普外科入科教育--课件

“”Welcome Welcome Practice In Practice In Department of general Department of general surgerysurgery！“”工作工作纪律纪律按时上下班，参加早交班，按排班表参与值班，夜班如无特殊情况要求留院跟班，值班期间电话保持通畅，不能无故拒接带教老师电话；“”工作内容工作内容熟悉掌握普通外科常见多发病的诊疗常规，管理病人，书写医疗文书，整理病历，化验及检查单，参与手术及一般外科常规操作；“”“”“”Hernia“”腹腔脏器通过腹壁薄弱或缺损处向身体表面突出形成的包块称腹外疝先天性原因是某些器官在胚胎发育过程中形成了腹壁的缺损后天性如老年腹壁肌肉萎缩或腹壁手术切口愈合不良等因素造成。腹外疝疝环、疝囊、疝内容物与疝外覆盖几个部分。腹外疝类型可复性疝，难复性疝;绞窄性疝。腹股沟斜疝、腹股沟直疝、股疝、切口疝、脐疝“”手术的方式：1、疝囊高位结扎2、无张力疝修补术3、腹腔镜疝修补术嵌顿性或绞窄性腹外疝，特别是合并急性肠梗阻的病人，嵌顿性或绞窄性腹外疝，特别是合并急性肠梗阻的病人，往往有脱水、酸中毒及全身中毒症状，甚至发生感染性往往有脱水、酸中毒及全身中毒症状，甚至发生感染性休克，应紧急手术治疗。术前应做好输液、预防感染、休克，应紧急手术治疗。术前应做好输液、预防感染、胃肠减压等。胃肠减压等。“”术后1、术后平卧3日，以减小腹内压力和腹部切口张力，术后不宜过早下床，无张力修补的患者可适当早期下床活动2、消除腹内压增高因素：如有咳嗽、便秘、排尿困难等均应给予相应的治疗；3、预防术后出血：密切观察伤口有无渗血。腹股沟斜疝术后切口放置沙袋压迫6h，以防止伤口出血，因阴囊比较松弛，位置较低，渗血、渗液易积于阴囊。抬高阴囊以防发生阴囊血肿，并密切注意观察阴囊的肿胀情况。“”胃胃十十二二指指肠肠疾疾病病“”好发部位依次好发部位依次:胃窦，胃小弯，贲门，胃大弯和胃窦，胃小弯，贲门，胃大弯和前壁前壁“”1.1.手术治疗：手术治疗：主要方法主要方法a.a.毕氏（毕氏（BillrothBillroth式残胃与十二指肠吻合式残胃与十二指肠吻合优优点点：术术后后胃胃肠肠道道接接近近正正常常解解剖剖生生理理状状态态，减减少少胆胆汁汁胰胰液反流入残胃和胃肠功能紊乱等并发症液反流入残胃和胃肠功能紊乱等并发症缺点是切除胃的范围不够，增加术后溃疡复发机会缺点是切除胃的范围不够，增加术后溃疡复发机会“”b.毕氏（Billroth）式胃切后，十二指肠端关闭残胃与空肠吻合优点：即使胃切除较多，胃空肠吻合无张力，术后溃疡复发率低缺点：改变了正常的解剖生理关系，缺点：改变了正常的解剖生理关系，术后发生胃肠道功能紊乱的可能性增大术后发生胃肠道功能紊乱的可能性增大“”胃大部分切除后胃空肠Roux-en-Y吻合术关闭十二指肠残关闭十二指肠残端，在距离十二端，在距离十二指肠悬韧带指肠悬韧带10-10-15cm15cm处切断空肠，处切断空肠，将残胃和远端空将残胃和远端空肠吻合，距此吻肠吻合，距此吻合以下合以下45-60cm45-60cm处处将空肠和空肠近将空肠和空肠近侧断端吻合。侧断端吻合。优点：防止术后胆胰液进入残胃优点：防止术后胆胰液进入残胃“”出出血血：术术后后24h24h内内由由胃胃管管中中引引流流出出100100300ml300ml暗暗红红或或咖咖啡啡样样液液体体，属属术术后后正正常常现现象象。如如术术后后不不断断吸吸出出新新鲜鲜血血液液，2424小时仍未停止，则为术后出血小时仍未停止，则为术后出血十十二二指指肠肠残残端端破破裂裂：多多发发生生毕毕式式术术后后3 36d6d，表表现现为为右右上上腹腹突突发发剧剧烈烈疼疼痛痛，局局部部明明显显压压痛痛、反反跳跳痛痛、腹腹肌肌紧紧张等急性腹膜炎症状张等急性腹膜炎症状胃胃肠肠吻吻合合口口破破裂裂或或瘘瘘：多多发发生生在在术术后后3 3d d。早早期期吻吻合合口破裂可有明显的腹膜炎症状和体征口破裂可有明显的腹膜炎症状和体征胃胃排排空空障障碍碍常常发发生生在在术术后后7 710d10d，多多在在拔拔除除胃胃管管后后开开始始进进食食或或进进食食数数日日内内出出现现上上腹腹饱饱胀胀、钝钝痛痛，继继而而呕呕吐吐带带有有食食物物的的胃胃液液和和胆胆汁汁；X X线线稀稀钡钡检检查查可可见见胃胃膨膨胀胀、无无张张力力、胃肠吻合口通过欠佳。