硬皮病肾危象课件

硬皮病肾危象硬皮病肾危象此PPT下载后可任意修改编辑增删页面有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。硬皮病肾危象此PPT下载后可任意修改编辑增删页面有医术，有医友情提示手机调成静音手机调成静音感谢您不吸烟感谢您不吸烟欢迎随时提问欢迎随时提问友情提示手机调成静音感谢您不吸烟欢迎随时提问系统性硬化症（系统性硬化症（SSC）系统性硬化症或称硬皮病是一种病因不明，以局限性或弥漫性皮肤增厚和纤维化为特征的自身免疫性疾病。除皮肤受累外，也可影响心、肺、胃肠道和肾脏等器官。本病的严重程度和发展差异较大：部分患者有弥漫性皮肤增厚，病变发展迅速且伴有多种内脏器官受累，称为弥漫性硬皮病。另一部分患者皮肤病变呈局限性，通常只限于手指和面部，称为局限性硬皮病。本病常与其他自身免疫性疾病重叠存在发病年龄以20-60岁多见，女性：男性发病率为4:1，儿童相对少见。系统性硬化症（SSC）系统性硬化症或称硬皮病是一种病因不明，SSC诊断诊断标准标准美国风湿病学会关于系统性硬化症的诊断标准：美国风湿病学会关于系统性硬化症的诊断标准：主要条件主要条件 肢端硬化：从指端到掌指关节或趾端到跖趾关节的皮肤呈对称性增厚、绷紧，此变化也可累及整个肢体、面部、颈部及躯干（胸部和腹部）。次要条件次要条件 指端硬化：以上皮肤改变仅出现在手指末端 指端凹陷性瘢痕或指垫（指腹）组织消失 两侧肺基底纤维化具有以上主要条件或至少两项次要条件时，可以诊断SSC。但对于早期患者，症状表现不典型时，临床医师的经验、判断及密切随访十分重要。SSC诊断标准美国风湿病学会关于系统性硬化症的诊断标准：临床表现临床表现最多见初期表现是雷诺现象及肢端和面部肿胀，并有手指皮肤逐渐增厚。70%病例首发症状为雷诺现象。皮肤病变一般先见于双侧手指及面部，如肢端、面部肿胀、面具脸等，然后向躯于蔓延。多关节痛和肌痛常为早期症状，也可出现明显关节炎和侵蚀性关节病。消化道：仅次于皮肤受累和雷诺现象，其中食管受累最为常见，表现为吞咽困难和吞咽痛。肺：主要表现为间质纤维化，与肺动脉血管病变常同时存在，30-40%患者有肺动脉高压。心脏：心脏增大，心衰，心律失常，肺心病。肾脏：大多较轻，仅有少量蛋白尿、轻中度高血压及慢性肾功能不全。少数病例可发生硬皮病肾危象，即急进性极度高血压伴急性肾衰竭其他：可合并干燥等综合征，甲状腺炎，胆汁性肝硬化，脑神经病。临床表现最多见初期表现是雷诺现象及肢端和面部肿胀，并有手指皮硬皮病肾危象硬皮病肾危象(SRC)系统性硬化症肾脏受累的主要类型包括：硬皮病肾危象，慢性肾疾病和炎症性肾损害。SRC是系统性硬化症(SSc)最凶险的并发症，好发于弥漫型SSc，往往在起病后4年内发生，是弥漫型SSc的重要死亡原因。发病率各家报道不一：SRC在日本人发生率 5%，在高加索人发生率20%Traub等报道824例硬皮病患者中肾危象发生率8.3%；国内少见：赖松青等报道了105例硬皮病，25例（24%）有肾损害，其中3例肾危象；刘冬研报道了11例硬皮病合并肾损伤，6例肾危象，肾活检提示典型硬皮病血管病变，2例同时有抗髓过氧化酶中性粒细胞胞浆抗体阳性，肾活检为III型新月体肾炎。硬皮病肾危象(SRC)系统性硬化症肾脏受累的主要类型包括：硬SRC的高危因素的高危因素弥漫型SSc早期皮肤病变迅速进展贫血和/或血小板减少血压升高心包积液充血性心衰应用大剂量激素抗RNA聚合酶抗体阳性SRC的高危因素弥漫型SSc早期皮肤病变迅速进展临床表现临床表现恶性高血压急性肾功能衰竭高肾素血症微血管病性溶血性贫血、血小板减少临床表现实验室检查实验室检查重度贫血和血小板减少尿液检查可见中等量蛋白尿和红细胞外周血涂片见到破碎红细胞有助于早期诊断TTP血肌酐、尿素氮升高血清纤维蛋白原水平较前下降，并可检测到纤维蛋白降解产物抗RNA聚合酶III在SSc合并SRC患者阳性率为25%-33%ANA阳性率90%以上，斑点型和核仁型。20-40%血抗Scl-70抗体阳性，约30%类风湿因子阳性实验室检查重度贫血和血小板减少组织学特征组织学特征典型硬皮病肾危象病变以肾动脉病变最为显著，主要累及小叶间动脉、弓形动脉，表现为纤维素样坏死、血管内膜粘液样变和纤维粘液样增生（图一）、肾小球毛细血管袢内血栓形成（图二）。组织学特征典型硬皮病肾危象病变以肾动脉病变最为显著，主要累及组织学特征组织学特征病程迁延者，血管内膜增厚、分层（图三），并可出现葱皮样改变，血管外膜及周围间质均有纤维化，最终导致肾小球硬化、废弃（图四）。