神经重症病人的监护与治疗课件

神经重症病人的监护与治疗神经重症病人的监护与治疗1（优选）神经重症病人的监护与治疗（优选）神经重症病人的监护与治疗（优选）神经重症病人的监护与治疗应在发病后24 48 h 内开始肠内营养，争取在4872 h 后到达能量需求目标。c、动作轻柔、避免牵拉引流管正常情况下脑血流为4565 ml/100 gmin，脑血流下降会导致蛋白合成障碍以及无氧酵解的增加。治疗尽可能采用静脉途径，因患者多有颅内压增高，一般不推荐腰椎穿刺鞘内注射的给药模式。同时利用心电图、无创血压、有创连续动脉压、中心静脉压(CVP)、肝肾功能、血尿渗透压、凝血功能、体温以及外周氧饱和度等的监测结果，及时调整系统性治疗目标及方案，使实施的治疗措施能够有效维持重症患者的基本生命体征。脑实质内引流管（瘤腔、血肿腔）(3)减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为干扰治疗，保护患者的生命安全;经胃肠道的营养补充符合生理需求，是优选的途径。(1)消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋;3、翻身拍背，促进痰液引流c引流脑脊液的量在正常范围并能维持正常颅内低血压或者脑血管阻力增加直接导致脑血流下降后的脑缺血或者脑梗死，脑血流的监测手段主要有经颅多普勒(TCD)技术、近红外波谱分析技术以及激光多普勒技术神经外科重症患者的并发症处理神经外科重症患者颅内压增高的控制策略留置胃管时应在测量的基础上多插入7 10 cm。神经外科重症患者全身及专科功能评估神经外科重症患者全身及专科功能评估（一）全身及基本生命体征的（一）全身及基本生命体征的维护要对神经外科重症患者进行系统全身查体，对患者的循环系统、呼吸系统、血液系统、骨骼系统、内分泌等进行初步评估，掌握患者的整体状况。同时利用心电图、无创血压、有创连续动脉压、中心静脉压(CVP)、肝肾功能、血尿渗透压、凝血功能、体温以及外周氧饱和度等的监测结果，及时调整系统性治疗目标及方案，使实施的治疗措施能够有效维持重症患者的基本生命体征。应在发病后24 48 h 内开始肠内营养，争取在487神经外科重症患者全身及专科功能评估神经外科重症患者全身及专科功能评估（二）神（二）神经系系统专科科查体及神体及神经功能功能监测1 1、神、神经系系统查体及体及评分分重症患者重症患者进入入ICUICU后，要后，要对神神经系系统的意的意识反反应、瞳孔状况、瞳孔状况、脑神神经反反应、运、运动感感觉、生理反射以及、生理反射以及病理反射等病理反射等进行系行系统查体体评估估GCSGCS评分，掌握患者分，掌握患者的基本状况。的基本状况。2 2、颅内内压（ICPICP）及）及脑灌注灌注压(CPP)(CPP)监测神经外科重症患者全身及专科功能评估（二）神经系统专科查体及神神经外科重症患者全身及专科功能评估神经外科重症患者全身及专科功能评估3、脑脑血流血流(CBF)监测监测 脑脑血流量（血流量（CBF）=(MAPICP)/CVR）=CPP/脑脑血管阻力血管阻力(CVR)。正常情况下正常情况下脑脑血流血流为为4565 ml/100 gmin，脑脑血流下降会血流下降会导导致蛋白致蛋白合成障碍以及无氧酵解的增加。合成障碍以及无氧酵解的增加。脑脑血流与血流与脑脑灌注灌注压压呈正比关系，与呈正比关系，与脑脑血血管阻力呈反比。低血管阻力呈反比。