胃肠吻合口通过欠佳。“”术后梗阻术后梗阻输入段梗阻吻合口梗阻输出段梗阻“”倾倒综合征倾倒综合征早早期期:多多发发生生在在进进食食后后101030min30min内内，以以循循环环和和胃胃肠肠道道症症状状为为主主的的表表现现。病病人人常常感感心心悸悸、出出汗汗、全全身身无无力力、面面色色苍苍白白，并并伴伴有有上上腹腹饱饱胀胀不不适适、恶恶心心呕呕吐吐、肠肠鸣鸣频繁频繁、腹痛、腹泻等症状；、腹痛、腹泻等症状；晚晚期期（又又称称低低血血糖糖综综合合征征）:多多发发生生在在餐餐后后2 24h4h，表表现现为为心心慌慌、无无力力、眩眩晕晕、出出汗汗、手手颤颤、嗜嗜睡睡，甚甚至至虚虚脱脱，消消化化道道症症状不明显状不明显，进食或进糖后即可缓解，进食或进糖后即可缓解。“”阑尾炎“”急性阑尾的四种病理类型急性单纯性阑尾炎：为病变早期。炎症多限于黏膜和黏膜下层，外观呈轻度肿胀充血，浆膜失去光泽，表面有少量纤维素性渗出物。急性化脓性阑尾炎：由急性单纯性阑尾炎发展而来。阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，表面有脓性渗出物；腔内积脓，黏膜面溃疡可深达肌层和浆膜层，各层均有小脓肿形成。穿孔性阑尾炎：阑尾炎症进益步加剧，管腔严重阻塞，压力升高，管壁血运障碍，阑尾管壁坏死，呈暗紫色或黑色，严重者可发生穿孔。阑尾周围脓肿：急性阑尾炎化脓、坏疽或穿孔时，大网膜可移至右下腹，包裹阑尾形成局部炎性肿块或阑尾周围脓肿。“”a麦氏点：在脐与右侧髂前上棘在脐与右侧髂前上棘连线的中外连线的中外1/31/3交界处。交界处。“”手术治疗：阑尾切除术阑尾切除术 脓肿切开引流术脓肿切开引流术术后病人早期下床活动，防止发生肠粘连甚至粘连性肠梗阻阑尾术后病人早期下床活动，防止发生肠粘连甚至粘连性肠梗阻阑尾脓肿的病人出院脓肿的病人出院3 3个月后行阑尾切除术个月后行阑尾切除术“”“”直肠肛管周围脓肿是指直肠肛管周围组织内或其周围间隙内感染成脓肿。分肛旁皮下脓肿、坐骨肛管间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿，表现有肛周持续性跳痛，局部红、肿、触及硬结或波动感；有不同程度畏寒发热。宜早期切开引流。肛瘘是直肠或肛管皮肤之间的慢性感染性瘘管。表现有少量分泌物或脓液自瘘管外口排出，时有气体排出。检查：见肛门周围皮有一个或多个瘘管外口。常采用挂线疗法及手术切除。“”肛裂是齿状线以下肛管皮肤全层裂开后形成的慢性溃疡，主要表现疼痛、便秘、出血、溃疡裂隙、前哨痔和肥大乳头。治疗常采用坐浴、局封止痛、行肛裂切除术。痔是肛垫下移致直肠下段粘膜下或肛管皮肤下静脉丛瘀血、扩张和屈曲所形成的静脉团。可分为内痔、外痔、混合痔三种，主要表现为便血、痔核脱出、血栓外痔有剧痛。常用注射、手术及激光、冷冻、枯痔钉等疗法。“”“”肛管疾病的术后1、饮食：注意清谈，忌辛辣食物，多进新鲜果蔬，多饮水，防止便秘2、镇痛：疼痛明显者，可给予服用镇痛药物。3、尿潴留：多由于术后早期神经反射引起。鼓励病人术后尽早自行排尿，若有困难，可采用温水冲洗会阴部、听流水声等诱导排尿的措施，必要时行导尿处理。4、热水坐浴及适当外用药物处理：1：5000高锰酸钾溶液3000坐浴，马应龙痔疮膏等外用减少局部炎症反应。“”大肠癌大肠癌“”临床表现临床表现结肠癌 特点：右半：多见于肿块型和溃疡型。很少出现梗阻，易出血、继发感染和毒素吸收而出现恶病质。左半多见于浸润型，易引起肠腔梗阻。表现：1、排便习惯和粪便性状改变2、腹痛3、腹部肿块4、肠梗阻5、全身症状（恶病质）“”结肠癌手术“”“”“”“”直肠癌 特点：多为肿块型或浸润型，易梗阻，里急后重现象明显，常被误诊为痢疾。表现：（1 1）直肠刺激症状（2 2）粘液血便（3 3）粪便变细和排便困难（4 4）转移症状“”直肠癌根治术直肠癌根治术直肠癌根治术（Miles）“”Dixon手术：适用于直肠癌下缘距肛缘5cm以上的直肠癌。