社保基金预算与医保总额控制课件

路漫漫其悠远路漫漫其悠远2024/8/6社保基金预算与医保总社保基金预算与医保总额控制额控制路漫漫其悠远路漫漫其悠远一、社保基金预算一、社保基金预算二、医保基金预算与总额控制二、医保基金预算与总额控制三、三、医保付费总额控制医保付费总额控制2路漫漫其悠远路漫漫其悠远医保支付制度的含义医保支付制度的含义基金预算管理基金预算管理总额控制总额控制付费方式付费方式机制机制 3路漫漫其悠远路漫漫其悠远医保制度发展的必经之路医保制度发展的必经之路 购买合理、必要的医疗服务购买合理、必要的医疗服务 社会保险法社会保险法 “医疗机构应当为参保人员提供合理、医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务必要的医疗服务”防止浪费防止浪费 控制风险控制风险支付制度改革支付制度改革4路漫漫其悠远路漫漫其悠远一、社保基金预算一、社保基金预算5路漫漫其悠远路漫漫其悠远现代社会政府公共管理的基本手段现代社会政府公共管理的基本手段明确政府责任，实现基本保障明确政府责任，实现基本保障社会保险基金管理基本工具社会保险基金管理基本工具 6 6社保基金预算是什么？社保基金预算是什么？路漫漫其悠远路漫漫其悠远 7 7社社会会保保险险基基金金预预算算是是根根据据国国家家有有关关法法规规和和政政策策建建立的，反映社会保险基金收支的年度计划。立的，反映社会保险基金收支的年度计划。社社会会保保险险基基金金预预算算管管理理，是是指指通通过过基基金金预预算算编编制制、汇汇总总、审审批批、执执行行、调调整整、决决算算等等相相关关环环节节，对对社会保险基金运行的全过程进行监督和管理。社会保险基金运行的全过程进行监督和管理。路漫漫其悠远路漫漫其悠远为什么社保基金预算日渐重要？8 8n调整财政支出结构、走向公共财政的必然要求n社保事业发展的需要项目200020052010平均增长率2013五项社保基金总收入264469751882521.7%35253#基本医疗保险1701405431038.2%8248五项社保基金总支出238554011481820.0%27862#基本医疗保险1251079353839.7%6801五项社保基金总结余132860742290232.9%45420#基本医疗保险1101278504746.6%9116近十年社保基金发展情况单位：亿元路漫漫其悠远路漫漫其悠远我国社保基金预算大事记我国社保基金预算大事记20102010年年1 1月月6 6日日，国国务务院院印印发发关关于于试试行行社社会会保保险险基基金金预预算算的的意见（国发意见（国发2010220102号）；号）；20102010年年1010月，社会保险法第月，社会保险法第65-6765-67条；条；20122012年年7 7月月6 6日，十一届全国人大常委会第二十七次会议再次日，十一届全国人大常委会第二十七次会议再次审议了中华人民共和国预算法修正案（草案二次审议稿）审议了中华人民共和国预算法修正案（草案二次审议稿）向社会公开征集意见；向社会公开征集意见；20132013年向全国人大正式提交全国社会保险基金预算年向全国人大正式提交全国社会保险基金预算。9 9路漫漫其悠远路漫漫其悠远预算编制范围逐步扩大：预算编制范围逐步扩大：2010 2010年：基本养老、年：基本养老、职工医疗职工医疗、工伤、失业和生育，、工伤、失业和生育，5 5项基金；项基金；2011 2011年：新增了新农保和年：新增了新农保和城镇居民医疗保险城镇居民医疗保险，达到，达到7 7项基金；项基金；2012 2012年：增加了城镇居民社会养老保险和新农合，年：增加了城镇居民社会养老保险和新农合，9 9项基金。