肺磨玻璃结节的诊断与临床处理策略[格式整齐]课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,LUNG,NODULE,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,LUNG,NODULE,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,四川大学华西医院,*,LUNG,NODULE,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,四川大学华西医院,*,LUNG,NODULE,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,LUNG,NODULE,搜,PPT,网,WWW.SOPPT.CN,，每天都有精彩,PPT,模板免费下载！,如果您感觉本站不错，请推荐给更多的朋友，有了您的关注，,我们一定会做得更好！,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,四川大学华西医院,*,LUNG,NODULE,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,四川大学华西医院,*,肺磨玻璃结节的,诊断与临床处理策略,四川大学华西医院 李为民,肺磨玻璃结节的四川大学华西医院 李为民,病例,患者女,性,，,71,岁,。,反复咳嗽、咳痰,10+,年，发现左肺结节,3+,年,。,磨玻璃结节影大小无明显变化，但有由单纯型磨玻璃结节逐渐转变为混合型磨玻璃结节，且内部实性成份增多。,诊断？处理？,2,优质内容,病例患者女性，71岁。反复咳嗽、咳痰10+年，发现左肺结节3,内 容,磨玻璃结节相关概念,磨玻璃结节的影像学特征,磨玻璃结节的病理类型,磨玻璃结节的处理策略,3,优质内容,内 容磨玻璃结节相关概念3优质内容,磨玻璃结节的相关概念,4,优质内容,磨玻璃结节的相关概念4优质内容,定 义,磨玻璃影（,ground-glass opacity,GGO,）：,影像表现：,肺内淡薄的稍高密度影，不掩盖血管和支气管。,非特异性征象，,CT,层厚对病灶显示影响明显，应作,HRCT,。,病理基础：,肺泡壁增厚；肺泡腔塌陷；肺泡腔含气量减少，出现细胞、渗出液及组织碎片。,磨玻璃结节（,ground-glass nodule,GGN,）：,以,GGO,为主要特点的肺部结节。,5,优质内容,定 义磨玻璃影（ground-glass opacity,SPN,：,单一,的、,边界,清楚的、影像不透明的、,直径,3cm,，周围,为含气肺组织所包绕的,病变,无肺不张,、肺门增大或胸腔积液,表现,孤立性肺结节,（,solitary pulmonary nodule,SPN,）,6,优质内容,SPN：孤立性肺结节（solitary pulmona,磨玻璃结节分类,成分（是否含实性成分）：,单纯性,/,完全性,GGN,（,pure GGNs,pGGN,）：,结节内完全无实性组织成分。,混合性,/,部分实性,GGN,（,mixed or part-solid GGNs,mGGN,）：结节,内含有实性组织成分,分布：,局限性、弥漫性,（严格意义上非“结节”）,时间：,一过性、持续性,7,优质内容,磨玻璃结节分类成分（是否含实性成分）：7优质内容,（,1,）单纯性与混合性,GGN,pGGN,：,无实性成分,8,优质内容,（1）单纯性与混合性GGNpGGN：无实性成分8优质内容,mGGN,：,灶性实性成分,9,优质内容,mGGN：灶性实性成分9优质内容,（,2,）弥漫性与局限性,GGN,弥漫性,主要见于：,肺炎：过敏性、病毒性、放射性,肺水肿,肺出血,肺泡蛋白沉积症,结缔组织疾病合并间质性肺病等,10,优质内容,（2）弥漫性与局限性GGN弥漫性10优质内容,11,优质内容,11优质内容,局限性,GGN,：,单发,多发,12,优质内容,局限性GGN：12优质内容,（,3,）一过性与持续性,GGN,一过性,GGN,：,一过性,GGN,主要见于：,炎性疾病,灶性出血,灶性水,GGN,在肺癌筛查中的检出率约为,19%,，其中,37%-70%,为一过性。