肺部感染--课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,肺部感染,肺部感染,1,肺部感染,指各类病原体,(,细菌,.,病毒,.,真菌等,),引起的气管,-,支气管和肺实质的感染,亦称下呼吸道感染,.,其中以感染性肺炎最常见,.,按解剖部位区分,:,大叶性肺炎,小叶性肺炎,间质性肺炎,.,肺部感染,2,大叶性肺炎,病变占据整个大叶，病理改变：暗红色，切面有血性液体溢出；肺泡腔内见大量吞噬细胞、中性粒细胞。,大叶性肺,3,大叶性肺炎,大叶性肺炎,4,肺炎克雷伯杆菌肺炎,肺组织特殊染色：吞噬细胞胞浆内见大量棒状克雷伯杆菌,肺炎克雷伯杆菌肺炎,5,小叶性肺炎,6,双肺散在多发渗出病变,金葡菌,性肺炎：进展快，病情重。,双肺散在多发渗出病变,7,真菌性肺炎,68,岁男性 肿瘤化疗期间咳嗽发热，,经皮穿刺证实曲菌感染。,真菌性肺炎,8,间质性肺炎,病变为弥漫性、散在性、边缘性，中下肺野多于上肺野；可呈毛玻璃状、小结节样、网状、肺大泡影；,晚期：肺容积缩小，以下肺显著，呈蜂窝肺。,间质性肺炎,9,间质性肺炎,病理切片：肺泡间隔增宽，间质纤维组织增生，淋巴细胞浸润，部分肺泡腔变窄。,间质性肺炎,10,间质性肺炎,间质性肺炎,11,按病原学分类,：,肺炎链球菌性肺炎,流感杆菌性肺炎,肺炎克雷伯杆菌性肺炎,葡萄球菌,性肺炎,绿脓杆菌性肺炎,大肠杆菌性肺炎,非典型肺炎,痰培养特异性差,分类困难,.,按病原学分类：,12,进入抗生素时代，由于社会人口老龄化，免疫损害宿主增加，病原体变迁，抗生素耐药性上升，,肺感染仍然是威胁人类健康的重要疾病，,诊断治疗面临许多新问题。,各国均有肺感染诊断治疗指南,社区获得性肺炎诊断和治疗指南,中华医学会呼吸病学分会,2006,年,我国指南对,99,年草案进行修改,指导临床建立可靠诊断，全面评估病情，,确定处理方针，改善预后,避免不适当经验性治疗疗效，减少抗生素选择压力；,延缓耐药，节约卫生资源等方面发挥积极作用。,进入抗生素时代，由于社会人口老龄化，免疫损害宿主增加，病原,13,社区获得性肺炎,CAP,定义,在医院外罹患的感染性肺实质,(,含肺泡壁即广义上的肺间质,),炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎,.,社区获得性肺炎 CAP,14,在世界范围内社区获得性肺炎的发病率高,病死率高,各年龄段均可患病,.,可表现为,:,急性自限性感染,.,危及生命的重症肺炎,.,致残性慢性肺病,国外统计：发病率,5-11,例次,/1000,人,.,年,美国每年,CAP,约,560,万,直接医疗费用,84-100,亿美元。,CAP,总体病死率不高，但发病人数多，所以位列致死疾病序列表前列。,在世界范围内社区获得性肺炎的发病率高,病死率高,各年龄段均可,15,中国,CAP,抽样调查,(,中华医学会继教教材,呼吸学新进展,2005.2,),北京地区,103,例,细菌感染率,27.2%,(,主要为肺炎链球菌,/,流感嗜血杆菌,),非典型病原体感染率,26.2%,(,主要为肺炎支原体,),上海地区,224,例,细菌感染率,21.7%,(,流感嗜血杆菌,/,肺炎链球菌,/,肺炎克雷伯杆菌,),非典型病原体感染率,33.6%,(,主要为肺炎支原体,),大约,50%,的病例未查出任何致病菌,/,非典型病原体证据,肺炎链球菌,/,流感嗜血杆菌分离率低,中国CAP抽样调查,16,新近,2,项研究证实我国成人,CAP,特点：,肺炎支原体感染率,肺炎链球菌和流感嗜血杆菌,已成为首要致病原,细菌合并非典型病原体的混合感染在成人,CAP,中占相当高的比例，在,2,项研究中均,10%,。