社区居民健康档案的建立与管理概述培训课件

社区居民健康档案的社区居民健康档案的建立与管理概述建立与管理概述1.11.1、建立社区居民健康档案的意义、建立社区居民健康档案的意义一、掌握居民的基本情况和健康现状：一、掌握居民的基本情况和健康现状：系统完整系统完整的健康档案可为全科医生提供病人全面的基础资的健康档案可为全科医生提供病人全面的基础资料，是全科医生全面了解病人个体及其家庭问题，料，是全科医生全面了解病人个体及其家庭问题，作出正确临床决策的重要基础。作出正确临床决策的重要基础。2社区居民健康档案的建立与管理概述二、建立社区居民健康档案的原则与方法（一）建立社区居民健康档案的原则1、资料的真实性原则2、资料收集逐步完善原则3、资料存档动态性原则4、资料收集前瞻性原则5、档案的保密性原则3社区居民健康档案的建立与管理概述二、建立社区居民健康档案的原则二、建立社区居民健康档案的原则与方法与方法（二）建立社区居民健康档案的方式（二）建立社区居民健康档案的方式家庭访视家庭访视入户调查入户调查通过与日常医疗、预防和保健等工作相结通过与日常医疗、预防和保健等工作相结合合4社区居民健康档案的建立与管理概述二、社区二、社区居民健康档案的基本内容居民健康档案的基本内容 社区健康档案社区健康档案个人健康档案个人健康档案家庭健康档案家庭健康档案5社区居民健康档案的建立与管理概述个个 人人家家 庭庭社社 区区一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和服务记录的总和 以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料信息信息 以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断的社区卫生诊断 6社区居民健康档案的建立与管理概述个个人人健健康康档档案案（掌握）（掌握）以问题为以问题为导向记录导向记录 以预防为以预防为导向记录导向记录 封面、封面、病人的基础资料病人的基础资料、健健康问题目录康问题目录、病程流程表病程流程表、问题描述及进展记录问题描述及进展记录、转会转会诊记录等诊记录等周期性健康检查周期性健康检查预防性记录预防性记录：预防接种、围：预防接种、围生期保健、儿童保健、青少生期保健、儿童保健、青少年保健年保健7社区居民健康档案的建立与管理概述1.1.以问题为导向的个人健康问题记录以问题为导向的个人健康问题记录 档案内容：档案内容：档案内容：档案内容：（1 1 1 1）封面封面封面封面:见封面一见封面一见封面一见封面一(表表表表3-2)3-2)3-2)3-2)封面二（表封面二（表封面二（表封面二（表3-33-33-33-3）（2 2 2 2）个人基本资料：个人基本资料：个人基本资料：个人基本资料：既往健康状况，如住院史、失恋、丧偶等；既往健康状况，如住院史、失恋、丧偶等；既往健康状况，如住院史、失恋、丧偶等；既往健康状况，如住院史、失恋、丧偶等；个体特征，如气质、个性、语言表达等；个体特征，如气质、个性、语言表达等；个体特征，如气质、个性、语言表达等；个体特征，如气质、个性、语言表达等；健康行为资料，如吸咽、酗酒、饮食习惯等；健康行为资料，如吸咽、酗酒、饮食习惯等；健康行为资料，如吸咽、酗酒、饮食习惯等；健康行为资料，如吸咽、酗酒、饮食习惯等；家庭生活史，如家族史、成员健康状况等；家庭生活史，如家族史、成员健康状况等；家庭生活史，如家族史、成员健康状况等；家庭生活史，如家族史、成员健康状况等；临床资料，如各种检查结果等。临床资料，如各种检查结果等。临床资料，如各种检查结果等。临床资料，如各种检查结果等。8社区居民健康档案的建立与管理概述封封面面9社区居民健康档案的建立与管理概述10社区居民健康档案的建立与管理概述11社区居民健康档案的建立与管理概述健康问题纪录：包括健康问题纪录：包括主要健康问题主要健康问题和和暂时性健康问暂时性健康问题题，前者是指，前者是指慢性健康问题慢性健康问题和和健康危险因素健康危险因素，后者，后者是指的是指的急性急性、一过性或自限性健康问题。