经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）：适用于全身情况差，无法行Miles或Dixon手术的人。“”术前肠道准备术前肠道准备。术前23天进流质。2、清洁肠道术前23日口服缓泻剂，术前一日晚及术日晨作清洁灌肠。3、药物使用必要时术前3d口服肠道不吸收的抗生素，如甲哨唑、卡那霉素等。“”术后观察项目1.病情观察：注意生命体征，及时发现术后出血等情况。2.引流管：需注意引流管颜色，形状及量。2.饮食：胃肠功能恢复后拔出胃管进食流质饮食。5.切口情况：观察伤口及敷料情况，及时发现切口感染、肠瘘等，并及时处理。“”胆道疾病护理胆道疾病护理一、胆 石 症 的 定 义（cholelithiasisdefinition)指发生在胆囊和胆管的结石，是我国的常见病、多发病。自然人群中发病率达左右，胆囊结石的发病率高于胆管结石，女性高于男性。“”二、胆 石症的分类(classification)按部位分 胆囊结石及急性胆囊炎胆管结石及急性胆管炎“”胆固醇结石80%发生于胆囊呈黄色、白黄或 淡灰黄色质硬多面体，圆形或 椭圆形剖面呈放射性 条纹状“”胆色素结石75%发生于胆管呈棕黑色、棕褐色质松软表面光滑粒状或长条状剖面呈层状，可有 或无核心“”混合性结石混合性结石胆红素、胆固醇、钙盐等混合组成呈现不同的形状和颜色剖面呈层状或中心呈放射状而外周呈 层状“”胆石症的病因胆汁内的主要成分为胆盐、磷脂酰胆碱、胆固醇。胆汁大部分由肝细胞分泌，毛细胆管只分泌胆汁总数的1/4“”胆汁分泌途径：肝细胞分泌胆小管 小叶间胆管 左右肝管 肝总管 胆总管 肝胰壶腹 十二指肠顶端乳头 十二指肠空腹时胆汁经胆囊管进入胆囊储存，进食后，胆囊收缩，奥地式括约肌舒张，胆汁经胆囊管，胆总管，十二指肠乳头排入十二指肠“”胆石症的临床表现胆囊结石 1.腹痛：进油腻饮食 胆囊收缩 胆汁排不出胆囊内压升高胆囊强力收缩腹痛（阵发性，向右肩胛部或肩部放射）2.墨菲征（Murphy)阳性：检查者左手平放于病人右肋部，拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处，嘱病人缓慢深吸气，使肝脏下移，若因拇指触及肿大胆囊发生疼痛而突然屏气3.消化道症状：常伴恶心呕吐，食欲不振，腹胀等非特异性消化道症状4.中毒症状“”胆石症的临床表现夏柯(charout)三联症：1.腹痛：剑突下或右上腹部阵发性绞痛2.寒战高热：体温可高39-40呈弛张热3.黄疸：堵塞胆管后，胆红素逆流入血雷诺(Reynoids)五联症1.腹痛2.寒战高热3.黄疸4.血压降低5.中枢神经受阻6.抑制的表现“”胆石症的检查1.经经内内镜镜逆逆行行胆胆胰胰管管造造影术影术（ERCP）2.超声检查超声检查3.口口服服或或静静脉脉胆胆囊囊造造影影4.CT扫扫描描，纤纤维维胆胆道道镜检查镜检查 5.经经皮皮肝肝穿穿刺刺胆胆道道造造影影（PTC）6.超声内镜超声内镜（EUS）“”处理原则(prinipleoftreatment)一）手术治疗1.胆囊切除术2.胆总管探查或切开取石术，T管引流术3.胆总管空肠吻合术或胆总管十二指肠吻合术4.Oddi括约肌成形术“”胆石症的术后观察胆石症的术后观察（nursing）术后观察项目病情观察生命体症观察、记录出血和胆汁渗出黄疸程度，消退情况“”胆石症的护理胆石症的护理（nursingnursing）术后胆汁分泌 观察引流情况：定期观察并记录引流管引出胆汁的量、颜色及性质。正常成人每日分泌胆汁的量约为800-1200ml，呈黄绿色、清亮、无沉渣、有一定黏性。术后24小时内引流量约为300-500ml，恢复进食后，每日可有600-700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右。术后1-2日胆汁的颜色可呈淡黄色混浊，以后逐渐加深、清亮。若胆汁突然减少甚至无胆汁引出，提示引流管阻塞、受压、扭曲、折叠或脱出，应及时查找原因和处理；若引出胆汁量过多，常提示胆管下端梗阻，应进一步检查，并采取相应的处理措施“”重要的重要的T管引流管引流T管引流的有效引流观察引流液色量性质固定妥当，防止拔管一般1月后拔管“”门静脉高压症“”疾病知识定义门静脉高压症是指门静脉血流受阻、血流淤滞、门静脉系统压力增高，继而引起脾大及脾功能亢进、食管和胃底黏膜下静脉曲张及破裂出血、腹水等一系类症状的临床病症“”肝肝脏脏是是人人体体唯唯一一享享受受双双重重血血液液供供应应的的器器官官，接接受受门门静静脉脉和和肝肝动动脉脉血血液液。