早产儿的管理课件

早产儿的管理早产儿的管理1此PPT下载后可任意修改编辑增删页面有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。早产儿的管理1此PPT下载后可任意修改编辑增删页面有医术，有友情提示手机调成静音手机调成静音感谢您不吸烟感谢您不吸烟欢迎随时提问欢迎随时提问友情提示手机调成静音感谢您不吸烟欢迎随时提问新生儿新定义v超早产儿（Extre Pre Term)28周v早产儿（Pre Term）：小于37周v早期儿（Early Term）：37周38周6天v足月儿（Full Term）：39周40周6天v晚期儿（Late Term）：41周41周6天v过期产儿（Post Term）：42周以上新生儿新定义超早产儿（Extre Pre Term)28早产儿概况早产儿概况 早产儿的救治极限早产儿的救治极限v国家 孕周 v 2223 2427 2831 3236 37v葡萄牙 338 54.9 6.7 0.7 v挪威 556 185 46.6 4.3 0.8v澳大利亚 867 230 37.4 4.1 0.7 v英国 903 237 36.6 6.1 0.9v丹麦 947 289 38.2 8.2 1.6v荷兰 976 325 54.5 7.5 1.1 孕周相关的新生儿死亡率/1000活产儿 Mohangoo AD,et al.PLoS ONE 2011,6(11):e24727 早产儿概况 早 Born Too Soon:The Global Action Report on Preterm BirthNO.9刚果民主共和国341400NO.6美国517400NO.8菲律宾348900NO.1印度3519100NO.2中国1172300NO.10巴西279300NO.7孟加拉国424100NO.4巴基斯坦748100NO.5印度尼西亚675700NO.3尼日利亚773600世界卫生组织早产儿报告：早产儿人数最多的10个国家NO.8菲律宾348900NO.10巴西279300世界卫生组织早产儿报告：早产儿人数最多的10个国家世界卫生组织早产儿报告：早产儿人数最多的10个国家 我国是早产儿大国之一我国是早产儿大国之一 Born Too 1.中国早产儿的发生率为中国早产儿的发生率为8.1%（每年约有（每年约有180万）万）2.极低出生体重儿极低出生体重儿(VLBW,出生体重出生体重1500g)早产儿中早产儿中7-10%3.超低出生体重儿超低出生体重儿(ELBW,出生体重出生体重1000g)我国我国ELBW发生率发生率 0.2%中国早产儿流行病学中国早产儿流行病学 1.中国早产儿的发生率为8.1%（每年约有180万）ELBW管理的重要意义代表一个医院围产医学水平1.绿色婴儿（绿色婴儿（Green Baby):让婴儿自己生长发育让婴儿自己生长发育（发育支持性护理发育支持性护理）2.轻柔护理（轻柔护理（Gentle Care):尽量减少干预尽量减少干预一切操作轻柔，以减少对婴儿损伤作为首要考虑一切操作轻柔，以减少对婴儿损伤作为首要考虑ELBW管理的新理念ELBW管理细节一、产前管理一、产前管理1.评估发生ELBW的高险因素:一、产前管理一、产前管理一、产前管理 2、宫内转运一、产前管理一、产前管理一、产前管理 3、激素的使用：一、产前管理4 4、激素的疗程问题：、激素的疗程问题：、激素的疗程问题：、激素的疗程问题：产前多疗程激素可降低产前多疗程激素可降低产前多疗程激素可降低产前多疗程激素可降低RDSRDS发生，但是可导致发生，但是可导致发生，但是可导致发生，但是可导致 新生儿体重轻；头围小；长期随访脑瘫增加；新生儿体重轻；头围小；长期随访脑瘫增加；还发生胰岛素抵抗还发生胰岛素抵抗 多胎妊娠使用多疗程激素可能有益多胎妊娠使用多疗程激素可能有益多胎妊娠使用多疗程激素可能有益多胎妊娠使用多疗程激素可能有益 Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009;94:F402,N Engl J Med 2007;357:1190；Lancet 2005;365:1856；Cochrane Dataebase Sys Rev 2007；3：CD003935，Am J Obstet Gynecol 1999;180:114；Cochrane Dataebase Sys