眼科麻醉课件

眼科手术的麻醉眼科手术的麻醉 易莉莎易莉莎1眼科手术的麻醉1一、概述一、概述 （一）眼部解剖 （二）眼内压 （三）眼心反射 （四）眼科常用药二、眼科手术的麻醉处二、眼科手术的麻醉处理理 （一）麻醉前评估 （二）麻醉前用药 （三）避免病人术中咳嗽、突然活动或屏气 （四）局部麻醉 （五）全身麻醉 （六）与麻醉相关的眼部损伤三、几种特殊眼科手术的麻醉特点三、几种特殊眼科手术的麻醉特点 （一）开放性眼外伤 （二）斜视矫正术，小儿眼科手术 （三）视网膜脱离和玻璃体出血手术2一、概述2 一、概一、概述述（一）眼部解剖（一）眼部解剖3 一、概述（1.眼球（1）眼球壁：由外层纤维膜（角膜、巩膜），中层葡萄膜（虹膜、睫状体、脉络膜），内层视网膜（色素上皮层、神经感觉层）组成。（2）眼球内容物：有房水、晶状体、玻璃体等。41.眼球42.视觉神经传导通路 视神经视交叉视束外侧膝状体视放射枕叶视中枢52.视觉神经传导通路53.眼附属器眼附属器由眼睑、结膜、泪器、眼外肌及眼眶组成，是眼的重要保护装置和运动装置。4.眼球的神经支配视神经、动眼神经、滑车神经、外展神经、三叉神经眼支、交感和副交感神经。63.眼附属器65.眼球的血液供应（1）眼球及其附属器的动脉血液供应，除了眼睑浅组织和泪囊一部分来自颈外动脉系统的面动脉，几乎全由颈内动脉系统的眼动脉供应。（2）静脉有3个回流途径：视网膜中央静脉、涡静脉、睫状前静脉。75.眼球的血液供应7眼科麻醉需要注意的问题眼心反射、眼内压和眼科药物的全身性作用是眼科手术所涉及的几个重要问题，与麻醉密切相关。8眼科麻醉需要注意的问题眼心反射、眼内压和眼科药物的全身性作用（二）眼内压（二）眼内压（intraocular pressure，IOP）眼内压是眼内容物对角膜和巩膜所施加的压力。巩膜是没有弹性的，因此眼球的顺应性很低，眼球容量的很小变化就可能引起眼内压发生很大变化。眼内压主要由房水容量和眼血管（尤其是脉络膜的血管）内容量决定。房水的容量是由房水的生成和排出决定的。脉络膜的血管在眼球内构成了一个大而可变的容量。眼内压的正常值为10-22mmHg（坐位），25 mmHg为异常。9（二）眼内压（intraocular pressure，IO正常情况下眼内压会有一个较小的波动：（1）体位的变化：仰卧时增加1-6mmHg（2）日间节律：2-3mmHg(5mmHg)（3）血压波动：1-2mmHg（4）呼吸动作：深吸气时眼内压降低5mmHg10正常情况下眼内压会有一个较小的波动：101.增加增加IOP的因素的因素房水引流受损（小梁网硬化症、先天性前房角狭窄）、高血压、高二氧化碳血症、缺氧、气管插管、咳嗽、呛咳、用力、屏气、呕吐、对眼球的外源性压迫、琥珀胆碱和氯胺酮。2.降低降低IOP的因素的因素低二氧化碳血症、低温、头高位、大多数吸入和静脉麻醉药物、硫喷妥钠深麻醉、非去极化肌松药、神经节阻滞药、中枢神经系统抑制药、甘露醇、利尿剂。111.增加IOP的因素11（三）眼心反射（三）眼心反射（oculocardiac reflex，OCR）1.定义和原因眼心反射眼心反射是一种迷走迷走反射，是由于压迫、刺激眼球或牵拉眼外肌等操作，导致窦性心动过缓、房室传导阻滞、室性异位心率或心搏骤停。牵拉内直肌时尤为明显，故常见于行斜视手术的患儿。在视网膜脱离修补术和眼球摘除术中也很常见。