项基金。10路漫漫其悠远路漫漫其悠远 1 11 1依法建立，规范统一。依法建立，规范统一。统统筹筹编编制制，明明确确责责任任。按统筹层次，明确各级人民政府及相关部门责任。社会保险法规定，县级以上人民政府在社会保险基金出现支付不足时，给予补贴。专项基金，专款专用。专项基金，专款专用。相相对对独独立立，有有机机衔衔接接。单独编报，与公共财政预算和国有资本经营预算相对独立，有机衔接；不能用于平衡公共财政预算，公共财政预算可以补助社会保险基金。收支平衡，留有结余。收支平衡，留有结余。预算的编制原则预算的编制原则路漫漫其悠远路漫漫其悠远预算的编制、报批与执行预算的编制、报批与执行 1 12 2编制与报批编制与报批执行与调整执行与调整路漫漫其悠远路漫漫其悠远现阶段的问题：现阶段的问题：编制经验不足编制经验不足往往收入偏低、支出虚高往往收入偏低、支出虚高执行缺乏手段执行缺乏手段决算和预算偏离度较大决算和预算偏离度较大考核缺乏机制考核缺乏机制预算硬约束不足预算硬约束不足13路漫漫其悠远路漫漫其悠远二、医保基金预算与总额控制二、医保基金预算与总额控制14路漫漫其悠远路漫漫其悠远 1 15 5医保基金预算的特点医保基金预算的特点以收定支，收支平衡，略有结余；以收定支，收支平衡，略有结余；影响因素多，预算编制指标和方法复杂；影响因素多，预算编制指标和方法复杂；医疗保险待遇支出不确定性；医疗保险待遇支出不确定性；基金支出预算与支付制度相关联；基金支出预算与支付制度相关联；地市级统筹为主，预算编制环节多；地市级统筹为主，预算编制环节多；难点：支出预算难点：支出预算路漫漫其悠远路漫漫其悠远 1 16 6收入编制四要素：人数、基数、费率、收缴率。收入编制四要素：人数、基数、费率、收缴率。收收支支两两大大类类：统统账账结结合合（统统筹筹基基金金支支出出与与个个人人账账户基金支出）、单建统筹。户基金支出）、单建统筹。职工医保基金收支预算编制职工医保基金收支预算编制路漫漫其悠远路漫漫其悠远 1 17 7支出预算影响因素：支出预算影响因素：4 4大项，大项，2727个相关指标个相关指标（1 1）住院情况）住院情况 影影响响因因素素包包括括出出院院人人次次、住住院院率率、次次均均住住院院费费用用、住住院院总总费费用用、统统筹筹基基金金支支付付金金额额、统统筹筹基基金金支支付付比比例例、个个人人账账户户支付金额、个人账户支付比例。支付金额、个人账户支付比例。（2 2）普通门（急）诊情况）普通门（急）诊情况 影影响响因因素素包包括括门门（急急）诊诊人人次次、次次均均费费用用、门门(急急)诊诊总总费费用用、统统筹筹基基金金支支付付金金额额、统统筹筹基基金金支支付付比比例例、个个人人账账户户支支付金额、个人账户支付比例。付金额、个人账户支付比例。路漫漫其悠远路漫漫其悠远 1 18 8（3 3）门诊大病情况）门诊大病情况 影影响响因因素素包包括括门门诊诊大大病病人人次次、次次均均费费用用、门门诊诊大大病病总总费费用用、统统筹筹基基金金支支付付金金额额、统统筹筹基基金金支支付付比比例例、个个人人账账户户支支付付金额、个人账户支付比例。金额、个人账户支付比例。（4 4）定点零售药店情况）定点零售药店情况 影影响响因因素素包包括括定定点点药药店店购购药药人人次次、次次均均费费用用、定定点点药药店店购药总费用、个人账户支付金额、个人账户支付比例。购药总费用、个人账户支付金额、个人账户支付比例。