,尤其是肺炎链球菌合并肺炎衣原体感染、细菌合并病毒感染较常见。,与单纯病原感染相比，混合感染的治疗难度更大，应引起足够重视。,新近2项研究证实我国成人CAP特点：,17,CAP,病原学特点（构成情况、耐药情况）的变化,新抗生素使用,新的循证医学证据出现,指南需定期评价和修订,CAP病原学特点（构成情况、耐药情况）的变化,18,CAP,的临床诊断依据,1.,新近出现的咳嗽咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰,;,伴,/,不伴胸痛,.,2.,发热,3.,肺实变体症和,/,或湿性罗音,4.,WBC 10 x109/L,或,4x109/L,伴,/,不伴核左移,.,5.,胸片检查,:,片状,/,斑片状浸润阴影或间质性改变,伴,/,不伴胸腔积液,.,以上,1-4,项中任,1,项加第,5,项,并,除外肺结核,肺肿瘤,非感染性间质性疾病,肺水肿,肺不张,肺栓塞,肺嗜酸粒细胞浸润症,肺血管炎等,可建立临床诊断,.,CAP的临床诊断依据,19,病原学诊断,痰细菌学标本的采集,.,送检及处理,采集：,须在使用抗生素前,嗽口,.,深咳嗽留取脓性痰,亦可高渗,NS,雾化导痰,.,真菌和分支杆菌检查连续,3,天晨痰；,厌氧菌及肺孢子菌气管镜灌洗阳性率高。,送检,:,2h,延迟送检标本,4c0,保存,并应在,24h,内处理,.,实验室处理,:,取脓性部分,G,染,镜检筛选合格标本,(,鳞状上皮,c25,个,/L,或两者比例,1:2.5).,以合格标本接种于血及巧克力平板两种培养基,必要时加选择性培养基,.,用标准,4,区划线法作半定量培养,.,涂片油镜见典型肺炎链球菌,/,流感嗜血杆菌有诊断价值,.,病原学诊断,20,病原学诊断,血清学标本采集：,取间隔,2-4,周急性期及恢复期双份血清标本,主要用于非典型病原体及呼吸病毒特异性抗体滴度的测定。,病原学诊断,21,病原学诊断方法选择,门诊轻,-,中度患者不必普遍作病原学检查，初始经验性治疗效果不佳时需要作病原学检查。,住院患者：应同时常规作血和呼吸道标本病原学检查。有胸腔积液患者需作胸水常规、生化及病原学检查。,侵袭性检查适用于以下,CAP,1.,初始经验性治疗无效，尤其已换过,1,次药者,2.,怀疑特殊病原体感染，常规方法不能获得标本,3.,免疫抑制宿主的,CAP,，抗生素治疗无效,4.,诊断不清，需与非感染性肺浸润病变鉴别,病原学诊断方法选择,22,CAP,的病原学诊断,病原学检测标本和方法,病原体 标本来源 显微镜检查 培养 血清学 其他,-,需氧菌,/,痰,.,血,.,胸液,兼性厌氧菌 活检,.TBB,检查,G +-,厌氧菌,TBB,采样,.,胸液,G +(,厌氧,)-,分枝杆菌 痰,.TBB,采样,.,BALF.,活检 抗酸染色,+,意义待定,PPD.,病理,军团菌属 痰,.,胸液,.,血清,.,肺活检,TBB,采样,FA(,荧光抗体染色,)+IFA,EIA,尿抗原,真菌 痰,.BALF.HE.GMS,染色,.,肺活检,.,血清,KOH,浮载镜检,.,粘蛋白卡红染色,(,隐球菌,+ID.CF,抗原,.,组织病理衣原体,/,支原体 