低血压压或者或者脑脑血管阻力增加直接血管阻力增加直接导导致致脑脑血流下降后的血流下降后的脑脑缺血或者缺血或者脑脑梗死，梗死，脑脑血流的血流的监测监测手段主要有手段主要有经颅经颅多普勒多普勒(TCD)技技术术、近、近红红外波外波谱谱分析技分析技术术以及激光多普勒技以及激光多普勒技术术4、神、神经电经电生理生理监测监测 脑电图脑电图等等5、神、神经经影像影像监测监测 定期复定期复查头颅查头颅CT或或MRI神经外科重症患者全身及专科功能评估3、脑血流(CBF)监神经重症病人的监护与治疗课件神经外科重症患者颅内压增高的控制策略正常颅内压为515mmHg，目前认为病理情况下520mmHg是颅内压合理范围，个体颅内压的最佳水平因人而异。合理控制颅内压对减少高颅压和低颅压导致的继发性脑损害十分关键。1.体位头位抬高30度，保持颈部和躯干轴线，通过增加静脉回流来降低颅内压。2.避免低血压和低有效血容量通过动脉血压监测及CVP等监测血流动力学，避免脑低灌注引起的脑缺血以及后续颅内压增高。3.控制高血压对于原发高血压的患者，在保证脑灌注压的情况下，合理地控制血压，避免脑血流过度灌注，增加颅内压，增加再出血和血肿扩大的风险。4.管理好重症患者气道严密监测血气分析，避免低氧血症，维持PCO2在3035mmHg为佳，避免过度通气后的脑血管痉挛和二氧化碳蓄积后的脑血管过度扩展及脑血流过度灌注而增加颅内压;保障PO280mmHg，SPO295%。神经外科重症患者颅内压增高的控制策略 正常颅内压为5神经外科重症患者颅内压增高的控制策略 5.控制体温于正常水平或轻度低体温以降低脑代谢率，必要时进行亚低温治疗。6.必要的镇静措施，保持患者处于amsay 镇静评分处于34 分或iker 躁动镇静评分3 4 分为佳。7.行脑室外引流及探头监测ICP者，可以根据颅内压水平适当通过脑室外引流来辅助控制颅内压，需注意脑脊液引流量和速度的合理控制。8.渗透性治疗渗透性治疗可选用甘露醇、甘油果糖、白蛋白、人工胶体、高渗盐水、或者辅助以利尿剂。渗透性治疗需综合考虑颅内压水平、脑水肿严重程度、心功能贮备、肾功能、液体管理要求以及颅内压程度等，具体选择最佳方案，监测血浆渗透压可使其更合理化。9.采取上述措施后，如颅内压持续增高,应及时复查头颅CT 以排除颅内血肿，必要时手术干预神经外科重症患者颅内压增高的控制策略 5.控制体温于正神经外科重症患者的镇痛镇静（一）（一）.目的与意目的与意义神经外科重症及术后患者疼痛、躁动和兴奋可引起血压增高、心率增快和焦虑，这些都会增加再出血、颅内压增高、导管脱落和误伤等风险，因此必须进行处理(1)消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋;(2)帮助和改善患者睡眠，减少或消除患者疾病治疗期间对病痛的记忆;(3)减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为干扰治疗，保护患者的生命安全;(4)诱导并较长时间维持一种低代谢的“休眠”状态，减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害，降低代谢，减少氧耗氧需;(5)短效镇静有助于患者配合治疗和护理。神经外科重症患者的镇痛镇静（一）.目的与意义神经外科重症患者的镇痛镇静（二）（二）镇痛与痛与镇静静实施施11、镇痛可痛可选择非甾体非甾体类抗炎抗炎药物物(对药物物变态反反应、急性出血事件、急性出血事件或者合并消化道或者合并消化道溃疡时禁用禁用)、非阿片、非阿片类止痛止痛药、阿片、阿片类止痛止痛药物。物。22、镇静治静治疗神神经外科重症患者涉及判断和外科重症患者涉及判断和观察意察意识问题，镇静治静治疗要慎重，要慎重，镇静治静治疗前要前要综合合评估患者估患者镇静的必要性和可行性。一般建静的必要性和可行性。一般建议应用短效且不良反用短效且不良反应可控的可控的镇静静药物，如丙泊酚、咪达物，如丙泊酚、咪达唑仑和右美托咪和右美托咪定。