Rev 2007;3:CD003935；Am J Obstet Gynecol 2005;192:360,2006;194:1329一、产前管理一、产前管理4、激素的疗程问题：一、产前管理一、产前管理一、产前管理5、对胎膜早破的产妇应使用抗生素，以降低发生早产的危险性一、一、产前管理一、产前管理6、可以短期使用抗分娩药，以争取时间完成一个疗程产前皮质类固二、产房管理二、产房管理二、产房管理（一）产房内的保暖二、产房管理二、产房管理二、产房管理（一）产房内的保暖早产儿（不足早产儿（不足早产儿（不足早产儿（不足32323232周），如采取以下措施可降低发生体周），如采取以下措施可降低发生体周），如采取以下措施可降低发生体周），如采取以下措施可降低发生体温过低的风险从脚趾到肩部放入一个塑料袋中温过低的风险从脚趾到肩部放入一个塑料袋中温过低的风险从脚趾到肩部放入一个塑料袋中温过低的风险从脚趾到肩部放入一个塑料袋中 立即立即立即立即装入无须擦干置于辐射加热装置上装入无须擦干置于辐射加热装置上装入无须擦干置于辐射加热装置上装入无须擦干置于辐射加热装置上 Laptook AR,et al.Pediatr Res 2005.早产儿（不足32周），如采取以下措施可降低发生体温过低的风险 塑料袋保温可预防热丢失，是产房中预防低体塑料袋保温可预防热丢失，是产房中预防低体温及早产儿早期酸中毒一个简单而有效的干预措温及早产儿早期酸中毒一个简单而有效的干预措施。施。（Mathew 等比较超低出生体重儿（等比较超低出生体重儿（28 w）常规和塑料袋保温常规和塑料袋保温的效果，塑料袋组的效果，塑料袋组14例，分娩后不擦干；例，分娩后不擦干；常规组常规组 包括包括 置于辐射保暖置于辐射保暖台台 并擦干。自住院入并擦干。自住院入 NICU 记录记录 腋下温度。结果：塑料袋组平均温腋下温度。结果：塑料袋组平均温度高于常规组（度高于常规组（35.90.13C比比 34.90.24C,P=0.002）;出生首出生首6h常规组的常规组的pH明显低（分别为明显低（分别为 7.320.22及及 7.220.24,P=0.03）;常规组在生后常规组在生后 24h 用氧的需求大用氧的需求大 为增加，为为增加，为 82.9%，而塑料袋组，而塑料袋组 仅为仅为 43.3%,P=0.0004。）。）Indian J Pediatr.2007;74:249-253.塑料袋保温可预防热丢失，是产房中预防低体温及早 二、产房管理二、产房管理（二）脐带结扎 二、产房管理二、产房管理二、产房管理（三）（三）（三）（三）复苏用氧问题复苏用氧问题复苏用氧问题复苏用氧问题：早产儿出生后第早产儿出生后第1个小时（即黄金个小时（即黄金1小时）处理对预防小时）处理对预防BPD尤为重要尤为重要 从刚出生呼吸开始即应采取肺保从刚出生呼吸开始即应采取肺保护策略护策略二、产房管理（三）复苏用氧问题：.应使用空应使用空-氧混合仪，以控制氧浓度，尽可能使氧混合仪，以控制氧浓度，尽可能使用最低氧浓度，同时保持心率在正常范围。用最低氧浓度，同时保持心率在正常范围。.在开始复苏时使用在开始复苏时使用30-40%氧浓度，然后根据氧浓度，然后根据情况调节（情况调节（B），复苏中应使用血氧监测仪），复苏中应使用血氧监测仪二、产房管理二、产房管理出生时正常的出生时正常的SpO2为为40-60%5min时升至时升至50-80%10min时升至时升至85%以以上（上（B）.应使用空-氧混合仪，以控制氧浓度，尽可能使用最低氧浓度，v在生后最初几分钟，只要心率及在生后最初几分钟，只要心率及SpO2SpO2不断增不断增加，呼吸运动存在，可允许加，呼吸运动存在，可允许SpO2SpO2在在70-80%70-80%v如果生后如果生后5 5分钟分钟，SpO285%SpO293%SpO293%,逐渐降低逐渐降低v吸氧浓度维持吸氧浓度维持SpO2SpO2在在v推荐范围推荐范围 二、产房管理二、产房管理在生后最初几分钟，只要心率及SpO2不断增加，呼吸运动存在，二、产房管理二、产房管理（四）（四）（四）（四）复苏通气问题复苏通气问题复苏通气问题复苏通气问题：早产儿应有恒定的吸气峰压，早产儿应有恒定的吸气峰压，2025 cmH2O或更低，以避免或更低，以避免肺损伤。肺损伤。早产儿应用正压通气时最好保早产儿应用正压通气时最好保持保持呼气末正压（持保持呼气末正压（PEEP），），以增加功能残气量，改善肺顺应以增加功能残气量，改善肺顺应性性 复苏过程中如不控制潮气量，复苏过程中如不控制潮气量，过大或过小对未成熟肺都有损害。