社区获得性肺炎课件整理

社区社区获获得性肺炎得性肺炎 community acquired pneumonia1 1精选精选pptppt课件课件 社区获得性肺炎 community acqui炎症与感染炎症与感染炎症炎症（inflammation）n n具有血管系具有血管系统统的活体的活体组织对损伤组织对损伤因子所因子所发发生的防御反生的防御反应应n n基本病理基本病理变变化是化是变质变质、渗出、增生、渗出、增生感染（感染（infection）n n由病原体的侵入、繁殖并由病原体的侵入、繁殖并对对机体造成一机体造成一定影响的病理定影响的病理过过程程2 2精选精选pptppt课件课件炎症与感染炎症（inflammation）2精选ppt课件 炎症的常炎症的常见见病因病因l l微生物感染微生物感染l l物理因素物理因素 l l过过敏敏l l缺血缺血 l l神神经经因素因素 3 3精选精选pptppt课件课件 炎症的常见病因微生物感染3精选ppt课件 肺炎肺炎(pneumonia)的概念的概念 l l指包括终末气道、肺泡腔及肺间质炎症l l病因以感染最常见，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等；理化因素；免疫损伤；过敏；药物等4 4精选精选pptppt课件课件 肺炎(pneumonia)的概念 指包括终末气道、肺泡 肺炎分肺炎分类类l l按按发发生生场场所所l l按病因分按病因分类类l l按解剖分按解剖分类类l l按按发发病机理病机理 5 5精选精选pptppt课件课件 肺炎分类按发生场所5精选ppt课件l l社区社区获获得性肺炎得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)l l医院医院获获得性肺炎得性肺炎 (hospital acquired pneumonia,HAP)l l护护理院理院获获得性肺炎得性肺炎(nursing home acquired pneumonia,NHAP)l l监狱监狱囚犯所患肺炎囚犯所患肺炎6 6精选精选pptppt课件课件社区获得性肺炎(community acquired pnel l细细细细苗性肺炎苗性肺炎苗性肺炎苗性肺炎l l病毒性肺炎病毒性肺炎病毒性肺炎病毒性肺炎l l支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎l l真菌性肺炎真菌性肺炎真菌性肺炎真菌性肺炎 l l衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎l l立克次体肺炎立克次体肺炎立克次体肺炎立克次体肺炎l l寄生虫肺炎寄生虫肺炎寄生虫肺炎寄生虫肺炎 l l其他其他其他其他 放射性肺炎，化学性肺炎，放射性肺炎，化学性肺炎，放射性肺炎，化学性肺炎，放射性肺炎，化学性肺炎，过过过过敏性肺炎等敏性肺炎等敏性肺炎等敏性肺炎等7 7精选精选pptppt课件课件细苗性肺炎7精选ppt课件l l大叶性（肺泡性）肺炎大叶性（肺泡性）肺炎l l小叶性（支气管性）肺炎小叶性（支气管性）肺炎l l间质间质性肺炎性肺炎 8 8精选精选pptppt课件课件大叶性（肺泡性）肺炎8精选ppt课件l l吸入性吸入性l l继发性性l l血源性血源性9 9精选精选pptppt课件课件吸入性9精选ppt课件社区社区获获得性肺炎得性肺炎1010精选精选pptppt课件课件社区获得性肺炎10精选ppt课件CAP流行病学流行病学资资料料l l住院率住院率 17 173535l l死亡率死亡率门诊门诊门诊门诊病人病人病人病人1 15%5%住院病人住院病人住院病人住院病人6 624%24%，平均，平均，平均，平均12%12%入入入入ICUICU病人病人病人病人222257%57%，接近，接近，接近，接近40%40%1111精选精选pptppt课件课件CAP流行病学资料住院率 173511精选ppt