肺癌靶区勾画问题教学课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,8/5/2018,.,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/8/5 Sunday,.,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/8/5 Sunday,.,#,.,1,几个有关肺癌靶区勾画问题的讨论,1,.1几个有关肺癌靶区勾画问题的讨论1,.,2,靶区,GTV,：肺不张及阻塞性肺炎？,CTV,：,可见肿瘤（肺部原发灶及转移淋巴结）周围浸润的亚临床灶,CTV,可能的引流淋巴结区域亚临床转移,CTV,PTV,：摆位误差，移动误差,2,.2靶区GTV：肺不张及阻塞性肺炎？2,.,3,肺部肿块周边伴有阻塞性肺炎或肺不张的成分：,PET/CT,的应用,Yin et al.Multidisciplinary Respiratory Medicine 2013,8:21,3,.3肺部肿块周边伴有阻塞性肺炎或肺不张的成分：PET/CT的,.,4,Guimaraes et al.World Journal of Surgical Oncology,2014,12:203,肺部肿块周边伴有阻塞性肺炎或肺不张的,成分：,DW-MRI,的应用,4,.4Guimaraes et al.World Journa,.,5,NSCLC,靶区,GTV,：肺不张及阻塞性肺炎？,CTV,：,可见肿瘤（肺部原发灶及转移淋巴结）周围浸润的亚临床灶,CTV,可能的引流淋巴结区域亚临床转移,CTV,PTV,：摆位误差，移动误差,5,.5NSCLC靶区GTV：肺不张及阻塞性肺炎？5,.,6,NSCLC,肺部原发灶周围浸润的亚临床灶,CTV,的确定,70,例,腺癌：,2.69mm,鳞癌：,1.48mm,95%,覆盖,:,腺癌,8mm,鳞癌,6mm,Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;48:1015-24,6,.6NSCLC肺部原发灶周围浸润的亚临床灶CTV的确定70例,.,7,NSCLC,肺部原发灶周围浸润的亚临床灶,CTV,的确定,中华肿瘤杂志,2003;25:566-8,43,例,95%,覆盖,:,腺癌,7mm,鳞癌,5mm,7,.7NSCLC肺部原发灶周围浸润的亚临床灶CTV的确定中华肿,.,8,NSCLC,转移淋巴结周围浸润的亚临床灶,CTV,的确定,Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;67:727-34,淋巴结直径,2cm,外放边界,3mm,淋巴结直径,2cm,，边界适当放大,8,.8NSCLC转移淋巴结周围浸润的亚临床灶CTV的确定Int,.,9,NSCLC,靶区,GTV,：肺不张及阻塞性肺炎,？,CTV,：,可见肿瘤（肺部原发灶及转移淋巴结）周围浸润的亚临床灶,CTV,可能的引流淋巴结区域亚临床转移,CTV,PTV,：摆位误差，移动误差,9,.9NSCLC靶区GTV：肺不张及阻塞性肺炎？9,.,10,传统放疗,亚临床病灶照射,50 Gy,纵膈,同侧肺门,如果原发灶位于肺上叶或隆突水平以上的纵膈淋巴结有转移则包括锁骨上淋巴结区,大体肿瘤加量至,60-65 Gy,选择性淋巴结照射,10,.10传统放疗亚临床病灶照射50 Gy选择性淋巴结照射10,.,11,RTOG 9311,一项前瞻性研究（放射野为累及野照射）,有明确的局部和区域性治疗失败部位的记载（野内 或外）,179,例进入本研究 中位随访时间,16,个月,31,例出现区域性复发,28,例有明确的复发部位记载,14,例放射野外,12,例放射野内,2,例放射野内和外,9%,（,14/179,）发生在放射野外,Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;61:318-28,11,.11RTOG 9311Int J Radiat Oncol,.,12,Radiation