路漫漫其悠远路漫漫其悠远 1 19 9公式公式统筹基金支出统筹基金支出 住院统筹基金支付普通门（急）诊统筹基金支付住院统筹基金支付普通门（急）诊统筹基金支付+门门 诊大病统筹基金支付诊大病统筹基金支付 预计年度平均参保人数预计年度平均参保人数住院率住院率人均住院费用人均住院费用统筹统筹 基金支付比例预计年度普通门（急）诊人次基金支付比例预计年度普通门（急）诊人次次均费次均费 用用统筹基金支付比例预计年度门诊大病人次统筹基金支付比例预计年度门诊大病人次门诊门诊 大病次均费用大病次均费用统筹基金支付比例统筹基金支付比例 其中：其中：统筹基金支付比例各项统筹基金支付统筹基金支付比例各项统筹基金支付/各项总费用各项总费用路漫漫其悠远路漫漫其悠远 2 20 0住住院院个个人人账账户户支支付付普普通通门门（急急）诊诊个个人人账账户户支支付付+门门诊诊大大病病个个人人账户支付账户支付+定点零售药店个人账户支付定点零售药店个人账户支付+其他个人账户支付其他个人账户支付预预计计年年度度平平均均参参保保人人数数住住院院率率人人均均住住院院费费用用个个人人账账户户支支付付比比例例预预计计年年度度普普通通门门（急急）诊诊人人次次次次均均费费用用个个人人账账户户支支付付比比例例预预计计年年度度门门诊诊大大病病人人次次门门诊诊大大病病次次均均费费用用个个人人账账户户支支付付比比例例预预计计年年度度定定点点药药店店购购药药人人次次次次均均费费用用个个人人账账户户支支付付比例比例+其他个人账户支付其他个人账户支付 其中：其中：个人账户支付比例各项个人账户支付个人账户支付比例各项个人账户支付/各项总费用各项总费用个人账户支出个人账户支出路漫漫其悠远路漫漫其悠远 2 21 1收入难编：个人缴费成分复杂、财政补助种类复杂收入难编：个人缴费成分复杂、财政补助种类复杂公式公式1 1：居民医保个人缴费收入居民医保个人缴费收入 =成年居民缴费收入（成年居民缴费收入（18-60 18-60岁普通居民缴费收入岁普通居民缴费收入+60+60岁以岁以 上老年人居民缴费收入上老年人居民缴费收入+低保居民缴费收入低保居民缴费收入+重残居民缴重残居民缴 费收入费收入+低收入老年人居民缴费收入低收入老年人居民缴费收入+其他困难居民缴费其他困难居民缴费 收入）收入）+学生儿童（未成年人）缴费收入（普通学生儿学生儿童（未成年人）缴费收入（普通学生儿 童缴费收入童缴费收入+低保学生儿童缴费收入低保学生儿童缴费收入+重残学生儿童缴费重残学生儿童缴费 收入收入+其他困难学生儿童缴费收入）其他困难学生儿童缴费收入）+大学生缴费收入（大学生缴费收入（中央所属大学生缴费收入中央所属大学生缴费收入+除中央高校以外普通大学生缴除中央高校以外普通大学生缴 费收入费收入+除中央高校以外困难大学生缴费收入）除中央高校以外困难大学生缴费收入）居民医保基金收支预算编制：更加复杂居民医保基金收支预算编制：更加复杂路漫漫其悠远路漫漫其悠远 2 22 2公式公式2 2：居民医保财政补助收入居民医保财政补助收入 =中中央央财财政政对对城城镇镇居居民民基基本本医医疗疗保保险险的的补补助助收收入入（中中央央财财政政对对居居民民（除除中中央央大大学学生生外外）补补助助+中中央央财财政政对对中中央央所所属属大大学学生生补补助助）+地地方方财财政政对对城城镇镇居居民民基基本本医医疗疗保保险险的的补补助助收收入入（18-6018-60岁岁普普通通居居民民的的补补助助收收入入+60+60岁岁以以上上老老年年人人居居民民补补助助收收入入+低低保保居居民民补补助助收收入入+重重残残居居民民补补助助收收入入+低低收收入入老老年年人人居居民补助收入民补助收入+其他困难人员居民补助收入）其他困难人员居民补助收入）路漫漫其悠远路漫漫其悠远 