正正常常人人全全肝肝的的血血流流量量1500ml/min.1500ml/min.其其中中门门静静脉脉血血流流量量是是1100ml/min1100ml/min，占占肝肝脏脏血血流流的的75%75%。肝肝动脉动脉350ml/min350ml/min占肝脏血流的占肝脏血流的25%25%门门静静脉脉主主干干由由肠肠系系膜膜上上、下下静静脉脉和和脾脾静静脉脉汇汇合合而而成成，其中约其中约20%20%的血液来自脾。的血液来自脾。门门静静脉脉位位于于两两个个毛毛细细血血管管网网之之间间，一一端端是是胃胃、肠肠、脾脾、胰胰的的毛毛细细血血管管网网，另另一一端端是是肝肝小小叶叶内内的的肝肝窦窦（肝肝的的毛毛细血管网）细血管网）“”门静脉和腔静脉之间存在四组交通支1、胃底、食管下段交通支2、直肠下段、肛管交通支3、前腹壁交通支4、腹膜后交通支“”“”“”“”门静脉的特点无瓣膜，其压力通过流入的血量和流出阻力形成并维持正常压力门静脉的正常压 1.272.35kpa(1324cmH2O)之 间，平均为1.76（18cm）左右。门静脉高压症时，压力可升至2.944.90kpa(3050cmH2O)“”病因根据门静脉受阻的部位分“”病理变化：1、脾大、脾功能亢进：使血液中的三系减少2、静脉交通支的扩张：食管、胃底静脉曲张最常见3、腹水临床表现：1、脾大和脾功能亢进2、呕血和黑便3、腹水4、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、便秘、消瘦、虚弱无力等“”辅助检查1、实验室检查:血象、肝功能、凝血功能检查2、影像学检查：B超检查、食管吞钡X线检查、腹腔动脉造影的静脉相或直接肝静脉造影、静脉肾盂造影了解双肾情况3、内镜检查“”处理原则预防和控制急性食管、胃底曲张静脉破裂引起的上消化道出血；解除或改善脾大、脾功能亢进；治疗顽固性腹水。一、食管胃底曲张静脉破裂出血的处理1、非手术治疗：补充血容量；应用止血和保肝药物；应用三腔二囊管压迫止血；局部硬化剂注射治疗；经颈静脉肝内门体分流术“”“”手术治疗：根治性方法肝移植姑息性方法分流术或断流术“”分流术一、门体分流分选择性分流和非选择性分流1、选择性分流术：远端脾-肾静脉分流，是选择性地引流脾胃区及食管下段血流而保存向肝血流的手术2、非选择性分流术：门-腔静脉分流术：门静脉和下腔静脉吻合脾-腔静脉分流术：脾切除后，脾静脉与下腔静脉吻合脾-肾静脉分流术：脾静脉断端和左肾静脉吻合肠系膜-上、下腔腔静脉吻合：下腔静脉和肠系膜上静脉做侧侧吻合，或是断端和下腔静脉做吻合“”“”二、断流术通过阻断门-奇静脉间反常血流达到止血目的。最有效的手术方式是脾切除加贲门周围血管离断术，贲门周围血管包括冠状、胃短、胃后和左膈下四组静脉，彻底切断上述静脉，同时结扎、切断伴行的同名动脉断流阻断了反常血流，从而防止曲张静脉破裂出血，又能保持门静脉的向肝血流，有利于维护术后肝功能。不足之处是食管胃底静脉易再次出血；对于腹水的病人，术后往往加重难以控制；病人胃黏膜病变发生率高。“”“”“”手术方式1、门体分流手术优点：降低了门静脉的压力，达到止血的目的缺点：减少了肝的灌注量，损害肝功能，肠道吸收的氨未经肝解毒而进入体循环，发生肝昏迷。2、断流手术：脾切除，同时阻断门奇静脉间的反常血流，最常见优点：止血，肝脏的血流量没有减少。缺点：门静脉压力未降低3、分流加断流的联合术式“”急性胰腺炎的护理急性胰腺炎的护理（一）胰腺的位置（location）人体第二大消化人体第二大消化腺，位于腺，位于胃的后胃的后方方，在第，在第1 1、2 2腰腰椎体前椎体前横贴于腹横贴于腹后壁，其位置较后壁，其位置较深，大部分位于深，大部分位于腹膜后腹膜后。“”（二）胰腺的形态结构（续）（二）胰腺的形态结构（续）胰胰形形态态细细长长，分分为为头头、颈颈、体体、尾尾四四部分部分胰胰头头部部宽宽大大被被十十二二指肠包绕指肠包绕“”胰胰体体横横跨跨下下腔腔静静脉脉和主动脉的前面。