资源描述
8/6/20248/6/20241 1外科病人的体液失调外科病人的体液失调8/20/20231外科病人的体液失调8/6/20248/6/20242 2水、电解质代谢酸碱平衡的失调Fluidelectrolytemetabolismanddisorderofacid-basebalance水水水水+电解质体液（电解质体液（电解质体液（电解质体液（body fluid)body fluid)body fluid)body fluid)细胞内液（）细胞外液（）细胞内液（）细胞外液（）细胞内液（）细胞外液（）细胞内液（）细胞外液（）8/20/20232水、电解质代谢酸碱平衡的失调Flui8/6/20248/6/20243 3体液中的“水”男性体重（男性体重（男性体重（男性体重（body weight)body weight)body weight)body weight)肌肉含水量：肌肉含水量：肌肉含水量：肌肉含水量：75-80%75-80%75-80%75-80%女性体重女性体重女性体重女性体重 脂肪含水量：脂肪含水量：脂肪含水量：脂肪含水量：10-30%10-30%10-30%10-30%新生儿体重新生儿体重新生儿体重新生儿体重岁以上岁以上岁以上岁以上成人成人成人成人：主要分布于骨骼肌中：主要分布于骨骼肌中：主要分布于骨骼肌中：主要分布于骨骼肌中 ：血：血：血：血 浆浆浆浆 （body weight)body weight)body weight)body weight)40%body weight(male)40%body weight(male)40%body weight(male)40%body weight(male)组织间液组织间液组织间液组织间液 body weight)body weight)body weight)body weight)35%body weight(female)35%body weight(female)35%body weight(female)35%body weight(female)组织间液功能性细胞外液组织间液功能性细胞外液组织间液功能性细胞外液组织间液功能性细胞外液脑脊液脑脊液脑脊液脑脊液消化液无功能性细胞外液消化液无功能性细胞外液消化液无功能性细胞外液消化液无功能性细胞外液关节液（占体重）关节液（占体重）关节液（占体重）关节液（占体重）8/20/20233体液中的“水”8/6/20248/6/20244 4“水”的“来”与“去”人体水的人体水的来源来源来源来源(2000-2500(2000-2500毫升毫升)、摄入、摄入(2000-2200ml)(2000-2200ml)、内生水（、内生水（ml)ml)人体水的人体水的排出排出排出排出：(2000-2500(2000-2500毫升毫升)，尿尿ml ml 2,2,便便mlml 3,3,皮肤皮肤 mlml 4,4,呼吸呼吸mlml “来来”“去去”8/20/20234“水”的“来”与“去”人体水的来源(208/6/20248/6/20245 5体液中的离子：阳离子：Na+阴离子：Cl-HCO3-Protein I C F:阳离子：K+、Mg+阴离子：HPO42-、Protein 渗透压：290-310mmol/L8/20/20235体液中的离子：阳离子：Na+胃胃胃胃肠肠肠肠皮肤皮肤皮肤皮肤肺肺肺肺肾肾肾肾血浆血浆血浆血浆组织间液组织间液组织间液组织间液组织内液组织内液细胞内液细胞内液 与交换示意图与交换示意图与交换示意图与交换示意图成年男性的体液分布成年男性的体液分布成年男性的体液分布成年男性的体液分布 正常人正常人胃胃肠肠皮肤皮肤肺肺肾肾血浆血浆组织间液组织间液组织内液细胞8/6/20248/6/20247 7体液平衡的调节体液平衡的调节渗透压：渗透压：丘脑丘脑丘脑丘脑 垂体后叶垂体后叶垂体后叶垂体后叶 抗利尿激素抗利尿激素抗利尿激素抗利尿激素血容量：血容量：肾素肾素肾素肾素-醛固酮系统醛固酮系统醛固酮系统醛固酮系统正常情况下二者是协调的，当大失血时以正常情况下二者是协调的，当大失血时以维持血容量为主。维持血容量为主。