CAP病原体病原体1212精选精选pptppt课件课件 CAP病原体12精选ppt课件国外国外CAP常常见见病原体病原体0 05 510101515202025253030肺炎肺炎肺炎肺炎链链链链球菌球菌球菌球菌肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体病毒病毒病毒病毒肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体军团军团军团军团菌属菌属菌属菌属流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌革革革革兰兰兰兰阴性菌阴性菌阴性菌阴性菌鹦鹉热鹦鹉热鹦鹉热鹦鹉热衣原体衣原体衣原体衣原体伯奈德衣原体伯奈德衣原体伯奈德衣原体伯奈德衣原体金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌其它其它其它其它资资料来源于料来源于1010个国家个国家2626个前瞻性研究个前瞻性研究(5961 (5961 例例)Woodhead MA,1998)Woodhead MA,19981313精选精选pptppt课件课件国外CAP常见病原体051015202530肺炎链球菌肺炎衣中国城市成人中国城市成人CAPCAP病原病原谱谱流行病学流行病学调查调查（2005200520052005年年年年2 2 2 2月最新月最新月最新月最新报报报报告告告告）其他病原菌：其他病原菌：军军团团菌、菌、脑脑膜炎奈膜炎奈瑟菌、支气管瑟菌、支气管鲍鲍特菌和克柔念珠特菌和克柔念珠菌各菌各1 1株株 1414精选精选pptppt课件课件中国城市成人CAP病原谱流行病学调查（2005年2月最新报1515精选精选pptppt课件课件15精选ppt课件l l青壮年、无基青壮年、无基青壮年、无基青壮年、无基础础础础疾病患者：疾病患者：疾病患者：疾病患者：肺炎肺炎肺炎肺炎链链链链球菌、肺炎球菌、肺炎球菌、肺炎球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌l l老年人或有基老年人或有基老年人或有基老年人或有基础础础础疾病患者：疾病患者：疾病患者：疾病患者：肺炎肺炎肺炎肺炎链链链链球菌、流感球菌、流感球菌、流感球菌、流感嗜血杆菌、需氧革嗜血杆菌、需氧革嗜血杆菌、需氧革嗜血杆菌、需氧革兰兰兰兰阴性杆菌、金黄色葡萄球阴性杆菌、金黄色葡萄球阴性杆菌、金黄色葡萄球阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等菌、卡他莫拉菌等菌、卡他莫拉菌等菌、卡他莫拉菌等 l l需要住院患者：需要住院患者：需要住院患者：需要住院患者：肺炎肺炎肺炎肺炎链链链链球菌、流感嗜血杆菌、球菌、流感嗜血杆菌、球菌、流感嗜血杆菌、球菌、流感嗜血杆菌、复合菌复合菌复合菌复合菌(包括包括包括包括厌厌厌厌氧菌氧菌氧菌氧菌)、需氧革、需氧革、需氧革、需氧革兰兰兰兰阴性杆菌、金阴性杆菌、金阴性杆菌、金阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒l l重症患者：重症患者：重症患者：重症患者：肺炎肺炎肺炎肺炎链链链链球菌、需氧革球菌、需氧革球菌、需氧革球菌、需氧革兰兰兰兰阴性杆菌、阴性杆菌、阴性杆菌、阴性杆菌、嗜肺嗜肺嗜肺嗜肺军团军团军团军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等感嗜血杆菌等感嗜血杆菌等感嗜血杆菌等社区社区获获得性肺炎得性肺炎诊诊断和断和 治治疗疗指南指南(草案草案)1616精选精选pptppt课件课件青壮年、无基础疾病患者：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、l l三兄弟三兄弟 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌 l