鼻咽拭子,.,血清,-+(,有条件时,)MIF.CF.EIA(,衣原体,),病毒 咽拭子,.BALF.,肺活检,.,血清,FA(,流感,v/,呼吸合胞,v)+(,有条件时,)CF.EIA.LA.FA,组 织病理卡氏肺孢子虫 痰,BALF.,肺活检 姬姆萨染色,.,组织病理,-,甲苯胺蓝染色,-,组织病理,CAP的病原学诊断 病原学检测标本和方法甲苯,23,检测结果,(,细菌,.,非典型病原体,),诊断意义判断,:,(1),确定,血,/,胸液培养到病原菌,;,气管镜,/,人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度,10,5cfu/ml,（半定量培养，,BALF,标本,10,4cfu/ml,（），防污染刷检及,BALF,标本,10,3cfu/ml,（）；,呼吸道标本培养到肺炎支原体,/,衣原体,/,军团菌,;,血清肺炎衣原体,/,支原体,/,军团菌抗体滴度呈,4,倍及,4,倍以上增高,;,嗜肺军团菌,1,型尿抗原（酶联免疫测定法）检测阳性；,血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈,4,倍及,4,倍以上变化,肺炎链球菌尿抗原（免疫层析法）检测阳性（儿童除外）；,检测结果(细菌.非典型病原体)诊断意义判断:,24,(2),有意义,:,合格痰标本培养优势菌中度以上生长,(+);,合格痰标本细菌少量生长,但与涂片镜检结果一致,;,入院,3,天内多次培养到相同细菌,;,血清肺炎衣原体抗体滴度增高,1:32;,血清嗜肺军团菌抗体滴度一次增高达,1:320;,间接荧光试验,1:256/4,倍增高达,1:128.,(3),无意义,:,痰培养有上,R,道正常菌群细菌,(,草绿链,.,表葡菌等,);,痰培养为多种病原菌少量生长,(2W,需胸部,X,线检查,.,预后,良好,30,慢性支气管炎急性发作,常见病原,病毒,20,一,50%,衣原体,5%,支原体,65,岁,;,（,2,）存在慢性基础疾病或相关因素,COPD ,糖尿病,慢性心、肾功能不全,吸入或易致吸入因素,1,年内有,CAP,住院史,精神状态改变,;,脾切除术后,慢性酗酒,/,营养不良,;,(3),体征异常,R 30,次,/,分,;P 120,次,/,分,;,BP 40,或,20,或,4x10,9,/L;,或粒,C 1x10,9,/L.,PaO,2,60mmHg,PO,2,/FiO,2,50mmHg;,SCr 106/BUN 7.1;,Hb 90/L,，,RBC,压积,1,个肺叶,;,出现空洞、病变迅速扩展,;/,胸腔积液,;,CAP严重程度评价（2）,43,重症社区获得性肺炎 （,SCAP,）,早期概念是指有急性呼吸衰竭的肺炎,.,适当抗生素治疗能降低,SCAP,的病死率，,但仍有,4070%,的,SCAP,不能得到病原学诊断，,许多初始抗生素治疗是经验性用药。,临床上关注的热点,新发呼吸道传染病的睛雨表,重症社区获得性肺炎 （SCAP）,44,SCAP,流行病学和病死率,:,SCAP,发病率：,535%,病死率：,2050%,，,SCAP,患者最常见死亡原因：,顽固性低氧，难治性休克，,与肺炎相关的其他并发症，尤其多器官功能衰竭,SCAP,病死率呈年龄依赖性,84,岁,38%.,1993,年美国胸科学会,(ATS),提出,SCAP,诊断标准,该标准成为近,10,年,SCAP,诊断标准的基点,.,SCAP流行病学和病死率:,45,重症肺炎诊断标准,（出现下列,1,项或,1,项以上者）,1,、,意识障碍,2,、,呼吸困难,，频率,30,次,/,分。