组织学特征病程迁延者，血管内膜增厚、分层（图三），并可出现葱组织学特征组织学特征有研究发现，肾活检病理改变出现动脉内膜粘液样增厚和小动脉纤维素样坏死者预后差。肾小管间质改变主要由血管病变引起，表现为少量淋巴细胞浸润和肾小管萎缩、间质纤维化（图五、六）。组织学特征有研究发现，肾活检病理改变出现动脉内膜粘液样增厚和组织学特征组织学特征免疫荧光主要为IgM及补体成分（包括C3、C4、C1q）的非特异性沉积（图七）。电镜检查无电子致密物沉积。组织学特征免疫荧光主要为IgM及补体成分（包括C3、C4、C治治 疗疗首选ACEI血液透析或腹膜透析血浆置换（针对MHA或TTP）前列腺素钙通道阻滞剂或血管紧张素II受体拮抗剂治 疗首选ACEI血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂尽早用药、持续用药在引入ACEI和透析前，SRC多在1年内死亡，死亡率为100%。ACEI奇迹般地改善了SRC的预后，提高生存率ACEI能够逆转高肾素血症，改善肾功能，控制血压肌酐3mg/dl，是否应用ACEI有争议，有学者认为即使肌酐继续升高，仍需应用，可使50%-55%透析患者终止透析联合应用CCB、ARB血管紧张素转化酶抑制剂尽早用药、持续用药前列腺素前列腺素存在争议，其益处：降低SSc肺动脉高压患者血管阻力减少雷诺现象的发作和严重程度降低肾血管的阻力前列腺素存在争议，其益处：糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素并不能延缓SSc的进展由于糖皮质激素抑制前列环素的产生，增加血管紧张素转化酶的活性，二者可导致肾血管损伤有报道表明大剂量激素（强的松30mg/d）可诱发正常血压的SRC和其他血管阻塞性并发症糖皮质激素糖皮质激素并不能延缓SSc的进展针对针对MHA或或TTP的治疗的治疗 血浆置换：新鲜冰冻血浆 置换量为血容量的1-1.5倍 40-60ml/kg 抗凝治疗：是否有效存在争议，有增加出血的可能 当血小板快速回升时建议加用抗血小板药物如阿司匹林MHA=microangiopathic hemolytic anemia微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血TTP=thrombotic thrombocytopenic purpura血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜针对MHA或TTP的治疗 血浆置换：MHA=microan预预 后后硬皮病预后与病变类型相关。SSc并发SRC：5年存活率仅59%左右。影响预后的因素早期诊断快速将血压降至正常尽早应用ACEI弥漫型SSc患者应监测血压，并应用ACEI预防SRC的发生肺动脉高压和硬皮病肾危象是导致该患者死亡的主要因素。预 后硬皮病预后与病变类型相关。病例特点病例特点病例特点病例特点病例特点中年女性，治疗依从性好，家庭经济条件好起病急，病程短，临床有雷诺现象、关节肿痛、干燥综合症，多浆膜腔积液等症状。肾功能急性进行性下降，血肌酐871umol/l。突发恶性高血压。反复发作心衰。全身皮肤严重脱屑，皮肤变硬，表面有蜡样光泽，不能用手指捏起贫血和血小板减少尿蛋白、尿潜血+ANA阳性,抗SSA抗体阳性胸CT示双肺间质改变心脏彩超：重度肺动脉高压、LVEF=35%肾活检示硬皮病肾损害起病到死亡时间为10个月病例特点中年女性，治疗依从性好，家庭经济条件好肾活检病理特点肾活检病理特点 该患者肾脏穿刺活检毛细血管袢广泛缺血、皱缩，鲍曼囊壁阶段增厚及分层。肾小管多灶性、中度萎缩，可见蛋白管型，间质灶性、轻度炎细胞浸润，炎细胞以淋巴、单核细胞为主，多灶性、中度纤维化。肾内动脉内膜增宽、血栓形成、管腔狭窄、闭塞，血栓内可见纤维素沉积、红细胞和泡沫样细胞。肾活检病理特点 该患者肾脏穿刺活检诊断诊断根据患者血肌酐在短时间内急剧下降，并伴有少尿至无尿，及水电解质酸碱失衡，急性肾衰诊断明确。根据患者皮肤发硬、肺间质纤维化、突发恶高、免疫学异常等表现及肾脏病理描述，诊断硬皮病明确。此次肾衰不除外硬皮病血管硬化基础上服用中药后诱发。诊断根据患者血肌酐在短时间内急剧下降，并伴有少尿至无尿，及水经验与不足经验与不足经验：SRC治疗关键在于控制血压，早期控制血压升高，可预防SRC出现应尽早、持续采用ACEI治疗除ACEI外，加用CCB、ARB控制血压。不足：缺乏对SSc的认识缺乏规律有效、针对自身免疫系统疾病的病因治疗经验与不足经验：谢谢 谢谢 聆聆 听听谢 谢 聆 听