早产儿吞咽障碍评估及治疗课件

早产儿吞咽障碍评估及治疗早产儿吞咽障碍评估及治疗 十年经验回顾十年经验回顾梁婉珊小姐(职业治疗师)香港 伊利沙伯医院 职业治疗部27-9-20091 1早产儿吞咽障碍评估及治疗 十年经验回顾梁婉珊小姐(职业治疗背景背景:医学进步，医护人员的医治及悉心照顾医学进步，医护人员的医治及悉心照顾早产、先天性残障如：大脑痲痹、心脏病等婴儿早产、先天性残障如：大脑痲痹、心脏病等婴儿能延续生命能延续生命基于不同病情或环境，吸啜、吞咽及呼吸的协调基于不同病情或环境，吸啜、吞咽及呼吸的协调性受影响性受影响为改善为改善 /提高口肌功能和进食表现提高口肌功能和进食表现职业治疗师提供口肌、职业治疗师提供口肌、吞咽障碍评估及治疗吞咽障碍评估及治疗2 2背景:医学进步，医护人员的医治及悉心照顾2数据数据:香港伊利沙伯医院于过往一年香港伊利沙伯医院于过往一年(8/08 8/08 7/7/09)09)每月平均有每月平均有332332个初生婴儿诞生个初生婴儿诞生12-1412-14个有进食问题而须转介职业治疗作口肌、个有进食问题而须转介职业治疗作口肌、吞咽及进食评估和训练吞咽及进食评估和训练经治疗后，经治疗后，80%80%或以上能克服进食问题，用口吸或以上能克服进食问题，用口吸取一日所需营养取一日所需营养3 3数据:香港伊利沙伯医院于过往一年(8/08 7/吞咽障碍评估及治疗吞咽障碍评估及治疗目的目的:吸啜、吞咽和呼吸是与生俱来吸啜、吞咽和呼吸是与生俱来对于早产或先天性残障的婴儿，这能力是需要对于早产或先天性残障的婴儿，这能力是需要锻炼锻炼提供吞咽障碍评估和训练的目的提供吞咽障碍评估和训练的目的 :1.1.保持及改善口肌和吞咽能力，使病者有效率地保持及改善口肌和吞咽能力，使病者有效率地用口吸取所需营养用口吸取所需营养4 4吞咽障碍评估及治疗目的:吸啜、吞咽和呼吸是与生俱来42.2.教导照顾者喂食姿势和技巧，建议特别奶咀、奶教导照顾者喂食姿势和技巧，建议特别奶咀、奶瓶瓶3.3.作更深入的吞咽评估，如作更深入的吞咽评估，如 :吞咽造影检查，以助吞咽造影检查，以助诊治诊治4.4.缩短及减低留院观察诊治时间及医疗费用缩短及减低留院观察诊治时间及医疗费用 5 52.教导照顾者喂食姿势和技巧，建议特别奶咀、奶瓶5病病症症:受转介的受转介的婴婴儿大儿大多多早产早产 (年龄大约年龄大约3131周或以上周或以上)病情稳定病情稳定，有吸啜有吸啜、吞咽吞咽、呼吸和进食困难呼吸和进食困难病病症症包括包括：6 6病症:受转介的婴儿大多早产(年龄大约31周或以上)6治疗治疗结果结果:单一或较易处理的单一或较易处理的病病症症,如如：早产早产、出生体重出生体重过低过低、新生婴儿黄疸新生婴儿黄疸等等只需只需2-142-14天的治疗时间便可以完全用口吸取所需营养天的治疗时间便可以完全用口吸取所需营养80%80%或以上或以上的转介者可的转介者可以完全用口进食以完全用口进食7 7治疗结果:单一或较易处理的病症,如：早产、出生体重过低、新较复杂较复杂病病症症,如如:多面先天反常多面先天反常、大脑痳痹大脑痳痹、先天先天性心脏病性心脏病等等婴儿进展会较慢，需要较长的治疗和跟进婴儿进展会较慢，需要较长的治疗和跟进 (如数星如数星期、数月或数年不等期、数月或数年不等)他们虽依赖胃管进食，但仍可用他们虽依赖胃管进食，但仍可用口摄取部分营养口摄取部分营养8 8较复杂病症,如:多面先天反常、大脑痳痹、先天性心脏病等8婴孩口肌婴孩口肌、吞咽评估吞咽评估9 99婴儿口肌婴儿口肌、吞咽评估表吞咽评估表:食物性质食物性质食物性质食物性质:奶奶奶奶 /糊状糊状糊状糊状 /固体固体固体固体喂食方法喂食方法喂食方法喂食方法:胃胃胃胃管管管管/口口口口份量份量份量份量:_毫升毫升毫升毫升 /安士安士安士安士 x _x _餐餐餐餐(1)进食情况进食情况1010婴儿口肌、吞咽评估表:食物性质:奶/糊状/固体喂食方反射反射反射反射评估方法评估方法评估方法评估方法所控制的脑神经所控制的脑神经所控制的脑神经所控制的脑神经一般发展一般发展一般发展一般发展1.1.