,3,、,低氧血症,，吸氧,3-5,升,/,分条件下，,PaO260mmHg,，或,SpO293%,，或已可诊断为急性肺损伤,(ALI),或,ARDS,，需行机械通气治疗。,4,、血压,50%,。,7,、,少尿,20ml/h,或,80ml/4h,，,或急性肾功能衰竭需透析,具有严重基础性疾病，高热、体温不升、高危病原体感染、免疫抑制等视为预后危险因素。,特别警惕不明原因的重症肺炎！,重症肺炎诊断标准（出现下列1项或1项以上者）,46,重症社区获得性肺炎 （,SCAP,）病原体,肺炎链球菌、需氧革兰氏阴性杆菌、,嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、,金葡菌、铜绿假单胞菌、,病毒,、真菌等等,SCAP,是病毒和细菌的感染所致，它引起全身炎症反应进而导致多器官功能障碍综合症，是机体防御机制过度激活引起的自身破坏。,重症社区获得性肺炎 （SCAP）病原体,47,典型事件,1997,年中国香港,1,名,3,岁男童因高热，咳嗽，呼吸困难抢救无效死亡，随后又有数人几乎同样症状，迅速发展成,ARDS,死亡。,上述病例均确诊为,禽流感病毒感染,，这是,全球首例禽流感病毒感染人类致死的报道，,此次香港禽流感共造成,18,人发病，,6,人死亡。,典型事件,48,2005.10.16,中国湖南 贺某,.,女,.12,岁，发热咳嗽，呼吸困难，,1,天后抢救无效死亡；,2,天后,10.18,另一,9,岁男童（先证病人之弟）,出现咳嗽发热，双肺斑片影及肺纹理紊乱，,11.12,日临床治愈出院。后经证实为,禽流感病毒感染。,2005,年,10,月,-2007.10,，我国内地已经发现了人感染高致病性禽流感病例,21,例，死亡,14,例。,2008,年冬,2009,年初我国报告高致病性禽流感病例,8,例，死亡,6,例（贵州贵阳发病,1,例，经救治痊愈）。,2005.10.16,49,禽流感患者，发热咳嗽，进行性呼吸困难。图片,D,，,E,，,F,分别为病程第,5,，,7,，,10,天，,显示病变进展迅速。,第,5,天,第,7,天,第,10,天,禽流感患者，发热咳嗽，进行性呼吸困难。图片D，E，F分别为病,50,（,A,）,H5N1,甲型禽流感病人，（,B,）,5,天后,X,片双肺全部受累,，病变进展快，,ARDS,死亡。,（A）H5N1甲型禽流感病人，（B）5天后X片双肺全部受累,51,2002,年,11,月，,中国佛山,1,例中年男性首发高热咳嗽，肺部大片阴影迅速扩展，抢救无效死亡；,而且参加抢救的医务人员及家属数十人感染不明原因,重症肺炎,;,随后香港，安徽，北京等地均报告发现重症呼吸道传染病，定名为,“非典”肺炎。,根据,WHO,统计，,20022003,年全球共,30,多个国家和地区,8000,多人感染“非典”病毒，其中,700,多人死亡，病死率,9%,左右。,我国大陆报告,SARS,病例,5327,例，死亡,348,人,2002年11月，,52,是一种因感染相关冠状病毒而导致的以发热、干咳、胸闷为主要症状，严重者出现快速进展的呼吸系统衰竭的一种新的呼吸道传染病。