8/20/20237体液平衡的调节渗透压：8/6/20248/6/20248 8水分丧失渗透压丘脑垂体后叶 口渴 主动饮水抗利尿激素 肾远曲小管和集合管上皮细胞 水重吸收 血液稀释 渗透压8/20/20238水分丧失渗透压丘脑垂体后叶 口8/6/20248/6/20249 9血容量血压压力感受器肾素血管紧张素原血管收缩醛固酮肾远曲小管Na+吸收，K+，H+排泌水重吸收血容量8/20/20239血容量血压压力感受器肾素8/6/20248/6/20241010酸碱平衡的维持酸碱平衡的维持动脉血动脉血PHPH值值：7.357.45缓冲系统缓冲系统：HCO3-/H2CO3NaHCO3 Na2HPO4 Na-Pr H2CO3 NaH2PO4 H-PrHCO3-24 20H2CO3 1.2 18/20/202310酸碱平衡的维持动脉血PH值：7.358/6/20248/6/20241111肾脏及呼吸系统肾脏及呼吸系统Na-H交换HCO3-重吸收 产生NH+H+=NH 尿酸化，排出H+CO2经肺排出8/20/202311肾脏及呼吸系统Na-H交换8/6/20248/6/20241212水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性在外科临床，不同性质、不同程度的水、电解质及酸碱平衡问题，随时需要我们能识别并予以处理。8/20/202312水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性8/6/20248/6/20241313第二节 体液代谢的失调Disorder of body fluid metablismDisorder of body fluid metablism容量失调容量失调浓度失调浓度失调成份失调成份失调8/20/202313第二节 体液代谢的失调Disord8/6/20248/6/20241414水和钠的代谢紊乱Water and sodium disordersWater and sodium disorders一、等渗性缺水等渗性缺水（Isotonic water deficit dehydration)水和钠等比例的丧失水和钠等比例的丧失血清血清NaNa正常、渗透压正常正常、渗透压正常细胞外液细胞外液血容量血容量肾素肾素醛固酮系统调节醛固酮系统调节8/20/202314水和钠的代谢紊乱Water and 8/6/20248/6/20241515病因：消化液的急性丧失 肠外瘘，呕吐肠外瘘，呕吐 体液丧失在组织间隙内 腹腔，腹膜后感染，肠梗阻腹腔，腹膜后感染，肠梗阻 隔绝液体（Sequestered fluid第三间隙)8/20/2023158/6/20248/6/20241616临临 床床 表表 现现轻度轻度轻度轻度：厌食厌食,恶心恶心,乏力，缺水量为体重乏力，缺水量为体重2-4%2-4%中度中度中度中度：恶心恶心,呕吐，唇舌干燥，皮肤弹性差，尿少，短期丢失占体重呕吐，唇舌干燥，皮肤弹性差，尿少，短期丢失占体重5%5%，细胞外液的，细胞外液的25%25%重度重度重度重度：躁狂，幻觉，谵妄，休克，躁狂，幻觉，谵妄，休克，代酸代酸出现，出现，ClCl-大量丢失大量丢失 也可出现也可出现代代谢性碱中毒，丢谢性碱中毒，丢失体液占体重失体液占体重67%67%8/20/202316临 床 表 现轻度：8/6/20248/6/20241717诊断与治疗诊断：病史病史+临床表现临床表现体征：皮肤松弛，表情淡漠，脉快，血压下降皮肤松弛，表情淡漠，脉快，血压下降实验室检查：血液浓缩（红细胞计数，血红蛋血液浓缩（红细胞计数，血红蛋白量），尿比重增高，白量），尿比重增高，Na Na，ClCl改变不明显，可改变不明显，可有酸碱中毒有酸碱中毒8/20/202317诊断与治疗诊断：病史+临床表现8/6/20248/6/20241818治疗：处理原发病处理原发病补液（补液（Balanced salt solution)Balanced salt solution)丢失量丢失量+生理需要量生理需要量配制配制(1.86%(1.86%乳酸钠：复方氯化钠乳酸钠：复方氯化钠11：2 2）纠正缺水后注意稀释性低钾血症8/20/202318治疗：8/6/20248/6/20241919低渗性缺水Hypotonic water deficit dehydration缺Na 缺水 多为继发性血清Na