l三姐妹三姐妹 肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌 1717精选精选pptppt课件课件三兄弟17精选ppt课件肺炎肺炎肺炎肺炎链链链链球菌球菌球菌球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌嗜肺嗜肺嗜肺嗜肺军团军团军团军团菌菌菌菌肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体1818精选精选pptppt课件课件肺炎链球菌流感嗜血杆菌嗜肺军团菌肺炎支原体肺炎衣原体18精选肺炎肺炎链链球菌耐球菌耐药药情况情况n n上世上世上世上世纪纪纪纪60606060年代出年代出年代出年代出现现现现青霉素耐青霉素耐青霉素耐青霉素耐药药药药菌株菌株菌株菌株(PRSP)(PRSP)(PRSP)(PRSP)n n90909090年代以来耐年代以来耐年代以来耐年代以来耐药药药药率迅速上升，美国率迅速上升，美国率迅速上升，美国率迅速上升，美国PRSPPRSPPRSPPRSP达达达达40%40%40%40%n n我国我国我国我国90909090年代年代年代年代PRSPPRSPPRSPPRSP很低，但近年耐很低，但近年耐很低，但近年耐很低，但近年耐药药药药率迅速上升率迅速上升率迅速上升率迅速上升n n韩韩韩韩国、日本、香港地区国、日本、香港地区国、日本、香港地区国、日本、香港地区PRSPPRSPPRSPPRSP流行率达流行率达流行率达流行率达6080%6080%n nPRSPPRSPPRSPPRSP成成成成为为为为全球性全球性全球性全球性问题问题问题问题n nPRSPPRSPPRSPPRSP不不不不仅对仅对仅对仅对青霉素青霉素青霉素青霉素耐耐耐耐药药药药，对对对对大大大大环环环环内内内内酯类酯类酯类酯类、四、四、四、四环环环环素素素素类类类类、SMZ-TMPSMZ-TMPSMZ-TMPSMZ-TMP、部分部分部分部分头孢头孢头孢头孢菌素菌素菌素菌素、甚至、甚至、甚至、甚至奎奎奎奎诺酮类诺酮类诺酮类诺酮类耐耐耐耐药药药药，并有交叉耐，并有交叉耐，并有交叉耐，并有交叉耐药药药药，现现现现在在在在PRSPPRSPPRSPPRSP又称又称又称又称DRSP(drug DRSP(drug resistance streptococcus pneumonia)resistance streptococcus pneumonia)1919精选精选pptppt课件课件肺炎链球菌耐药情况上世纪60年代出现青霉素耐药菌株(PRSP CAP临临床特征床特征l l咳嗽、咳痰、呼吸困咳嗽、咳痰、呼吸困难难、发热发热、神志不、神志不清、乏力等等清、乏力等等l l气促、爆裂声、鼾音、肺气促、爆裂声、鼾音、肺实变实变体征、胸体征、胸腔腔积积液体征液体征l l肺外蔓延的感染（关肺外蔓延的感染（关节节炎、心内膜炎、炎、心内膜炎、腹膜炎、腹膜炎、脑脑膜炎等等）膜炎等等）无特异性无特异性2020精选精选pptppt课件课件 CAP临床特征咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热、神志不清、典型肺炎与非典型肺炎典型肺炎与非典型肺炎症状比症状比较较l l典型肺炎：典型肺炎：典型肺炎：典型肺炎：通常起病急通常起病急通常起病急通常起病急骤骤骤骤，有高，有高，有高，有高热热热热、寒、寒、寒、寒战战战战、咳、咳、咳、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳脓脓脓脓痰、胸痛、肺炎痰、胸痛、肺炎痰、胸痛、肺炎痰、胸痛、肺炎实变实变实变实变、中毒症状等，、中毒症状等，、中毒症状等，、中毒症状等，常常常常见见见见病原体病原体病原体病原体为为为为肺炎肺炎肺炎肺炎链链链链球菌球菌球菌球菌l