糖尿病急慢性并发症的管理课件

1糖尿病急慢性并发症的管理 一附院内分泌科一附院内分泌科1糖尿病急慢性并发症的管理 2主要内容急性并发症急性并发症糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 糖尿病非酮症性高糖尿病非酮症性高渗昏迷渗昏迷糖尿病慢性并发症及糖尿病慢性并发症及其预防其预防2主要内容3糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(Diabetic Ketoacidosis,DKA)(Diabetic Ketoacidosis,DKA)DKADKA是最常见的一种糖尿病急性并发症是最常见的一种糖尿病急性并发症 糖尿病患者在各种诱因作用下糖尿病患者在各种诱因作用下,胰岛素严重不足胰岛素严重不足,升糖激素不适当升高升糖激素不适当升高,引起糖、蛋白质、脂肪以引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调及水、电解质、酸碱平衡失调,最终导致高血糖、最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱,并伴有代谢并伴有代谢性酸中毒性酸中毒发病急发病急,病情重病情重,变化快变化快3糖尿病酮症酸中毒(Diabetic Ketoacidos4糖尿病酮症酸中毒(DKA)诱因 胰岛素使用不当胰岛素使用不当,突然减量或者停用突然减量或者停用 感染感染 饮食失控饮食失控:过多高糖、高脂肪饮食过多高糖、高脂肪饮食 精神因素精神因素:精神创伤精神创伤,过度激动或劳累过度激动或劳累 应激、外伤、手术、麻醉、甲亢、肾应激、外伤、手术、麻醉、甲亢、肾上腺皮质上腺皮质激素治疗等激素治疗等4糖尿病酮症酸中毒(DKA)5 糖尿病酮症酸中毒 临床表现u症状症状:烦渴、多尿加重烦渴、多尿加重,体重下降体重下降,疲乏无力疲乏无力 恶心、呕吐恶心、呕吐,腹痛腹痛 不同程度意识障碍不同程度意识障碍,严重时意识模糊、昏迷严重时意识模糊、昏迷 酸中毒时呼吸急促酸中毒时呼吸急促,严重严重 时有深大呼吸时有深大呼吸;呼吸有酮味呼吸有酮味 循环衰竭循环衰竭 诱因的表现诱因的表现u体征体征:脱水征脱水征,血压下降血压下降,心率加快心率加快,呼吸深大呼吸深大5 糖尿病酮症酸中毒 临床表现症6u 预防预防 增强对增强对DKADKA症状的早期识别症状的早期识别 及时纠正各种诱因及时纠正各种诱因 提醒患者必要时注意治疗方案的调整提醒患者必要时注意治疗方案的调整 在血糖较高时及时查尿酮体在血糖较高时及时查尿酮体 糖尿病酮症酸中毒 预防6 预防 糖尿病酮症酸中毒 7糖尿病非酮症性高渗昏迷 Hyperosmosis Nonketotic diabetic coma定义定义:显著的高血糖而无明显的血显著的高血糖而无明显的血酮体水平升高及酸中毒酮体水平升高及酸中毒7糖尿病非酮症性高渗昏迷 Hyperosmosis No8应激应激不合理限制液体摄入不合理限制液体摄入,饮用大量含糖饮料饮用大量含糖饮料,静脉内高营养或高葡萄糖输液静脉内高营养或高葡萄糖输液血透析或腹膜透析血透析或腹膜透析药物药物糖尿病非酮症性高渗昏迷 诱因8应激糖尿病非酮症性高渗昏迷 9病例(一)曾经是一村之长的老李,今年50多岁,最近不知怎么回事,没干什么活,却经常感觉累。胃口也不好,以前每顿能吃两三碗米饭,现在就是再好的饭菜也勾不起食欲。而她老伴则总抱怨最近老李虽然饭量减了,脾气却长了,经常为一点小事就和她吵架。几位邻居也感觉老李最近精神差,爱忘事、反应慢。