2 23 3支出更加复杂：医疗费用支出支出更加复杂：医疗费用支出+生育待遇支出生育待遇支出影响因素：影响因素：7 7大项，大项，3737个相关指标个相关指标七七大大项项：住住院院支支出出、普普通通门门（急急）诊诊支支出出、门门诊诊大大病病支支出出、产产前前检检查查基基金金支支出出、住住院院分分娩娩基基金金支支出出、计划生育基金支出、新生儿基金支出。计划生育基金支出、新生儿基金支出。路漫漫其悠远路漫漫其悠远 2 24 4公式：公式：居民医保待遇支出居民医保待遇支出 =住住院院基基金金支支付付普普通通门门（急急）诊诊基基金金支支付付+门门诊诊大大病病基基金金支支付付+居居民民生生育育产产前前检检查查费费用用+居居民民生生育育住住院院分分娩娩费费用用+居居民民生生育育计计划划生育费用生育费用+居民新生儿费用居民新生儿费用 =预预计计年年度度参参保保缴缴费费人人数数住住院院率率次次均均住住院院费费用用基基金金支支付付比比例例预预计计年年度度普普通通门门（急急）诊诊人人次次次次均均费费用用基基金金支支付付比比例例预预计计年年度度门门诊诊大大病病人人次次门门诊诊大大病病次次均均费费用用基基金金支支付付比比例例+预预计计年年度度产产前前检检查查人人数数人人均均费费用用基基金金支支付付比比例例+预预计计年年度度住住院院分分娩娩人人数数人人均均费费用用基基金金支支付付比比例例+预预计计年年度度计计划划生生育育人人次次次次均均费费用用基基金金支支付付比比例例+预预计计年年度度新新生生儿儿人人数数人人均均费费用用基金支付比例基金支付比例 其中：基金支付比例各项基金支付其中：基金支付比例各项基金支付/各项总费用各项总费用路漫漫其悠远路漫漫其悠远职工医保基金收入预算指标结构图职工医保基金收入预算指标结构图路漫漫其悠远路漫漫其悠远职工医保基金支出预算指标结构图职工医保基金支出预算指标结构图城镇职工基本医疗保险基金支出基本医疗保险待遇支出转移支出其他支出补助下级支出上解上级支出路漫漫其悠远路漫漫其悠远职工医保待遇支出预算影响因素指标结构图一职工医保待遇支出预算影响因素指标结构图一基本医疗保险待遇支出统筹基金支出个人账户基金支出住院统筹基金支出普通门（急）诊统筹基金支出门诊大病统筹基金支出住院总费用统筹基金支付比例普通门（急）诊总费用统筹基金支付比例统筹基金支付比例门诊大病总费用住院个人账户基金支出普通门（急）诊个人账户基金支出门诊大病个人账户基金支出住院总费用个人账户支付比例普通门（急）诊总费用个人账户支付比例个人账户支付比例门诊大病总费用定点零售药店个人账户基金支出其他个人账户基金支出个人账户支付比例定点药店总费用路漫漫其悠远路漫漫其悠远职工医保待遇支出预算影响因素指标结构图二职工医保待遇支出预算影响因素指标结构图二住院总费用普通门（急）总费用门诊大病总费用定点零售药店总费用住院人次次均住院费用平均参保人数住院率门（急）诊人次次均费用门诊大病人次次均费用定点药店购药人次次均费用路漫漫其悠远路漫漫其悠远城镇居民基本医疗保险基金预算收入指标构成城镇居民基本医疗保险基金预算收入指标构成城镇居民基本医疗保险基金收入基本医疗保险费收入利息收入财政补贴收入转移收入其他收入上级补助收入下级上解收入路漫漫其悠远路漫漫其悠远城镇居民基本医疗保险基金支出基本医疗费用支出居民生育待遇支出转移支出其他支出补助下级支出基本医疗待遇支出上解上级支出城镇居民基本医疗保险基金预算支出指标构成城镇居民基本医疗保险基金预算支出指标构成路漫漫其悠远路漫漫其悠远保证医保支出预算执行的有效手段保证医保支出预算执行的有效手段 