早产儿液体疗法课件

早产儿早产儿 液液 体体 疗疗 法法 封志纯1.早产儿液体疗法封志纯1.一、正常新生儿及早产儿一、正常新生儿及早产儿水代谢的特点水代谢的特点 2.一、正常新生儿及早产儿水代谢的特点2.一一)体液的分区体液的分区 l l 细胞内液(ICF)l 血管内液(IVF)l体液(TBW)间质液(ISF)l 跨细胞液l 细胞外液(ECF)淋巴液3.一)体液的分区3.l 体液的组成随生长发育而呈动态变化的过程,早在1877年,Fehling就发现胎儿的含水量随着胎龄的成熟而减少。体液的这些动态变化对临床实践具有重要的意义。4.体液的组成随生长发育而呈动态变化的过程,早在不同胎龄胎儿体液5.不同胎龄胎儿体液5.不同日龄新生儿体液分布6.不同日龄新生儿体液分布6.不同成熟度新生儿正常体液量7.不同成熟度新生儿正常体液量7.二影响体液流动的因素二影响体液流动的因素l 水在细胞内区和间质区之间的流动l取决于渗透压的平衡而非水的主动转运l细胞内的水平衡取决于细胞本身的代谢和外界的渗透压。l钠泵是维持细胞内溶质的正常浓度的重要组成部分。l细胞外渗透压则对细胞内多少溶质应该伴有多少水起决定作用。8.二影响体液流动的因素水在细胞内区和间质区之间ICF与ECF的主要渗透性物质（mOsm/L)9.ICF与ECF的主要渗透性物质（mOsm/L)9.l 细胞外液在间质区和血管内区的流动取决于：l 1 毛细血管静水压l 2 胶体渗透压（COP）l 3 间质静水压（IHP）l 4 淋巴系统l（统称为Starling定律）10.细胞外液在间质区和血管内区的流动取决于：10.三出生后体液的变化三出生后体液的变化l新生儿期l机体组成 营养、肾脏发育和功能l外界环境变化、生长需要l各种疾病的影响l体液分布常常出现以下几方面的变化：11.三出生后体液的变化新生儿期11.1）体液组成的变化 l 生理性体重下降l胎儿在宫内处于体液和电解质超负荷状态，生后早期新生儿要经历体液收缩和排出过多的电解质（主要是钠）的过程。在体液摄入适当时，极低出生体重儿在生后810天内平均体重下降1015，而足月儿仅在头72小时下降24。除极低出生体重儿外，大多数新生儿在710天时恢复至出生体重。12.1）体液组成的变化生理性体重下降12.2）出生后营养的变化 l内生水l 营养素（如水、热能、电解质）的组成变化可以影响水平衡。l较高热能的配方乳可增加内生水，一般来说每消耗100kcal的能量可产生12ml水。13.2）出生后营养的变化内生水13.3）肾脏发育和功能的变化 l出生时足月新生儿的肾小球滤过率（GFR）仅为成人的25，早产儿更低。l出生早期肾脏尿液的浓缩和稀释功能均较差，但随生长逐步成熟。14.3）肾脏发育和功能的变化出生时足月新生儿的肾小球滤过率（G4）外界环境所致的变化 l 外界环境温度、湿度、气流、风速等的变化，可影响不显性失水量。15.4）外界环境所致的变化外界环境温度、湿度、气流5）水平衡 l出入水量的动态平衡。l入量包括：肠道外液体的摄入、药物和输液、血液制品、口服摄入、内生水等l出量包括：不显性失水、尿量、大便、胃肠道丢失、出汗，化验抽血、意外失血、生长所需水量等16.5）水平衡出入水量的动态平衡。16.四新生儿生理需水量四新生儿生理需水量 l 新生儿生理需要的水量是保持机体水平衡所必需的，是正常和患病新生儿所共同需要的。l在疾病情况下则另有不同的需要。17.