和主动脉的前面。胰胰尾尾较较细细,伸伸向向左左上上,至至脾脾门门后后下下方方，故脾切时易至胰瘘故脾切时易至胰瘘。“”胰胰管管位位于于胰胰腺腺内内,与与胰胰的长轴平行的长轴平行。主主胰胰管管起起自自胰胰尾尾,向向右右行行收收集集胰胰小小叶叶的的导导管管，最最后后离离开开胰胰头头与与胆胆总总管管合合并并，共共同同开开口口于于十二指肠大乳头十二指肠大乳头“”胰管的解剖关系示意图“”胰腺的生理功能胰腺的生理功能（physiologic function）外分泌功能：外分泌功能：胰腺组织产生胰液主要成分：水、碳酸氢盐、消化酶、消化酶内内分分泌泌功功能能：胰胰岛岛细细胞胞产产生生胰胰岛岛素素、胰胰高高血血糖糖素素、生生长长抑抑素素、促促胃胃液液素素、胰胰多多肽肽、血血管管活活性物质等。性物质等。“”定义急急急急性性性性胰胰胰胰腺腺腺腺炎炎炎炎是是是是胰胰胰胰腺腺腺腺及及及及其其其其周周周周围围围围被被被被胰胰胰胰腺腺腺腺分分分分泌泌泌泌的的的的消消消消化化化化酶酶酶酶自自自自身身身身消化的化学炎症。消化的化学炎症。消化的化学炎症。消化的化学炎症。临临临临床床床床以以以以急急急急性性性性腹腹腹腹痛痛痛痛、发发发发热热热热伴伴伴伴有有有有恶恶恶恶心心心心、呕呕呕呕吐吐吐吐、血血血血与与与与尿尿尿尿淀淀淀淀粉粉粉粉酶升高为特点，是常见的消化系统疾病酶升高为特点，是常见的消化系统疾病酶升高为特点，是常见的消化系统疾病酶升高为特点，是常见的消化系统疾病。“”1 1、胆道梗阻、胆道梗阻、胆道梗阻、胆道梗阻2 2.酗酗酗酗酒酒酒酒和和和和暴暴暴暴饮饮饮饮暴暴暴暴食食食食：我我国国占占30%30%30%30%，西西方方可可达达606060603 3.十十十十二二二二指指指指肠肠肠肠液液液液反反反反流流流流：入入胰胰管管，其其内内肠肠酶酶激激活活胰胰酶酶4.4.外外外外伤伤伤伤及及及及手手手手术术术术、检检检检查查查查：胰胰腺腺外外伤伤；胃胃、胆胆道道手手术术；ERCPERCPERCPERCP等等。5.5.其其其其它它它它：如如细细菌菌或或病病毒毒感感染染、某某些些药药物物及及毒毒性性 物物 质质 作作 用用、代代 谢谢、分分 泌泌 及及 遗遗 传传 因因 素素 等等。少数病人无明确发病原因原因原因原因，称特发性急性胰腺炎“”基本病理改变：胰酶的“自体消化“”酶原激活酶原激活 自身消自身消化化胰腺分泌旺盛胰腺分泌旺盛 +胰液排出受阻胰液排出受阻胰血循环障碍胰血循环障碍 +胰酶抑制减弱胰酶抑制减弱胰细胞损伤胰酶溢入间质胰细胞损伤胰酶溢入间质 胰蛋白酶胰蛋白酶 肠肠激酶激酶 胆酸胆酸胰淀粉酶胰淀粉酶胰脂肪酶胰脂肪酶弹力蛋白弹力蛋白酶酶胰舒血管胰舒血管素素磷脂酶磷脂酶A A淀粉酶释放入血淀粉酶释放入血 脂肪坏死脂肪分解脂肪坏死脂肪分解胰腺出血坏死渗出胰腺出血坏死渗出 血管扩张通透性血管扩张通透性,出血出血细胞死亡细胞死亡血血 尿淀粉尿淀粉低血钙低血钙 腹膜炎肠麻痹腹膜炎肠麻痹多多电解质紊乱电解质紊乱器官衰竭与休器官衰竭与休克克急性胰腺炎发病机理示意图“”根根据据病病理理组组织织学学和和临临床床表表现现可可分分为为1.1.充充血血水水肿肿性性：腹腹痛痛、恶恶心心、呕呕吐吐、腹腹膜膜炎炎体体征征、血血、尿尿淀淀粉粉酶酶升升高高，治治疗疗后后短短期期内内好好转转，死死亡亡率率低低2.2.出出血血坏坏死死性性：除除以以上上征征象象加加重重外外，持持续续高高热热、黄黄 疸疸加加深深、神神志志模模糊糊或或谵谵妄妄、高高度度腹腹胀胀、血血性性或或脓脓性性腹腹水水、腰腰部部或或脐脐周周青青紫紫淤淤斑斑、出出血血征征象象、休休克克、MSOFMSOF“”根据重症急性胰腺炎的病程可归纳为三期根据重症急性胰腺炎的病程可归纳为三期1.1.1.1.急性反应期：急性反应期：急性反应期：急性反应期：自发病至自发病至2 2周左右，因大量的腹腔液渗出，麻痹的周左右，因大量的腹腔液渗出，麻痹的肠腔呢液体积聚、呕吐及出血，使血容量剧减，可致休克、呼衰、肾衰肠腔呢液体积聚、呕吐及出血，使血容量剧减，可致休克、呼衰、肾衰等并发症。等并发症。2.2.2.2.