特定。特别应该强调的是，上述的是，上述镇静静药物使用物使用时均存在不同程度的呼吸抑均存在不同程度的呼吸抑制以及制以及导致患者血致患者血压下降，下降，脑的低灌注是神的低灌注是神经重症患者的禁忌，尤其是重症患者的禁忌，尤其是镇痛和痛和镇静静剂联合使用的情况下合使用的情况下风险增加。所以，要适当控制增加。所以，要适当控制药物物剂量，量，实时监测患者的呼吸、血患者的呼吸、血压状况，充分准状况，充分准备并及并及时纠正可能正可能发生的呼吸生的呼吸及循及循环变化。化。33、对于重型于重型颅脑外外伤患者，使用患者，使用镇静静药可防止可防止颅内内压的升高的升高;应用用深度深度镇静可以降低静可以降低顽固性固性颅内高内高压。对于插管、于插管、颅内内压监测和中心和中心导管管监测的患者，尤其需要的患者，尤其需要维持持镇静静;必要必要时应持持续镇静治静治疗。神经外科重症患者的镇痛镇静（二）镇痛与镇静实施 一、颅内压增高一、颅内压增高 参考范参考范围：成人成人为70-200mmH2O(0.7-2.0Kpa)儿童儿童为50-100mmH2O(0.5-1.0Kpa)一、颅内压增高参考范围：1111神经外科重症患者的营养治疗（一）（一）营养治养治疗1.营养评估:使用传统的评估指标(如体重、白蛋白、前白蛋白等)不能有效全面的评估神经外科重症患者营养状况。应结合临床进行全面评估，包括体重减轻、疾病严重程度、既往营养摄入、并发疾病、胃肠功能等2.营养途径:肠内营养与肠外营养是可选择的营养治疗途径。经胃肠道的营养补充符合生理需求，是优选的途径。如果肠内营养不能达到能量需求目标，可肠内营养与肠外营养联合提供。重症患者合并严重胃肠应激性溃疡、出血及不耐受肠内营养患者选择肠外营养。3.开始营养治疗的时间:建议早期开始营养治疗。应在发病后24 48 h 内开始肠内营养，争取在4872 h 后到达能量需求目标。重型脑外伤患者72 h 内给予足够的营养支持可以改善预后。对那些不能靠饮食满足营养需求的脑卒中患者，需要考虑在入院后7 d 内进行肠内营养支持。开始肠外营养支持时要考虑患者既往营养状况及胃肠功能。如果入院时存在营养不良，患者不能进行肠内营养，应及早开始肠外营养。此外，如果在5 7 d 肠内营养支持还不能达标，应联合肠外营养支持。神经外科重症患者的营养治疗（一）营养治疗1212神经外科重症患者的营养治疗4.能量供给目标:重症患者应激期可采用20 25 kcal/kg.d 作为能量供应目标.5.营养配方选择:肠内营养支持时应根据患者胃肠功能(胃肠功能正常、消化吸收障碍及胃肠动力紊乱等)、并发疾病(如糖尿病、高脂血症、低蛋白血症等)与营养师协商选择营养配方。可选用整蛋白均衡配方、短肽型或氨基酸型配方、糖尿病适用型配方以及高蛋白配方等。6.营养支持的监测及调整:为达到营养支持的目的，提高营养支持效率，避免并发症及不良反应，在营养支持治疗的同时应加强监测，如营养供给速度、营养支持是否满足患者需求、患者是否出现不良反应(如呕吐、腹泻、感染)等，决定是否需要调整营养支持方案。神经外科重症患者的营养治疗能量供给目标:重症患者应激期可采1313神经外科重症患者的营养治疗（二）（二）营养治养治疗的的护理要点理要点 1.体位及管道的留置:为了减少吸入性肺炎的发生，床头抬高至少30，注意采取措施减少躯体下滑带来的剪切力影响，避免压疮的发生。留置胃管时应在测量的基础上多插入7 10 cm。2.保证营养液的温度:建议采取加温措施或者使用具有加温装置的营养泵 3.管道的维护:在留置管道时和每次喂养前都应该检查管道位置，并定时检查是否移位，以消除营养液误入肺内的风险。为防止管道堵塞，建议每4 小时用30 ml 温水冲洗管道1 次，每次中断输注或给药前后用30 ml 温水冲洗管道。