,SARS,（严重急性呼吸综合征）,SARS,病毒电镜图,是一种因感染相关冠状病毒而导致的以发热、干咳、胸闷为,53,女,39,发热,1,周，腹泻恶心呕吐，住院,5,天出现咳嗽气短，胸片双下斑片影（,A,）,24,小时后病变进展呈双肺弥漫病变死亡（,B,），符合,ARDS,。,女 39 发热1周，腹泻恶心呕吐，住院5天出现咳嗽气短，胸,54,2005.10,加拿大不列颠哥伦布老年护理院出现不明原因呼吸道疾病，,共导致,16,人死亡，数十人感染，,引起附近居民高度恐慌，,卫生部门最后确定为,军团菌感染,。,2005.10,55,.,关,.,社区获得性肺炎（,CAP,）治疗,.关.社区获得性肺炎（CAP）治疗,56,CAP,经验治疗方案,一代头孢菌素或青霉素类,+,大环内酯类,（无基础疾病患者）,2.,二代头孢菌素或,B-,内酰胺类,/B-,内酰胺酶抑制剂,或联合大环内酯类、氟喹诺酮类。,3.,青霉素类或一代头孢菌素，联合氟喹诺酮类或氨基糖苷类,（老年，有基础疾病，重症病人）,CAP经验治疗方案,57,CAP,经验治疗方案,4,、疑有吸入因素应选择氨苄西林,/,舒巴坦纳、阿莫西林,/,克拉维酸等具有抗厌氧菌作用的药物或联合应用甲硝睉、克林霉素等。也可用喹诺酮类药物。,5,、对怀疑感染流感病毒的患者目前不推荐联合应用经验性抗病毒治疗，只有发病时间,60%,欧美国家,30%,中国最新流行病学研究（,7,个城市，,12,家医院）：,对青霉素总耐药率,20.5%,，,高水平耐药菌株（,PRSP,）,2.9%,青霉素,/,氨基青霉素等,B-,内酰胺类抗生素在我国,CAP,经验性治疗中仍有应用价值,CAP经验性抗菌药物介绍,59,CAP,经验性抗菌药物介绍,大环内酯类,指南中虽然将大环类抗生素作为一线抗感染药物，,但中国细菌耐药监测研究组,2003,年的调查显示：,我国肺炎链球菌对大环内酯类抗生素有高耐药率,红霉素耐药率,73.3%,近期研究证实对阿奇霉素耐药率,75.4%,美国、英国、加拿大等国家肺炎链球菌对大环内酯类抗生素的耐药率,30%,成人,CAP,初始经验性治疗，大环类抗生素适用以下情况：,临床怀疑非典型病原体感染,重症,CAP,需要同时覆盖细菌与非典型病原菌,CAP经验性抗菌药物介绍,60,CAP,经验性抗菌药物介绍,新喹诺酮类药物,左氧氟沙星，加替沙星，莫西沙星,就,CAP,常见致病菌而言，新喹诺酮类药物的敏感率和体外抗菌活性均优于青霉素类和大环内酯类抗生素。,美国疾控中心耐药性肺炎链球菌治疗工作组不主张将喹诺酮类药物用于,CAP,一线治疗，主要对各药物之间存在交叉耐药性存有疑虑。,此类药物有潜在的致畸和影响幼年动物骨关节发育作用，孕妇、儿童不宜使用。,CAP经验性抗菌药物介绍,61,CAP,初始治疗后评价和处理 ！,初始治疗后,48-72,小时应对病情和诊断进行评价,（白细胞和胸片吸收恢复一般较慢）,症状改善可维持原治疗或改用同类药物降级治疗,初始治疗,72,小时后症状无改善或一度改善复又恶化视为治疗无效，考虑：,药物未覆盖致病菌或细菌耐药，可重复检查病原菌、,调整治疗方案。,特殊病原菌感染：结核菌、真菌、病毒等，,进一步作临床分析及病原菌检查。,出现并发症或有影响疗效的宿主因素，,应进一步检查确认，进行相应处理。,诊断错误，重新核实，明确是否非感染性疾病,CAP初始治疗后评价和处理 ！,62,重症,CAP,治疗,抗感染治疗,-“,降阶梯治疗,”策略,是近年来重要的治疗学进展之一，在国际上已得到广泛认可。