、一过性或自限性健康问题。所记录的问题是过去影响、现在正在影响或将来所记录的问题是过去影响、现在正在影响或将来所记录的问题是过去影响、现在正在影响或将来所记录的问题是过去影响、现在正在影响或将来还要影响病人健康的异常情况。还要影响病人健康的异常情况。还要影响病人健康的异常情况。还要影响病人健康的异常情况。通常置于健康档案之首，便于医生、护士了解病通常置于健康档案之首，便于医生、护士了解病通常置于健康档案之首，便于医生、护士了解病通常置于健康档案之首，便于医生、护士了解病人情况。人情况。人情况。人情况。12社区居民健康档案的建立与管理概述表表1 慢性问题慢性问题 问题序号问题序号 发生日期发生日期 记录日期记录日期 问题名称问题名称 解决日期和内容解决日期和内容 转归转归 1 200103 200107 高血压高血压 2 200306 200306 丧丧 偶偶 3 200403 200403 脑血栓脑血栓13社区居民健康档案的建立与管理概述表表2 急性问题急性问题 问题序号问题序号 问题名称问题名称 发生日期发生日期 就诊日期就诊日期 处理及结果处理及结果 1 关节扭伤关节扭伤 2005.04.12 2005.04.12 热敷并治疗热敷并治疗 2 腹腹 泻泻 2005.09.08 2005.09.08 抗生素治疗抗生素治疗14社区居民健康档案的建立与管理概述个人基本信息表填表说明填表说明 1 1本表用于居民首次建立健康档案时填写。本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。并注明修改时间。2 2性别：按照国标分为未知的性别、男、女性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。及未说明的性别。3 3出生日期：根据居民身份证的出生日期，出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（按照年（4 4位）、月（位）、月（2 2位）、日（位）、日（2 2位）顺序填写，位）顺序填写，如如1949010119490101。4 4工作单位：应填写目前所在工作单位的全工作单位：应填写目前所在工作单位的全 称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待 业或无工作经历者须具体注明。业或无工作经历者须具体注明。15社区居民健康档案的建立与管理概述个人基本信息表 5 5联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。友姓名。6 6民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。等。7 7血型：在前一个血型：在前一个“”“”内填写与内填写与ABOABO血型对血型对应编号的数字；在后一个应编号的数字；在后一个“”“”内填写是否为内填写是否为“RH“RH阴性阴性”对应编号的数字。对应编号的数字。8 8文化程度：指截至建档时间，本人接受国内文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。9 9药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在 其他栏中写明名称，可以多选。其他栏中写明名称，可以多选。16社区居民健康档案的建立与管理概述个人基本信息表城乡居民城乡居民健康档案健康档案管理服务管理服务规范讲座规范讲座 1010既往史：包括疾病史、手术史、外伤史既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。和输血史。（1 1）疾病）疾病 填写现在和过去曾经患过的某填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。的。可以多选。