过大或过小对未成熟肺都有损害。二、产房管理（四）复苏通气问题：T-组合（组合（T-Picec）复苏器）复苏器T-组合（T-Picec）复苏器 二、产房管理二、产房管理（五）（五）（五）（五）早产儿产房呼吸支持早产儿产房呼吸支持早产儿产房呼吸支持早产儿产房呼吸支持 2014年美国儿科学会发布年美国儿科学会发布指南：指南：早产儿出生时或生后早产儿出生时或生后早期早期 如出现呼吸困难、呻如出现呼吸困难、呻吟应先使用吟应先使用nCPAP，压力，压力5cmH2O Pediatrics，2014 二、产房管理（五）早产儿产房呼吸支持Pedia(五）早期五）早期五）早期五）早期PSPS的应用的应用的应用的应用二、产房管理二、产房管理 1、所有胎龄28w早产儿，应在生后15min内预防性二、产房管理二、产房管理 2、INSURE技术：PS+CPAP (气管插管-二、产房管理二、产房管理二、产房管理二、产房管理二、产房管理2 2.抢救性抢救性抢救性抢救性PSPS治疗（治疗（治疗（治疗（rescure therapyrescure therapy）：）：）：）：如果有证据提示如果有证据提示如果有证据提示如果有证据提示RDSRDS在进展，持续吸氧，在进展，持续吸氧，在进展，持续吸氧，在进展，持续吸氧，需机械通气需机械通气需机械通气需机械通气 应使用第应使用第应使用第应使用第 2 2 剂，有时需要第剂，有时需要第剂，有时需要第剂，有时需要第 3 3 剂剂剂剂PSPS（A A）对中重度对中重度对中重度对中重度RDSRDS患儿，开始治疗时患儿，开始治疗时患儿，开始治疗时患儿，开始治疗时PS PS 200mg/kg200mg/kg比比比比100mg/kg100mg/kg效果更好（效果更好（效果更好（效果更好（B B）二、产房管理2.抢救性PS治疗（rescure therap二、产房管理二、产房管理(六)稳定后的氧疗二、产房管理vSpO2SpO2推荐范围：推荐范围：v胎龄胎龄343434周周需氧患儿：需氧患儿：SpO2推荐范围为推荐范围为93-95%；v足月儿：足月儿：SpO2推荐范围为推荐范围为92-98%二、产房管理二、产房管理SpO2推荐范围：二、产房管理三、三、NICU转运管理转运管理1新生儿科医生应在分娩前到产房或手术室三、NICU转运管理四、进入四、进入NICU的即刻管理的即刻管理1准备好隔离单间，保持室内温度25-28度，相对湿度60-四、进入四、进入NICUNICU的即刻管理的即刻管理3无论暖箱内或抢救台上，婴儿身上应覆盖柔软干燥的毛巾，减少四、进入四、进入NICUNICU的即刻管理的即刻管理四、进入NICU的即刻管理五、五、NICU的体温管理的体温管理五、NICU的体温管理五、五、NICU的体温管理的体温管理五、NICU的体温管理六、六、NICU的氧疗管理的氧疗管理六、NICU的氧疗管理六、六、NICU的氧疗管理的氧疗管理六、NICU的氧疗管理七、早期无创呼吸支持七、早期无创呼吸支持无创通气的意义无创通气的意义：.鼻塞法鼻塞法CPAP可避免气管插管可避免气管插管.减少机械通气应用减少机械通气应用.减少院内感染，减少并发症减少院内感染，减少并发症.提高早产儿存活率提高早产儿存活率.是新生儿最基本的呼吸管理技术是新生儿最基本的呼吸管理技术 七、早期无创呼吸支持无创通气的意义：七、早期无创呼吸支持七、早期无创呼吸支持（一）（一）高流量鼻导管吸氧高流量鼻导管吸氧 鼻导管下多少流量产生的正压鼻导管下多少流量产生的正压=6cmH2OCPAP流量流量(L/min)=0.92+0.68体重（体重（kg)举例举例：1.2kg 新生儿新生儿鼻导管流量为鼻导管流量为1.7 L/min=6cmH2OCPAP最大流量：最大流量：2.5L/min 该无创呼吸支持方法还需与该无创呼吸支持方法还需与CPAP进进行进一步比较评估行进一步比较评估 七、早期无创呼吸支持（一）高流量鼻导管吸氧七、早期无创呼吸支持七、早期无创呼吸支持（二）（二）鼻塞持续气道正压通气（鼻塞持续气道正压通气（nCPAP）早产儿出生后，应密切观察呼吸变化早产儿出生后，应密切观察呼吸变化 一旦发生呼吸困难、呻吟，都应使用一旦发生呼吸困难、呻吟，都应使用nCPAP 早产儿早产儿RDS、湿肺、早期感染性肺炎、呼吸、湿肺、早期感染性肺炎、呼吸暂停都可以使用暂停都可以使用CPAP，压力至少，压力至少5cmH2O 七、早期无创呼吸支持（二）鼻塞持续气道正压通气（nCPAP）七、早期无创呼吸支持七、早期无创呼吸支持早使用早使用nCPAP的优点：的优点：.