,Felix L,et al,.,Eur J Radiol,2011;77:410,-,6.,Lee SM,et al,.,Radiology,2010;255:242-51.,13,优质内容,（3）一过性与持续性GGN 一过性GGN：13优质,一过性,GGN,：,14,优质内容,一过性GGN：14优质内容,持续性,GGN,：,良性：局灶性肺纤维化,15,优质内容,持续性GGN：良性：局灶性肺纤维化15优质内容,持续性,GGN,：,局灶性肺纤维化,9,例局灶性肺纤维化的影像学特征：,性质：,8,例（,88.9%,）为,pGGN,；,大小：,11.5 mm,（,4.8 mm 25.5 mm,）；,形状：,55.6%,（,5,例）圆形，仅,1,例,(11.1%),为多边形；,边缘：,55.6%,（,5,例）光滑，仅,1,例,(11.1%),有毛刺；,复查：无变化。,Park CM,et al,.,Eur Radiol,2007;17:2325-31.,16,优质内容,持续性GGN：局灶性肺纤维化16优质内容,持续性,GGN,：,肺腺癌,原位癌相对少见表现：,mGGN,。,17,优质内容,持续性GGN：肺腺癌原位癌相对少见表现：mGGN。17优质内,磨玻璃结节与肺癌的关系,18,优质内容,磨玻璃结节与肺癌的关系18优质内容,磨玻璃结节与肺癌,研究者,例数,肺癌,恶性率,时间,Kin HY,49,40,75%,2007,Nakata,43,26,60.5%,2003,Nakajina,20,12,60%,2013,蒋磊,11,7,63.6%,2008,Henschke,44,15,34%,2002,19,优质内容,磨玻璃结节与肺癌研究者例数肺癌恶性率时间Kin HY4940,磨玻璃结节的影像学特征与肺癌关系,影像学特征,单纯性,GGN,恶性 良性,混合性,GGN,恶性 良性,直径,8mm,90.9%,28%,52.8%,12.5%,支气管含气征,63.6%,16%,91.7%,75%,空泡征,18.2%,8%,50%,12.5%,分叶征,63.6%,8%,94.4%,62.5%,毛刺征,18.2%,4%,55.6%,50%,#,#,#,#,#,20,优质内容,磨玻璃结节的影像学特征与肺癌关系影像学特征单纯性GGN混合性,恶性,GGN,的,CT,表现特点,大小,对良恶性鉴别具有,重要意义,。病灶越大，恶性可能性越大，直径,10mm,的,GGN,恶性明显多于良性。,内部结构,含,实性成分,GGN,恶性率占,93%,，通常实性成分比例越高，则恶性越大；,空泡征,和,细支气管充气征（,BAC,）,。,形态与边缘,形态为,圆形,或,类圆形,较其他形状者恶性可能性更大；,分叶征,和,毛刺征,。,邻近结构,血管集束征、胸膜凹陷征。,定期随访,体积增大、密度增高,或出现,实性成分,恶性GGN的CT表现特点大小对良恶性鉴别具有重要意义。病灶越,22,优质内容,22优质内容,魔玻璃结节,与肺癌,GGN,的恶性概率较实性结节,更高,肺癌筛查中,34%GGN,为恶性（,pGGN 18%,，,mGGN 63%,），仅,7%,实性结节为恶性；,回顾性分析中,75%pGGN,为恶性。,GGN,提示恶性的征象：,直径,8 mm,空泡征,分叶征,Oda S,et al,.,Eur Radiol,2009;19:552-60.,Henschke CI,et al,.,Am J Roentgenol,2002;178:1053-7.,Kim HY,et al,.,Radiology,2007;245:267-75,.,23,优质内容,魔玻璃结节与肺癌GGN的恶性概率较实性结节更高Oda S,GGN,的,CT,表现与病理诊断的关系,24,优质内容,GGN的CT表现与病理诊断的关系24优质内容,CT,表现与病理诊断的关系,研究显示，,GGN,的,CT,表现与组织病理诊断具有良好的相关性；,2011,肺腺癌,IASLC/ATS/ERS,国际多学科分类：,浸润前病变,不典型腺瘤样增生（,AAH,）,原位腺癌（,AIS,）,微浸润性腺癌（,MIA,）,贴壁生长为主，直径,3 cm,，浸润,5 mm,浸润性腺癌,贴壁生长为主,腺泡状为主,乳头状为主,微乳头状为主,实性为主,变异型浸润性腺癌,Travis WD,et al,.,J Thorac Oncol,2011;6:244-85.,25,优质内容,CT表现与病理诊断的关系研究显示，GGN的CT表现与组织病理,不典型腺瘤样增生（,AAH,）,AAH,的典型,HRCT,表现：,pGGN,；,直径一般,5 mm,（少数可达,10 mm-20 mm,）；,形态规则。