l非典型肺炎：非典型肺炎：非典型肺炎：非典型肺炎：亚亚亚亚急性起病，有干咳、急性起病，有干咳、急性起病，有干咳、急性起病，有干咳、头头头头痛、腹痛、腹痛、腹痛、腹泻或其他系泻或其他系泻或其他系泻或其他系统统统统的症状，常的症状，常的症状，常的症状，常见见见见病原体病原体病原体病原体为为为为肺炎支原肺炎支原肺炎支原肺炎支原体、衣原体、嗜肺体、衣原体、嗜肺体、衣原体、嗜肺体、衣原体、嗜肺军团军团军团军团菌或病毒，菌或病毒，菌或病毒，菌或病毒，见见见见于免疫功于免疫功于免疫功于免疫功能低下的病人能低下的病人能低下的病人能低下的病人2121精选精选pptppt课件课件典型肺炎与非典型肺炎症状比较典型肺炎：通常起病急骤，有高热、CAP 诊诊 断断2222精选精选pptppt课件课件 CAP 诊 断22精选ppt课件CAP诊诊断目断目标标 从从临临床床处处理的要求出理的要求出发发，诊诊断断应应包括包括3项项目目标标 1.是否存在肺炎是否存在肺炎 2.病情病情严严重程度的最初重程度的最初评评估估 3.确确凿凿的病原微生物学的病原微生物学诊诊断断2323精选精选pptppt课件课件CAP诊断目标 从临床处理的要求出发，诊断应包括3项目标 CAP诊诊断依据断依据l l新近出新近出新近出新近出现现现现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出并出并出并出现脓现脓现脓现脓性痰；伴或不伴胸痛性痰；伴或不伴胸痛性痰；伴或不伴胸痛性痰；伴或不伴胸痛l l发热发热发热发热l l肺肺肺肺实变实变实变实变体征和体征和体征和体征和(或或或或)湿性湿性湿性湿性罗罗罗罗音音音音 l lWBC1010WBC10109 9/L/L或或或或41050%50%50%50%；n n感染性休克或需要使感染性休克或需要使感染性休克或需要使感染性休克或需要使用升用升用升用升压药压药压药压药4h4h4h4h；n n急性急性急性急性肾肾肾肾衰衰衰衰4h4h4h4h内尿量内尿量内尿量内尿量80ml80ml80ml2mg/dL2mg/dL2mg/dL2mg/dL）次要次要次要次要标标标标准准准准n n呼吸呼吸呼吸呼吸频频频频率率率率3030次次次次/min/min；n nP Pa aOO2 2/FiO/FiO2 2250250；n n胸片胸片胸片胸片显显显显示双示双示双示双侧侧侧侧或多肺叶或多肺叶或多肺叶或多肺叶受累；受累；受累；受累；n n收收收收缩压缩压缩压缩压90mmHg90mmHgn n舒舒舒舒张压张压张压张压60mmHg 65656565岁岁岁岁2.2.2.2.存在基存在基存在基存在基础础础础疾病或相关状疾病或相关状疾病或相关状疾病或相关状态态态态：慢阻肺、糖尿病、心慢阻肺、糖尿病、心慢阻肺、糖尿病、心慢阻肺、糖尿病、心肾肾肾肾功能不全、吸入或易致吸入功能不全、吸入或易致吸入功能不全、吸入或易致吸入功能不全、吸入或易致吸入因素、因素、因素、因素、1 1 1 1年内年内年内年内CAPCAPCAPCAP住院史、精神状住院史、精神状住院史、精神状住院史、精神状态态态态改改改改变变变变、脾切除、慢性、脾切除、慢性、脾切除、慢性、脾切除、慢性酗酒或酗酒或酗酒或酗酒或营营营营养不良养不良养不良养不良3.3.3.3.体征异常：体征异常：体征异常：体征异常：呼吸呼吸呼吸呼吸30/min30/min30/min30/min，脉搏，脉搏，脉搏，脉搏120/min120/min120/min120/min，血，血，血，血压压压压12/8kPa12/8kPa12/8kPa12/8kPa，体，体，体，体温温温温40404040或或或或3535352010WBC2010WBC2010WBC20109 9 9 9/L/L/L/L，或，或，或，或3103103103109 9 9 9/L/L/L/L，或，或，或，或PMN110PMN110PMN110PMN1109 9 9 9/L/L/L/L呼吸空气呼吸空气呼吸空气呼吸空气时时时时PaOPaOPaOPaO2 2 2 28kPa8kPa8kPa8kPa、PaOPaOPaOPaO2 2 2 2/FIO/FIO/FIO/FIO2 