ECF低渗 抗利尿激素 尿 血容量 抗利尿激素 少尿 重者 低钠性休克8/20/202319低渗性缺水Hypotonic wat8/6/20248/6/20242020病因:消化液的丧失消化液的丧失 大面积渗液大面积渗液 排排NaNa利尿剂利尿剂 等渗性缺水治疗时补水过多等渗性缺水治疗时补水过多8/20/202320病因:8/6/20248/6/20242121临床表现根据缺Na程度不同而异轻度轻度：NaNammol/L,mmol/L,尿尿NaNa减少减少 ，口渴不，口渴不明显，恶心，头晕，明显，恶心，头晕，中度中度：NaNammol/L mmol/L，尿少，不含钠，视，尿少，不含钠，视物不清，物不清，血压不稳，血压不稳，重度重度：NaNammol/L mmol/L，神志不清，腱反射，神志不清，腱反射减弱，休克昏迷减弱，休克昏迷，8/20/202321临床表现根据缺Na程度不同而异8/6/20248/6/20242222诊断与治疗诊断：病史+临床表现+实验室检查尿尿NaNa+Cl Cl-明显减少明显减少血血NaNa低低 血液浓缩血液浓缩低比重尿低比重尿8/20/202322诊断与治疗诊断：8/6/20248/6/20242323治疗：解除病因解除病因 补补Na Na 轻中度：测定血清轻中度：测定血清NaNa，计算，计算NaNa丢失量丢失量 重度：补充血容量，改善微循环重度：补充血容量，改善微循环 并发代酸时注意，补并发代酸时注意，补NaNa后可纠正，必要时给予后可纠正，必要时给予碳酸氢钠碳酸氢钠8/20/202323治疗：8/6/20248/6/20242424高渗性缺水Hypertonic water deficit dehydration(原发性脱水原发性脱水Primary water deficit dehydration)Primary water deficit dehydration)水，水，NaNa同时丢失同时丢失缺水缺缺水缺a a高渗状态高渗状态肾素肾素-醛固酮系统增多醛固酮系统增多尿少抗利尿激素分泌增多尿少抗利尿激素分泌增多高渗高渗8/20/202324高渗性缺水Hypertonic wa8/6/20248/6/20242525病因及临床表现病因及临床表现病因：水摄入不足水摄入不足 食道癌、昏迷、外伤食道癌、昏迷、外伤水排出过多水排出过多 高热、高渗性昏迷，甲亢高热、高渗性昏迷，甲亢 ，气管切开，烧伤气管切开，烧伤8/20/202325病因及临床表现病因：8/6/20248/6/20242626临床表现：轻度：轻度：口渴，尿少，口渴，尿少，体重体重中度：中度：极度口渴尿少、烦躁、乏力，皮肤弹性差、眼极度口渴尿少、烦躁、乏力，皮肤弹性差、眼窝下陷，窝下陷，体重体重重度：重度：除上述外，燥狂，幻觉，昏迷，除上述外，燥狂，幻觉，昏迷，体重体重8/20/202326临床表现：8/6/20248/6/20242727诊 断 与 治 疗诊断：病史病史+临床表现临床表现+实验室：实验室：尿比重高尿比重高血液浓缩血液浓缩 血清血清Na 150mmol/lNa 150mmol/l以上以上8/20/202327诊 断 与 治 疗诊断：8/6/20248/6/20242828治疗：去除病因，以补水为主Marriot 1947年提出:DAY Weight(%)Volume(ml)DAY Weight(%)Volume(ml)轻度口渴轻度口渴 中度烦渴，口干尿少中度烦渴，口干尿少 乏力，体温上升乏力，体温上升重度幻觉烦躁，高热重度幻觉烦躁，高热 谵妄昏迷谵妄昏迷计算缺少量，分两日补或当日补体重每减计算缺少量，分两日补或当日补体重每减补补mlml ，注意尿量，注意尿量8/20/202328治疗：去除病因，以补水为主8/6/20248/6/20242929水中毒（Water intoxication)稀释性低血钠（稀释性低血钠（Chronic expension of ECF)Chronic expension of ECF)原因：抗利尿激素分泌过多抗利尿激素分泌过多肾功不全，尿排出下降肾功不全，尿排出下降摄入水分过多摄入水分过多8/20/202329水中毒（Water intoxicat8/6/20248/6/20243030临 床 表 