全身感染期：全身感染期：全身感染期：全身感染期：发病发病2 2周至周至2 2月左右，以全省细菌感染，真菌感染和月左右，以全省细菌感染，真菌感染和二重感染为主要表现。二重感染为主要表现。3.3.3.3.残余感染期：残余感染期：残余感染期：残余感染期：发病发病2-32-3月以后，主要表现为全身营养不良，后腹膜月以后，主要表现为全身营养不良，后腹膜感染，胰瘘与肠瘘等等。感染，胰瘘与肠瘘等等。“”1.1.1.1.腹痛（腹痛（腹痛（腹痛（abdominalpainabdominalpain）：）：）：）：上腹正中或偏左，上腹正中或偏左，上腹正中或偏左，上腹正中或偏左，有时呈束带状有时呈束带状有时呈束带状有时呈束带状 放射至腰背部；放射至腰背部；放射至腰背部；放射至腰背部；持持持持续续续续性性性性刀刀刀刀割割割割样样样样剧剧剧剧痛痛痛痛、阵阵阵阵发发发发性性性性加加加加重重重重；与体位、饮食有关与体位、饮食有关与体位、饮食有关与体位、饮食有关（屈曲位减轻，（屈曲位减轻，（屈曲位减轻，（屈曲位减轻，进进进进食食食食后后后后加加加加重重重重）；不不不不易易易易为为为为止止止止痛痛痛痛药药药药缓缓缓缓解解解解“”2 2 2 2恶恶恶恶 心心心心 和和和和 呕呕呕呕 吐吐吐吐（nauseanausea andandvomitingvomiting）：）：）：）：早期呈反射性早期呈反射性早期呈反射性早期呈反射性;晚期呈溢出性、持续性晚期呈溢出性、持续性晚期呈溢出性、持续性晚期呈溢出性、持续性 吐后疼痛不缓解吐后疼痛不缓解吐后疼痛不缓解吐后疼痛不缓解3 3 3 3腹腹腹腹胀胀胀胀（abdominalabdominaldistentiondistention）：）：）：）：严严严严重重重重腹腹腹腹膜膜膜膜炎炎炎炎引引引引起起起起的的的的麻麻麻麻痹痹痹痹性性性性肠肠肠肠梗梗梗梗阻阻阻阻（paralyticileusparalyticileus）。腹腹腹腹胀胀胀胀进进进进行行行行性性性性加加加加重重重重是是是是本本本本病病病病特特特特征征征征之之之之一一一一 也是病情加重之征兆也是病情加重之征兆也是病情加重之征兆也是病情加重之征兆“”4 4 4 4腹膜炎体征：腹膜炎体征：腹膜炎体征：腹膜炎体征：全腹压痛全腹压痛全腹压痛全腹压痛（tendernesstenderness）、反跳痛反跳痛反跳痛反跳痛（reboundtendernessreboundtenderness）、肌紧张肌紧张肌紧张肌紧张（musculartensionmusculartension），以中上腹或左上腹为甚以中上腹或左上腹为甚以中上腹或左上腹为甚以中上腹或左上腹为甚 移动性浊音移动性浊音移动性浊音移动性浊音（shiftingdullnessshiftingdullness）（）（）（）（）肠肠肠肠鸣鸣鸣鸣音音音音减减减减弱弱弱弱（hypoactivehypoactivebowelbowelsoundssounds）或消失或消失或消失或消失“”5 5 5 5休克、多系统器官功能衰竭：休克、多系统器官功能衰竭：休克、多系统器官功能衰竭：休克、多系统器官功能衰竭：uu休克：休克：休克：休克：APAPAPAP早期主要死因早期主要死因早期主要死因早期主要死因uu肺衰：肺衰：肺衰：肺衰：出现最早、死亡率最高出现最早、死亡率最高出现最早、死亡率最高出现最早、死亡率最高uu肾衰：出现时间和死亡率仅次于肺衰肾衰：出现时间和死亡率仅次于肺衰肾衰：出现时间和死亡率仅次于肺衰肾衰：出现时间和死亡率仅次于肺衰 6 6 6 6其它：其它：其它：其它：uu发热、黄疸发热、黄疸发热、黄疸发热、黄疸uuCullenCullenCullenCullen征、征、征、征、Gray-TurnerGray-TurnerGray-TurnerGray-Turner征（脐周、腰部蓝棕色瘀斑）征（脐周、腰部蓝棕色瘀斑）征（脐周、腰部蓝棕色瘀斑）征（脐周、腰部蓝棕色瘀斑）uu脱水、代谢性酸脱水、代谢性酸脱水、代谢性酸脱水、代谢性酸/碱中毒、血钙碱中毒、血钙碱中毒、血钙碱中毒、血钙、血糖、血糖、血糖、血糖等等等等“”（一）实验室检查（一）实验室检查（一）实验室检查（一）实验室检查1.1.1.1.