社区获得性肺炎的诊治课件

社区社区获得性肺炎的得性肺炎的诊治治1社区获得性肺炎的诊治1指包括气道、肺泡腔及肺指包括气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺等在内的肺实质炎症。炎症。病因以感染病因以感染为最常最常见，如，如细菌、病毒、真菌、寄生菌、病毒、真菌、寄生虫等，其他上可由理化因素、免疫虫等，其他上可由理化因素、免疫损伤、过敏及敏及药物所致。物所致。概念概念2指包括气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。概念2是否是否发生肺炎决定于两个因素：生肺炎决定于两个因素：病原体病原体 宿主因素宿主因素病因和病因和发病机制病机制3是否发生肺炎决定于两个因素：病因和发病机制3（一）病因分（一）病因分类1.1.细菌性肺炎菌性肺炎 2.2.病毒性肺炎病毒性肺炎 3.3.支原体肺炎支原体肺炎 4.4.真菌性肺炎真菌性肺炎 5.5.其他病原体所致肺炎其他病原体所致肺炎 6.6.理化因素引起的肺炎理化因素引起的肺炎 7.7.过敏因素引起的肺炎敏因素引起的肺炎分分类4（一）病因分类分类4 1 1、细菌性肺炎菌性肺炎 2 2、非典型病原体所致肺炎（、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和菌、支原体和衣原衣原体等）体等）3 3、病毒性肺炎（、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）毒等）4 4、真菌性肺炎（、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）白色念珠菌、曲菌等）5 5、其他病原体所致肺炎（、其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等）立克次体、弓形体等）6 6、物理、化学及、物理、化学及过敏性肺炎敏性肺炎分类-病因分类51、细菌性肺炎分类-病因分类5最常最常见，占肺炎的，占肺炎的80%80%（1 1）常）常见致病菌致病菌 需氧革需氧革兰染色阳性球菌：染色阳性球菌：肺炎球菌、金肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等黄色葡萄球菌等 需氧革需氧革兰染色阴性杆菌：染色阴性杆菌：肺炎克雷伯杆肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、菌、流感嗜血杆菌、铜绿假假单胞菌等胞菌等 厌氧杆菌氧杆菌分类-病因分类：细菌性肺炎6最常见，占肺炎的80%分类-病因分类：细菌性肺炎6（2 2）病原菌分布）病原菌分布规律的律的变化化近近2020年来病原菌的分布年来病原菌的分布规律正在律正在发生生变化，化，变化的原因化的原因环境境发生改生改变肺炎球菌的比例下降肺炎球菌的比例下降革革兰阴性杆菌的比例增加阴性杆菌的比例增加：铜绿假假单胞菌、肺炎克雷胞菌、肺炎克雷伯杆菌等伯杆菌等新的新的病原微生物肺炎病原微生物肺炎的的发生率逐年增加生率逐年增加：肺炎支原体、：肺炎支原体、衣原体、衣原体、军团菌等菌等非致病菌成非致病菌成为机会致病菌机会致病菌真菌真菌发病率增加病率增加耐耐药菌株不断增加菌株不断增加分类-病因分类：细菌性肺炎7（2）病原菌分布规律的变化分类-病因分类：细菌性肺炎7欧洲欧洲10国的国的26项前瞻性研究表明前瞻性研究表明,在在5961例社区例社区获得性肺炎住院患者中得性肺炎住院患者中,3种主要非典型病原菌种主要非典型病原菌感染的感染的发病率分病率分别位列第位列第2(肺炎衣原体肺炎衣原体)、第、第4(肺炎支原体肺炎支原体)和第和第5位位(嗜肺嗜肺军团菌菌)。北美北美临床研究床研究显示示,在社区在社区获得性肺炎得性肺炎门诊患者患者中中,非典型病原非典型病原诊断率断率为30%55%,住院患者住院患者为8%44%。我国我国对社区社区获得性肺炎致病原的初步得性肺炎致病原的初步调查结果果显示示,非典型致病原的非典型致病原的检出率出率约为30%33.6%。分类-病因分类：非典型病原体所致肺炎8欧洲10国的26项前瞻性研究表明,在5961例社区获得性肺炎金葡菌肺炎9金葡菌肺炎9支原体肺炎10支原体肺炎10侵袭性肺曲霉菌病图1d0图3d10图 2d311侵袭性肺曲霉菌病图1图3图211（二）解剖分（二）解剖分类 1.1.