现急性水中毒（Acute water intoxication)头痛，失语，精神症状，由于脑水肿所致重者脑疝高颅头痛，失语，精神症状，由于脑水肿所致重者脑疝高颅压压慢性水中毒（Chronic water intoxicationChronic water intoxication)心功不全，肾功不全乏力，恶心，呕吐，嗜睡等，体重心功不全，肾功不全乏力，恶心，呕吐，嗜睡等，体重增加，唾液泪液增多，增加，唾液泪液增多，ICF ICF，ECFECF均增加均增加实验室：血液稀释血液稀释8/20/202330临 床 表 现急性水中毒（Ac8/6/20248/6/20243131治疗：治疗：预防为主预防为主治疗原发病，脱水，应用利尿剂治疗原发病，脱水，应用利尿剂限制水的摄入限制水的摄入可给予高渗盐水可给予高渗盐水ADHADH升高者，渗透性利尿剂：甘露醇，山梨升高者，渗透性利尿剂：甘露醇，山梨醇，速尿醇，速尿8/20/202331治疗：8/6/20248/6/20243232低钾血症（Hypokalemia)血钾血钾.mmol/L病 因：排出减少，肾功能不全排出减少，肾功能不全补钾过多，库存血补钾过多，库存血分布异常，溶血，组织损伤分布异常，溶血，组织损伤8/20/202336高钾血症（Hyperkalemia）8/6/20248/6/20243737临床表现：表情淡漠，肌肉麻痹，低血压，心搏骤停表情淡漠，肌肉麻痹，低血压，心搏骤停心电心电 ：波高尖，间期延长，增：波高尖，间期延长，增 宽，宽，间期缩短间期缩短诊 断：血血+.mmol/Lmmol/L8/20/2023378/6/20248/6/20243838治 疗：停止摄入停止摄入 降低血钾浓度降低血钾浓度 （1 1）促使钾转入细胞内：）促使钾转入细胞内：碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液葡萄糖溶液葡萄糖溶液及胰岛素及胰岛素乳酸钠，葡萄糖胰岛素溶液乳酸钠，葡萄糖胰岛素溶液 （2 2）阳离子交换树脂阳离子交换树脂 （3 3）透析）透析对抗心律失常对抗心律失常 葡萄糖酸钙溶液葡萄糖酸钙溶液8/20/202338治 疗：8/6/20248/6/20243939第三节 酸碱平衡的失调Acid-base abnormalities代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒8/20/202339第三节 酸碱平衡的失调Acid-ba8/6/20248/6/20244040Control of Acid-Base Balance肾的调节肾的调节 HCOHCO-H HCOCO NaNaHPOHPO NaHNaHPOPO r r B-PrB-Pr HHb HHbO HHb HHbO2 2 +肺的调节：肺的调节：8/20/202340Control of Acid-Bas8/6/20248/6/20244141代谢性酸中毒Metabolic acidosis病因碱性物质丢失过多，腹泻，肠瘘，胆瘘，胰瘘碱性物质丢失过多，腹泻，肠瘘，胆瘘，胰瘘 酸性物质过多，休克乳酸酸中毒，糖尿病，酸性物质过多，休克乳酸酸中毒，糖尿病，肾功能不全，氢排出障碍，肾功能不全，氢排出障碍，HCOHCO3 3-重吸收减少重吸收减少8/20/202341代谢性酸中毒Metabo8/6/20248/6/20244242临床表现及诊断、治疗原发病的表现原发病的表现原发病的表现原发病的表现疲乏，嗜睡，烦躁，呼吸深大，可有酮味，面潮疲乏，嗜睡，烦躁，呼吸深大，可有酮味，面潮红，心率快，心律不齐，血压低，红，心率快，心律不齐，血压低，神志不清，昏神志不清，昏迷，腱反射减弱或消失迷，腱反射减弱或消失诊断诊断诊断诊断：病史病史 （肠瘘，胆瘘，胰瘘等）肠瘘，胆瘘，胰瘘等）肠瘘，胆瘘，胰瘘等）肠瘘，胆瘘，胰瘘等）实验室实验室pHpH，COCOCPCP，PCOPCO，SBSB，BEBE，HCOHCO-均下降均下降治疗治疗：清除病因清除病因+纠正酸中毒（重者用碳酸氢钠）纠正酸中毒（重者用碳酸氢钠）注意注意+和和CaCa+8/20/202342临床表现及诊断、治疗原发病的表现8/6/20248/6/20244343原因：原因：胃酸丢失过多胃酸丢失过多 大量呕吐，胃肠减压，大量呕吐，胃肠减压，H H+丢失，丢失，l l-、HCOHCO-重吸收增加，重吸收增加，NaNa丢失，丢失，H H+-Na-Na+交换，交换，+-Na-Na+交换增加，交换增加，导致低导致低+和碱中毒。