总额控制总额控制31路漫漫其悠远路漫漫其悠远三、医保付费总额控制三、医保付费总额控制32路漫漫其悠远路漫漫其悠远国际上医保发展的普遍趋势国际上医保发展的普遍趋势 台湾健保在台湾健保在2001年第二次财务危机后，全面实施总额控制年第二次财务危机后，全面实施总额控制多国实行总额控制多国实行总额控制建立两个机制建立两个机制激励约束机制激励约束机制谈判协商机制谈判协商机制33路漫漫其悠远路漫漫其悠远“三总”的关系总额预算（总额预算（GlobalBudget）社保基金财务制度社保基金财务制度政府公共管理基本手段政府公共管理基本手段总额控制（总额控制（GlobalContol）管理目标管理目标总额付费（总额付费（GlobalPayment）前瞻性支付制度前瞻性支付制度预先确定下年度支付医疗机构的费用总额预先确定下年度支付医疗机构的费用总额总额预付总额预付34路漫漫其悠远路漫漫其悠远总额控制总额控制为什么要总控？为什么要总控？保证基金支出预算执行，缩小偏离度保证基金支出预算执行，缩小偏离度收支平衡，制度运行可持续收支平衡，制度运行可持续控什么？控什么？增量、增速，而非存量增量、增速，而非存量本地区原有水平不降低，随基金收入增加而略有增长本地区原有水平不降低，随基金收入增加而略有增长怎么控？怎么控？双总控双总控统筹地区，医院统筹地区，医院关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见（人社部发关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见（人社部发201270号）号）人力资源社会保障部人力资源社会保障部财政部财政部卫生部卫生部联合发文联合发文关于印发基本医疗保险付费总额控制经办规程的通知（人社厅发关于印发基本医疗保险付费总额控制经办规程的通知（人社厅发2012113号）号）35路漫漫其悠远路漫漫其悠远经济学原理在总额控制的应用经济学原理在总额控制的应用社会可用资源：可分配额度（基数、增幅）社会可用资源：可分配额度（基数、增幅）社会平均水平：同级同类医院费用平均水平社会平均水平：同级同类医院费用平均水平激励约束机制：结余奖励、超支分担激励约束机制：结余奖励、超支分担年终考核清算年终考核清算协商机制协商机制36路漫漫其悠远路漫漫其悠远37编制支出预算编制支出预算确定统筹地区年度医疗费支出总额确定统筹地区年度医疗费支出总额考虑因素：考虑因素：本年度基金的收入预测本年度基金的收入预测上年度基金的实际支出上年度基金的实际支出参保人群变动和待遇标准等医保政策调整参保人群变动和待遇标准等医保政策调整卫生、物价等重大政策的变动卫生、物价等重大政策的变动符合区域卫生规划的医疗卫生资源发展情况符合区域卫生规划的医疗卫生资源发展情况参保单位和个人一次性趸交保费的跨年度支出分配参保单位和个人一次性趸交保费的跨年度支出分配应对支出风险所预留的储备应对支出风险所预留的储备其他影响支出的情况其他影响支出的情况37路漫漫其悠远路漫漫其悠远依据统筹地区的年度基金支出预算：依据统筹地区的年度基金支出预算：确定总额控制目标确定总额控制目标 细化分解定点医疗机构总额控制指标细化分解定点医疗机构总额控制指标 年终清算年终清算 