刺激任何框内容物包括骨膜，眼球局部麻醉（眼球后阻滞、眼球后出血）也可引起眼心反射。12（三）眼心反射（oculocardiac reflex，OC眼心反射的传入弓传入弓是经过睫状神经节到达三叉神经的眼神经分支，然后经过三叉神经节到达四脑室的三叉神经核。传出弓传出弓通过迷走神经的心支和心内神经节到达心脏，减弱心肌收缩和影响心肌传导系统。由于腹部脏器也受迷走神经支配，因此眼心反射在出现心脏表现的同时也可能伴有恶心和呕吐。13眼心反射的传入弓是经过睫状神经节到达三叉神经的眼神经分支，然2.处理：根据眼心反射的严重程度而异眼心反射表现为心动过缓或者偶发早搏且血压维持稳定，可以暂时不予处理。如果出现了严重的心律失常时，麻醉医师应立即要求外科医师停止手术操作，通常停止手术操作即可使心率恢复正常，从而继续手术。因为眼心反射较易疲劳，重复刺激会导致迷走效应减弱。142.处理：根据眼心反射的严重程度而异14如心律失常仍然存在，或者反复发作，给予阿托品（0.01-0.02mg/kg，静脉注射）。反复刺激可以使眼心反射很快减弱；用局麻药行眼外肌浸润或球周、球后阻滞可部分预防该反射；麻醉过浅、高碳酸血症或低氧血症可加剧该反射。所以应该避免或者纠正这些情况。15如心律失常仍然存在，或者反复发作，给予阿托品（0.01-0.（四）眼科常用药物（四）眼科常用药物1.局部用药局部用药：眼科局部用药常为高浓度药液，具有全身效应，还可能与麻醉药有重要的药物相互作用。（1）扩瞳药（2）缩瞳药（3）降低眼内压的药物2.全身用药全身用药：16（四）眼科常用药物1.局部用药：眼科局部用药常为高浓度药液1.局部用药（1）扩瞳药 去氧肾上腺素：可引起高血压、反射性心动过缓，尤其使用10%高浓度药液时容易发生（一滴溶液含有5mg去氧肾上腺素），故常用2.5%的药液。171.局部用药（1）扩瞳药17 环戊醇胺酯、阿托品（一滴1%的阿托品溶液含有0.2-0.5mg）和东莨菪碱（一滴0.5%的东莨菪碱含有0.2mg）：有中枢神经系统毒性作用，可造成意识模糊或者抽搐，尤其是老年人和年轻人。还有面红、皮肤干燥、口渴和心动过速的副作用。18 环戊醇胺酯、阿托品（一滴1%的阿托品溶液含有0.2-肾上腺素：2%的局部用药。局部使用可引起房水分泌减少和排出增加，从而使得开角型青光眼患者的眼内压下降。一滴2%的溶液就含有0.5-1mg的肾上腺素，因此产生全身并发症。副作用有高血压、心动过速、心律失常和晕厥。19 肾上腺素：2%的局部用药。局部使用可引起房水分泌减少（2）缩瞳药 胆碱能药物：0.25%-4%毛果芸香碱可导致心动过缓、支气管分泌物增多、多涎和大量出汗。20（2）缩瞳药20（3）降低眼内压的药物 肾上腺素能拮抗药：噻吗洛尔或倍他洛尔可导致心动过缓、低血压、充血性心力衰竭和支气管痉挛。21（3）降低眼内压的药物21 抗胆碱酯酶药：碘依可酯可延长琥珀胆碱和米库氯铵的恢复时间，使其作用时间为正常的2-3倍。酯类局麻药（普鲁卡因和氯普鲁卡因）的作用时间可能显著延长，容易产生毒性反应。因此酰胺类局麻药可能是用于局部麻醉的较好选择。22 抗胆碱酯酶药：碘依可酯可延长琥珀胆碱和米库氯铵的恢 可乐定：2肾上腺素能激动药，有镇静、困倦的副作用，可能引起低血压，长期用药突然停药可引起反跳性高血压。23 可乐定：2肾上腺素能激动药，有镇静、困倦的副作用2.