,AAH,的预后：,AAH,进展缓慢，预后很好，,5,年生存率,100%,，甚至有报道认为可不临床干预。,Myrna CB,et al,.,J Thorac Imaging,2012;27:240-6,.,Park CM,et al.Korean J Radiol,2006;7:80-6.,26,优质内容,不典型腺瘤样增生（AAH）AAH的典型HRCT表现：Myrn,AAH,：,pGGN,；,10 mm,；,但,仍为,pGGN,，且形态规则。,注意：该病例,GGN,中间高密度影为血管，非实性病灶。,28,优质内容,AAH的相对少见表现：直径10 mm；28优质内容,原位腺癌（,AIS,）,原位腺癌（,AIS,）多为非粘液性，,HRCT,上表现为：,pGGN,，密度较,AAH,略高；,直径一般,5 mm,；,少部分,AIS,因肺泡壁塌陷而呈,mGGN,。,AIS,的预后：很好，手术切除后,5,年生存率达,100%,。,Lee HY,et al,.,Am J Roentgenol,2014;202:W224-33.,Myrna CB,et al,.,J Thorac Imaging,2012;27:240-6.,Travis WD,et al.,J Thorac Oncol,2011;6:244-85.,Yang ZG,et al,.,Am J Roentgenol,2001;175:1399-1407.,29,优质内容,原位腺癌（AIS）原位腺癌（AIS）多为非粘液性，HRCT上,30,优质内容,30优质内容,微浸润性腺癌（,MIA,）,微浸润性腺癌（,MIA,）：直径,3 cm,，浸润,5 mm,，亦多为非粘液性，,HRCT,上表现为：,pGGN,或以磨玻璃影为主的,mGGN,，实性成分位于病变中央，,5 mm,；,直径一般,10 mm,。,MIA,的预后：与原位癌类似，手术切除后,5,年生存率可达,100%,。,Lee HY,et al,.,Am J Roentgenol,2014;202:W224-33.,Travis WD,et al.,J Thorac Oncol,2011;6:244-85.,31,优质内容,微浸润性腺癌（MIA）微浸润性腺癌（MIA）：直径3 cm,32,优质内容,32优质内容,以上三种病变（不典型腺瘤样增生,AAH,、原位癌,AIS,和微浸润性腺癌,MIA,）病理上均无明显浸润，,HRCT,表现,以,pGGN,为主，直径逐渐增大，密度逐渐增高,（见下例）；,因肿瘤无明显浸润，故预后均较好，,5,年生存率几乎都可达,100%,。,33,优质内容,以上三种病变（不典型腺瘤样增生AAH、原位癌AIS和微浸润性,以上三种病变存在于同一,61,岁女性患者：,均表现为,pGGN,；,直径、密度逐渐增大。,pGGN,5 mm,pGGN,11,mm,pGGN,14/18 mm,34,优质内容,以上三种病变存在于同一61岁女性患者：pGGN,5 mmp,浸润性腺癌：贴壁生长为主,贴壁生长为主的浸润性腺癌：,肿瘤细胞沿肺泡壁生长，但至少一个浸润灶,5 mm,，,HRCT,表现为：,部分实性（,mGGN,）或实性结节，,很少为,pGGN,。,预后：结节中,pGGO,部分为贴壁生长的肿瘤细胞，实性部分为浸润的肿瘤细胞，因此，实性病灶的比例越小，患者预后越好。,Lee HY,et al,.,Am J Roentgenol,2014;202:W224-33.,Myrna CB,et al,.,J Thorac Imaging,2012;27:240-6.,Suzuki K,et al,.,Ann Thorac Surg,2006;81:413-9,.,35,优质内容,浸润性腺癌：贴壁生长为主贴壁生长为主的浸润性腺癌：肿瘤细胞沿,36,优质内容,36优质内容,贴壁生长为主的浸润性腺癌少见表现：,pGGN,。