9病例(一)曾经是一村之长的老李,今年50多岁,最近不知怎么10几天前,儿子订婚,老李高兴,就多喝了几杯。没料到半夜之后,老李突然从床上爬起来呕吐不止。他老伴一边收拾老李的“残局”,一边埋怨他贪杯,可是没想到老李突然就摔倒在地,昏迷不醒。这可把他老伴吓坏了,赶紧叫来儿子用三轮车把他送到县医院,经过一夜紧张地抢救,总算脱离了生命危险。老李被诊断为高渗性昏迷,昏迷时的血糖浓度最高达430mmoIL医生怀疑老李已经患糖尿病一段时间了,多亏送来及时,否则生命难保。10几天前,儿子订婚,老李高兴,就多喝了几杯。没料到半夜之后11病例(二)63岁的张老伯平常身体不错,退休后养花、种草,自得其乐。一段时间以来,他经常口渴,孝顺的子女买了西瓜和可乐放在冰箱里,供老人家解渴。张老伯也就尽情享用,虽然发现尿量明显增加,但并没在意。一天,张老伯的女儿下班回家后发现唤不醒他,马上送医院就诊。经检查发现张老伯的血糖竟高达42毫摩尔/升,诊断为糖尿病非酮症高渗性昏迷,差点送命。11病例(二)63岁的张老伯平常身体不错,退休后养花、种草,12 糖尿病非酮症性高渗昏迷 临床表现多饮、多饮、多尿多尿多食不明显多食不明显失水加重失水加重神经、神经、精神精神症状症状 昏昏 迷迷12 糖尿病非酮症性高渗昏迷 13糖尿病非酮症性高渗昏迷 特点 是糖尿病的严重急性并发症是糖尿病的严重急性并发症,死亡率死亡率15%-15%-20%,20%,可达可达40%40%年龄年龄:多见于老年多见于老年2 2型糖尿病患者型糖尿病患者,常见于常见于50-7050-70岁患者岁患者13糖尿病非酮症性高渗昏迷 14定期进行自我监测血糖定期进行自我监测血糖,将血糖控制在相对合将血糖控制在相对合理范围内理范围内,1,1型糖尿病病人坚持胰岛素治疗型糖尿病病人坚持胰岛素治疗在生病在生病,手术手术,及其他特殊时期应该增加血糖及其他特殊时期应该增加血糖监测频率监测频率老年人保证足够饮水老年人保证足够饮水对中枢神经系统障碍者保证出入量平衡对中枢神经系统障碍者保证出入量平衡糖尿病患者发生呕吐、腹泻、烧伤、严重感糖尿病患者发生呕吐、腹泻、烧伤、严重感染等疾病时染等疾病时保证足够水分摄入保证足够水分摄入,并给予及时并给予及时处理处理糖尿病非酮症性高渗昏迷 预防14定期进行自我监测血糖,将血糖控制在相对合理范围内,1型糖15糖尿病慢性并发症及其预防15糖尿病慢性并发症及其预防16中国糖尿病并发疾病患病率诊断标准出处诊断标准出处:方圻主编方圻主编现代内科学现代内科学人民军医出版社人民军医出版社19951995版版 中国糖尿病防治指南并发疾病并发疾病1 1型（型（%）2 2型（型（%)%)总计总计（%）高血压高血压9.19.134.234.231.931.9脑血管脑血管1.81.8 12.6 12.612.212.2心血管心血管4.04.017.117.115.915.9糖尿病足糖尿病足2.62.65.25.25.05.0眼部病变眼部病变20.520.535.735.734.334.3肾脏病变肾脏病变22.522.534.734.733.633.6神经病变神经病变44.944.961.861.860.360.316中国糖尿病并发疾病患病率诊断标准出处:方圻主编现代内科17我国糖尿病慢性并发症特点患病率已达到相当高的水平患病率已达到相当高的水平心血管并发症是发病率和致死率最心血管并发症是发病率和致死率最高、危害最大的慢性并发症。高、危害最大的慢性并发症。20012001年年4 4省市调查显示省市调查显示:合并心血合并心血管并发症者高达管并发症者高达 93%,93%,其中高血压其中高血压占占41.8%,41.8%,冠心病占冠心病占25.1%,25.1%,脑血管病脑血管病占占17.3%,17.3%,约约80%80%的患者死于心血管并的患者死于心血管并发症。