全身用药 2.全身用药全身用药：乙酰唑胺是碳酸酐酶抑制剂，通过全身用药抑制房水分泌，降低眼内压，用于青光眼治疗。长期用药产生碱性利尿导致低钾，低钠。故应用该药患者术前必须查电解质。242.全身用药 2.全身用药：乙酰唑胺是碳酸酐酶抑制剂二、眼科手术的麻醉处理（一）麻醉前评估（一）麻醉前评估 1.一般情况评估 接受眼科手术的患者常为老年人或者婴幼儿。通常都是高危人群，例如大多数老年人合并其他疾病（高血压、糖尿病、心脏病、动脉粥样硬化、慢性呼吸道疾病等），婴幼儿常伴有其他先天性疾病。25二、眼科手术的麻醉处理（一）麻醉前评估252.病史 仔细询问住院病史、手术病史。注意变态反应和药物敏感性。注意影响麻醉处理的患者因素，包括痴呆、耳聋，交流困难、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等。3.体格检查 眼科手术应重点了解患者心肺功能失代偿的体征。要注意被动体位的情况，如严重的脊柱侧弯或者端坐呼吸等。262.病史264.实验室检查 当实验室检查结果达到下述危险值时，需要进行相应的紧急治疗处理方可行眼科手术。（1）心电图：急性心肌缺血、恶性心律失常、完全性心脏传导阻滞、新发生的房颤或房颤心率100次/分。（2）血浆电解质：钠离子120mEq/L或158mEq/L。钾离子2.8mEq/L或6.2mEq/L。（3）尿素氮：104mg/dl。（4）血糖：64mg/dl或484mg/dl。（5）血细胞比容：18%或61%。血红蛋白6.1mg/dl或19.9mg/dl。274.实验室检查275.眼科评估 注意双眼视力，视力差的患者其非手术侧的眼睛可能丧失很多功能，术后暂时性失明帮助需求增加。术前应用超声测量眼球中轴长度，减少局部注射麻醉和脉络膜出血的风险。285.眼科评估28 6.心血管功能评估按照非心脏手术围术期心血管评估29 6.心血管功能评估297.肺功能评估 眼科手术通常需要患者舒适和安静地平卧。如果患者不能平卧或者伴有顽固性咳嗽，围术期并发症发生率会增加。术前可以戒烟，抗感染治疗，应用扩张支气管药物或类固醇药物治疗，以降低手术风险。对于伴有睡眠呼吸暂停综合征的患者，静脉注射镇静药是禁忌。307.肺功能评估308.内分泌系统评估糖尿病患者最好能在清晨进行手术，避免对每日糖尿病的治疗造成干扰。术前应该监测空腹血糖，维持血糖在150-250mg/dl，避免严重的高血糖和低血糖。长期应用激素治疗的患者，手术当天只需给予常规剂量的类固醇，一般不需要“应激剂量”的类固醇。突然发生的低血压、疲乏和恶心可能是需要额外类固醇的表现。318.内分泌系统评估319.抗凝 很多眼科手术的患者使用抗凝药物。医师需要权衡血栓形成和手术出血并发症的风险。已经达成共识的方案有，白内障手术持续服用华法令是安全的；中等危险程度的手术（如青光眼），术前4天停用华法林；对于引起出血或血栓形成的高风险手术，需将华法林改为肝素。329.抗凝32二、眼科手术的麻醉处理二、眼科手术的麻醉处理（二）麻醉前用药（二）麻醉前用药 1.目的 （1）消除患者对手术的恐惧、焦虑、紧张情绪，使得患者安静合作。（2）减少腺体分泌，避免恶心呕吐，保持呼吸道通畅。（3）提高痛阈，加强麻醉效果。（4）预防、减轻局麻药的中毒反应。33二、眼科手术的麻醉处理（二）麻醉前用药332.