四新生儿生理需水量新生儿生理需要的水量是保持l 新生儿生理需水量包括l不显性失水 排尿l粪便失水 生长需要所需水量，l并扣除氧化代谢的内生水量，以保证出入水量的平衡（零平衡）。l但旺盛生长发育中的新生儿呈正平衡，因为生成新组织需要保留水和其它物质。18.新生儿生理需水量包括18.1 1不显性失水（不显性失水（IWLIWL）是指弥散到皮肤和呼吸道表面而蒸发丢失的水量。l新生儿代谢旺盛，所需热量相对较多，而且体表面积与体重的比值大，不显性失水量相对较多。l在一般室温、湿度和基础情况下，为4248ml （418kj）-1（418kj100kca1，下同），其中通过肺和皮肤蒸发的水量分别为13和2/3。19.1不显性失水（IWL）是指弥散到皮肤和呼吸道表面而1 1不显性失水（不显性失水（IWLIWL）l若按单位体重计算，因为所需热量不同，则不同胎龄体重新生儿之间差异很大。l不显性失水中不含盐，可喂哺白开水或静滴糖补充。20.1不显性失水（IWL）若按单位体重计算，因为所需热量不同，影响不显性失水量的一些因素：l（1）胎龄：胎龄、出生体重愈小，按体重计算不显形失水愈多。l（2）呼吸：呼吸增快可增加2030%甚至更多。l（3）体温：每升高1度约增加12%或0.5ml/kg/hl（4）环境温度:环境温度高于适中温度，可增加数倍。21.影响不显性失水量的一些因素：（1）胎龄：胎龄、出生体重愈小l（5）光疗或辐射台应用：可增加40190%l（6）活动：可增加30%以上。l（7）环境湿度：湿度愈大，IWL愈小。l（8）呼吸机治疗：呼吸机治疗时，IWL减少，可为零。22.（5）光疗或辐射台应用：可增加40190%22.单层壁暖箱中性温度下单层壁暖箱中性温度下IWLIWL体重（g）IWL（ml/Kg.d）10006441000-12505671251-15003871501-17502261751-200017323.单层壁暖箱中性温度下IWL体重（g）IWL（ml/Kg.d）辐射加热器下IWL体重（g）IWL（ml/Kg.h）1001-15002.660.201501-20000.520.01790-13102.430.2432409701.490.4015002.450.4024.辐射加热器下IWL体重（g）IWL（ml/Kg.h）10012 2、粪便失水、粪便失水 l新生儿消化道的液体交换快，在腹泻时，体液丢失迅速，比儿童更容易出现水、电解质失衡。l一般情况下，新生儿排便量为810ml.25.2、粪便失水新生儿消化道的液体交换快，在腹泻时，体液丢失迅3 3、生长保留水量、生长保留水量l 生成新组织1克约需水0.85ml,足月儿每日平均增长约为10克，早产儿约为15克。l可以根据每日实际测得得体重增长进行估算。26.3、生长保留水量生成新组织1克约需水0.854 4、内生水量、内生水量l 机体氧化代谢的内生水量约为12ml/(418kj),需要从计算的生理需水量中扣除。27.4、内生水量机体氧化代谢的内生水量约为12m5 5、肾溶质负荷、实际排尿供水量和尿、肾溶质负荷、实际排尿供水量和尿渗透浓度渗透浓度 l 正常成人可稀释尿液达501400mOsm/L,新生儿出生一周后可达成人水平。但肾小球滤过率低排水能力仍有限。28.5、肾溶质负荷、实际排尿供水量和尿渗透浓度l新生儿肾脏浓缩能力差，只能浓缩尿达600700mOsm/L,早产儿仅达550mOsm/L。因此排泄同量溶质所需水量较成人为多。入水不足或失水过多，易于超过肾脏浓缩能力，发生代谢产物潴留和高渗性脱水。29.