发症。糖尿病微血管及神经并发症已与发糖尿病微血管及神经并发症已与发达国家相差无几达国家相差无几 17我国糖尿病慢性并发症特点患病率已达到相当高的水平18 慢性并发症的发生率与病程有慢性并发症的发生率与病程有关关,10,10年糖尿病史的患者年糖尿病史的患者,有近有近60%90%60%90%发发生不同程度的神经病变。生不同程度的神经病变。慢性并发症预防与治疗是一个慢性并发症预防与治疗是一个重大公共卫生问题重大公共卫生问题18 慢性并发症的发生率与病程有关,1019糖尿病慢性并发症的分类大血管大血管 冠心病冠心病 脑血管疾病脑血管疾病 周围血管病周围血管病变变 微血管微血管 视网膜病变视网膜病变 肾病肾病 神经病变神经病变 糖尿病足糖尿病足19糖尿病慢性并发症的分类20糖尿病大血管病变及其特点心血管疾病心血管疾病冠心病冠心病 脑血管疾病脑血管疾病脑缺血发作脑缺血发作,脑梗死脑梗死,脑出脑出血血 脑组织对缺血、缺氧非常敏感脑组织对缺血、缺氧非常敏感,阻断脑血阻断脑血流流3030秒脑代谢发生改变秒脑代谢发生改变,1,1分钟后神经元功分钟后神经元功能活动停止能活动停止,5,5分钟出现脑梗死。分钟出现脑梗死。20糖尿病大血管病变及其特点心血管疾病冠心病 21周围血管病变周围血管病变间歇跛行发生的危险性间歇跛行发生的危险性增加增加:男性发病率是正常人群的男性发病率是正常人群的3.53.5倍、女倍、女性为性为8.68.6倍。倍。心血管症状常轻微或不典型心血管症状常轻微或不典型,与病变程度与病变程度不平行不平行受累血管多病变严重受累血管多病变严重,且弥漫且弥漫病情易反复病情易反复,预后差预后差21周围血管病变间歇跛行发生的危险性增加:男性发病率是正22IGT/DM-2高胰岛素血症胰岛素抵抗脂代谢异常高血压凝血机制异常肥胖/坐式生活方式吸烟大血管疾病的潜在危险大血管疾病的潜在危险22IGT/DM-2大血管疾病的潜在危险23糖尿病大血管病变的防治原则糖尿病大血管病变的防治原则A-Aspirin:A-Aspirin:抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗B-Blood pressure:B-Blood pressure:抗高血压治疗抗高血压治疗C-Cholesterin:C-Cholesterin:调脂治疗调脂治疗 D-Diabetes:D-Diabetes:控制空腹及餐后血糖控制空腹及餐后血糖E-Education:E-Education:生活方式干预生活方式干预:饮食、运动、心理、戒烟饮食、运动、心理、戒烟 综综合合治治疗疗23糖尿病大血管病变的防治原则A-Aspirin:抗血小板、24糖尿病视网膜病变 是成人致盲的首要原因 研究发现研究发现,糖尿病视网膜病变的糖尿病视网膜病变的发生随糖尿病病程的延长而增加发生随糖尿病病程的延长而增加,病程病程5 5年后视网膜病变发生率约为年后视网膜病变发生率约为25%,1025%,10年后年后增至增至60%,1560%,15年后可高达年后可高达75%75%80%80%。24糖尿病视网膜病变 是25(DCCT)(DCCT)临床研究共观察了临床研究共观察了1010年年,结果发现严结果发现严格的血糖控制可以使格的血糖控制可以使1 1型糖尿病患者视网型糖尿病患者视网膜病变减少膜病变减少76%76%。(UKPDS)(UKPDS)研究平均治疗了研究平均治疗了1111年年,结果发现强结果发现强化的血糖控制可以使视网膜病变减少化的血糖控制可以使视网膜病变减少21%21%。