血清淀粉酶血清淀粉酶血清淀粉酶血清淀粉酶(serum-amylase)(serum-amylase)：发病后发病后发病后发病后3 3h h内内内内升高，升高，升高，升高，2424h h达高峰，维持达高峰，维持达高峰，维持达高峰，维持5 5 5 5d d.左右；左右；左右；左右；50005000U/LU/L（SomogyiSomogyi法）法）法）法）有诊断价值。有诊断价值。有诊断价值。有诊断价值。2.2.2.2.尿淀粉酶尿淀粉酶尿淀粉酶尿淀粉酶(urinaryamylase)urinaryamylase)：发病发病发病发病2424h h后开始升高，后开始升高，后开始升高，后开始升高，下降较缓慢，可维持下降较缓慢，可维持下降较缓慢，可维持下降较缓慢，可维持1 12 2W;W;30003000U/LU/L（SomogyiSomogyi法）法）法）法）有诊断价值。有诊断价值。有诊断价值。有诊断价值。“”3.3.其其它它检检查查 血血电电解解质质：Ca（反反映映病病情情严严重重度度和和预预后后）血血糖糖血血常常规规：WBC血血气气分分析析：PaO2、PaCO2、pH等等肝、肾功肝、肾功：白蛋白、BUN 、Cr等“”（二二）影影像像学学：B-US、X-ray、CT、MRI（三三）腹腹腔腔穿穿刺刺抽抽 出出 液液：淡淡 黄黄 色色：炎炎 症症 水水 肿肿 型型 血血 性性：出出 血血 坏坏 死死 型型 淀淀粉粉酶酶：明明显显高高于于血血清清淀淀粉粉酶酶水水平平，提示提示AP严重严重“”(一一)非非手手术术治治疗疗适适 应应 症症：初 期、水 肿 性、无 继 发 感 染 者措措 施施：1 1 禁禁 食食、胃胃 肠肠 减减 压压（NPO and gastrointestinal decompression）：一般2 23 3W.W.目的：减少胰腺外分泌、减轻胃潴留和腹胀2.2.纠纠 正正 体体 液液 失失 衡衡 和和 微微 循循 环环 障障 碍碍：补充晶、胶体液，恢复有效循环血量，纠正酸碱失衡 补充低右等，血液粘稠度、改善微循环“”3 3 3 3营养支持：营养支持：营养支持：营养支持：尽早尽早TPN,TPN,TPN,TPN,逐步过渡到逐步过渡到ENENENEN4 4 4 4抑制胰液分泌：抑制胰液分泌：抑制胰液分泌：抑制胰液分泌：奥曲肽、施他宁、西咪替丁等奥曲肽、施他宁、西咪替丁等5 5 5 5减少胰酶吸收：减少胰酶吸收：减少胰酶吸收：减少胰酶吸收：中药柴芩承气汤、中药柴芩承气汤、33333333MgSOMgSOMgSOMgSO4 4 4 4等等6 6 6 6抑制胰酶活性：抑制胰酶活性：抑制胰酶活性：抑制胰酶活性：抑肽酶抑肽酶7.7.7.7.镇痛解痉：镇痛解痉：镇痛解痉：镇痛解痉：明确诊断后用药明确诊断后用药（禁用吗啡（禁用吗啡（禁用吗啡（禁用吗啡,可引起可引起可引起可引起OddiOddiOddiOddi括约肌收缩）括约肌收缩）括约肌收缩）括约肌收缩）8.8.8.8.防治感染：早期选用广谱或革兰阴性杆菌防治感染：早期选用广谱或革兰阴性杆菌防治感染：早期选用广谱或革兰阴性杆菌防治感染：早期选用广谱或革兰阴性杆菌9.9.9.9.防治并发症：防治并发症：防治并发症：防治并发症：休克、休克、MSOFMSOF（呼衰、肾衰）、呼衰、肾衰）、胃、肠瘘、腹腔内出血等胃、肠瘘、腹腔内出血等“”（二二）手手术术治治疗疗适适应应症症：胰腺坏死继发感染、胆源性胰腺炎、急 性 胰 腺 炎 行 积 极 内 科 治 疗 无 效、并 发胰周脓肿、肠瘘或胰腺假性囊肿者。目目 的的：引流含胰酶及毒性物质的腹腔液，清 除 坏 死 组 织，解 除 胆 道 梗 阻。术术 式式：胰腺及胰周坏死组织清除术或规则 性胰腺切除术 胰 床、胰 周、后 上 腰 腹 膜 后 引 流 术 三造瘘：胃、空肠造瘘、胆囊造瘘（T T 管引流）“”（三三）常常 见见 并并 发发 症症 的的 处处 理理1.出出血血（Bleeding）：应激性溃疡出血：H2受体拮抗剂、抗酸药物；胃出血：冰盐水缩血管药胃内灌注。腹腔内血管腐蚀、脏器穿孔出血：手术止血。2.2.胰胰瘘瘘（pancreatic fistula）：36月不能 自愈者，需手术治疗。3.3.肠肠 瘘瘘（intestinal fistula）：一般先采取非手术治疗：引流、持续灌洗。经久不愈者，病情稳定后手术治疗。