大叶性肺炎（肺泡性）大叶性肺炎（肺泡性）2.2.小叶性肺炎（支气管性）小叶性肺炎（支气管性）3.3.间质性肺炎性肺炎12（二）解剖分类12大叶性肺炎13大叶性肺炎13支气管肺炎14支气管肺炎14间质性肺炎15间质性肺炎15（三）患病地点分（三）患病地点分类1.1.社区社区获得性肺炎（得性肺炎（Communityacquiredpneumonia，CAP）一般）一般为肺炎肺炎链球菌、流感嗜球菌、流感嗜血杆菌、需氧革血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、卡他莫拉菌、阴性杆菌、卡他莫拉菌、军团杆菌、肺炎支原体、金黄色葡萄球菌及呼吸杆菌、肺炎支原体、金黄色葡萄球菌及呼吸道病毒等。道病毒等。2.2.医院医院获得性肺炎（得性肺炎（Hospitalacquiredpneumonia，HAP）一般）一般为革革兰阴性杆菌、金阴性杆菌、金黄色葡萄球菌及真菌等。黄色葡萄球菌及真菌等。16（三）患病地点分类16CAPCAP是指在医院外罹患的感染性肺是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内内发病的肺炎病的肺炎一般一般为肺炎肺炎链球菌（球菌（40%40%）、流感嗜血杆菌、需氧）、流感嗜血杆菌、需氧革革兰阴性杆菌（阴性杆菌（其中最常其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌）的是肺炎克雷伯杆菌）、卡他莫拉菌、卡他莫拉菌、军团杆菌、肺炎支原体、金黄色葡萄杆菌、肺炎支原体、金黄色葡萄球菌及呼吸道病毒等。球菌及呼吸道病毒等。分类-社区获得性肺炎（CAP）17CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期（一）确定肺炎（一）确定肺炎诊断断首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开开来来其次，把肺炎与其他其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区似肺炎的疾病区别开来：开来：1 1、肺、肺结核核 2 2、肺癌、肺癌 3 3、急性肺、急性肺脓肿 4 4、肺血栓栓塞症、肺血栓栓塞症 5 5、非感染性肺部浸、非感染性肺部浸润诊断与鉴别诊断18（一）确定肺炎诊断诊断与鉴别诊断18（二）（二）评估估严重程度重程度1 1、病史、病史2 2、体征、体征3 3、实验室和影像学异常室和影像学异常4 4、重症肺炎的、重症肺炎的诊断断标准准诊断与鉴别诊断19（二）评估严重程度诊断与鉴别诊断19 主要主要主要主要标标准准准准：1.需要有需要有创机械通气；机械通气；2感染性休克需要感染性休克需要血管收血管收缩剂治治疗。次要次要次要次要标标准准准准：1呼吸呼吸频率率=30次次/分；分；2氧合指数氧合指数50%50%）、之前）、之前曾因曾因MRSAMRSA感染住院或当地感染住院或当地MARSMARS发病率病率进行性上升行性上升的患者，一旦具有金葡菌肺炎的的患者，一旦具有金葡菌肺炎的临床表床表现，推荐，推荐早期使用万古霉素或利奈早期使用万古霉素或利奈唑胺。胺。当当CAPCAP可能由可能由厌氧菌引起氧菌引起时，推荐使用克林霉素、，推荐使用克林霉素、厄他培南或厄他培南或内内酰胺胺类抗生素抗生素/内内酰酶抑制抑制剂（如氨（如氨苄西林西林/舒巴坦，替卡西林舒巴坦，替卡西林/克拉克拉维酸，或酸，或哌拉西林拉西林/舒巴坦）。舒巴坦）。治 疗-社区获得性肺炎26对于所住社区具有MRSA高发率（50%）、之前曾因MRSA对于重度于重度CAPCAP患者，推荐患者，推荐联合使用两种抗生素；合使用两种抗生素；如果疑如果疑诊为假假单胞菌属感染，胞菌属感染，则可可联用三种抗生用三种抗生素。素。疑疑诊为假假单胞菌属感染的胞菌属感染的ICUICU患者也可考患者也可考虑联用用三种抗生素。三种抗生素。过去三个月内曾在去三个月内曾在门诊接受接受过内内酰胺胺类抗生素抗生素（如（如头孢呋辛，阿莫西林，阿莫西林辛，阿莫西林，阿莫西林/克拉克拉维酸酸等）或大等）或大环内内酯类抗生素口服治抗生素口服治疗的的CAPCAP患者，患者，推荐早期使用氟推荐早期使用氟喹诺酮类抗生素（如莫西沙星，抗生素（如莫西沙星，左氧氟沙星）。