25(DCCT)临床研究共观察了10年,结果发现严格的血糖控26尿白蛋白排尿白蛋白排泄量正常泄量正常微量白蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋白尿大量白蛋白尿终末期肾病终末期肾病死亡死亡糖尿病肾病糖尿病肾病引起肾功能衰竭的最常见原因引起肾功能衰竭的最常见原因26尿白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿终末期肾病死亡27糖尿病肾病的临床分期(1)I I期期:肾脏体积增加肾脏体积增加,无临床症状无临床症状IIII期期:尿微量白蛋白正常尿微量白蛋白正常,但肾脏但肾脏基膜增厚基膜增厚IIIIII期期:早期糖尿病肾病早期糖尿病肾病;尿微量白蛋白尿微量白蛋白(20-200ug/min)(20-200ug/min)27糖尿病肾病的临床分期(1)I期:肾脏体积增加,无临床症状28糖尿病肾病的临床分期(2)IVIV期期:临床糖尿病肾病。临床糖尿病肾病。临床蛋白尿临床蛋白尿200ug/min200ug/min(或尿白蛋白排泌量或尿白蛋白排泌量300mg/24h;300mg/24h;或尿蛋白或尿蛋白0.5g/day),0.5g/day),可伴有水肿、高血压可伴有水肿、高血压V V期期:终末期肾功能衰竭。有氮质血症和终末期肾功能衰竭。有氮质血症和肾功能衰竭。肾功能衰竭。BUN,Cr BUN,Cr 显著升高。显著升高。28糖尿病肾病的临床分期(2)IV期:临床糖尿病肾病。29糖尿病肾病的治疗以及护理血糖控制血糖控制 严格血压控制严格血压控制 125/75mmHg125/75mmHg饮食治疗饮食治疗透析治疗透析透析治疗透析:分长期血透和不卧床持分长期血透和不卧床持续腹膜透析续腹膜透析(CAPD)(CAPD)。时机的选择宜稍。时机的选择宜稍早于非糖尿病病人早于非糖尿病病人,一般在肌酐清除率一般在肌酐清除率为为1515 20ml/min20ml/min时开始透析时开始透析胰肾脏联合移植胰肾脏联合移植29糖尿病肾病的治疗以及护理血糖控制 30饮食治疗的目标和原则 控制体重在正常范围,单独或配合药物治疗获得理想的代谢指标,如血脂、血糖、血压等;饮食计划强调个体化,考虑到患者的体重、年龄、体型、劳动强度、病情控制情况、并发症等因素。做到定时、定量、主副食合理、营养平衡、粗细粮搭配。30饮食治疗的目标和原则 控制体重在正常范围,单独31糖尿病肾病的治疗以及护理重在预防:经过严格的血糖、血压等的控制可以在很长一段时间内不进展,使患者有对抗疾病的信心!避免使用肾脏毒性的药物定期复查尿微量白蛋白或者24小时尿蛋白定量由于可能伴随视网膜病变,视力下降以及水肿,应加强宣教和护理!31糖尿病肾病的治疗以及护理重在预防:经过严格的血糖、血压等32糖尿病神经病变患患病病率率高高:可可达达47%-90%;47%-90%;新新诊诊断断2 2型型糖糖尿尿病病有有12.4%-30%,12.4%-30%,新新诊诊断断1 1型糖尿病有型糖尿病有1%-2%1%-2%。糖糖尿尿病病神神经经并并发发症症可可累累及及神神经经系系统任何部分统任何部分,表现多种多样表现多种多样最常见的类型最常见的类型:糖尿病周围神经糖尿病周围神经 自主神经病变自主神经病变32糖尿病神经病变患病率高:可达47%-90%;新诊断2型糖33糖尿病的周围神经病变感觉神经病变感觉神经病变:常见常见,多对称性多对称性 由远端向近端进展由远端向近端进展 不不同同程程度度的的疼疼痛痛感感及及各各种种感感觉觉障碍障碍运动神经病变运动神经病变:手指、足趾间小肌群萎缩无力手指、足趾间小肌群萎缩无力 