,37,优质内容,贴壁生长为主的浸润性腺癌少见表现：pGGN。37优质内容,其它类型浸润性腺癌,腺泡,状,为主,乳头状为主,微乳头状为主,实性为主,HRCT,表现：,实性或以实性为主的结节,/,肿块。,预后：较以贴壁生长为主的浸润,性腺癌差。,38,优质内容,其它类型浸润性腺癌腺泡状为主HRCT表现：38优质内容,实性结节或肿块,39,优质内容,实性结节或肿块39优质内容,GGN,的临床处理策略,40,优质内容,GGN的临床处理策略40优质内容,GGN,的临床处理策略,双肺多发性,GGN,的特点与处理,肺外肿瘤伴肺,GGN,的特点与处理,PET/CT,对,GGN,的价值,GGN,的随访原则与方案,GGN,的外科手术治疗,41,优质内容,GGN的临床处理策略双肺多发性GGN的特点与处理41优质内容,多发性,GGN,的特点,1,：,非浸润性病变。,前述病例，双肺多发,pGGN,，均为浸润前病变。,42,优质内容,多发性GGN的特点1：非浸润性病变。42优质内容,多发性,GGN,的特点,2,：,多中心起源，非肺内转移,-,病理证据,43,优质内容,多发性GGN的特点2：多中心起源，非肺内转移43优质内容,多发性,GGN,的特点,2,：,多中心起源，非肺内转移,-,基因证据,检测,24,例多发性,GGN,患者结节中的,EGFR,或,KRAS,基因突变位点：,结果：同一患者不同病灶，,EGFR,或,KRAS,突变位点各异；,提示：病灶间彼此独立，而非肺内转移。,Chung JH,et al,.,J Thorac Oncol,2009;4:1490-5.,44,优质内容,多发性GGN的特点2：多中心起源，非肺内转移Chung JH,双肺多发性,GGN,多发性,GGN,的特点：,一般为,非浸润性病变,；,多为多中心起源，,非肺内转移,。,临床启示与处理：,既然多发性,GGN,一般为非浸润性病变且多中心起源而非转移，因此，手术切除局部病灶可达到治疗目的，无需过度化疗。,45,优质内容,双肺多发性GGN多发性GGN的特点：45优质内容,肺外肿瘤伴,肺磨玻璃结节,46,优质内容,46优质内容,肺外肿瘤伴肺磨玻璃结节,特点：,GGN,一般为,肺原发性疾病,，而,非肺外肿瘤转移,。,59,例肺外肿瘤患者，切除肺部,GGN,，术后病理证实：,67%,（,40,例）为恶性，但无一例是肺外转移。,临床启示与处理：,肺外肿瘤患者出现,GGN,，尚不足以诊断肿瘤肺转移，应避免原发肿瘤过度化疗等。,Park CM,et al,.,Chest,2008;133:1402-9.,47,优质内容,肺外肿瘤伴肺磨玻璃结节特点：Park CM,et al.,PET/CT,对,GGN,的价值,病理类型,GGD,比例,PET,阳性率,支气管肺泡癌,9020,24%,腺癌,6319,69%,不典型腺瘤样增生,1000,5%,不同病理类型肺癌,PET,阳性率,48,优质内容,PET/CT对GGN的价值病理类型GGD比例PET阳性率支气,PET/CT,对,pGGN,敏感性差。,49,优质内容,PET/CT对pGGN敏感性差。49优质内容,PET/CT,主要用于实性部分的诊断。,50,优质内容,PET/CT主要用于实性部分的诊断。50优质内容,PET/CT,对,GGN,的价值,PET/CT,对,GGN,的价值,低,。,GGN,（尤其是,pGGN,）惰性特征,PET/CT,诊断敏感性低；,GGN,（尤其是,pGGN,）转移可能性小,PET/CT,分期敏感性低。,GGO,成分,50%,的,GGN,发生淋巴结和远处转移的可能性,6%,，术后复发的可能性,4%,。,PET/CT,主要用于,实性或部分实性结节（,mGGN,，且实性部分,10 mm,）,的诊断和分期。,Myrna CB,et al,.,J Thorac Imaging,2012;27:240-6.,Suzuki K,et al,.,Ann Thorac Surg,2006;81:413-9.,51,优质内容,PET/CT对GGN的价值PET/CT对GGN的价值低。My,GGN,的随访原则与方案,PET/CT,对,GGN,，尤其是,pGGN,的价值有限，因此,规范的随访,对,GGN,患者具有重要意义。,如何随访？