左氧氟沙星）。治 疗-社区获得性肺炎27对于重度CAP患者，推荐联合使用两种抗生素；如果疑诊为假单胞轻中度中度CAPCAP住院患者如果在住院前住院患者如果在住院前3 3个月内曾在个月内曾在门诊接受接受过内内酰胺胺类抗生素（抗生素（头孢呋辛，阿莫西辛，阿莫西林，阿莫西林林，阿莫西林/克拉克拉维酸等）或新一代大酸等）或新一代大环内内酯类口服治口服治疗，则推荐使用推荐使用头孢曲松曲松IVIV联合阿合阿齐霉霉素素IVIV作作为早期治早期治疗方案方案。近期近期曾曾经口服或静脉使用口服或静脉使用过氟氟喹诺酮类抗生素的抗生素的患者患者则应使用不包括氟使用不包括氟喹诺酮类的治的治疗方案，如方案，如将将头孢曲松曲松IVIV联合阿奇霉素合阿奇霉素IVIV作作为无需重症无需重症监护的住院患者的一的住院患者的一线用用药。治 疗-社区获得性肺炎28轻中度CAP住院患者如果在住院前3个月内曾在门诊接受过内酰2016年CAP指南：关注特殊人群老年CAP中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4)253-279.-01292016年CAP指南：关注特殊人群老年CAP中华医学会跌倒跌倒功能状功能状态急急剧变化化食欲下降食欲下降尿失禁尿失禁精神精神错乱乱/急性急性精神精神错乱状乱状态胸膜疼痛胸膜疼痛白白细胞增多胞增多呼吸急促呼吸急促发热咳嗽咳嗽老年CAP患者的临床表现：“常见不常见”？1.CillonizC,etal.ExpertRevRespirMed.2016Oct3.Epubaheadofprint2.中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4)253-279.-01老年患者肺炎老年患者肺炎临床表床表现与成年人不同与成年人不同老年老年CAP患者最常患者最常见的症状是摔倒和意的症状是摔倒和意识状状态改改变30跌倒食欲下降精神错乱/急性精神错乱状态胸膜疼痛白细胞增多呼吸老年CAP的常见病原体：肺炎链球菌和非典型病原体与青年患者相比，老年与青年患者相比，老年CAP患者肺炎支原体感染率有所下降，但肺炎支原体患者肺炎支原体感染率有所下降，但肺炎支原体仍是主要病原体，其次仍是主要病原体，其次为肺炎肺炎链球菌球菌老年老年CAP患者肺炎衣原体和嗜肺患者肺炎衣原体和嗜肺军团菌感染增加菌感染增加Tao LL,Hu BJ et al.Chinese Medical Journal.2012;125(17):2967-2972.青年青年CAP病原体病原体老年老年CAP病原体病原体2004年6月至2005年8月，我国进行的一项前瞻性监测研究，分析成人CAP患者病原体分布和耐药性。共纳入593例CAP患者，其中185例(31.3%)为年龄大于65岁的老年患者，最终共从225例患者中分离得到242株病原体*P60岁n/N=210/27077.8%研究研究纳入入2013年年4月至月至2014年年4月月中国中国14个地区个地区总计19家教学医院家教学医院成人成人CARTIs患者，患者，共收集共收集非重复非重复分离菌株分离菌株1046株株32我国2016年CARTIPS研究显示：77.8%青霉素耐药脑室内出血、既往使用三代头孢菌素是呼吸道获得产ESBL肺炎克雷伯菌的独立危险因素LeeSO,etal.InfectionControl&HospitalEpidemiology,2004,25(10):832-837.产ESBL肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌感染的危感染的危险因素：因素：脑室内出血室内出血蛛网膜下出血蛛网膜下出血有住院史有住院史既往使用三代既往使用三代头孢菌素菌素既往使用氨曲南既往使用氨曲南脑室内出血室内出血既往使用三代既往使用三代头孢菌素菌素独立危独立危险因素因素2002年年10月月-2003年年2月月韩国一国一项嵌套病例嵌套病例对照研究，收集一家医院入住神照研究，收集一家医院入住神经外科外科ICU患患者呼吸道者呼吸道标本，分析患者呼吸道本，分析患者呼吸道获得得产ESBL肺炎克雷伯菌感染的危肺炎克雷伯菌感染的危险因素，并采取干因素，并采取干预措施降低措施降低产ESBL肺炎克雷伯菌感染率肺炎克雷伯菌感染率33脑室内出血、既往使用三代头孢菌素是呼吸道获得产ESBL肺炎三代