新生儿肾脏浓缩能力差，只能浓缩尿达600700mOsm/Ll尿渗透浓度达等渗时（300mOsm/L,相对密度1.010），肾脏浓缩所做的功最少。1岁以内婴儿以维持尿渗透浓度150400 mOsm/L（相对密度1.0081.012）较为适宜，以后可放宽至600 mOsm/L。30.尿渗透浓度达等渗时（300mOsm/L,相对密度1.010l 排尿所需水量随肾溶质负荷的多少而增减。母乳喂养儿肾溶质负荷约10mOsm/L,液疗儿约20 mOsm/L，牛奶喂养儿约30 mOsm/L。根据不同的喂养方式和新生儿肾溶质负荷和肾脏稀释浓缩能力可估算出排尿所需水量。当肾溶质负荷为10、20、30 mOsm/L时，排尿供水量分别为60，75，90ml/418kj，尿渗透浓度约可维持上述适宜水平，亦可不论何种喂养都给予80 ml/418kj。31.排尿所需水量随肾溶质负荷的多少而增减。母乳喂不同日龄尿量（ml）日龄（d）尿量均值1202213364655103612571471019032.不同日龄尿量（ml）日龄（d）尿量均值120221336466 6、生理需水总量的计算、生理需水总量的计算 新生儿生理需水量（l/418kj）失水途径失水量（ml）不显性失水肺14皮肤28粪便8尿5080合计100130注：扣除内生水量12 ml/418kj，实际排尿供水量=尿量+12=6090ml/418kj总量的低、高值分别用于母乳及牛奶喂养儿。33.6、生理需水总量的计算新生儿生理需水量（l/418kj）失五体液平衡的临床监测和评估指标五体液平衡的临床监测和评估指标l1体重的变化l 初生第一周，任何体重的变化都代表液体的变化。体液占体重的百分比随新生儿的成熟而变化。l2红细胞压积l3血清渗透压、电解质和蛋白质浓度l4尿流率、尿渗透压、尿比重、尿电解质、血尿素氮和肌酐。l5)心血管评估 监测中心静脉压、心输出量等l6临床体征34.五体液平衡的临床监测和评估指标1体重的变化34.不同日龄的水维持量（不同日龄的水维持量（ml/kg.dml/kg.d）25001d70-10070-10060-8060-802d60-10080-12080-11080-1103-7d80-120100-120100-120100-1202-4W100-150 120-150110-150110-12035.不同日龄的水维持量（ml/kg.d）10001000-15热能、水、电解质需要量热量Kj（kcal）/Kg.d水ml/kg.dNa+mmol/kg.dK+mmol/kg.d早产儿520.1(120)120-1802-31-2足月儿520.1(120)100-1601-21-236.热能、水、电解质需要量热量水Na+K+早产儿520.1(12一、一、早产儿常见电解质紊乱及早产儿常见电解质紊乱及其处理其处理37.一、早产儿常见电解质紊乱及其处理37.一）钠一）钠 l 每天每公斤体重生理需要量约为23mEq。血清钠低于130mmol/L,为低钠血症，高于150 mmol/L为高钠血症。早产儿由于肾脏发育和功能的不成熟，既易出现低钠血症，又易出现高钠血症。38.一）钠每天每公斤体重生理需要量约为23mEql新生儿在不同溶质负荷下排尿量不同，说明抗利尿激素在新生儿期能起作用。l新生儿在不同的钠盐摄入量情况下可维持血钠正常，说明醛固酮在新生儿期也有作用，但在早产儿不敏感。l心钠素在新生儿的水钠平衡中也起重要的作用。39.