确定定点医疗机构结余留用或超支分担确定定点医疗机构结余留用或超支分担路漫漫其悠远路漫漫其悠远确定统筹地区向医疗机构支付的年度总额控制目标确定统筹地区向医疗机构支付的年度总额控制目标统筹地区所有定点医疗机构统筹地区所有定点医疗机构住院住院门诊，基金支付门诊，基金支付全部医疗费全部医疗费在支出预算的基础上，扣除定点零售药店购药、统筹在支出预算的基础上，扣除定点零售药店购药、统筹区域外就医、离休人员就医等费用区域外就医、离休人员就医等费用包含预留的年中调整和年终清算资金及质量保证金包含预留的年中调整和年终清算资金及质量保证金39路漫漫其悠远路漫漫其悠远40确定各定点医疗机构的总额控制指标确定各定点医疗机构的总额控制指标级别、类别级别、类别承担服务量、有效服务量承担服务量、有效服务量服务范围和特色服务范围和特色首诊、转诊情况首诊、转诊情况总额控制指标总额控制指标A（1N%）基数基数A：根据上年度指标、实际执行情况确定根据上年度指标、实际执行情况确定首次，参照该定点医疗机构近三年医疗费用水平，或同级同类平均医疗费用水平首次，参照该定点医疗机构近三年医疗费用水平，或同级同类平均医疗费用水平调整系数调整系数N：与上年度相比的增减幅度与上年度相比的增减幅度级别类别、服务范围和特色、有效服务量（剔除重复就诊、重复住院，考虑人次人头级别类别、服务范围和特色、有效服务量（剔除重复就诊、重复住院，考虑人次人头比）比）年中调整年中调整重大政策调整、范围较大的突发事件、市场价格大幅变动，医院大修关闭，暂停或终止服务等重大政策调整、范围较大的突发事件、市场价格大幅变动，医院大修关闭，暂停或终止服务等上年上年(近三年近三年)医疗费用情况和增幅医疗费用情况和增幅同期、同级同类医疗机构的平均医疗费用水平同期、同级同类医疗机构的平均医疗费用水平路漫漫其悠远路漫漫其悠远41总额控制经办规程总额控制经办规程工作程序工作程序预算管理与总额控制目标预算管理与总额控制目标总额控制指标确定和调整总额控制指标确定和调整医疗服务监管和考核医疗服务监管和考核医疗费用结算和清算医疗费用结算和清算与医疗机构沟通与协商与医疗机构沟通与协商综合管理综合管理路漫漫其悠远路漫漫其悠远42路漫漫其悠远路漫漫其悠远43路漫漫其悠远路漫漫其悠远44路漫漫其悠远路漫漫其悠远与医疗机构沟通协商与医疗机构沟通协商集体协商集体协商协商内容协商内容方案，而非具体指标方案，而非具体指标45路漫漫其悠远路漫漫其悠远46医疗服务质量控制医疗服务质量控制目的目的防范推诿拒收病人、减少服务内容、降低服务标准、防范推诿拒收病人、减少服务内容、降低服务标准、增加个人负担、虚报服务量等增加个人负担、虚报服务量等考核指标考核指标门急诊人次与重复就诊率门急诊人次与重复就诊率住院率与重复住院率住院率与重复住院率人次人头比人次人头比次均费用次均费用自付率和自费率自付率和自费率手术率和择期手术率手术率和择期手术率高额住院费用病人比例高额住院费用病人比例转诊（转院）率转诊（转院）率参保人员医疗服务满意度调查参保人员医疗服务满意度调查对定点医疗机构的投诉对定点医疗机构的投诉路漫漫其悠远路漫漫其悠远医疗费用结算和清算医疗费用结算和清算按月结算月度费用（见按月结算月度费用（见“月度曲线月度曲线”）在月度指标范围内的，按全额拨付在月度指标范围内的，按全额拨付 指标结余额可留转至下月使用指标结余额可留转至下月使用 超出月度指标范围外的，按指标额进行拨付超出月度指标范围外的，按指标额进行拨付费用申报审核费用申报审核清算方案，确定结余留用、超支分担比例清算方案，确定结余留用、超支分担比例47路漫漫其悠远路漫漫其悠远根据年度控制总额及费用发生特点确定各月指标根据年度控制总额及费用发生特点确定各月指标48月度曲线月度曲线路漫漫其悠远路漫漫其悠远2013年某市基金支出系数月分布49路漫漫其悠远路漫漫其悠远超支分担原理图（假设）超支分担原理图（假设）超支率超支率 