,GGN,随访方案应基于,GGN,的生物学特性而制定：,GGN,的体积倍增时间（,volume doubling time,VDT,）,GGN,的形态与恶性程度的关系,52,优质内容,GGN的随访原则与方案PET/CT对GGN，尤其是pGGN的,VDT,：,肺腺癌的,VDT,与其组织病理类型明显相关，从浸润前病变到浸润性腺癌，,VDT,明显缩短：,不典型腺瘤样增生,AAH,（,988470,）,d,原位癌,AIS,（,567168,）,d,浸润性腺癌（,384212,）,d,结合不同肺腺癌相对特征的,HRCT,表现，不难推断：,GGN,（,AAH/AIS,）的生长速度明显,慢于,实性结节（浸润性），尤其是,pGGN,。,Myrna CB,et al,.,J Thorac Imaging,2012;27:240-6.,Takashima S,et al,.,Am J Roentgenol,2003;180:1255-63.,53,优质内容,VDT：Myrna CB,et al.J T,GGN,生长缓慢,54,优质内容,GGN生长缓慢54优质内容,GGN,形态与恶性程度的关系：,GGN,恶性概率,高于,实性结节,如前所述，肺癌筛查中,34%GGN,为恶性（,pGGN 18%,，,mGGN 63%,），仅,7%,实性结节为恶性。,mGGN,的恶性程度,高于,pGGN,HRCT,分别表现为,pGGN,和,mGGN,的,I,期肺癌，以基底膜浸润或,VDT10mm,52.6%,15.3%,0.001,10mm,47.4%,84.7%,结节形态,圆形,100%,89.3%,0.217,多形性,0%,10.7%,边缘特征,光滑,68.4%,84%,0.114,毛刺征,0%,0%,NA,分叶征,15.8%,1.5%,0.015,胸膜征,5.3%,1.5%,0.336,内部特征,支气管含气征,21.1%,7.6%,0.081,空泡征,21.1%,1.5%,0.002,新增实变,21.1%,2.3%,0.005,56,优质内容,磨玻璃结节影像特征与增长的关系影像学特征结节长大结节无变化P,pGGN,直径增加,57,优质内容,pGGN直径增加57优质内容,GGN,出现新的实性部分,58,优质内容,GGN出现新的实性部分58优质内容,GGN,体积增大，同时出现新的实性部分,59,优质内容,GGN体积增大，同时出现新的实性部分59优质内容,GGN,生物学特性小结：,GGN,生长缓慢；,GGN,恶性概率高于实性结节，以,mGGN,为甚；,GGN,有恶性演进的倾向。,GGN,需要长期、规范的随访,60,优质内容,GGN生物学特性小结：60优质内容,随访原则：,3C,重要,(Crucial),：,GGN,有恶性演进的可能；,持续,(Continuous),：,GGN,生长缓慢，随访应至少,35,年或,70,岁后；,仔细,(Careful),：,注意观察结节直径、密度的变化。,61,优质内容,随访原则：3C61优质内容,GGN,pGGN,5 mm,不随访或,1,年,/,次,HRCT,5 mm,3,月后复查,HRCT,消失或减小,停止随访或,1,年,/,次,HRCT,稳定,1,年,/,次,HRCT,直径或 密度长大,手术,mGGN,3,月后复查,HRCT,消失或减小,停止随访或,1,年,/,次,HRCT,稳定或长大,手术,62,优质内容,GGNpGGN 5 mm不随访或 1年/次H,GGN,的外科手术治疗,外科手术在,GGN,的治疗和诊断中具有重要作用，原因：,GGN,（尤其是,pGGN,）发生转移的可能性小；,多发性,GGN,一般为多中心起源，而非肺内转移；,肺外肿瘤患者的肺内,GGN,一般也非肺外肿瘤转移；,小活检和细胞学标本难以判断是否存在,肿瘤,浸润,，也,不能反映整个肿瘤的组织学亚型,。,63,优质内容,GGN的外科手术治疗外科手术在GGN的治疗和诊断中具有重要作,小 结,肺内局限性、持续性,GGN,一般为肺纤维化或腺癌，后者更常见；,GGN,较实性结节生长缓慢，但恶性程度更高；,GGN,一般为非转移性病灶；,GGN,的随访主要依靠,HRCT,，应长期进行，至少,35,年，一旦直径增加和,/,或出现新的实性病灶，即应积极手术切除，术后预后较好。,64,优质内容,小 结肺内局限性、持续性GGN一般为肺纤维化或腺癌，后者更,肺磨玻璃结节的诊断与临床处理策略格式整齐课件,