2 2 2300,300,300,6.7kPa6.7kPa6.7kPa6.7kPaScr1.2mg/dLScr1.2mg/dLScr1.2mg/dLScr1.2mg/dL，或，或，或，或BUN20mg/dLBUN20mg/dLBUN20mg/dLBUN20mg/dLHb9g/dLHb9g/dLHb9g/dLHb9g/dL，或，或，或，或Hct30Hct30Hct30Hct30血血血血浆浆浆浆蛋白蛋白蛋白蛋白2.5g/L2.5g/L2.5g/L25/LPFWBC25/LPFWBC25/LPFWBC25/LPF 接种两种培养基：血接种两种培养基：血接种两种培养基：血接种两种培养基：血琼琼琼琼脂、巧克力脂、巧克力脂、巧克力脂、巧克力 半定量培养半定量培养半定量培养半定量培养2828精选精选pptppt课件课件CAP病原学诊断 痰细菌学检查标本28精选ppt课件 检测结检测结果（果（细细菌、非典型病原体）判定菌、非典型病原体）判定 1.1.1.1.确定确定确定确定:血或胸液培养到病原菌血或胸液培养到病原菌血或胸液培养到病原菌血或胸液培养到病原菌 纤纤纤纤支支支支镜镜镜镜或人工气道吸引或人工气道吸引或人工气道吸引或人工气道吸引标标标标本：本：本：本：细细细细菌菌菌菌101010105 5 5 5cfu/mlcfu/mlcfu/mlcfu/ml（2+2+2+2+）BALFBALFBALFBALF：细细细细菌菌菌菌101010104 4 4 4cfu/mlcfu/mlcfu/mlcfu/ml（1-2+1-2+1-2+1-2+）PSBPSBPSBPSB、PBALFPBALFPBALFPBALF：细细细细菌菌菌菌101010103 3 3 3cfu/mlcfu/mlcfu/mlcfu/ml（1+1+1+1+）肺炎衣原体抗体滴度升高肺炎衣原体抗体滴度升高肺炎衣原体抗体滴度升高肺炎衣原体抗体滴度升高4444倍倍倍倍 LP LP LP LP直接直接直接直接荧荧荧荧光抗体阳性抗体滴度升高光抗体阳性抗体滴度升高光抗体阳性抗体滴度升高光抗体阳性抗体滴度升高2929精选精选pptppt课件课件 检测结果（细菌、非典型病原体）判定29精选ppt课件2.2.2.2.有意有意有意有意义义义义:合格痰合格痰合格痰合格痰标标标标本培养本培养本培养本培养细细细细菌菌菌菌3+3+3+3+细细细细菌少量生菌少量生菌少量生菌少量生长长长长，但与，但与，但与，但与镜检结镜检结镜检结镜检结果一致果一致果一致果一致 （肺球、流感、卡他莫拉菌）（肺球、流感、卡他莫拉菌）（肺球、流感、卡他莫拉菌）（肺球、流感、卡他莫拉菌）入院入院入院入院3 3 3 3天内多次培养到相同天内多次培养到相同天内多次培养到相同天内多次培养到相同细细细细菌菌菌菌 血清肺炎衣原体抗体升高血清肺炎衣原体抗体升高血清肺炎衣原体抗体升高血清肺炎衣原体抗体升高1111：32323232 LP LP LP LP抗体升高抗体升高抗体升高抗体升高1111：320320320320（ELISAELISAELISAELISA），），），），或或或或间间间间接接接接荧荧荧荧光抗体光抗体光抗体光抗体1111：5125125125123030精选精选pptppt课件课件30精选ppt课件3.3.3.3.无意无意无意无意义义义义 痰培养到上呼吸道正常菌（草痰培养到上呼吸道正常菌（草痰培养到上呼吸道正常菌（草痰培养到上呼吸道正常菌（草链链链链、表、表、表、表 葡、非致病奈瑟菌、葡、非致病奈瑟菌、葡、非致病奈瑟菌、葡、非致病奈瑟菌、类类类类白喉杆菌等）白喉杆菌等）白喉杆菌等）白喉杆菌等）多种病原菌少量生多种病原菌少量生多种病原菌少量生多种病原菌少量生长长长长 不符上述不符上述不符上述不符上述“确定确定确定确定”和和和和“有意有意有意有意义义义义”条款条款条款条款3131精选精选pptppt课件课件3.