医院负担医院负担 基金负担基金负担 比例比例 比例比例 统筹地区统筹地区 10%10%以下以下 30%30%70%70%10%-20%10%-20%70%70%30%30%20%20%以上以上 100%100%0%0%50路漫漫其悠远路漫漫其悠远部分省市超支分担情况部分省市超支分担情况超支率超支率医院负担比例医院负担比例 基金负担比例基金负担比例 城市城市1 10%10%30%30%70%70%10%-20%10%-20%70%70%30%30%20%20%以上以上 100%100%0%0%城市城市2 5%70%70%30%30%5%-10%5%-10%80%80%20%20%10%10%以上以上 90%90%10%10%城市城市3 5%45%45%55%55%5%-10%5%-10%60%60%40%40%10%10%以上以上 100%100%0%0%城市城市4 4 50%50%50%50%51路漫漫其悠远路漫漫其悠远进展情况进展情况开展医保基金收支预算管理统筹地区超过开展医保基金收支预算管理统筹地区超过80%80%已实施总额控制统筹地区超过已实施总额控制统筹地区超过40%40%医保按总控支付占基金支出的比例超过医保按总控支付占基金支出的比例超过60%60%52路漫漫其悠远路漫漫其悠远案例案例台湾点值付费台湾点值付费点值付费点值付费+总额控制总额控制所有符合健保规定的给付项目都设定点数所有符合健保规定的给付项目都设定点数项目包括诊疗、检查、检验、会诊、手术、护理、病房费、按病种付费时的病种项目包括诊疗、检查、检验、会诊、手术、护理、病房费、按病种付费时的病种费用、费用、DRGs病种组费用等病种组费用等如医疗机构提供的服务量超出总额，则每个点数的费用下降如医疗机构提供的服务量超出总额，则每个点数的费用下降医院挣工分，医保算分值医院挣工分，医保算分值医疗机构按月向健保署申报医疗服务点数医疗机构按月向健保署申报医疗服务点数健保署向医疗机构暂付资金，审核，核付健保署向医疗机构暂付资金，审核，核付健保署按季结算，并对支付的费用做追扣或补付健保署按季结算，并对支付的费用做追扣或补付药品和单独收费材料在总额内，不用点数而是按实际价格计算药品和单独收费材料在总额内，不用点数而是按实际价格计算如医院使用药品和材料越多、越贵，留给医疗服务的费用就越少，每个点数的价如医院使用药品和材料越多、越贵，留给医疗服务的费用就越少，每个点数的价值就越低值就越低53路漫漫其悠远路漫漫其悠远案例案例国外支付制度和总额控制国外支付制度和总额控制大部分大部分OECD国家实行总额控制或设置支出上限控制医疗费用支出国家实行总额控制或设置支出上限控制医疗费用支出采用总额控制的最大动因：医疗费用增长过快采用总额控制的最大动因：医疗费用增长过快医保基金或卫生费用超支风险增大医保基金或卫生费用超支风险增大多种付费方式多种付费方式对基层医疗服务的付费方式多数按人头付费对基层医疗服务的付费方式多数按人头付费对二级以上医疗机构的付费方式多数实施总额控制和对二级以上医疗机构的付费方式多数实施总额控制和DRGs54路漫漫其悠远路漫漫其悠远部分部分OECD国家实行总额控制国家实行总额控制国国 家家总额控制控制实施概况施概况澳大利澳大利亚公立医院公立医院实施支出上限施支出上限总额比利比利时1.政府政府订定年度健康保定年度健康保险预算算总额；2.分部分部门订定医院、定医院、药品、品、诊所、所、检验、牙医及初、牙医及初级卫生保健之目生保健之目标总额。