oncology 2009:4:5,12,.12Radiation oncology 2009:4:5,.,13,N=200,例,III,期,NSCLC,随机分为 累及野（,IF,）或选择性淋巴结照射,(ENI),治疗方法：,2,周期化疗,+,放疗,+2,周期化疗,3DCRT,剂量：,IF,：,68-74Gy(2Gy/F)Vs.ENI,：,60-64Gy(2Gy/F),IF,ENI,P,Overall Response,90%,79%,0.032,Radiation Pneumontis,17%,29%,0.044,Myelosuppression,20%,3,1%,0,.074,Am J Clin Oncol 2007;30:239-44,13,.13 N=200例 III期 NSCLCIFENIP,.,14,Am J Clin Oncol 2007;30:239-44,14,.14Am J Clin Oncol 2007;30:239,.,15,15,.1515,.,16,是否需要勾画引流淋巴结区域亚临床转移,CTV-,选择性淋巴结照射（,elective nodal irradiation,ENI),？,常规放疗剂量可见肿瘤的控制率较低，因此没有必要考虑不可见的亚临床灶,进行,ENI,，放疗体积增大，毒性反应增大,远处转移是,NSCLC,放疗后失败的重要原因，部分弱化了局控的价值,无论早期还是局部晚期照射范围策略一致,照射累及野，不做淋巴结引流区域预防性照射,16,.16是否需要勾画引流淋巴结区域亚临床转移CTV-选择性,.,17,SCLC,靶区,GTV,：化疗前,or,后,CTV,：,可见肿瘤（肺部原发灶及转移淋巴结）周围浸润的亚临床灶,CTV,可能的引流淋巴结区域亚临床转移,CTV,17,.17SCLC靶区GTV：化疗前or后17,.,18,局限期,SCLC-GTV,勾画,Cancer 2012;118:278-87,18,.18局限期SCLC-GTV勾画Cancer 2012;11,.,19,局限期,SCLC-GTV,勾画,Cancer 2012;118:278-87,19,.19局限期SCLC-GTV勾画Cancer 2012;11,.,20,局限期,SCLC-GTV,勾画,Cancer 2012;118:278-87,20,.20局限期SCLC-GTV勾画Cancer 2012;11,.,21,局限期,SCLC-GTV,勾画,Cancer 2012;118:278-87,21,.21局限期SCLC-GTV勾画Cancer 2012;11,.,22,局限期,SCLC-GTV,勾画,Cancer 2012;118:278-87,Recommendation,：仅照射化疗后残留的原发灶和淋巴结,22,.22局限期SCLC-GTV勾画Cancer 2012;11,.,23,SCLC,靶区,GTV,：化疗前,or,后,CTV,：,可见肿瘤（肺部原发灶及转移淋巴结）周围浸润的亚临床灶,CTV,可能的引流淋巴结区域亚临床转移,CTV,PTV,：摆位误差，移动误差,23,.23SCLC靶区GTV：化疗前or后23,.,24,局限期,SCLC,原发灶及转移淋巴结,周围浸润的亚临床灶,CTV,如何确定？,回顾性分析，全组均不做淋巴引流区域预防性照射和,IMRT,技术,常规组：,GTV+8mm,为,CTV,在此,CTV,基础上考虑,ITV,和,PTV,（,35,例）,省略,CTV,组：,GTV,基础上考虑,ITV,和,PTV(54,例,),Radiation Oncology 2014;9:17,24,.24局限期SCLC原发灶及转移淋巴结周围浸润的亚临床灶CT,.,25,局限期,SCLC,原发灶及转移淋巴结,周围浸润的亚临床灶,CTV,如何确定？,Radiation Oncology 2014;9:17,结论：应用,IMRT,放疗时，省略,GTV,周边,CTV,是可行的,25,.25局限期SCLC原发灶及转移淋巴结周围浸润的亚临床灶CT,.,26,SCLC,靶区,GTV,：化疗前,or,后,CTV,：,可见肿瘤（肺部原发灶及转移淋巴结）周围浸润的亚临床灶,CTV,可能的引流淋巴结区域亚临床转移,CTV,PTV,：摆位误差，移动误差,26,.26SCLC靶区GTV：化疗前or后26,.,27,局限期是否需要选择性淋巴结区域预防性照射？