无意义 痰培养到上呼吸道正常菌（草链、表31精选 CAP 治治 疗疗3232精选精选pptppt课件课件 CAP 治 疗32精选ppt课件CAP经验经验性治性治疗疗推荐方案几个推荐方案几个 主要指南的比主要指南的比较较（门诊门诊）CDCCDC美国疾美国疾美国疾美国疾病控制中心病控制中心病控制中心病控制中心 IDSAIDSA美国美国美国美国感染病感染病感染病感染病协协协协会会会会 CIDS/CTSCIDS/CTS加拿大胸科和感染加拿大胸科和感染加拿大胸科和感染加拿大胸科和感染协协协协会会会会ATSATS大大大大环类环类环类环类多西多西多西多西环环环环素素素素*内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺类类类类大大大大环类环类环类环类多西多西多西多西环环环环素素素素FQFQ原健康者：原健康者：原健康者：原健康者：大大大大环类环类环类环类有合并症：有合并症：有合并症：有合并症：a.COPDa.COPD抗生素抗生素抗生素抗生素/激素激素激素激素(-)(-)大大大大环类环类环类环类b.COPDb.COPD抗生素抗生素抗生素抗生素/激素激素激素激素(+)(+)(呼吸呼吸呼吸呼吸)喹诺酮喹诺酮喹诺酮喹诺酮 内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺类类类类/酶酶酶酶抑制抑制抑制抑制剂剂剂剂-CS+CS+大大大大环类环类环类环类c.c.吸入吸入吸入吸入阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林/克拉克拉克拉克拉+大大大大环类环类环类环类原健康者：原健康者：原健康者：原健康者：大大大大环环环环类类类类有合并症：有合并症：有合并症：有合并症：内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺类类类类+大大大大环环环环/多西多西多西多西环环环环素素素素FQ(FQ(单单单单用用用用)3333精选精选pptppt课件课件CAP经验性治疗推荐方案几个 主要指南的比较（门诊）CDC美CAP经验经验性治性治疗疗推荐方案几个推荐方案几个主要指南的比主要指南的比较较（住院（住院）CDCCDCIDSAIDSACIDS/CTSCIDS/CTSATSATS普通病房：普通病房：普通病房：普通病房：内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺类类类类+大大大大环类环类环类环类、FQFQICUICU：内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺类类类类+大大大大环类环类环类环类/FQ/FQFQFQ单单单单用用用用 内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺类类类类+大大大大环类环类环类环类、FQFQ 内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺类类类类+大大大大环类环类环类环类/FQ/FQ代先代先代先代先锋锋锋锋+大大大大环类环类环类环类或或或或FQFQ 内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺类类类类+大大大大环类环类环类环类有合并症有合并症有合并症有合并症 内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺类类类类+大大大大环环环环类类类类 FQ FQ无合并症无合并症无合并症无合并症阿阿阿阿齐齐齐齐或或或或FQFQ无无无无绿脓绿脓绿脓绿脓危危危危险险险险 内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺类类类类+大大大大环环环环类类类类有有有有绿脓绿脓绿脓绿脓危危危危险险险险 