加拿大加拿大省政府省政府订立（或立（或协商）医院及医商）医院及医师的的预算算总额；采用支出上限或目；采用支出上限或目标制制则因各省而异。因各省而异。丹丹 麦麦1.政府与地方政府（郡）政府与地方政府（郡）协商年度商年度卫生保健生保健预算算总额，地方政府不得增加地方税；，地方政府不得增加地方税；2.给医院医院订立年度立年度预算算总额上限；初上限；初级卫生保健及生保健及药品品则设定年度目定年度目标预算。算。芬芬 兰地方政府（郡）地方政府（郡）订立其医院与初立其医院与初级卫生保健的部生保健的部门预算算法法 国国1.由国会决定目由国会决定目标预算算总额；2.给医院医院订立立预算算总额上限；上限；临床床检验、护理服理服务、诊所医所医师、药品及物理治品及物理治疗订立支出目立支出目标。德德 国国各地区（邦）初各地区（邦）初级门诊与牙医保健与牙医保健协商商预算算总额；给医院医院订立目立目标预算；各地区算；各地区药品品协商支出上限商支出上限额度。度。意大利意大利1.订立年度全国立年度全国预算，但未算，但未强强制制执行。行。2.药品支出品支出订立立预算算总额；部分地区的；部分地区的门诊服服务及私人医院支出及私人医院支出订立立预算算总额。卢森堡森堡自自1994年起，年起，预先先设定健康保定健康保险支出支出预算算总额荷荷 兰1.由政府决定目由政府决定目标预算算总额，1994-1998年增率年增率1.3%，1998提高提高为2.4%；2.订立立门诊、医院及精神疾病保健的支出目、医院及精神疾病保健的支出目标。瑞瑞 典典多数的地方多数的地方议会（郡会（郡议会）会）订立初立初级卫生保健中心及个生保健中心及个别医院医院预算算总额；但某些地方；但某些地方议会会则会按医院群会按医院群（groups of hospitals）分配）分配预算。算。瑞瑞 士士由地方政府（由地方政府（cantons）订立医院、立医院、门诊预算。算。英英 国国政府政府订立医院及社区立医院及社区卫生保健生保健预算算总额；家庭医学服；家庭医学服务支出（包括支出（包括药费及医及医师费）则非直接非直接规范。范。55路漫漫其悠远路漫漫其悠远部分国家支付制度概况部分国家支付制度概况国家国家基层医疗服务基层医疗服务付费方式付费方式二级以上医疗二级以上医疗机构付费方式机构付费方式国家国家基层医疗服务基层医疗服务付费方式付费方式二级以上医疗二级以上医疗机构付费方式机构付费方式法法 国国按人头按人头+按项目付费按项目付费总额总额澳大利亚澳大利亚按项目付费按项目付费总额总额德德 国国按人头支付按人头支付DRGs加拿大加拿大按项目付费按项目付费总额总额捷捷 克克按人头按人头+按项目付费按项目付费总额总额丹丹 麦麦按人头按人头+按项目付费按项目付费总额总额匈牙利匈牙利按人头支付按人头支付DRGs爱尔兰爱尔兰按人头按人头总额总额卢森堡卢森堡按项目付费按项目付费总额总额意大利意大利按人头按人头+按项目付费按项目付费DRGs墨西哥墨西哥总额总额总额总额新西兰新西兰按人头按人头+按项目付费按项目付费总额总额荷荷 兰兰按人头支付按人头支付DRGs挪挪 威威工资，按人头工资，按人头+按项目付费按项目付费DRGs波波 兰兰按人头支付按人头支付DRGs葡萄牙葡萄牙税收制税收制总额总额斯洛伐克斯洛伐克按人头按人头+按项目付费按项目付费总额总额西班牙西班牙工资制工资制DRGs瑞瑞 士士按项目付费按项目付费总额总额+按单元按单元付费付费瑞瑞 典典工资制工资制总额总额土耳其土耳其工资制工资制总额总额英英 国国按人头按人头+按项目按项目+津贴津贴DRGs56