新生儿在不同溶质负荷下排尿量不同，说明抗利尿激素在新生儿期能1 1、低钠血症低钠血症40.1、低钠血症40.1常见导致低钠血症原因：l（1）母亲低血钠 母亲分娩时应用大量的低盐溶液，或滥用利尿剂或导泻剂等l（2）生后早期低血钠可偶发于急性肾盂肾炎或尿路梗阻之后，以及失盐性的先天性肾上腺皮质功能增生症。l（3）肾脏对钠的重吸收功能不成熟41.1常见导致低钠血症原因：（1）母亲低血钠母亲分娩时l（4）摄入不足 如纯母乳喂养或足月儿配方奶粉含钠不足l（5）胃肠道丢失过多或反复腰穿l（6）补液过多l（7）ADH增多致水潴留 l 注意区分是由于压力感受器刺激所致ADH增多还是ADH分泌异常综合征（SIADH）42.（4）摄入不足如纯母乳喂养或足月儿配方奶粉含钠不足42.2低钠血症的后果 l 低钠血症和水负荷增加可增加新生儿呼吸系统疾病的发生率和严重程度。l慢性低钠血症可伴骨骼和组织生长发育迟缓。l低钠血症最严重的后果是可累及中枢神经系统，取决于血清钠下降的速度、幅度和时间。急性低钠血症可导致脑水肿。43.2低钠血症的后果低钠血症和水负荷增加可 3处理 l（1）急性水潴留和低钠血症一旦发生，必须限制入液量。l可引起惊厥的重度低钠血症（血钠低于120 mmol/L）可通过输注3氯化钠在4小时内提高血钠至125 mmol/L，然后在2448小时内逐渐使血钠恢复正常。l慢性低钠血症应缓慢纠正，需4872小时。44.3处理（1）急性水潴留和低钠血症一旦发生，必须限制入液l（2）如水潴留是由于压力感受器所致的ADH分泌增多，可用增强心肌收缩的药物或扩容以纠正低血压，对真正的SIADH应以限制入液量为主，除非Sna 3-4l/H 3-4l/H，或，或50 l/Day50 l/Day。149.7高容量血液滤过（HVHF）置换液流量3-4l/H，8.8.连续性血浆滤过吸附（连续性血浆滤过吸附（CPFACPFA）血血浆浆经经过过活活性性碳碳或或树树脂脂吸吸附附装装置置后后回回到到体体内内，可可去去除除毒毒物物、药药物物、内内毒毒素素、炎炎症症介介质质、细细胞胞因因子子和和活活化化的补体成分。的补体成分。CPFACPFA示意图示意图碳泵血泵静脉动脉端V端碳泵血泵A端CPFA示意图150.8.连续性血浆滤过吸附（CPFA）血浆经过活性碳或树脂吸附五、适应症五、适应症l 由由于于CRRTCRRT血血流流动动力力学学稳稳定定，作作用用迅迅速速、平平稳稳，对对血血压压不不稳稳、年年老老体体弱弱、婴婴幼幼儿儿及及各各种种有有适适应应症症的的危危急急重重患患者者更更具具有不可替代的优越性。有不可替代的优越性。151.五、适应症由于CRRT血流动力学稳定，作用迅速、平稳1.1.急、慢性肾功能衰竭急、慢性肾功能衰竭 l 由由于于血血流流动动力力学学稳稳定定和和对对中中、大大分分子子物物质质良良好好的的清清除除效效果果，CRRTCRRT治治疗疗各各种种急急、慢慢性性肾肾功功能能衰衰竭竭较较HDHD平平稳稳、安安全全，较较腹腹膜膜透透析析迅迅速速、彻彻底底。由由于于其其工工作作时时血血浆浆渗渗透透压压不不降降低低，不不会会出出现现脑脑细细胞胞水水肿等透析失衡综合症。肿等透析失衡综合症。152.1.急、慢性肾功能衰竭由于血流动力学稳定和对中2.2.败血症、系统性炎性反应综合征败血症、系统性炎性反应综合征 l CRRTCRRT可可清清除除细细菌菌内内毒毒素素、部部分分炎炎症症介介质质、淋淋巴巴因因子子及及补补体体成成分分，因因而而可可减减轻轻炎炎症症反反应应，促促进进疾疾病病恢恢复复，防防止止多多器器官衰竭发生。官衰竭发生。