在许多在许多RDS患儿患儿nCPAP已替代机械通气已替代机械通气（Pediatrics 2010）.越早使用越早使用nCPAP，就越减少使用机械通气，就越减少使用机械通气（Cochrane Dataebase Syst Rev 2002;2:CD002975）.如出生时即用如出生时即用nCPAP，可减少使用，可减少使用PS和机械通气和机械通气（N Engl J Med 2008;358:700）.减少轻度减少轻度RDS转运到三级医院转运到三级医院（Pediatrics 2007;120:509 七、早期无创呼吸支持早使用nCPAP的优点：七、早期无创呼吸支持七、早期无创呼吸支持是一种新的无创呼吸支持方法是一种新的无创呼吸支持方法 与与CPAP相比，可设定一个相比，可设定一个PIP压力，相压力，相当于简单的当于简单的 机械通气，能大大改善氧合机械通气，能大大改善氧合和通气，降低呼吸做功和提高功能残气和通气，降低呼吸做功和提高功能残气量量 在基本在基本CPAP基础上，可设定通气频基础上，可设定通气频率（率（0120次次/分），并显示吸呼比分），并显示吸呼比（I:E）、平均压力等）、平均压力等(三三)鼻塞双水平气道正压通气鼻塞双水平气道正压通气（BiPAP，SiPAP）七、早期无创呼吸支持(三)鼻塞双水平气道正压通气（BiPAPJ Pediatr 2007;150:521-526七、早期无创呼吸支持七、早期无创呼吸支持(四四)鼻塞间歇正压通气鼻塞间歇正压通气（NIPPV）NIPPV是一种新的无创呼吸是一种新的无创呼吸支持方法，能减少再次插管支持方法，能减少再次插管率、减少氧依赖、减少率、减少氧依赖、减少BPD发生率发生率 效果比效果比CPAP更好更好J Pediatr 2007;150:521-526七、早期七、早期无创呼吸支持七、早期无创呼吸支持(五五)鼻塞高频通气鼻塞高频通气 CPAP和和NIPPV效果不理效果不理想者可以使用鼻塞想者可以使用鼻塞HFO 指征：指征：轻轻-中度中度 RDS;Apnea;湿肺；湿肺；优点：优点：减少肺损伤；有效减少肺损伤；有效清除清除CO2;减少气管插管减少气管插管七、早期无创呼吸支持(五)鼻塞高频通气 七、早期无创呼吸支持七、早期无创呼吸支持注意事项:1.选择质地柔软、细长、容易固定的鼻塞七、早期无创呼吸支七、早期无创呼吸支持七、早期无创呼吸支持4.4.使用使用使用使用PSPS后，尽快降低后，尽快降低后，尽快降低后，尽快降低FiO2FiO2，避免发生血，避免发生血，避免发生血，避免发生血氧高峰（氧高峰（氧高峰（氧高峰（C C）5.5.新生儿应避免发生新生儿应避免发生新生儿应避免发生新生儿应避免发生SaO2SaO2波动（波动（波动（波动（D D）6.6.使用使用使用使用PSPS后适当降低呼吸机参数，降低压后适当降低呼吸机参数，降低压后适当降低呼吸机参数，降低压后适当降低呼吸机参数，降低压力或潮气量力或潮气量力或潮气量力或潮气量,避免发生气漏避免发生气漏避免发生气漏避免发生气漏 7.7.经口放置胃管排气经口放置胃管排气经口放置胃管排气经口放置胃管排气七、早期无创呼吸支持4.使用PS后，尽快降低FiO2，避免发 1 1、气管插管和机械通气时机、气管插管和机械通气时机 v基本原则：尽可能不使用气管插管和机械通气基本原则：尽可能不使用气管插管和机械通气 v但无创通气但无创通气+PS+PS后，病情进展，应使用机械通气后，病情进展，应使用机械通气 2 2、机械通气目标、机械通气目标 v维持理想的血气分析结果，稳定血流动力学维持理想的血气分析结果，稳定血流动力学 v减少肺损伤，减少不良反应，如减少肺损伤，减少不良反应，如BPDBPD、PVL PVL v减少减少RDSRDS患儿死亡率患儿死亡率 八、机械通气策略八、机械通气策略八、机械通气策略 3 3、机械通气策略、机械通气策略 v通气策略和技术比通气模式更重要通气策略和技术比通气模式更重要 v每个医院都该应用自己最熟练最成功的通每个医院都该应用自己最熟练最成功的通气方式气方式 v一般情况下，尤其是不是非常严重的病例一般情况下，尤其是不是非常严重的病例 v先使用常频机械通气先使用常频机械通气 