,目的,：,分析局限期小细胞肺癌,（,LS-SCLC,）,行累及野照射后的局部复发模式，以评价累及野照射的安全性,材料与方法,：,回顾性分析我院,1997-2008,年间进行的,2,项放射治疗,LS-SCLC,的,II,期临床试验资料。共,101,例患者纳入本研究。根据放疗前最近的胸部,CT,、按照累及野的原则设计放疗靶区，未行淋巴引流区的预防性照射。,孤立的淋巴结复发,（,INF,）定义为治疗前未受累的淋巴结区出现的孤立淋巴结转移,27,.27局限期是否需要选择性淋巴结区域预防性照射？目的：分析局,.,28,图：,76,例局限期小细胞肺癌累及野,照射后首发失败模式,图：,101,例局限期小细胞肺癌放化,疗后疾病无进展及总生存率,27,例为局部区域复发，,15,例发生在照射野内，,10,例照射野外，,2,例出现同时野内外复发。,INF,的发生率为,5%,，均发生在,同侧锁骨上窝,。出现,INF,距放疗结束的中位时间为,5,个月（范围，,1-18,月）,局限期是否需要选择性淋巴结区域预防性照射？,Xia B et al.Radiotherapy andOncology,2012:258-262.,28,.28图：76例局限期小细胞肺癌累及野图：101例局限期小细,.,29,靶区,GTV,：肺不张及阻塞性肺炎？,CTV,：,可见肿瘤（肺部原发灶及转移淋巴结）周围浸润的亚临床灶,CTV,可能的引流淋巴结区域亚临床转移,CTV,化疗前后,PTV,：摆位误差，移动误差,29,.29靶区GTV：肺不张及阻塞性肺炎？29,.,30,不同部位肺部肿块移动幅度（,mm,）,肿瘤部位,N,头脚方向 左右方向 前后方向,肺上野,14 2.00.6 2.10.6 2.10.5,肺中野,16 7.13.8 3.62.3 2.40.8,肺下野,29,14.34.2,2.40.2 2.30.9,Wu KL,et al.IJROBP 2003;57(5):1345-1352,.,30,.30不同部位肺部肿块移动幅度（mm）Wu KL,et a,.,31,PTV,：摆位误差与患者移动测量结果,左右方向移动值为,4.21.2mm,；,头脚方向移动值为,4.61.5mm,射野冠状面扭转角度,1.81.2,随机误差为,3.4mm2.4mm,系统误差为,6.0mm3.1mm,31,.31PTV：摆位误差与患者移动测量结果31,.,32,胸部肿瘤放射治疗的摆位误差(,mm)(1),验证方法,固定方法,病人数,摄片数,方向,系统,随机,EPID,无,27,431,左右,2.52.3,头脚2.52.7,EPID,无,35,374,左,右,2.12.9,头脚2.52.9,前后1.82.2,EPID,两手固定,16,98,左右5.12.5,头脚2.83.5,前后方向扭转0.8,0,1.1,0,EPID T,形杠,8,53,左,右2.52.0,头脚,2.02.8,PF T,形杠,11,170,左右,3.7,头脚5.1,前后5.1,头脚方向扭转1.0,0,前后方向扭转0.9,0,32,.32胸部肿瘤放射治疗的摆位误差(mm)(1)32,.,33,胸部肿瘤放射治疗的摆位误差(,mm)(2),验证,方法,固定方法,病人数,摄片数,方向 系统,随机,PF,真空体模,11,170,左右5.3,头脚5.4,前后3.6,头脚方向扭转,1.4,0,前后方向扭转,0.7,0,注：系统,、,随机,分别为系统误差和随机误差的标准差。