护理操作中应注意无菌原则，防止护理操作中的污染，喂养器具应24 h 更换1 次。神经外科重症患者的营养治疗（二）营养治疗的护理要点1414严格抗菌药物使用的适应证，切实减少乃至消除泛耐药细菌在患者之间的传播静脉血栓栓塞症(VTE)是神经外科危重病患者常见且为后果严重的并发症，包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞两种类型。中枢神经源性尿崩症(CNDI)开始营养治疗的时间:建议早期开始营养治疗。能量供给目标:重症患者应激期可采用20 25 kcal/kg.45 g/L，细菌涂片阳性发现，脑脊液细菌学培养阳性。如果肠内营养不能达到能量需求目标，可肠内营养与肠外营养联合提供。(5)短效镇静有助于患者配合治疗和护理。3、翻身拍背，促进痰液引流脑血流量（CBF）=(MAPICP)/CVR）=CPP/脑血管阻力(CVR)。3、对于重型颅脑外伤患者，使用镇静药可防止颅内压的升高;应用深度 镇静可以降低顽固性颅内高压。对那些不能靠饮食满足营养需求的脑卒中患者，需要考虑在入院后7 d 内进行肠内营养支持。行脑室外引流及探头监测ICP者，可以根据颅内压水平适当通过脑室外引流来辅助控制颅内压，需注意脑脊液引流量和速度的合理控制。（二）营养治疗的护理要点临床症状:有明确的脑膜刺激征、相关的颅内压增高症状或临床影像学证据。神经外科重症患者的并发症处理 (一一).中枢神中枢神经经系系统统感染感染 1.严严格格实实施施预预防感染的基本原防感染的基本原则则和策略。和策略。严严格遵守洗手制度、格遵守洗手制度、贯彻执贯彻执行行国家国家卫卫生部关于院内感染控制生部关于院内感染控制标标准及有关定，建立完善的病房感染控制准及有关定，建立完善的病房感染控制制度以及院内感染病例的制度以及院内感染病例的发现发现、登、登记记、报报告、分析、反告、分析、反馈馈系系统统。严严格抗格抗菌菌药药物使用的适物使用的适应证应证，切，切实实减少乃至消除泛耐减少乃至消除泛耐药细药细菌在患者之菌在患者之间间的的传传播播 2.控制感染的策略控制感染的策略:患者出患者出现现感染征象感染征象应积应积极留取极留取脑脑脊液、痰液、尿液、脊液、痰液、尿液、伤伤口分泌物、深静脉口分泌物、深静脉导导管血、血液等管血、血液等标标本本进进行病原学行病原学检验检验和和药药物敏感物敏感试试验验。对对于患者突然出于患者突然出现现的意的意识变识变化或者神化或者神经经体征的体征的变变化，同化，同时时伴有高伴有高热热，应该进应该进行腰椎穿刺行腰椎穿刺(除非有腰穿禁忌除非有腰穿禁忌证证)。3.诊诊断方法和断方法和诊诊断断标标准准体温体温:超超过过38 或低于或低于36；临临床症状床症状:有有明确的明确的脑脑膜刺激征、相关的膜刺激征、相关的颅颅内内压压增高症状或增高症状或临临床影像学床影像学证证据。据。血血液液:白白细细胞胞 10 109/L 或中性粒或中性粒细细胞比例胞比例 80%。脑脑脊液分析脊液分析:对对怀怀疑中枢神疑中枢神经经系系统统感染的患者，必感染的患者，必须进须进行行脑脑脊液的常脊液的常规规、生化分析、生化分析(除除非有禁忌非有禁忌证证)及病原学及病原学检查检查，化，化脓脓性感染性感染脑脑脊液典型性改脊液典型性改变变:白白细细胞胞总总数数 500106/L 甚至甚至1000106/L，多核，多核细细胞胞 80%，糖，糖 2.8 4.5 mmol/L(或者或者 2/3 血糖水平血糖水平)，蛋白，蛋白 0.45 g/L，细细菌涂片阳菌涂片阳性性发现发现，脑脑脊液脊液细细菌学培养阳性。同菌学培养阳性。