八、机械通气策略八、机械通气策略八、机械通气策略 4 4、Gentle ventilation 轻柔通气轻柔通气 v尽可能低的呼吸机参数尽可能低的呼吸机参数 v压力、频率、吸入氧浓度压力、频率、吸入氧浓度 八、机械通气策略八、机械通气策略八、机械通气策略 Gentle ventilation 轻柔通气轻柔通气:（1）早期使用）早期使用PS(24h内）；内）；（2）短吸气时间（）短吸气时间（0.24-0.4 s);（3）快速呼吸频率（）快速呼吸频率（40-60次次/分）分）;（4）低吸氧峰压（）低吸氧峰压（14-20cmH2O);（5）中等呼吸末正压（）中等呼吸末正压（4-6cmH2O）；）；（6）潮气量：）潮气量：3-6ml/kg八、机械通气策略八、机械通气策略八、机械通气策略 5 5、高频机械通气、高频机械通气 v用常频通气后，病情继续加重，参数比较用常频通气后，病情继续加重，参数比较高高 v应改用高频通气应改用高频通气 v严重严重RDS、PPHN、气胸、肺出血，等、气胸、肺出血，等 应应直接使用高频通气直接使用高频通气 八、机械通气策略八、机械通气策略八、机械通气策略 早期早期BPDBPD通气血气目标通气血气目标:（1）PH:7.25-7.35;（2）Pa02：50-60mmHg(维持组织可耐受的最低维持组织可耐受的最低)；（3）PaC02：45-55mmHg(“可接受高碳酸血症可接受高碳酸血症”)；一周后尝试拔管，改为一周后尝试拔管，改为NIPPV或或NCPAP 八、机械通气策略八、机械通气策略八、机械通气策略 进展期进展期BPDBPD通气血气目标通气血气目标:（1）PH:7.25-7.35;（2）PaO2:50-60mmHg;（3）PaCO2:50-65mmHg;八、机械通气策略八、机械通气策略八、机械通气策略 6 6、应尽可能缩短机械通气使用时间、应尽可能缩短机械通气使用时间 以减少发生肺损伤（以减少发生肺损伤（B）7 7、低碳酸血症会增加、低碳酸血症会增加BPDBPD和脑室周围白质软和脑室周围白质软化的危险性，应尽可能避免（化的危险性，应尽可能避免（B B）八、机械通气策略八、机械通气策略八、机械通气策略 缺氧、高碳酸血症使脑血管扩张，低碳酸缺氧、高碳酸血症使脑血管扩张，低碳酸血症（血症（PCO224mmHg)是生化层基质缺血是生化层基质缺血性损伤性损伤八、机械通气策略八、机械通气策略 缺氧、高碳酸血症使脑血管扩张，低碳酸血症（PCO220次次/分分,将触发灵敏度减弱，反之增强将触发灵敏度减弱，反之增强八、机械通气策略八、机械通气策略 8.触发同步：八、机械通气策略 基本原则基本原则:气管插管和机械通气与气管插管和机械通气与BPD和神经发育异和神经发育异常密切相关，应尽可能避免或缩短机械通常密切相关，应尽可能避免或缩短机械通气气 可采取如下措施：可采取如下措施：v咖啡因、咖啡因、CPAP、NIPPV、PS、INSURE、v可允许性高碳酸血症可允许性高碳酸血症 九、如何尽早撤离呼吸机九、如何尽早撤离呼吸机九、如何尽早撤离呼吸机 1 1、使用咖啡因、使用咖啡因 咖啡因治疗早产儿呼吸暂停的近期疗效比较好咖啡因治疗早产儿呼吸暂停的近期疗效比较好 为观察远期结果，最近进行了一项大规模研究为观察远期结果，最近进行了一项大规模研究 2006例，体重例，体重1250克，生后克，生后10天内开始用咖啡因天内开始用咖啡因 直到呼吸暂停消失，直到呼吸暂停消失，对照组用安慰剂对照组用安慰剂 九、如何尽早撤离呼吸机九、如何尽早撤离呼吸机N Engl J Med 2006;354:2112-2121 九、如何尽早撤离呼吸机N Engl J Med 2006;近期结果：近期结果：v提早提早1周撤离机械通气，周撤离机械通气，BPD降低（降低（36%VS 47%）远期结果：远期结果：随访随访18个月个月 v病死率和残疾率降低，病死率和残疾率降低，OR 0.77 v脑瘫降低，脑瘫降低，OR 0.58，认知延迟率降低，认知延迟率降低，OR 0.8 （N Engl J Med 2007;357:1893-1902）v机械通气后越早用效果越好机械通气后越早用效果越好（J Pediatr 2010;156:382）vRDS撤机时应常规使用咖啡因撤机时应常规使用咖啡因（Neonatology 2008;93:284）九、如何尽早撤离呼吸机九、如何尽早撤离呼吸机九、如何尽早撤离呼吸机 