“”积极治疗胆道疾病积极治疗胆道疾病戒酒戒酒避免暴饮暴食避免暴饮暴食“”胰胰腺腺炎炎易易复复发发特特性性，预预防防复复发发的的重重要要性性 积积 极极 治治 疗疗 胆胆 道道 疾疾 病病 饮饮食食指指导导：低低脂脂、少少量量多多餐餐、戒戒酒酒 易易引引发发胰胰腺腺炎炎的的药药物物，强强调调勿勿乱乱服服药药 糖糖尿尿病病饮饮食食、药药物物、血血糖糖尿尿糖糖监监测测指指导导 1 2月月 内内 避避 免免 过过 劳劳 或或 提提 举举 重重 物物 需需 及及 时时 就就 诊诊 的的 异异 常常 征征 象象、定定 期期 随随 访访 保持情绪稳定保持情绪稳定“”下肢静脉曲张 下 肢 静 脉 曲 张（varicosity of lower extremity）指下肢浅静脉伸长、迂曲而呈曲张状态。【解剖和生理】下肢静脉系统由深、浅静脉和交通静脉组成。（一）浅静脉（二）深静脉（三）交通支静脉（四）瓣膜（五）下肢血流动力学（六）静脉壁结构“”“”“”【病因和病理生理】（一）先天发育异常（二）后天性致病因素“”【临床表现】单纯性下肢静脉曲张主要表现为下肢浅静脉曲张、蜿蜒扩张迂曲。早期仅在长时间站立后感小腿肿胀不适，至后期深静脉和交通静脉瓣膜功能破坏后，可出现踝部轻度肿胀和足靴区皮肤营养不良的变化，包括皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着、皮肤和皮下组织硬结、湿疹和溃疡形成。“”（一）特殊检查（一）特殊检查1.1.大隐静脉瓣膜礣能试验大隐静脉瓣膜礣能试验(Trendelenburg(Trendelenburg 试验试验)2.2.深静脉通畅试验（深静脉通畅试验（PerthesPerthes试验）试验）3.3.交通静脉瓣膜功能试验（交通静脉瓣膜功能试验（PrattPratt试验）试验）（二）影像学检查（二）影像学检查1.1.下肢静脉造影术下肢静脉造影术2.2.无创性血管检查无创性血管检查“”【處理原則】（一）非手術療法（二）硬化劑注射（三）手術治療【併發症及其處理】（一）血栓性淺靜脈炎（二）濕疹和潰瘍形成（三）曲張靜脈破裂出血“”【护理评价】【健康教育】（一）指导病人进行适当的体育锻炼，增强血管壁弹性。（二）继续应用弹性绷带或弹力袜13个月。（三）平时应保持良好的姿势，避免久站、坐时双膝交叉过久，休息时抬高患肢。（四）避免用过紧的腰带、吊袜和紧身衣物。（五）保持大便通畅，避免肥胖。“”深静脉血栓形成深静脉血栓形成是指血液在深静脉内不正常地凝结、阻塞管腔，导致静脉回流障碍。【病因和病理】静脉壁损伤，血流缓慢和血液高凝状态是导致深静脉血栓形成的三大因素“”【临床表现临床表现】主要为相关静脉远端回流障碍的症状。主要为相关静脉远端回流障碍的症状。（一一）上上肢肢深深静静脉脉血血栓栓形形成成主主要要表表现现为为前前臂臂和和手部肿胀、疼痛，手指活动受限；手部肿胀、疼痛，手指活动受限；（二二）上上、下下腔腔静静脉脉血血栓栓形形成成上上腔腔静静脉脉血血栓栓形形成成除除有有上上肢肢静静脉脉回回流流障障碍碍的的临临床床表表现现外外，还还有有面面颈颈部和眼脸肿胀，球结膜充血水肿；部和眼脸肿胀，球结膜充血水肿；（三三）下下肢肢深深静静脉脉血血栓栓形形成成最最为为常常见见。根根据据血血栓栓发发生生的的部部位位、病病程程、及及临临床床分分型型不不同同而而有有不不同同表现。表现。“”【辅助检查】（一）多普勒超声检查（二）静脉造影术（三）放射性核素检查【处理原则】急性期以血栓消融为主，中晚期则以减轻下肢静脉淤血和改善生活质量为主。“”（一）非手术治疗包括一般处理、溶栓、抗凝和祛聚疗法。1.一般处理2.溶栓疗法3.抗凝疗法4.祛骤疗法（二）手术治疗常用于下肢深静脉，尤其髂股静脉血栓形成不超过48小时者。“”【护理措施】（一）预防血栓形成1.增加活动2.避免血液淤滞3.预防静脉管壁受损4.早期发现“”（二）非手术治疗1.卧床休息2.抬高患肢3.病情观察4.并发症的观察5.禁烟6.饮食7.术前准备“”三）手术后1.体位与活动2.加强观察3.预防感染4.抗凝治疗（1）肝素（2）途径（3）剂量调节（2）香豆素类衍化物“”祝大家在普通外科取得祝大家在普通外科取得进步！进步！