153.2.败血症、系统性炎性反应综合征CRRT可清CRRTCRRTCRRTCRRT对炎症介质的影响对炎症介质的影响对炎症介质的影响对炎症介质的影响清除细胞因子清除细胞因子(TNF(TNF,IL-1,IL-6,IL-8)IL-1,IL-6,IL-8)改善败血症和改善败血症和SIRSSIRS的预后的预后 清除心肌抑制因子清除心肌抑制因子 改善血液动力学状态改善血液动力学状态 吸附吸附D D因子因子,阻止补体活化阻止补体活化154.CRRT对炎症介质的影响清除细胞因子(TNF,IL-1,I3.3.多器官功能衰竭多器官功能衰竭 l 多多器器官官功功能能衰衰竭竭时时常常伴伴有有急急性性肾肾功功能能衰衰竭竭、心心功功能能不不全全、血血压压不不稳稳、水水肿肿、体体内内代代谢谢产产物物及及炎炎症症介介质质堆堆积积，CRRTCRRT对对其治疗具有不可替代的优越性。其治疗具有不可替代的优越性。155.3.多器官功能衰竭多器官功能衰竭时常伴有急性肾MODSMODS与与MOFMOF的血液净化治疗的血液净化治疗1.清除细胞因子和炎性介质清除细胞因子和炎性介质：MOFMOF发生时通常伴有大量细胞因子和炎性发生时通常伴有大量细胞因子和炎性介质的释放而且与器官功能的衰竭密介质的释放而且与器官功能的衰竭密切相关。切相关。2.间接纠正血液动力学异常间接纠正血液动力学异常：清除过多的容量负荷；纠正代谢性酸中清除过多的容量负荷；纠正代谢性酸中毒和电解质平衡紊乱。毒和电解质平衡紊乱。156.MODS与MOF的血液净化治疗1.清除细胞因子和炎性介质：14 4.脑脑水水肿肿、充充血血性性心心衰衰、肺肺水水肿肿等等各各种种水钠潴留水钠潴留 l CRRTCRRT脱脱水水时时血血浆浆渗渗透透压压不不降降低低，血血容容量量稳稳定定，在在渗渗透透压压作作用用下下间间质质、细细胞胞内内缓缓慢慢持持续续脱脱水水，不不会会出出现现血血透透时时的的血血压不稳及间质水肿加重现象。压不稳及间质水肿加重现象。157.4.脑水肿、充血性心衰、肺水肿等各种水钠潴留C5.5.电解质紊乱电解质紊乱 难治性酸碱失衡难治性酸碱失衡 l 可可根根据据机机体体需需要要补补充充各各种种电电解解质质、酸酸碱碱性性物物质质，而而不不必必受受入入液液量量的的限限制制，并且快速、稳定。并且快速、稳定。特特别别是是阴阴离离子子间间隙隙增增大大的的乳乳酸酸、丙丙酮酮酸等有机酸堆积。酸等有机酸堆积。158.5.电解质紊乱难治性酸碱失衡可根据机体需要补6.6.6.6.成人呼吸窘迫综合征成人呼吸窘迫综合征成人呼吸窘迫综合征成人呼吸窘迫综合征(ARDS)(ARDS)(ARDS)(ARDS)l1967年年 Ashbaugh提出提出,称称60年代综合征年代综合征l发病率发病率 美国美国60/100万人万人/年年,英国英国5/10万人万人/年年 l病病 因因 严重创伤严重创伤,休克休克,脓毒血症等脓毒血症等 l表表 现现 呼吸困难呼吸困难.顽固性低氧血症顽固性低氧血症,肺顺肺顺 应性减低应性减低,广泛肺泡萎缩和透明膜形广泛肺泡萎缩和透明膜形 成成,急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭 l死亡率死亡率 50%,合并脓毒症合并脓毒症70%,吸入性肺炎吸入性肺炎 90%159.6.