早早期期可可只只表表现现为为感感觉觉或或运动神经运动神经 传导速度下降传导速度下降 33糖尿病的周围神经病变感觉神经病变:34糖尿病的自主神经病变糖尿病的自主神经病变(1)(1)交感副交感神经的传入和传出纤维均交感副交感神经的传入和传出纤维均可受累可受累心血管系统心血管系统:卧位高血压卧位高血压,体位性低血体位性低血压压;安静时心率加快安静时心率加快9090次次/分分),),而运而运动时心率不加快动时心率不加快;无痛性心梗等无痛性心梗等34糖尿病的自主神经病变(1)交感副交感神经的传入和传出纤维35糖尿病的自主神经病变糖尿病的自主神经病变(2)(2)消化系统消化系统:胃轻瘫胃轻瘫,肠麻痹肠麻痹,腹泻便秘交替腹泻便秘交替泌尿生殖系统泌尿生殖系统:神经性膀胱、勃起功能异常神经性膀胱、勃起功能异常出汗异常出汗异常:足部出汗能力下降或者缺失足部出汗能力下降或者缺失对代谢的影响对代谢的影响:对低血糖感知减退或无反应对低血糖感知减退或无反应 35糖尿病的自主神经病变(2)消化系统:胃轻瘫,肠麻痹,腹36糖尿病神经病变的治疗严格控制血糖严格控制血糖其它病因治疗其它病因治疗:探索研究中探索研究中 神神经经营营养养药药:维维生生素素B B族族,其其中中甲甲基基维维生生素素B B12 12 可可改改善善DMDM患患者者神神经经病病变变的的症症状并增加神经传导速度状并增加神经传导速度 改改善善神神经经微微循循环环:如如丹丹参参,川川芎芎嗪嗪,前前列腺素列腺素E2E2等等对症治疗对症治疗:止痛止痛,胃肠动力药等。胃肠动力药等。36糖尿病神经病变的治疗严格控制血糖37糖尿病神经病变的护理肢端麻木时注意加强保护肢端麻木时注意加强保护:例如对测试水温例如对测试水温,及鞋内异物等的关及鞋内异物等的关注注在体位改变时应放慢动作在体位改变时应放慢动作,先坐起后站立先坐起后站立避免体位性低血压避免体位性低血压少食多餐少食多餐,减轻胃肠道负担减轻胃肠道负担及时排尿及时排尿,避免尿潴留避免尿潴留37糖尿病神经病变的护理肢端麻木时注意加强保护:38糖尿病足 概述 糖尿病病人因末梢神经糖尿病病人因末梢神经病变和病变和/或下肢缺血或下肢缺血,常合并细常合并细菌感染等各种因素菌感染等各种因素,引起足部疼引起足部疼痛、足溃疡、肢端坏疽等病变痛、足溃疡、肢端坏疽等病变,统称为糖尿病足。统称为糖尿病足。38糖尿病足 概述 糖尿病病人因末梢39糖尿病足危害v糖尿病超过糖尿病超过5 5年以上或血糖长期控制不佳的患者年以上或血糖长期控制不佳的患者,足部可出现足部溃疡、坏疽等并发症足部可出现足部溃疡、坏疽等并发症,严重的可造严重的可造成截肢成截肢;糖尿病足病的截肢率糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的是非糖尿病患者的1515倍倍早期正确的预防和治疗早期正确的预防和治疗45-85%45-85%的患者可以免于截肢。的患者可以免于截肢。39糖尿病足危害糖尿病超过5年以上或血糖长期控制不佳的患40l美国每年糖尿病的医疗费用中美国每年糖尿病的医疗费用中1/31/3花在糖病足病的治疗上花在糖病足病的治疗上.截肢的医截肢的医疗费用更高疗费用更高.美国平均费用为美国平均费用为2.52.5万万美元美元,瑞典瑞典4.34.3万美元万美元糖尿病足危害(1)40美国每年糖尿病的医疗费用中1/3花在糖病足病的治疗上.