早产儿呼吸暂停和准备撤离呼吸机时应使用早产儿呼吸暂停和准备撤离呼吸机时应使用咖啡因（咖啡因（A），对所有需要机械通气的高危险），对所有需要机械通气的高危险新生儿，如体重新生儿，如体重1250克，使用克，使用CPAP或或NIPPV者，都应考虑使用咖啡因（者，都应考虑使用咖啡因（B）九、如何尽早撤离呼吸机九、如何尽早撤离呼吸机九、如何尽早撤离呼吸机 咖啡因的作用：咖啡因的作用：（1）减少）减少BPD;（2）改善神经发育预后）改善神经发育预后 早期早期/进展期：进展期：负荷量负荷量20mg/kg,维持量维持量5mg/kg 副作用：副作用：喂养不耐受，心动过速喂养不耐受，心动过速九、如何尽早撤离呼吸机九、如何尽早撤离呼吸机九、如何尽早撤离呼吸机 2 2、可允许性高碳酸血症、可允许性高碳酸血症 （PaCO255mmHg,但但pH7.25）在撤离机械通气时，应尽量耐受中等程在撤离机械通气时，应尽量耐受中等程度的高碳酸血症，使度的高碳酸血症，使pH维持在维持在7.22以上以上（D）九、如何尽早撤离呼吸机九、如何尽早撤离呼吸机九、如何尽早撤离呼吸机 3、使用SIMV和目标潮气量：v为缩短机械通气时间，在常规机械通气撤离为缩短机械通气时间，在常规机械通气撤离过程中，应使用过程中，应使用SIMV和目标潮气量（和目标潮气量（B）v即使在很小的早产儿，如常频通气即使在很小的早产儿，如常频通气MAP6-7 cmH2O 或高频通气或高频通气CDP在在8-9cmH2O都可都可以成功撤机以成功撤机 九、如何尽早撤离呼吸机九、如何尽早撤离呼吸机九、如何尽早撤离呼吸机 目标潮气量目标潮气量(TTV)(TTV)原理原理:通过采用双重控制原理，呼吸通过采用双重控制原理，呼吸机可自动调整吸气压力，以保机可自动调整吸气压力，以保证提供患者较为恒定的潮气量。证提供患者较为恒定的潮气量。在呼吸机内部建立起一套负反在呼吸机内部建立起一套负反馈控制系统，在病情改变时仍馈控制系统，在病情改变时仍能保证稳定的潮气量，避免肺能保证稳定的潮气量，避免肺过度扩张所引发的气压伤，维过度扩张所引发的气压伤，维持正常的持正常的PaCO2九、如何尽早撤离呼吸机九、如何尽早撤离呼吸机 目标潮气量(TTV)原理:九、如何尽早撤离呼吸机v为减少使用气管插管机械通气为减少使用气管插管机械通气 v应尽早拔管撤离呼吸机应尽早拔管撤离呼吸机 v改为无创的呼吸支持，改为无创的呼吸支持，CPAP或鼻塞间隙正或鼻塞间隙正压压 通气（通气（NIPPV），可减少再次插管（），可减少再次插管（B）Cochrane Dataebase Syst Rev 2003;2:CD00143十、撤离呼吸机后的无创通气十、撤离呼吸机后的无创通气十、撤离呼吸机后的无创通气v经过机械通气治疗一段时间后拔管的早产经过机械通气治疗一段时间后拔管的早产儿仍然存在发展为儿仍然存在发展为呼吸衰竭的危险因素存呼吸衰竭的危险因素存在暂时性的自主呼吸微弱或暂停在暂时性的自主呼吸微弱或暂停 v有肺泡塌陷倾向和呼吸中枢相对抑制有肺泡塌陷倾向和呼吸中枢相对抑制 v需要逐渐成熟的过程需要逐渐成熟的过程 十、撤离呼吸机后的无创通气十、撤离呼吸机后的无创通气十、撤离呼吸机后的无创通气vnCPAP可保证呼吸道通畅、增加功能残气可保证呼吸道通畅、增加功能残气量量 从而减少呼吸暂停从而减少呼吸暂停v在气管插管拔出不久的早产儿在气管插管拔出不久的早产儿 vnCPAP是治疗和预防呼吸衰竭的重要手段是治疗和预防呼吸衰竭的重要手段 v一般一般 nCPAP 的压力不高于的压力不高于 5cmH2O 十、撤离呼吸机后的无创通气十、撤离呼吸机后的无创通气nCPAP可保证呼吸道通畅、增加功能残气量 从而减少呼吸暂停v为减少呼吸暂停，避免再次插管为减少呼吸暂停，避免再次插管 v可以继续使用咖啡因可以继续使用咖啡因:应在出生后应在出生后10天内开始天内开始应用，首次负荷量为应用，首次负荷量为20 mg/kg.d，以后，以后5 mg/kg.d维持，可酌情持续使用至维持，可酌情持续使用至PMA34周周v胎龄体重越小，需要无创通气时间越长胎龄体重越小，需要无创通气时间越长 十、撤离呼吸机后的无创通气十、撤离呼吸机后的无创通气十、撤离呼吸机后的无创通气v无创通气的撤离：v积极治疗早产儿各种合并症积极治疗早产儿各种合并症 v逐渐降低吸入氧浓度，逐渐撤离无创通气逐渐降低吸入氧浓度，逐渐撤离无创通气 vNIPPV BiPAP nCPAP 高流量鼻导管高流量鼻导管v也可间隙撤离，也可间隙撤离，白天停无创通气白天停无创通气，改为鼻导，改为鼻导管管 晚上继续无创通气晚上继续无创通气 十、撤离呼吸机后的无创通气十、撤离呼吸机后的无创通气十、撤离呼吸机后的无创通气十、撤离呼吸机后的无创通气十、撤离呼吸机后的无创通气十、撤离呼吸机后的无创通气十一、感染防治管理1.ELBW感染以预防为主 5.