头孢菌素和-内酰胺/酶抑制剂过度使用易导致产ESBLs等耐药菌产生三代三代头孢菌素的使用特菌素的使用特别易于促易于促进超广超广谱-内内酰胺胺(ESBLs)介介导的的细菌耐菌耐药性性产生生1,2不不合合理理或或过度度使使用用-内内酰胺胺/酶抑抑制制剂，会会导致致产酶菌菌对-内内酰胺胺/酶抑制抑制剂敏感性敏感性显著降低，著降低，促促进耐耐药菌株的菌株的产生生31.GoffinetNetal.EurJClinMicrobiolInfectDis,2014,33(7):109510992.GuoWetal.AmJInfectControl,2015,43(4):358-3643.杜德才等.中华医院感染学杂志,2010,20(6):848-85134三代头孢菌素和-内酰胺/酶抑制剂三代头孢菌素的使用特别易于老年CAP患者与青年CAP患者病理生理状态不同老年肺炎的老年肺炎的诱发因素与因素与患者年患者年龄增增长后的相关生理功能后的相关生理功能变化相关化相关老年肺炎的老年肺炎的诱发因素因素与年与年龄相关的相关的变化化纤毛清除能力降低毛清除能力降低肺功能下降肺功能下降：胸壁顺应性、肺弹性回缩力、呼吸肌力、残气量咳嗽反射降低咳嗽反射降低咽反射降低咽反射降低口咽部病原体定植增加口咽部病原体定植增加免疫功能受免疫功能受损：呼吸功能适应性免疫(T/B细胞、抗原提呈功能)先天免疫功能(自然杀死细胞、巨噬细胞、中性粒细胞)唾液清除率降低唾液清除率降低胃内容物胃内容物细菌增殖菌增殖胃酸缺乏症胃酸缺乏症：生理性、药物(H2受体阻抗剂、质子泵抑制剂)吸入吸入风险增加增加吞咽困吞咽困难FungHB,etal.AmJGeriatrPharmacother.2010;8(1):47-62.一项关于老年CAP患者年龄相关的变化、易感危险因素、病因、治疗策略和预防的综述机体机体对各各类病原体防御能力下降病原体防御能力下降组织穿透性差、穿透性差、对CAP常常见病原体抗病原体抗菌菌谱窄的窄的药物有治物有治疗失失败风险厌氧菌感染氧菌感染风险增加增加无抗无抗厌氧菌活性的氧菌活性的药物治物治疗失失败风险增加增加机体免疫功能下降，病原体清除能力下降，机体免疫功能下降，病原体清除能力下降，影响影响临床症状床症状缓解与治愈解与治愈起效慢、起效慢、细菌清除率低的菌清除率低的药物物疗效受限效受限35老年CAP患者与青年CAP患者病理生理状态不同老年肺炎的诱发2016年CAP指南推荐：呼吸喹诺酮类可用于老年或有基础疾病患者的经验性抗感染治疗治疗场所初始经验性抗感染药物选择初始经验性抗感染药物选择门诊治疗门诊治疗(推荐口服给药推荐口服给药)(1)青霉素类青霉素类/酶抑制剂复合物酶抑制剂复合物(2)二代、三代头孢菌素二代、三代头孢菌素(口服口服)(3)呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类(4)青霉素类青霉素类/酶抑制剂复合物、二代头孢菌素、三代头孢菌素联合多西酶抑制剂复合物、二代头孢菌素、三代头孢菌素联合多西环素环素/米诺环素或者大环内酯类米诺环素或者大环内酯类需入院治疗、但不必收住需入院治疗、但不必收住ICU(可选择静脉或者口服给药可选择静脉或者口服给药)(1)青霉素类青霉素类/酶抑制剂复合物酶抑制剂复合物(2)三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、头霉素类、氧头孢烯类、厄他三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南等碳青霉烯类培南等碳青霉烯类(3)上述药物单用或者联合大环内酯类上述药物单用或者联合大环内酯类(4)呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类需入住需入住ICU(推荐静脉给药推荐静脉给药)(1)青霉素类青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂的复合物、酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂的复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合大环内酯类厄他培南等碳青霉烯类联合大环内酯类(2)青霉素类青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、厄酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合呼吸喹诺酮类他培南等碳青霉烯类联合呼吸喹诺酮类中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4)253-279.