截41糖尿病足危害(2)l中国中国1414家三甲医院调查结果家三甲医院调查结果u糖尿病足平均住院日糖尿病足平均住院日2626天天u平均住院费平均住院费1.51.5万元万元,约为糖尿病平均约为糖尿病平均 住院费用的住院费用的4 4倍倍41糖尿病足危害(2)中国14家三甲医院调查结果42糖尿病足危险因素(1)足溃疡的既往史足溃疡的既往史神经病变的症状或体征神经病变的症状或体征糖尿病的其它微血管病变糖尿病的其它微血管病变严重的足畸形严重的足畸形42糖尿病足危险因素(1)足溃疡的既往史43糖尿病足危险因素(2)其它危险因素其它危险因素:视力下降视力下降,鞋袜不合适鞋袜不合适个人因素个人因素:经济条件差经济条件差,老年或独居老年或独居,拒拒绝治疗和护理等绝治疗和护理等43糖尿病足危险因素(2)其它危险因素:视力下降,鞋袜不合44糖尿病足病因与诱因n n 糖尿病引起的下肢周围血管病变糖尿病引起的下肢周围血管病变糖尿病引起的下肢周围血管病变糖尿病引起的下肢周围血管病变n n 糖尿病引起的周围神经病变糖尿病引起的周围神经病变糖尿病引起的周围神经病变糖尿病引起的周围神经病变n n 足部畸形继发的各种损伤足部畸形继发的各种损伤足部畸形继发的各种损伤足部畸形继发的各种损伤n n 感染感染感染感染44糖尿病足病因与诱因 糖尿病引起的下肢周围血管病变 糖尿45糖尿病足 临床表现足溃疡足溃疡 足坏疽足坏疽足坏疽足坏疽 A.A.干性坏疽干性坏疽干性坏疽干性坏疽 B.B.B.B.湿性坏疽湿性坏疽湿性坏疽湿性坏疽 C.C.C.C.混合性坏疽混合性坏疽混合性坏疽混合性坏疽病变可由皮肤进展至筋膜和骨骼、关节病变可由皮肤进展至筋膜和骨骼、关节病变可由皮肤进展至筋膜和骨骼、关节病变可由皮肤进展至筋膜和骨骼、关节45糖尿病足 临床表现足溃疡46糖糖尿尿病病足足4647发 病 过 程微小微小创伤创伤溃疡溃疡神经病变神经病变愈合愈合不良不良坏疽坏疽47发 病 过 程微小溃疡神经病变愈合坏疽50糖尿病足防治 预防重于治疗预防重于治疗教育是预防糖尿病足的最重要措施教育是预防糖尿病足的最重要措施 增加患者对糖尿病足发病和增加患者对糖尿病足发病和防治的了解防治的了解 50糖尿病足防治 预防重于治疗51糖尿病足预防措施糖尿病人的教育和自我监糖尿病人的教育和自我监测测戒烟戒烟指导患者进行足部护理指导患者进行足部护理消除已知的危险因素消除已知的危险因素严格控制血糖严格控制血糖定期检查定期检查51糖尿病足预防措施糖尿病人的教育和自我监测52糖尿病足护理原则 每天检查足每天检查足穿合适的鞋和鞋垫穿合适的鞋和鞋垫穿鞋以前要检查鞋内是否有异物穿鞋以前要检查鞋内是否有异物防止烫伤防止烫伤,洗脚前由家属或体温计洗脚前由家属或体温计试水温试水温,应小于应小于4040不要赤足不要赤足定期看医生定期看医生戒除不良习惯如吸烟等戒除不良习惯如吸烟等52糖尿病足护理原则 每天检查足53糖尿病足检查皮肤干燥皮肤干燥?有裂口裂纹有裂口裂纹吗吗?皮肤温度皮肤温度,颜色怎么样颜色怎么样?趾甲异常趾甲异常受压点怎样受压点怎样,有老茧吗有老茧吗?各种损伤、擦伤、水疱各种损伤、擦伤、水疱,肿胀、溃汤肿胀、溃汤?有感染吗有感染吗?足背动脉能触及吗足背动脉能触及吗?仔细观察仔细观察53糖尿病足检查 仔细观察54糖尿病慢性并发症防治小结加强生活方式干预加强生活方式干预:饮食、运动、饮食、运动、心理心理严格血糖控制严格血糖控制严格血压控制严格血压控制及时纠正脂代谢紊乱及时纠正脂代谢紊乱加强宣教加强宣教开始越早越严格效果越好开始越早越严格效果越好54糖尿病慢性并发症防治小结加强生活方式干预:饮食、运动、心55讨论与提问 55讨论与提问562型糖尿病的综合治疗饮饮饮饮 食食食食药物药物药物药物运运动动糖尿病教育糖尿病教育糖尿病教育糖尿病教育糖尿病监测糖尿病监测糖尿病监测糖尿病监测562型糖尿病的综合治疗饮 食药物运动糖尿病教育糖尿病监测57 谢谢大家谢谢大家!57