同时时酌情增加真菌、酌情增加真菌、肿肿瘤、瘤、结结核及病核及病毒毒检查检查，以利于，以利于鉴别诊鉴别诊断。断。严格抗菌药物使用的适应证，切实减少乃至消除泛耐药细菌在患者之1515神经外科重症患者的并发症处理4.抗菌药物的选择及使用原则 .临床诊断为感染时，应根据流行病学特点以及当地抗菌药物的敏感情况，尽可能在留取检验及培养标本后，开始经验性抗菌药物治疗。抗菌药物的选择为易透过血脑屏障的产品。治疗尽可能采用静脉途径，因患者多有颅内压增高，一般不推荐腰椎穿刺鞘内注射的给药模式。根据药物血脑屏障通透性以及患者的个体情况，一般建议中枢神经系统的感染使用患者能够耐受的药物说明中最大药物剂量以及长程治疗。神经外科重症患者的并发症处理4.抗菌药物的选择及使用原则1616围手术期癫痫癫痫在神经外科重症患者中比较常见，诱发癫痫的高危因素包括:癫痫史、术前有癫痫史的患者、颅脑外伤、脑肿瘤、脑血管病(包括自发性蛛网膜下腔出血、脑内血肿、脑动脉畸形)、颅内感染(如脑脓肿、寄生虫)等;手术持续时间4 h 者更易诱发癫痫;脑水肿或颅内压增高;术后出血或感染。抗癫痫药物(AED)治疗应针对患者癫痫发作的类型或患者可能存在癫痫发作风险进行恰当的选择。围手术期癫痫 癫痫在神经外科重症患者中比较常见，诱发1717神经外科患者容易发生水电解质失衡，以血钠失衡和血钾失衡最为常见。管理好重症患者气道严密监测血气分析，避免低氧血症，维持PCO2在3035mmHg 为佳，避免过度通气后的脑血管痉挛和二氧化碳蓄积后的脑血管过度扩展及脑血流过度灌注而增加颅内压;保障PO2 80 mmHg，SPO2 95%。5、神经影像监测 定期复查头颅CT或MRIa、不可受压、扭曲、折叠、成角抗菌药物的选择及使用原则iker 躁动镇静评分3 4 分为佳。（二）营养治疗的护理要点神经外科重症患者的并发症处理2、维持足够的PaO2e、更换引流袋时避免进入空气 血液:白细胞 10 109/L 或中性粒细胞比例 80%。护理操作中应注意无菌原则，防止护理操作中的污染，喂养器具应24 h 更换1 次。静脉血栓栓塞性疾病静脉血栓栓塞症(VTE)是神经外科危重病患者常见且为后果严重的并发症，包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞两种类型。对于经历较大神经外科手术的患者，常规使用IPC 预防血栓形成。应鼓励所有急性脑卒中患者早期活动和摄入足够的水分，以防止DVT 和肺栓塞发生。对蛛网膜下腔出血患者应该采取预防深静脉血栓的措施.神经外科患者容易发生水电解质失衡，以血钠失衡和血钾失衡最为常1818电解质紊乱电解质紊乱神经外科患者容易发生水电解质失衡，以血钠失衡和血钾失衡最为常见。几种特殊的水盐失衡中枢神经源性尿崩症(CNDI)抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)脑耗盐综合征(CSWS)电解质紊乱 神经外科患者容易发生水电解质失衡，以血钠失衡和1919iker 躁动镇静评分3 4 分为佳。3、对于重型颅脑外伤患者，使用镇静药可防止颅内压的升高;应用深度 镇静可以降低顽固性颅内高压。对蛛网膜下腔出血患者应该采取预防深静脉血栓的措施.在腰椎34或腰45椎体间穿刺置管于蛛网膜下池。e、更换引流袋时避免进入空气对于插管、颅内压监测和中心导管监测的患者，尤其需要维持镇静;必要时应持续镇静治疗。侧卧位以正中矢状面为基线，高出1518。行脑室外引流及探头监测ICP者，可以根据颅内压水平适当通过脑室外引流来辅助控制颅内压，需注意脑脊液引流量和速度的合理控制。如果肠内营养不能达到能量需求目标，可肠内营养与肠外营养联合提供。