,第一阶段：采用强力广谱抗生素经验性治疗。,第二阶段：获得可靠的细菌培养和药敏结果后及时 换用窄谱抗生素。,目的：减少细菌耐药、改善患者预后、避免广谱抗生素不良反应及并发症、优化治疗成本。,重症CAP治疗,63,SCAP,抗生素经验治疗方案,A,组：,无铜绿假单胞菌感染危险因素方案,1.,头孢曲松,/,头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类,2.,静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类,3.,静脉注射,B-,内酰胺类,/B-,内酰胺酶抑制剂联合静脉注射大环内酯类,4.,厄他培南联合静脉注射大环内酯类,B,组：,有铜绿假单胞菌感染危险因素方,案,（肺结构病变、应用皮质激素、近,1,月内用抗生素,7,天以上、白细胞降低）,1.,具有抗假单胞菌活性的,B-,内酰胺类抗生素联合静脉注射大环内酯类，必要时可同时联合氨基糖苷类,2.,具有抗假单胞菌活性的,B-,内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类,3.,静脉注射环丙沙星,/,左氧氟沙星联合氨基糖苷类,SCAP抗生素经验治疗方案,64,SCAP,抗生素经验性治疗开始时间,入院后,4,小时内，最迟不晚于,8,小时（确诊后,1,小时）,早期使用抗生素可提高,SCAP,的存活率，降低病死率，,缩短住院时间。,SCAP,抗生素治疗疗程,SCAP,患者的一般疗程是,710,天,铜绿假单胞菌或军团菌感染治疗时间延长至,1021,天,基础疾病、菌血症、肺外疾病、宿主反应等可影响治疗效果,治疗效果不佳的危重病人应考虑真菌感染，应尽早明确病原体，必要时经验性抗真菌治疗。,抗真菌疗程,612,周或更长。,SCAP抗生素经验性治疗开始时间,65,抗炎症介质治疗：,肾上腺皮质激素,具有多种药理机制，其抗炎，抗内毒素作用有助于稳定机体在应激状态下的内环境，减缓过度的炎症反应及所致后果。,中小剂量使用可改善患者气体交换，纠正患者顽固性缺氧，改善肺损伤评分，缩短上机时间，改善脓毒性休克患者的预后。,减少重症肺炎病死率和住院时间。,药物剂量：氢化可的松,50mg.vi,，,1,次,/6h,甲基氢化泼尼松,80-320mg/,天,.,分,3-4,次,使用激素注意事项,控制血糖,防止消化道出血,防止真菌感染,抗炎症介质治疗：,66,新药治疗,活化蛋白,C,集落刺激因子等，具有较好的抗感染，抗内毒素作用，国外已用于临床治疗。,机械通气治疗,低氧和呼吸困难患者可用无创通气，,1-2,小时后评价疗效，肺内病变进展 快，,PO2/FiO2 150,需要紧急气管插管治疗。,营养支持治疗,纠正水电，酸碱平衡,尽可能经口摄食或鼻饲，,输入浓红，血小板，大剂量丙球可提高抗感染效果。,控制血糖可改善危重病人预后,新药治疗,67,重症肺炎临床病情稳定标准,1,、体温,38,度,2,、呼吸频率,24,次,/,分。,3,、心率,60mmHg,，或,SpO2 90%,，,4,、收缩压,90mmHg,，,5,、意识清晰，能够持续口服进食。,重症肺炎临床病情稳定标准,68,CAP,预防与展望,主动免疫,：流感疫苗和肺炎,链球菌疫苗,50,岁以上人群、容易患感冒并出现并发症人群、,、密切接触者及卫生工作者应每年常规接种流,。感疫苗。,CAP预防与展望,69,谢谢,谢谢,70,