内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺类类类类+FQ/AG+AZ/FQFQ/AG+AZ/FQ3434精选精选pptppt课件课件CAP经验性治疗推荐方案几个主要指南的比较（住院）CDCID疗疗 程程l热热退或呼吸道症状消失后退或呼吸道症状消失后35天天l视视不同病原体和病情不同病原体和病情严严重性而异重性而异3535精选精选pptppt课件课件疗 程热退或呼吸道症状消失后35天35精选ppt课件CAP初始治初始治疗疗后后评评价和价和处处理理l l初始治初始治初始治初始治疗疗疗疗有效（有效（有效（有效（4848484872h72h72h72h）：）：）：）：继续继续继续继续原有抗菌治原有抗菌治原有抗菌治原有抗菌治疗疗疗疗，不一定考不一定考不一定考不一定考虑虑虑虑痰培养痰培养痰培养痰培养结结结结果果果果l l初始治初始治初始治初始治疗疗疗疗有效、且症状改善有效、且症状改善有效、且症状改善有效、且症状改善显显显显著：改序著：改序著：改序著：改序贯贯贯贯治治治治疗疗疗疗，应应应应用同用同用同用同类类类类、或抗菌、或抗菌、或抗菌、或抗菌谱谱谱谱相近、或病原体明确并相近、或病原体明确并相近、或病原体明确并相近、或病原体明确并经经经经药药药药敏敏敏敏证证证证明敏感的口服抗菌明敏感的口服抗菌明敏感的口服抗菌明敏感的口服抗菌药药药药物，并可出院物，并可出院物，并可出院物，并可出院3636精选精选pptppt课件课件CAP初始治疗后评价和处理初始治疗有效（4872h）：继续无效（无效（72h72h后）或一度有效复又后）或一度有效复又恶恶化化 药药药药物未覆盖致病菌或物未覆盖致病菌或物未覆盖致病菌或物未覆盖致病菌或细细细细菌耐菌耐菌耐菌耐药药药药 特殊病原体感染特殊病原体感染特殊病原体感染特殊病原体感染 并并并并发发发发症或存在影响症或存在影响症或存在影响症或存在影响疗疗疗疗效的宿主因素效的宿主因素效的宿主因素效的宿主因素 非感染性肺病非感染性肺病非感染性肺病非感染性肺病误诊误诊误诊误诊肺炎肺炎肺炎肺炎搜搜寻寻原因、精心原因、精心诊诊断、断、审审慎决策、密切慎决策、密切观观察察3737精选精选pptppt课件课件无效（72h后）或一度有效复又恶化37精选ppt课件社区社区获获得性肺炎得性肺炎诊诊断断和治和治疗疗指南指南(草案草案)l l青壮年、无基青壮年、无基青壮年、无基青壮年、无基础础础础疾病患者：疾病患者：疾病患者：疾病患者：常常常常见见见见病原体：肺炎病原体：肺炎病原体：肺炎病原体：肺炎链链链链球菌、球菌、球菌、球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等 抗菌抗菌抗菌抗菌药药药药物物物物选择选择选择选择：大：大：大：大环环环环内内内内酯类酯类酯类酯类、青霉素、复方磺胺、青霉素、复方磺胺、青霉素、复方磺胺、青霉素、复方磺胺甲噁甲噁甲噁甲噁唑唑唑唑、多西、多西、多西、多西环环环环素素素素(强强强强力霉素力霉素力霉素力霉素)、第一代、第一代、第一代、第一代头孢头孢头孢头孢菌素、新菌素、新菌素、新菌素、新喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)l l老年人或有基老年人或有基老年人或有基老年人或有基础础础础疾病患者：疾病患者：疾病患者：疾病患者：常常常常见见见见病原体：肺炎病原体：肺炎病原体：肺炎病原体：肺炎链链链链球菌、球菌、球菌、球菌、流感嗜血杆菌、需氧革流感嗜血杆菌、需氧革流感嗜血杆菌、需氧革流感嗜血杆菌、需氧革兰兰兰兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等卡他莫拉菌等卡他莫拉菌等卡他莫拉菌等 抗菌抗菌抗菌抗菌药药药药物物物物选择选择选择选择：第二代：第二代：第二代：第二代头孢头孢头孢头孢菌素、菌素、菌素、菌素、内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺类类类类/内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺酶酶酶酶抑制抑制抑制抑制剂剂剂剂，或，或，或，或联联联联合大合大合大合大环环环环内内内内酯类酯类酯类酯类、新、新、新、新喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类 