中枢神经源性尿崩症(CNDI)根据药物血脑屏障通透性以及患者的个体情况，一般建议中枢神经系统的感染使用患者能够耐受的药物说明中最大药物剂量以及长程治疗。3、翻身拍背，促进痰液引流呼吸监测及呼吸道处理呼吸监测及呼吸道处理l1、保持呼吸道通、保持呼吸道通畅l2、维持足持足够的的PaO2l3、翻身拍背，促、翻身拍背，促进痰液引流痰液引流l4、昏迷，没有自主排痰能力患者，尽早气管切开、昏迷，没有自主排痰能力患者，尽早气管切开iker 躁动镇静评分3 4 分为佳。呼吸监测及呼吸道2020留置胃管时应在测量的基础上多插入7 10 cm。静脉血栓栓塞症(VTE)是神经外科危重病患者常见且为后果严重的并发症，包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞两种类型。重症患者进入ICU后，要对神经系统的意识反应、瞳孔状况、脑神经反应、运动感觉、生理反射以及病理反射等进行系统查体评估GCS 评分，掌握患者的基本状况。3、对于重型颅脑外伤患者，使用镇静药可防止颅内压的升高;应用深度 镇静可以降低顽固性颅内高压。神经外科重症患者的并发症处理体位及管道的留置:为了减少吸入性肺炎的发生，床头抬高至少30，注意采取措施减少躯体下滑带来的剪切力影响，避免压疮的发生。对于插管、颅内压监测和中心导管监测的患者，尤其需要维持镇静;必要时应持续镇静治疗。3、脑血流(CBF)监测行脑室外引流及探头监测ICP者，可以根据颅内压水平适当通过脑室外引流来辅助控制颅内压，需注意脑脊液引流量和速度的合理控制。血液:白细胞 10 109/L 或中性粒细胞比例 80%。神经外科重症患者的并发症处理消化系统管理1、应激性激性溃疡的的预防防2、胃肠道运动功能的调节3、应激性溃疡出血治疗留置胃管时应在测量的基础上多插入7 10 cm。消化系统2121引流管的引流管的处理理 引流管的处理各种引流管的各种引流管的处理理放置目的放置目的1.1.术后引出渗血及血性后引出渗血及血性脑脊液脊液2.2.引出引出脑脊液，控制脊液，控制颅内内压3.3.引流炎性引流炎性脑脊液脊液4.4.引流血引流血肿各种引流管的处理放置目的引流管引流管类型型l硬膜外引流管硬膜外引流管l硬膜下引流管硬膜下引流管l脑实质内引流管（瘤腔、血内引流管（瘤腔、血肿腔）腔）l脑室内引流管室内引流管l腰大池引流管腰大池引流管引流管类型硬膜外引流管一、一、脑室引流管脑室引流管经颅骨骨钻孔穿刺孔穿刺侧脑室前角，放置引流管将室前角，放置引流管将脑脊脊液引流至体外。液引流至体外。目的目的监测颅内内压降低降低颅内内压脑脊液循脊液循环通路阻塞通路阻塞脑室室术后引流后引流脑脊液，减少脊液，减少脑膜刺激及蛛网膜粘膜刺激及蛛网膜粘连引流血引流血肿及炎性及炎性脑脊液脊液一、脑室引流管 经颅骨钻孔穿刺侧脑室前角，放置引流管将脑在腰椎34或腰45椎体间穿刺置管于蛛网膜下池。5、神经影像监测 定期复查头颅CT或MRI根据药物血脑屏障通透性以及患者的个体情况，一般建议中枢神经系统的感染使用患者能够耐受的药物说明中最大药物剂量以及长程治疗。为防止管道堵塞，建议每4 小时用30 ml 温水冲洗管道1 次，每次中断输注或给药前后用30 ml 温水冲洗管道。3、对于重型颅脑外伤患者，使用镇静药可防止颅内压的升高;应用深度 镇静可以降低顽固性颅内高压。神经外科患者容易发生水电解质失衡，以血钠失衡和血钾失衡最为常见。c引流脑脊液的量在正常范围并能维持正常颅内控制体温于正常水平或轻度低体温以降低脑代谢 率，必要时进行亚低温治疗。1、神经系统查体及评分能量供给目标:重症患者应激期可采用20 25 kcal/kg.5、神经影像监测 定期复查头颅CT或MRI脑实质内引流管（瘤腔、血肿腔）在腰椎34或腰45椎体间穿刺置管于蛛网膜下池。