17社区居民健康档案的建立与管理概述个人基本信息表 （2 2）手术）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。应填写具体手术名称和手术时间。（3 3）外伤）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。（4 4）输血）输血 填写曾经接受过的输血。如有，应填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。填写具体输血原因和发生时间。11 11家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编 号的数字，没有列出的请在号的数字，没有列出的请在“.”上写明。上写明。可以多选。可以多选。18社区居民健康档案的建立与管理概述病情流程表：病情流程表：是以表格的形式描述病情或问题是以表格的形式描述病情或问题在一段时间内的变化情况，如症状、体征、生在一段时间内的变化情况，如症状、体征、生理生化指标、用药方法、行为与生活方式改变理生化指标、用药方法、行为与生活方式改变等。便于及时掌握病情，修正相应的治疗和干等。便于及时掌握病情，修正相应的治疗和干预方案。预方案。19社区居民健康档案的建立与管理概述日期症状体征检验治疗方案神态医生签名2004/6.2腹泻10余次压痛便常规（白细胞高）抗菌素治疗（静脉点滴）清醒王丽2004/6.3无腹泻无压痛及腹胀口服抗菌素清醒王丽 主要病情流程表（样表）主要病情流程表（样表）20社区居民健康档案的建立与管理概述（5 5 5 5）问题描述及进展记录：问题描述及进展记录：问题描述及进展记录：问题描述及进展记录：是将问题依序号逐一以是将问题依序号逐一以是将问题依序号逐一以是将问题依序号逐一以 S-S-S-S-O-A-P”O-A-P”O-A-P”O-A-P”的形式进行描述。的形式进行描述。的形式进行描述。的形式进行描述。S S S S代表病人的主观资料；代表病人的主观资料；代表病人的主观资料；代表病人的主观资料；O O O O代表病人的客观资料；代表病人的客观资料；代表病人的客观资料；代表病人的客观资料；A A A A代表评估包括作出诊断；代表评估包括作出诊断；代表评估包括作出诊断；代表评估包括作出诊断；P P P P代表计划：诊断计划、治疗计划、健康教育代表计划：诊断计划、治疗计划、健康教育代表计划：诊断计划、治疗计划、健康教育代表计划：诊断计划、治疗计划、健康教育计划。计划。计划。计划。21社区居民健康档案的建立与管理概述问题描述及问题进展记录问题描述及问题进展记录（SOAPSOAP描述法）描述法）案例：案例：女，女，6868岁岁 2000 2000年年4 4月月 13 13日初次到本诊所就诊。日初次到本诊所就诊。自诉患糖尿病自诉患糖尿病1212年，近年，近2 2 年来两小腿麻木年来两小腿麻木 ，有时，有时 出现针刺样跳痛出现针刺样跳痛 ，上肢，上肢 发麻发麻 ，全身乏力，体检，全身乏力，体检 结果是：结果是：身高身高-163cm-163cm，体重体重-76kg-76kg，血压血压-16/10.7kpa-16/10.7kpa，心率心率-82-82次次/min/min，四肢四肢”手套袜套手套袜套”样对称样对称性性 感觉障碍，双膝腱反射减感觉障碍，双膝腱反射减 弱，心电图正常，其余无弱，心电图正常，其余无 异常表现。异常表现。22社区居民健康档案的建立与管理概述其他内容其他内容23社区居民健康档案的建立与管理概述 2.2.以预防为导向的健康档案记录以预防为导向的健康档案记录 如定期体检如定期体检 预防性记录：是对某些特殊人群实行预防性记录：是对某些特殊人群实行的初级卫生保健记录的初级卫生保健记录,如围生期保健、儿童保如围生期保健、儿童保健、青少年保健以及各种计划免疫和预防接种健、青少年保健以及各种计划免疫和预防接种记录卡。记录卡。24社区居民健康档案的建立与管理概述周期性健康问题记录周期性健康问题记录25社区居民健康档案的建立与管理概述以预防为导向的保健记录（保健卡）以预防为导向的保健记录（保健卡）（1）老年保健适用于）老年保健适用于60岁以上老人。