3838精选精选pptppt课件课件社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)青壮年、无基础疾病患者：l l需要住院患者：需要住院患者：需要住院患者：需要住院患者：常常常常见见见见病原体：肺炎病原体：肺炎病原体：肺炎病原体：肺炎链链链链球菌、流感嗜血杆球菌、流感嗜血杆球菌、流感嗜血杆球菌、流感嗜血杆菌、复合菌菌、复合菌菌、复合菌菌、复合菌(包括包括包括包括厌厌厌厌氧菌氧菌氧菌氧菌)、需氧革、需氧革、需氧革、需氧革兰兰兰兰阴性杆菌、金黄色阴性杆菌、金黄色阴性杆菌、金黄色阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等 抗菌抗菌抗菌抗菌药药药药物物物物选择选择选择选择：第二代：第二代：第二代：第二代头孢头孢头孢头孢菌素菌素菌素菌素单单单单用或用或用或用或联联联联合大合大合大合大环环环环内内内内酯类酯类酯类酯类；头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟或或或或头孢头孢头孢头孢曲松曲松曲松曲松单单单单用，或用，或用，或用，或联联联联合大合大合大合大环环环环内内内内酯类酯类酯类酯类；新新新新喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类或新大或新大或新大或新大环环环环内内内内酯类酯类酯类酯类；青霉素或第一代；青霉素或第一代；青霉素或第一代；青霉素或第一代头孢头孢头孢头孢菌素，菌素，菌素，菌素，联联联联合合合合喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类或氨基糖苷或氨基糖苷或氨基糖苷或氨基糖苷类类类类 l l重症患者：重症患者：重症患者：重症患者：常常常常见见见见病原体：肺炎病原体：肺炎病原体：肺炎病原体：肺炎链链链链球菌、需氧革球菌、需氧革球菌、需氧革球菌、需氧革兰兰兰兰阴性杆阴性杆阴性杆阴性杆菌、嗜肺菌、嗜肺菌、嗜肺菌、嗜肺军团军团军团军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等血杆菌等血杆菌等血杆菌等 抗菌抗菌抗菌抗菌药药药药物物物物选择选择选择选择：大：大：大：大环环环环内内内内酯类联酯类联酯类联酯类联合合合合头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟或或或或头孢头孢头孢头孢曲曲曲曲松；具有抗假松；具有抗假松；具有抗假松；具有抗假单单单单胞菌活性的广胞菌活性的广胞菌活性的广胞菌活性的广谱谱谱谱青霉素青霉素青霉素青霉素/内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺酶酶酶酶抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂或或或或头孢头孢头孢头孢菌素菌素菌素菌素类类类类，或前二者之一，或前二者之一，或前二者之一，或前二者之一联联联联合大合大合大合大环环环环内内内内酯类酯类酯类酯类；碳；碳；碳；碳青霉青霉青霉青霉烯类烯类烯类烯类；青霉素；青霉素；青霉素；青霉素过过过过敏者敏者敏者敏者选选选选用新用新用新用新喹诺酮联喹诺酮联喹诺酮联喹诺酮联合氨基糖苷合氨基糖苷合氨基糖苷合氨基糖苷类类类类 社区社区获获得性肺炎得性肺炎诊诊断断和治和治疗疗指南指南(草案草案)3939精选精选pptppt课件课件需要住院患者：常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(