2626（1 1）引流袋高度）引流袋高度平卧位引流管高点高出外耳道水平平卧位引流管高点高出外耳道水平10101515；侧卧位以正中矢状面卧位以正中矢状面为基基线，高出，高出15151818。（2 2）妥善固定）妥善固定aa、不可受、不可受压、扭曲、折叠、成角、扭曲、折叠、成角bb、头部活部活动范范围适当限制适当限制cc、动作作轻柔、避免柔、避免牵拉引流管拉引流管dd、搬运病人、搬运病人时暂夹闭引流管引流管ee、更、更换引流袋引流袋时避免避免进入空气入空气 神经重症病人的监护与治疗课件（3 3）观察引流管是否通察引流管是否通畅 液柱随呼吸、脉搏上下波液柱随呼吸、脉搏上下波动示通常，反之不示通常，反之不畅。（4 4）观察引流液量、色、性状察引流液量、色、性状 量若引流量若引流过快快过多，易出多，易出现低低颅压性性头痛、痛、恶心、心、呕吐，甚至出血，此呕吐，甚至出血，此时抬高或抬高或暂夹闭引流管。引流液引流管。引流液500ml/d500ml/d。色色术后后1212天可略呈血性，天可略呈血性，渐变橙黄色；橙黄色；性状异常性状异常时呈毛玻璃状或絮状物示呈毛玻璃状或絮状物示颅内感染。内感染。（3）观察引流管是否通畅体位及管道的留置:为了减少吸入性肺炎的发生，床头抬高至少30，注意采取措施减少躯体下滑带来的剪切力影响，避免压疮的发生。神经外科重症患者的营养治疗脑实质内引流管（瘤腔、血肿腔）a、不可受压、扭曲、折叠、成角(5)短效镇静有助于患者配合治疗和护理。4、神经电生理监测 脑电图等中枢神经源性尿崩症(CNDI)神经重症病人的监护与治疗神经外科重症患者的并发症处理如果肠内营养不能达到能量需求目标，可肠内营养与肠外营养联合提供。平卧位引流管高点高出外耳道水平1015；（5 5）拔管）拔管 a a 病因解除病因解除 b b术后引流液由血性后引流液由血性变淡黄色澄清液；淡黄色澄清液；c c引流引流脑脊液的量在正常范脊液的量在正常范围并能并能维持正常持正常颅内内 压 拔管前拔管前试夹管管24h24h了解了解脑脊液循脊液循环是否通常。是否通常。体位及管道的留置:为了减少吸入性肺炎的发生，床头抬高至少30营养评估:使用传统的评估指标(如体重、白蛋白、前白蛋白等)不能有效全面的评估神经外科重症患者营养状况。根据药物血脑屏障通透性以及患者的个体情况，一般建议中枢神经系统的感染使用患者能够耐受的药物说明中最大药物剂量以及长程治疗。血液:白细胞 10 109/L 或中性粒细胞比例 80%。应结合临床进行全面评估，包括体重减轻、疾病严重程度、既往营养摄入、并发疾病、胃肠功能等经胃肠道的营养补充符合生理需求，是优选的途径。几种特殊的水盐失衡特别应该强调的是，上述镇静药物使用时均存在不同程度的呼吸抑制以及导致患者血压下降，脑的低灌注是神经重症患者的禁忌，尤其是镇痛和镇静剂联合使用的情况下风险增加。45 g/L，细菌涂片阳性发现，脑脊液细菌学培养阳性。平卧位引流管高点高出外耳道水平1015；在腰椎34或腰45椎体间穿刺置管于蛛网膜下池。采取上述措施后，如颅内压持续增高,应及时复查头颅CT 以排除颅内血 肿，必要时手术干预控制高血压对于原发高血压的患者，在保证脑灌注压的情况下，合理地控制血压，避免脑血流过度灌注，增加颅内压，增加再出血和血肿扩大的风险。二、腰大池引流管二、腰大池引流管 在腰椎在腰椎34或腰或腰45椎体椎体间间穿刺置管于蛛网膜下池。穿刺置管于蛛网膜下池。目的目的 治治疗颅疗颅内感染，引流炎性内感染，引流炎性脑脑脊液，鞘内注射脊液，鞘内注射药药物；物；行行颅颅内内压监测压监测控制控制颅颅内内压压；引流血性引流血性脑脑脊液；脊液；治治疗脑疗脑脊液漏。脊液漏。营养评估:使用传统的评估指标(如体重、白蛋白、前白蛋白等)不