-01362016年CAP指南推荐：呼吸喹诺酮类可用于老年或有基础疾吸入性肺炎多由隐性误吸引起，约占老年CAP的71%1.KikawadaMetal.DrugsAging.2005;22(2):115-30.2.中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4)253-279.-01老年老年CAP患者患者较年年轻患者易患吸入性肺炎患者易患吸入性肺炎137吸入性肺炎多由隐性误吸引起，约占老年CAP的71%Kika年龄(60岁)是吸入性肺炎的独立危险因素王晓华,等.中华医院感染学杂志,2014,24(5)1161-1162,1165.高高龄(年年龄60岁)、合并基、合并基础疾病疾病(糖尿病、高血糖尿病、高血压、脑卒中等卒中等)、胃食管反流、胃食管反流、和意和意识障碍是吸入性肺炎障碍是吸入性肺炎发生的生的独立危独立危险因素因素胃食管反流胃食管反流反复吸痰反复吸痰年年龄(60岁)吞咽困吞咽困难体位不当体位不当患有基患有基础疾病疾病意意识障碍障碍吸入性肺炎危吸入性肺炎危险因素因素鼻鼻饲饮食食独独立立危危险因因素素收集2009年1月-2012年12月876例老年患者临床资料，分析吸入性肺炎发生情况，进行相关影响因素的调查38年龄(60岁)是吸入性肺炎的独立危险因素王晓华,等.中我国2016年CAP指南推荐：吸入性肺炎的诊断吸入性肺炎多基于吸入性肺炎多基于现病史、病病史、病历、生命特征及胸片、生命特征及胸片进行行诊断断1,2诊断吸入性肺炎断吸入性肺炎应注意事注意事项12胸部影像学胸部影像学显示病灶是否以上叶后段、下叶示病灶是否以上叶后段、下叶背段或后基底段背段或后基底段为主，呈主，呈坠积样特点特点2有无吸入的危有无吸入的危险因素因素11.中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4)253-279.-012.DavidM,etal.JCritCare.2015Feb;30(1):40-8.临床床实践中，吸入性肺炎最常用的践中，吸入性肺炎最常用的诊断方法断方法为X线胸片胸片2对于于门诊患者，主要患者，主要诊断断肺下叶，特肺下叶，特别是右肺下叶是右肺下叶对于卧床患者，主要于卧床患者，主要诊断断肺上叶下段和肺下叶上段肺上叶下段和肺下叶上段39我国2016年CAP指南推荐：吸入性肺炎多基于现病史、病历、根据患者病情根据患者病情严重程度重程度我国2016年CAP指南推荐：有误吸风险的CAP患者应优先选择有抗厌氧菌活性的药物或或联合合应用甲硝用甲硝唑、克林霉素、克林霉素(II A)，待痰培养及待痰培养及药敏敏试验结果回果回报后后进行行针对性目性目标治治疗阿莫西林阿莫西林/克拉克拉维酸酸碳青霉碳青霉烯类新新喹诺酮氨氨苄西林西林/舒巴坦舒巴坦优先先选择抗抗厌氧菌活性氧菌活性药物物中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4)253-279.-0140根据患者病情严重程度我国2016年CAP指南推荐：有误吸风险小结综合合评估患者情况，平衡外因与内因估患者情况，平衡外因与内因CAP感染感染 病原学判断病原学判断老老年年CAP常常见病病原原体体为肺肺炎炎链球球菌菌(尤尤其其是是耐耐药菌菌)和和非非典典型型病病原原体体，有有吸吸入入风险因因素素老老年年CAP常常伴伴厌氧氧菌菌感感染染，经验治治疗需需覆覆盖盖常常见病病原原体体并并选择耐耐药低的低的药物物老老年年CAP患患者者应避避免免产ESBL菌菌的的过度度治治疗，需需减减少少-内内酰胺胺/酶抑抑制制剂和和三三代代头孢的的使用以减少使用以减少产ESBL耐耐药菌的菌的发生生老老年年CAP患患者者免免疫疫功功能能和和肝肝、肾功功能能降降低低，应选择起起效效快快的的药物物，并并注注意意调整整剂量和避免量和避免药物相互作用物相互作用41小结综合评估患者情况，平衡外因与内因41 谢谢4242