常用药物（1）镇静催眠药：局麻前成人可以于术前1小时口服地西泮5-10mg或劳拉西泮0.5-2mg，或者静脉注射咪达唑仑0.5-2mg。（2）抗胆碱药：阿托品和东莨菪碱。（3）止痛药：吗啡：10mg，皮下注射。眼内手术禁用。哌替啶：50-100mg，肌肉注射。支气管哮喘、慢性肺心病患者禁用。芬太尼：1-2g/kg，肌肉注射。（4）止吐药：氯丙嗪、奋乃静、甲氧氯普胺和昂丹司琼。342.常用药物34二、眼科手术的麻醉处理二、眼科手术的麻醉处理（三）避免病人术中咳嗽、突然活动或屏气（三）避免病人术中咳嗽、突然活动或屏气 在局麻下的眼内显微手术时，患者突然发生咳嗽、活动、屏气、眼球突然运动，导致眼内压增高、脉络膜出血、玻璃体脱出。应尽量避免上述情况出现，当患者不能耐受局麻时，可改为全麻下手术。35二、眼科手术的麻醉处理（三）避免病人术中咳嗽、突然活动或屏气二、眼科手术的麻醉处理二、眼科手术的麻醉处理（四）局部麻醉（四）局部麻醉 1.适用范围：一般成人的眼外手术和简单的眼内手术均可使用局部麻醉。2.优点：提供良好的术后镇痛，术后恶心呕吐发生率低，更快恢复自行活动，更适于门诊病人的麻醉。3.监护措施：建立静脉通道，监测血压、心电图、血氧饱合度，鼻导管吸氧。4.辅助用药：可静脉注射镇静药：（1）咪达唑仑（0.5-1mg）（2）芬太尼（10-50g）（3）丙泊酚（20-50mg）36二、眼科手术的麻醉处理（四）局部麻醉365.局麻药物：2%利多卡因和0.75%布比卡因等体积混合液，含或不含1:200000-1:400000肾上腺素。6.局部麻醉方法：（1）面神经阻滞（2）球后阻滞（3）球周阻滞（4）Sub-Tenon阻滞（5）表面麻醉：0.5%丁卡因和4%利多卡因。7.并发症：直接损伤视神经、球后出血、一过性眼球压迫、眼球穿孔、诱发眼心反射、局麻药中毒。375.局麻药物：2%利多卡因和0.75%布比卡因等体积混合液，二、眼科手术的麻醉处理二、眼科手术的麻醉处理（五）全身麻醉（五）全身麻醉 1.适用范围：较大的眼科显微手术和复杂的眼内手术（如巨大视网膜裂孔视网膜脱离修补、玻璃体切开），复杂眼外伤，眼眶骨折，不能配合的婴幼儿的眼科手术。38二、眼科手术的麻醉处理（五）全身麻醉382.注意事项：（1）由于手术期间头部被无菌单覆盖，麻醉医师难以接近气道，全身麻醉存在喉痉挛和误吸的风险，所以大多数全身麻醉需要行气管内插管或者置入喉罩。气管导管应该固定牢固，各连接管道处应该固定稳妥，防止术中导管脱开、脱出或引起咳嗽。（2）眼科手术需要足够麻醉深度，防止术中眼球运动、咳嗽、屏气。392.注意事项：39（3）眼科手术行气管插管或者术后苏醒行气管拔管时，要求过程平稳，操作动作轻巧，避免患者因呛咳、屏气、激动、缺氧或二氧化碳蓄积、血压波动大而造成眼内压的升高。可以再气管插管、拔管前，静脉注射利多卡因（1.0-1.5mg/kg）或者1%丁卡因喷喉部减轻喉部反射。（4）术中要密切观察患者血压、脉搏、呼吸情况，监测心率和心律，如出现眼心反射时，应立即暂停手术操作，必要时给予阿托品0.007mg/kg，并适当加深麻醉深度，确保呼吸通常，维持正常的血氧和血二氧化碳浓度。40（3）眼科手术行气管插管或者术后苏醒行气管拔管时，要求过程平（5）尽量不用增加眼内压的麻醉药物，如氯胺酮、琥珀胆碱。