,EPID,：,电子射野成象仪；,PF,：,射野片,Recommendations,：,Head,General pelvic:3.5mm,Lung:3.5mm,Hurkmans W.Radiother Oncol 2001;58(2):105-120,33,.33胸部肿瘤放射治疗的摆位误差(mm)(2)33,.,34,肿块移动：,前后和左右方向：,2.4mm,上下方向：,3.9mm(0-12,）,摆位误差：,553,张,EPID,系统误差：前后,2.0mm,3,0mm,随机误差：,3.2mm,2.6mm,综合两因素：,上下：,15mm,前后左右：,11mm,Radiot oncol 1998,，,48,：,71-77,34,.34Radiot oncol 1998，48：71-77,.,35,PET CT,在肺癌放射治疗计划中的应用,PET CT,靶区勾画的常用方法,阈值法：,a.,固定阈值法：,SUV2.5,，,40%SUVmax,，,50%SUVmax,b.,可变阈值法：,Black,等,：,31+59/(mean SUV),Biehl,等,：,59lg(CT-GTV-18,）,c.,靶本底比值法：,SBR,法（,Source-to-Background Ratio,）,2.,自适应程序算法,：,模糊隐马尔可夫链分割算法,(FHMC),模糊,C,均值分割算法,(FCM),SUV,和梯度向量流活动轮廓模型,(GVF),局部自适贝叶斯式分割算法（,FLAB,）,35,.35PET CT在肺癌放射治疗计划中的应用PET CT靶区,.,36,Figure 1 PET image-guided dose painting to 74 Gy in region with an SUV 13.8 using IMRT to improve biological conformality while keeping the rest of the target volume at 60 Gy to keep a normal lung within a dose volume constraintin stage IIIB NSCLC with contralateral mediastinal/hilar lymph node involvement.,PET,与肿瘤放射治疗计划,36,.36Figure 1 PET image-guided d,.,37,RTOG 0515,37,.37RTOG 051537,.,38,RTOG 0515,38,.38RTOG 051538,.,39,PET,用于指导肺癌靶区勾画的不确定因素,对于伴有肺不张和,/,或阻塞性炎症的非小细胞肺癌患者虽然提高了不同医生靶区勾画的一致性，但缺少病理对照的结果,虽然,PET,CT,对于淋巴结判断的准确性高于单用,CT,，,但仍,有一定的假阴性和假阳性率,PET,所显示的肿瘤体积也受到显像阈值的影响，所谓显像阈值就是指将放射性摄取值达到某一值以上的区域认为是肿瘤。目前还没有一个公认的显像阈值能够显示出,PET,图像上的异常区域与肿瘤实际大小最接近,PET,图像空间分辨率较低，因此需要与空间分辨率高的,CT,图像进行融合。由于图像融合所导致的位置误差也会影响靶区勾画的准确性,由于,PET,扫描的时间较长，扫描过程中患者体位的改变，以及因内在器官运动，如呼吸运动、心脏搏动等所导致的图像伪影可能会影响靶区勾画的准确性,39,.39PET用于指导肺癌靶区勾画的不确定因素对于伴有肺不张和,.,40,正常组织勾画的重要性,肺,主支气管,食管,肋骨,/,胸壁,心脏,臂丛神经，脊髓,ATLAS from,Kong FM,et al.Consideration of dose limits for organs at risk of thoracic radiotherapy:atlasfor lung,proximal bronchial tree,esophagus,spinal cord,ribs,and brachial plexus.Int J Radiat Oncol Biol Phys.2011;81(5):1442-57,.,40,.40正常组织勾画的重要性 肺,主支气管,食管,肋骨,.,41,41,.4141,.,42,IJROBP.2011,81:1442-1457.,42,.42IJROBP.2011,81:1442-1457.4,.,43,Thanks for your attention!,43,.43Thanks for your attention!4,