在侵入性真菌感染率较高的单位，推荐体重十一、感染防治 6.RDS患儿应常规使用抗生素，直至排除败血十一、感染 (一）早产儿核黄疸特点一）早产儿核黄疸特点一）早产儿核黄疸特点一）早产儿核黄疸特点 1.1.1.1.大多数早产儿没有明显的高胆红素血症大多数早产儿没有明显的高胆红素血症大多数早产儿没有明显的高胆红素血症大多数早产儿没有明显的高胆红素血症 2.2.2.2.所有患儿未见急性神经系统症状所有患儿未见急性神经系统症状所有患儿未见急性神经系统症状所有患儿未见急性神经系统症状 3.3.3.3.在纠正胎龄在纠正胎龄在纠正胎龄在纠正胎龄6 6 6 6个月内出现的首要症状是张力个月内出现的首要症状是张力个月内出现的首要症状是张力个月内出现的首要症状是张力障碍性姿势和肌张力异常障碍性姿势和肌张力异常障碍性姿势和肌张力异常障碍性姿势和肌张力异常 低胆红素核黄疸低胆红素核黄疸(low bilirubin kernicterus)!(low bilirubin kernicterus)!Keenan WJ,etal.Pediatrics 1972;49:652655.Akihisa Okumura A,etal.Pediatrics,2009,123:e1052-e1058 十二、十二、ELBW黄疸管理黄疸管理 (一）早产儿核黄疸特点Keenan WJ,etal.“低胆红素核黄疸低胆红素核黄疸”的文献报道的文献报道Harris RC,et al.Pediatric,1958Sern L,etal.Pediatrics,1965Gartner LM,etal.Pediatrics,1970Cashore WJ,etal.Pediatrics,1982Nakamura H,etal.Acta Paediatr Jpn,1985Nakamura H,etal.Acta Paediatr 1992Oh W,etal.Pediatrics,2003“低胆红素核黄疸”的文献报道Historic clinical risk factors for bilirubin neurotoxicity in preterm neonates J Clin Neonatol.2013 Apr-Jun;2(2):6169.Historic clinical risk factorsMulti-system signs of acute bilirubin encephalopathy in preterm neonates J Clin Neonatol.2013 Apr-Jun;2(2):6169.Multi-system signs of acute bi 早产儿的预防性光疗早产儿的预防性光疗 .可防止可防止TSBTSB显著升高，显著升高，.减少换血减少换血 .可能减少远期神经发育受损可能减少远期神经发育受损 .光疗时间延长大于光疗时间延长大于2days2days Okwundu:The Cochran Library,2012,Issue1 .死亡率增加死亡率增加 -501-750g 501-750g 死亡增加死亡增加5%5%（Morris BH.NEJM2008)Morris BH.NEJM2008)-1000g 0.8ug/dl应换血应换血.核黄疸是微弱的和非特异性的，常被忽视，在核黄疸是微弱的和非特异性的，常被忽视，在6-12个月查个月查 MRI，纠正胎龄，纠正胎龄40w查查 ABR.积极的光疗可最大程度地避免换血积极的光疗可最大程度地避免换血如何促进早产儿黄疸的科学治疗？.应该建立早产儿不同时期的TB (一）早产儿一）早产儿NEC特点特点 1.1.在在在在500-1500500-1500克早产儿克早产儿克早产儿克早产儿NECNEC发生率发生率发生率发生率7%7%2.2.早产儿肠道菌群多样性缺乏引起优势菌种滋生和移位早产儿肠道菌群多样性缺乏引起优势菌种滋生和移位早产儿肠道菌群多样性缺乏引起优势菌种滋生和移位早产儿肠道菌群多样性缺乏引起优势菌种滋生和移位 3.3.