但静脉小剂量氯胺酮不会增加眼内压，可作为球后或球周阻滞时候的辅助静脉镇静。（6）术毕前，可给与小量氟哌利多镇静镇吐或格拉司琼镇吐。（7）眼科手术中，如巨大的视网膜脱落、大裂孔修补术中，避免使用氧化亚氮麻醉。41（5）尽量不用增加眼内压的麻醉药物，如氯胺酮、琥珀胆碱。但静二、眼科手术的麻醉处理二、眼科手术的麻醉处理（六）与麻醉相关的眼部损伤（六）与麻醉相关的眼部损伤 1.应用面罩加压给氧时，应避免过度压迫眼球，造成眼球缺血。2.全麻后，应适当用胶带闭合眼睑或者眼膏保护角膜，避免术中的角膜擦伤。3.患者术后诉视力障碍，应警惕视网膜中央动脉闭塞的可能。全身性低血压和贫血也可能造成失明。42二、眼科手术的麻醉处理（六）与麻醉相关的眼部损伤42三、几种特殊眼科手术的麻醉特点三、几种特殊眼科手术的麻醉特点（一）开放性眼外伤（一）开放性眼外伤1.开放性眼外伤患者通常急诊入院，是饱胃患者。实施麻醉时，需要注意防止误吸。虽然快速诱导时给予琥珀胆碱会使得眼内压增高6-12mmHg，持续10分钟，但是对于饱胃患者仍常用琥珀胆碱以便能快速插管。还可以预先给与大剂量维库溴铵或泮库溴铵，随后给予琥珀胆碱，以减弱眼内压的增高。也可以使用大剂量非去极化肌松药诱导插管，或者选择区域麻醉。可以在诱导过程中，压迫环状软骨，减少胃内容物返流误吸。2.插管时必须保证充分的麻醉深度和肌松，防止因为咳嗽，屏气，挣扎导致眼内压增高。43三、几种特殊眼科手术的麻醉特点（一）开放性眼外伤43（二）斜视矫正术，小儿眼科手术（二）斜视矫正术，小儿眼科手术1.斜视是小儿眼科常见疾病，大多数小儿其他方面都很健康。应该注意，21三体综合征、脑瘫、脑积水、恶性高热、肌强直营养不良、早产儿常伴有斜视。2.不能配合建立静脉通道的婴幼儿，应采用无刺激性的挥发性麻醉药（氧化亚氮或七氟醚等）吸入诱导。3.琥珀胆碱可在给药后20分钟内干扰眼球强迫转向实验。因此一般给予非去极化肌松药诱导插管。4.手术操作容易诱发眼心反射。44（二）斜视矫正术，小儿眼科手术445.术后容易发生恶心或呕吐。预防方法：（1）尽量减少阿片类药物用量。（2）留置胃管行胃肠减压。（3）使用丙泊酚静脉麻醉。（4）充分补液。（5）可预防性给予止吐药物：地塞米松（0.5mg/kg，最大量10mg）、甲氧氯普胺（0.1-0.15mg/kg）、昂丹司琼（0.15mg/kg）。（6）避免使用氧化亚氮。6.斜视患儿容易发生恶性高热，术前应详细询问家族史，既往史，术中应仔细监测生命体征和体温，及早发现治疗恶性高热。455.术后容易发生恶心或呕吐。预防方法：45（三）视网膜脱离和玻璃体出血手术（三）视网膜脱离和玻璃体出血手术1.常见于患视网膜未成熟病变的早产儿，容易合并其他疾病。麻醉时应注意气道畸形狭窄，液体容量补充和注意保温。2.在时间较短，病人合作的情况下，可采取局部麻醉方式。3.时间较长或者患者不配合情况下最好采用全身麻醉。可用吸入麻醉药物或者静脉麻醉药物（异丙酚复合瑞芬太尼），适当辅助肌松剂维持麻醉。避免使用增加眼内压的麻醉药物和血管活性药物。术后注意防止咳嗽、呕吐、屏气、呛咳等增加眼内压的情况。4.因术后常向玻璃体内注入SF6、C3F8、C4F8等惰性气体用于减少玻璃体出血，故在术中以及术后较长时间内，避免使用氧化亚氮麻醉。术后患者3-4周内禁止空中旅行。46（三）视网膜脱离和玻璃体出血手术46