岁以上老人。（2）儿童保健适用于）儿童保健适用于7岁以下儿童。岁以下儿童。（3）妇女保健适用已婚妇女或）妇女保健适用已婚妇女或20岁以上的未婚女性。岁以上的未婚女性。保健记录根据建档对象，以附录活页的形式附在个人保健记录根据建档对象，以附录活页的形式附在个人档案后。档案后。26社区居民健康档案的建立与管理概述以预防为导向的保健记录以预防为导向的保健记录28社区居民健康档案的建立与管理概述.家庭健康档案家庭健康档案29社区居民健康档案的建立与管理概述家庭健康档案家庭健康档案家庭基本资料家庭基本资料家庭主要的健康问题家庭主要的健康问题家庭功能评估家庭功能评估家庭成员健康资料家庭成员健康资料30社区居民健康档案的建立与管理概述社区健康档案31社区居民健康档案的建立与管理概述社区基本资料社区基本资料社区卫生社区卫生服务资源服务资源社区卫生服务状况居民健康状况居民健康状况社区健康档案社区健康档案32社区居民健康档案的建立与管理概述33社区居民健康档案的建立与管理概述34社区居民健康档案的建立与管理概述中心（站)入户服务服服 务务 地地 点点 日日 常常 复复 诊诊 或或 随随 访访 者者 服服 务务 对象对象 档档 案案 调调 用用年度复诊或周年度复诊或周期性健康检查期性健康检查 出示居民信息卡出示居民信息卡导诊人员到健康档案室导诊人员到健康档案室调取健康档案并转交给调取健康档案并转交给接诊医生或责任医生接诊医生或责任医生 由入户服务的医护由入户服务的医护人员到健康档案室人员到健康档案室调取相应服务对象调取相应服务对象的个人健康档案的个人健康档案 一一 般般 人人 群群 入入 户户 服服 务务 社区重点管理社区重点管理人群随访人群随访2.92.9、居民健康档案的维护调用、居民健康档案的维护调用35社区居民健康档案的建立与管理概述社区健康档案管理社区健康档案管理36社区居民健康档案的建立与管理概述我国建档方式的现状我国建档方式的现状 1 1、个体和家庭健康档案的建档方式、个体和家庭健康档案的建档方式 （1 1）个别建档）个别建档 （2 2）普遍建档）普遍建档 2 2、社区建档、社区建档37社区居民健康档案的建立与管理概述建立健全相关制度建立健全相关制度1 1、制定有关健康档案的建立、保管、制定有关健康档案的建立、保管、使用及保密制度。使用及保密制度。2 2、完善相应的设备。、完善相应的设备。3 3、配备专职人员，妥善保管健康档案。、配备专职人员，妥善保管健康档案。38社区居民健康档案的建立与管理概述有效利用健康档案有效利用健康档案 1 1、定期或不定期分析有关内容，及、定期或不定期分析有关内容，及时发现建康问题，提出防治措施。时发现建康问题，提出防治措施。2 2、资源共享，合理使用，避免重复、资源共享，合理使用，避免重复登记，重复检查造成资源浪费。登记，重复检查造成资源浪费。39社区居民健康档案的建立与管理概述健康档案的保管使用健康档案的保管使用 1 1、统一编号，集中放置、统一编号，集中放置 2 2、专门负责保管。、专门负责保管。3 3、装订时，以户为单位，家庭在前，个人、装订时，以户为单位，家庭在前，个人在后。在后。4 4、就诊时调取，就诊后归还。、就诊时调取，就诊后归还。5 5、专人填写，借用应审批、专人填写，借用应审批40社区居民健康档案的建立与管理概述计算机在健康档案管理系统中的优点计算机在健康档案管理系统中的优点 1 1、操作简便，快捷。、操作简便，快捷。2 2、资料存取方便、资料存取方便3 3、资源共享、资源共享4 4、方便统计、方便统计5 5、追踪提示作用、追踪提示作用41社区居民健康档案的建立与管理概述计算机健康档案管理中存在的问题计算机健康档案管理中存在的问题 1 1、无统一标准、无统一标准 2 2、电子资料和传统人工资料并存、电子资料和传统人工资料并存 3 3、健康档案中包含个人隐私，管理不、健康档案中包含个人隐私，管理不善，易造成泄密和修改。善，易造成泄密和修改。42社区居民健康档案的建立与管理概述