临床表现不典型：全身症状为主，腹部表现少临床表现不典型：全身症状为主，腹部表现少临床表现不典型：全身症状为主，腹部表现少临床表现不典型：全身症状为主，腹部表现少 4.4.穿孔率高达穿孔率高达穿孔率高达穿孔率高达30%30%（足月儿（足月儿（足月儿（足月儿3-4%3-4%）5.5.腹部腹部腹部腹部 X X 片不敏感，早期多为肠动力改变片不敏感，早期多为肠动力改变片不敏感，早期多为肠动力改变片不敏感，早期多为肠动力改变 十三、十三、NEC管理管理 (一）早产儿NEC特点十三、NEC管理 (二）早产儿二）早产儿NEC预防预防 1.1.母乳喂养母乳喂养母乳喂养母乳喂养 2.2.口服益生菌制剂口服益生菌制剂口服益生菌制剂口服益生菌制剂 3.3.尽早肠道喂养，禁食时间不能太长，恢复肠道喂养后尽早肠道喂养，禁食时间不能太长，恢复肠道喂养后尽早肠道喂养，禁食时间不能太长，恢复肠道喂养后尽早肠道喂养，禁食时间不能太长，恢复肠道喂养后 加加加加奶速度要慢奶速度要慢奶速度要慢奶速度要慢 4.4.口服免疫球蛋白（口服免疫球蛋白（口服免疫球蛋白（口服免疫球蛋白（IgG/IgA)IgG/IgA)5.5.控制感染控制感染控制感染控制感染 十三、十三、NEC管理管理 (二）早产儿NEC预防十三、NEC管理十四十四、心血管问题管理心血管问题管理 1、动脉导管开放、动脉导管开放 2、肺动脉高压、肺动脉高压 3、心功能不全、心功能不全十四、心血管问题管理 1、动脉导管开 1、动脉导管动脉导管开放开放（PDA）临床表现，床旁心超临床表现，床旁心超 消炎痛消炎痛 口服、口服、静脉滴注、栓剂灌肠静脉滴注、栓剂灌肠 副作用有肾功能损害、尿量减少、出血倾向、副作用有肾功能损害、尿量减少、出血倾向、血钠降低、血钾升高，停药后可恢复血钠降低、血钾升高，停药后可恢复十四、十四、心血管问题管理心血管问题管理 1、动脉导管开放（PDA）十四、心血管问题管理日龄日龄 0707天天 首剂首剂0.2mg/kg0.2mg/kg第第2 2、3 3剂剂 0.1mg/kg 0.1mg/kg 间隔间隔 12241224小时小时77天天 3 3次剂量均为次剂量均为0.2mg/kg0.2mg/kg一般静脉点滴，口服或栓剂灌肠一般静脉点滴，口服或栓剂灌肠十四、心血管问题管理十四、心血管问题管理日龄 07天 十四、心血管问题管理布洛芬：布洛芬：首剂首剂 10 mg/kg，第，第2、3剂每次剂每次 5mg/kg，间隔间隔24小时给一次，静脉滴注，或口服小时给一次，静脉滴注，或口服 美林口服美林口服，10 mg/kg.d，qd x 3天天 布洛芬对肾脏的副作用较消炎痛少布洛芬对肾脏的副作用较消炎痛少手术结扎：手术结扎：药物不能关闭，影响心肺功能，药物不能关闭，影响心肺功能，应手术结扎应手术结扎十四、心血管问题管理十四、心血管问题管理布洛芬：十四、心血管问题管理2、心功能不全、心功能不全 心肌收缩力较差，易发生心功能不全心肌收缩力较差，易发生心功能不全 症状：肺水肿、呼吸困难、病情加重症状：肺水肿、呼吸困难、病情加重 治疗：保护心肌，限制液体量治疗：保护心肌，限制液体量 多巴胺，多巴芬丁胺多巴胺，多巴芬丁胺十四、心血管问题管理十四、心血管问题管理2、心功能不全十四、心血管问题管理3、肺动脉高压、肺动脉高压积极治疗原发病积极治疗原发病正确使用机械通气，及时纠正酸中毒正确使用机械通气，及时纠正酸中毒改善循环功能改善循环功能使用西地拉菲、使用西地拉菲、吸入一氧化氮（吸入一氧化氮（NO十四、心血管问题管理十四、心血管问题管理3、肺动脉高压十四、心血管问题管理十五、血糖管理十五、血糖管理1、低血糖症低血糖症 临床表现，脑损伤临床表现，脑损伤血糖监测：每天血糖监测：每天3-4次，直到血糖稳定次，直到血糖稳定早期喂养：早期喂养：对可能发生低血糖症者对可能发生低血糖症者 生后生后1小时即开始喂小时即开始喂 5%葡萄糖葡萄糖 生后生后23小时开始喂奶小时开始喂奶十五、血糖管理1、低血糖症 静脉滴注葡萄糖：静脉滴注葡萄糖：血糖血糖40mg/dl，给给10%葡萄糖葡萄糖68mg/kg.分分 血糖血糖15 mmol/L(270mg/dl)可可 应用胰岛素，皮下注射正规胰岛素应用胰岛素，皮下注射正规胰岛素0.1-0.2u/kg，每每6-12小时小时1次，密切随访血糖，防止低血糖症次，密切随访血糖，防止低血糖症十五、血糖管理十五、血糖管理3）防治：十五、血糖管理谢谢 谢谢 聆聆 听听98谢 谢 聆 听98