成人呼吸窘迫综合征(ARDS)1967年AshbaCRRTCRRTCRRTCRRT在在在在ARDSARDSARDSARDS中的应用中的应用中的应用中的应用(纽约纽约纽约纽约Mount SinaitMount SinaitMount SinaitMount Sinait及及及及ElmhurstElmhurstElmhurstElmhurst医院医院医院医院)lCVVH清除水分清除水分清除炎症介质清除炎症介质l结论结论气体交换改善气体交换改善机械通气缩短机械通气缩短住院时间缩短住院时间缩短160.CRRT在ARDS中的应用(纽约MountSinait及CRRTCRRTCRRTCRRT治疗治疗治疗治疗ARDSARDSARDSARDS机理机理机理机理l清除炎症介质清除炎症介质,改善预后改善预后 l清除血管外肺水清除血管外肺水 l低温低温,气体交换改善气体交换改善,CO2,CO2产生下降产生下降l补充碳酸氢盐补充碳酸氢盐,减轻高碳酸血症减轻高碳酸血症161.CRRT治疗ARDS机理清除炎症介质,改善预后1617.7.高胆红素血症、肝昏迷高胆红素血症、肝昏迷 l CRRTCRRT能能清清除除胆胆红红素素及及肝肝功功能能衰衰竭竭时时产产生生的的肝肝毒毒性性物物质质，临临床床上上已已将将其其作作为为一种肝脏替代疗法。一种肝脏替代疗法。162.7.高胆红素血症、肝昏迷CRRT能清除胆红素及肝CRRTCRRTCRRTCRRT在肝性脑病中的应用在肝性脑病中的应用在肝性脑病中的应用在肝性脑病中的应用l l精确地控制容量精确地控制容量,电解质和酸碱平衡电解质和酸碱平衡 l l清除大量炎症介质清除大量炎症介质,改善改善SIRS SIRS l l有足够时间让肝组织再生有足够时间让肝组织再生 l l为肝移植创造条件为肝移植创造条件 l l提高存活率提高存活率?163.CRRT在肝性脑病中的应用精确地控制容量,电解质和酸碱平衡8.8.药物、毒物中毒药物、毒物中毒 l 大大多多数数药药物物分分子子量量小小于于6000D6000D，均均有有可可能能被被CRRTCRRT清清除除(视视该该药药物物的的蛋蛋白白结结合合率率、容容积积分分布布等等情情况况而而定定)。另另外外，高高通通量量滤滤器器对对药药物物或或毒毒物物还还有有不不同同程程度度的的吸吸附附作作用，从而提高清除率。用，从而提高清除率。164.8.药物、毒物中毒大多数药物分子量小于6000DCRRTCRRTCRRTCRRT在药物中毒中的应用在药物中毒中的应用在药物中毒中的应用在药物中毒中的应用l超滤液中有所有的药物超滤液中有所有的药物l重度药物中毒应不失时机地选择重度药物中毒应不失时机地选择CRRT CRRT l药药物物清清除除率率与与超超滤滤率率呈呈正正相相关关，与与蛋蛋白白结合率呈反相关结合率呈反相关l高高通通量量滤滤器器有有不不同同程程度度的的吸吸附附功功能能，从从而提高清除率而提高清除率165.CRRT在药物中毒中的应用超滤液中有所有的药物165.9.9.体外循环心脏手术体外循环心脏手术 在在心心脏脏手手术术的的术术中中、术术后后加加用用CRRTCRRT，手手术术成成活活率率明明显显提提高高。发发现现CRRTCRRT可可以以明明显显提提高高术术后后心心脏脏收收缩缩比比率率、收收缩缩末末室室壁壁张张力力、张张力力速速度度指指数数，改改善善心心脏脏功功能能；还还可可增增加加肺肺的的顺顺应应性性，提提高高肺肺泡泡氧氧分分压压，促促进进复苏。这种作用在小儿更明显。复苏。这种作用在小儿更明显。166.9.体外循环心脏手术在心脏手术的术中、术后加用CRRTCRRT工作示意图工作示意图167.CRRT工作示意图167.谢谢168.谢谢168.