和碱中毒。碱性物质摄入过多碱性物质摄入过多 长期应用碱性药物长期应用碱性药物缺钾缺钾细胞内细胞内+移至细胞外，移至细胞外，+进入细胞内进入细胞内利尿药物利尿药物保钾利尿药的应用保钾利尿药的应用代谢性碱中毒Metabolic Alkalosis8/20/202343原因：代谢性碱中毒Metaboli8/6/20248/6/20244444临床表现及治疗临床表现：氧离曲线左移，组织缺氧，呼吸浅慢临床表现：氧离曲线左移，组织缺氧，呼吸浅慢神经症状，昏迷神经症状，昏迷实验室：血气分析实验室：血气分析代代代代 偿偿偿偿 pHpH正常正常 HCOHCO-BE BE 失代偿失代偿失代偿失代偿 pH HCOpH HCO-PCO PCO 正常正常 治疗：治疗：轻度轻度轻度轻度等渗盐水，葡萄糖盐水，氯化钾等渗盐水，葡萄糖盐水，氯化钾重度重度重度重度补充补充l l.h h补补长期代谢性碱中毒组织缺氧酸性产物增多代酸长期代谢性碱中毒组织缺氧酸性产物增多代酸长期代谢性碱中毒组织缺氧酸性产物增多代酸长期代谢性碱中毒组织缺氧酸性产物增多代酸8/20/202344临床表现及治疗临床表现：氧离曲线左移，8/6/20248/6/20244545呼吸性酸中毒Respiratory Acidosis肺泡通气功能减弱，肺泡通气功能减弱，肺泡通气功能减弱，肺泡通气功能减弱，排出排出排出排出原因：原因：原因：原因：麻醉、镇静药物，慢性肺部疾病等麻醉、镇静药物，慢性肺部疾病等潴留潴留 高碳酸血症高碳酸血症代偿机制：代偿机制：H HCOCO+Na+NaHPOHPO NaHCONaHCO +NaH+NaHPOPO肾脏排出肾脏排出 H HCOCO肾小管上皮细胞的碳酸酐酶和谷胺酰酶活性肾小管上皮细胞的碳酸酐酶和谷胺酰酶活性+和和+-a a交换排交换排+8/20/202345呼吸性酸中毒Respiratory 8/6/20248/6/20244646临床表现及诊断、治疗临床表现及诊断、治疗临床表现：呼吸困难，紫绀，头痛，胸临床表现：呼吸困难，紫绀，头痛，胸闷，血压下降，闷，血压下降，缺氧缺氧缺氧缺氧实验室：实验室：pH PCOpH PCO HCOHCO-normal normal慢性慢性 pH/normal PCOpH/normal PCO HCOHCO-治疗：治疗：解决呼吸困难解决呼吸困难,改善呼吸功能改善呼吸功能,必要时气管切开必要时气管切开不能单纯给氧不能单纯给氧不能单纯给氧不能单纯给氧8/20/202346临床表现及诊断、治疗临床表现：呼吸困难8/6/20248/6/20244747呼吸性碱中毒Respiratory Alkalosis 过度通气，排出过多原因癔病，紧张，创伤，中枢疾病等癔病，紧张，创伤，中枢疾病等代偿机制 可通过浅慢呼吸代偿可通过浅慢呼吸代偿肾排肾排+H H+-Na-Na+交换交换 HCOHCO-重吸收重吸收血血HCOHCO-维持维持pHpH8/20/202347呼吸性碱中毒Respiratory 8/6/20248/6/20244848临床表现及治疗临床表现：临床表现：过度通气的表现：过度通气的表现：手足麻木，刺感手足麻木，刺感 手足抽搐手足抽搐血血pHpH HCOHCO-治疗：治疗：治疗原发病，增加死腔气量治疗原发病，增加死腔气量减少减少 的排出，提高的排出，提高，注射钙剂注射钙剂8/20/202348临床表现及治疗临床表现：8/6/20248/6/20244949体液失调临床处理的基本原则 掌握病史及体征 及时准确的实验室检查 分析确定体液失调的类型及程度 纠正原发病，处理体液失调 8/20/202349体液失调临床处理的基本原则 掌握8/6/20248/6/20245050轻重缓急，依次调整积极恢复血容量，保证循环积极恢复血容量，保证循环缺氧积极纠正缺氧积极纠正严重酸中毒或碱中毒纠正严重酸中毒或碱中毒纠正重度高钾血症重度高钾血症最理想的治疗效果是在原发病彻底治愈之际最理想的治疗效果是在原发病彻底治愈之际8/20/202350轻重缓急，依次调整
展开阅读全文