作呕反射作呕反射作呕反射作呕反射(Gag reflex)(Gag reflex)-接触舌的后部份接触舌的后部份接触舌的后部份接触舌的后部份IX,XIX,X永久永久永久永久 (注：过高或注：过高或注：过高或注：过高或低的反射表示婴儿低的反射表示婴儿低的反射表示婴儿低的反射表示婴儿脑部发展不健全脑部发展不健全脑部发展不健全脑部发展不健全)2.2.咬反射咬反射咬反射咬反射(Bite reflex)(Bite reflex)-按牙肉按牙肉按牙肉按牙肉V V个月这反射将于婴个月这反射将于婴个月这反射将于婴个月这反射将于婴儿儿儿儿3 3个月或以上便个月或以上便个月或以上便个月或以上便会消失会消失会消失会消失3.3.根反射根反射根反射根反射(Rooting reflex)(Rooting reflex)-按嘴角按嘴角按嘴角按嘴角V,VII,XI,XIIV,VII,XI,XII婴儿婴儿婴儿婴儿3 3个月或以上个月或以上个月或以上个月或以上此反射便会消失此反射便会消失此反射便会消失此反射便会消失4.4.吸啜反射吸啜反射吸啜反射吸啜反射(Suckling reflex)(Suckling reflex)-把手指把手指把手指把手指/奶咀放入奶咀放入奶咀放入奶咀放入口中口中口中口中V,VII,IX,XIIV,VII,IX,XII约约约约6 6个月或以上此个月或以上此个月或以上此个月或以上此反射便会消失反射便会消失反射便会消失反射便会消失5.5.吞咽反射吞咽反射吞咽反射吞咽反射-把食物放入口中把食物放入口中把食物放入口中把食物放入口中V,VII,IX,X,XIIV,VII,IX,X,XII永久永久永久永久(2)进食反射进食反射1111反射评估方法所控制的脑神经一般发展1.作呕反射-接触舌的(3)(3)口肌张力评估口肌张力评估口肌张力评估口肌张力评估下颚下颚下颚下颚过低过低过低过低 /正常正常正常正常 /过高过高过高过高唇唇唇唇过低过低过低过低 /正常正常正常正常 /过高过高过高过高舌舌舌舌过低过低过低过低 /正常正常正常正常 /过高过高过高过高面颊面颊面颊面颊过低过低过低过低 /正常正常正常正常 /过高过高过高过高(4)(4)口肌控制口肌控制口肌控制口肌控制 下颚下颚下颚下颚好好好好 /般般般般 /差差差差(不能合不能合不能合不能合 /紧闭）紧闭）紧闭）紧闭）唇唇唇唇好好好好 /般般般般 /差差差差(不能合不能合不能合不能合 /紧闭）紧闭）紧闭）紧闭）舌舌舌舌好好好好 /般般般般 /差差差差(向前伸向前伸向前伸向前伸 /向上顶向上顶向上顶向上顶 /向后缩向后缩向后缩向后缩/不能动不能动不能动不能动)舌状舌状舌状舌状中间存凹状中间存凹状中间存凹状中间存凹状 /平平平平 /凸状凸状凸状凸状1212(3)口肌张力评估下颚 过低/正常/过高 下颚好/协调能力协调能力协调能力协调能力 好好好好 /一般一般一般一般 /差差差差吸啜力度吸啜力度吸啜力度吸啜力度 弱弱弱弱 /足够足够足够足够 /不足不足不足不足吸啜吸啜吸啜吸啜连贯性连贯性好好 /一般一般 /差差(6)(6)吞咽控制吞咽控制吞咽控制吞咽控制(5)(5)吸啜协调性吸啜协调性吸啜协调性吸啜协调性 吞咽吞咽吞咽吞咽主动主动主动主动 /被动被动被动被动 吞咽速度吞咽速度吞咽速度吞咽速度正常正常正常正常 /缓慢缓慢缓慢缓慢 咽肌控制咽肌控制咽肌控制咽肌控制好好好好 /一般一般一般一般 /差差差差1313协调能力好/一般/差(5)吸啜协调性 吞咽主动 喉道上升喉道上升喉道上升喉道上升足够足够足够足够 /不足够不足够不足够不足够 呛喉呛喉呛喉呛喉 /咳咳咳咳+/-+/-咳力度咳力度咳力度咳力度足够足够足够足够 /不足够不足够不足够不足够 湿润喉声湿润喉声湿润喉声湿润喉声+/-+/-鼻腔倒流鼻腔倒流鼻腔倒流鼻腔倒流+/-+/-食物吸入气道危险食物吸入气道危险食物吸入气道危险食物吸入气道危险+/-+/-1414 喉道上升足够/不足够 呛喉/咳+/-咳力度足(7)(7)呼吸控制呼吸控制呼吸控制呼吸控制-气速气速气速气速 /气喘气喘气喘气喘 +/-缺氧情况，如面色变蓝、不能呼吸缺氧情况，如面色变蓝、不能呼吸缺氧情况，如面色变蓝、不能呼吸缺氧情况，如面色变蓝、不能呼吸+/-血带氧量血带氧量血带氧量血带氧量(_%-_%)(_%-_%)+_ l/min_ l/min氧气氧气氧气氧气(8)(8)喂食问题喂食问题喂食问题喂食问题(9)(9)建议建议建议建议-口肌训练口肌训练口肌训练口肌训练-吞咽吞咽吞咽吞咽/进食进食进食进食 训练训练训练训练-吞咽造影检查吞咽造影检查吞咽造影检查吞咽造影检查-其它其它其它其它1515(7)呼吸控制15吞咽造影检查吞咽造影检查:目的：目的：目的：目的：检查吞咽能力检查吞咽能力检查吞咽能力检查吞咽能力测试食物流入气喉测试食物流入气喉测试食物流入气喉测试食物流入气喉的危险性的危险性的危险性的危险性确定合适的吞咽方确定合适的吞咽方确定合适的吞咽方确定合适的吞咽方法法法法 /技巧技巧技巧技巧 咽墙咽墙咽墙咽墙会厌会厌上咽肌上咽肌谷谷气喉气喉食道食道硬颚硬颚舌舌下颚下颚1616吞咽造影检查:目的：咽墙会厌上咽肌谷设备设备食物食物流质流质糊状糊状固体固体显影剂显影剂1717设备食物流质糊状固体显影剂17个案研究个案研究181818个案研究个案研究(1)姓名姓名 :黄小孩黄小孩出生出生曰期曰期:6-12-046-12-04性别性别 /年龄年龄:男男/2.32.3岁岁病症病症:先天性脐膨、隔膜脱出先天性脐膨、隔膜脱出(CongenitalCongenital diaphragmatic hernia,Exomphalos major),diaphragmatic hernia,Exomphalos major),脑膜炎脑膜炎(Meningitis),Meningitis),败血病败血病(Septicaemia)Septicaemia),肺炎肺炎,心脏病心脏病,非结核性的胸膜渗液非结核性的胸膜渗液(Non-tuberculous pleural effusion)Non-tuberculous pleural effusion)过往记录过往记录:1.1.出生周期出生周期-37 6/737 6/7周周,剖腹剖腹2.2.自出生开始便需多次插喉管以助呼吸自出生开始便需多次插喉管以助呼吸3.3.7/12/04 7/12/04-进行手术修补进行手术修补脐膨脐膨,处理隔膜脱出处理隔膜脱出的问题的问题4.4.自出生开始便需依赖自出生开始便需依赖胃管进食胃管进食5.5.4/05 4/05-转介职业治疗作口肌转介职业治疗作口肌、吞咽吞咽训练训练1919个案研究(1)姓名:黄小孩19进食情况:食物食物 进食方法进食方法 份量份量餐数餐数目的目的奶奶胃管胃管8 8 安士安士5 5吸收营养吸收营养2020进食情况:食物进食方法份量餐数目的奶胃管8 安士5吸收营养临床口肌及吞咽评估:(28-2-07)2121临床口肌及吞咽评估:(28-2-07)21问题问题:结果结果:1.1.舌舌向后缩向后缩,舌尖顶上硬颚舌尖顶上硬颚,舌状成拱形舌状成拱形,欠缺一致欠缺一致及规律性的前、后移动及规律性的前、后移动-食物难成黏性团块食物难成黏性团块,并并散布口腔内散布口腔内,藏于前及藏于前及侧沟侧沟-食物易流出口腔外食物易流出口腔外,难难往咽方向推进往咽方向推进,因此较因此较难引发吞咽反射难引发吞咽反射2.2.下颚下颚虽能上、下开合虽能上、下开合,但欠但欠缺紧闭缺紧闭2222问题:结果:1.舌食物难成黏性团块,并散布口腔内,藏于前吞咽造影检查吞咽造影检查:(15-3-07)2323吞咽造影检查:(15-3-07)23问题问题:结果结果:1.1.吞咽反射未能及时引发吞咽反射未能及时引发(咽部过渡时间咽部过渡时间22秒秒)食团藏于会压谷食团藏于会压谷(vallecular),(vallecular),、梨状隐窝、梨状隐窝 (priform sinus)(priform sinus)和后咽壁和后咽壁,容易被吸入喉管内容易被吸入喉管内2.2.舌底向后缩幅度不足舌底向后缩幅度不足3.3.咽缩肌收缩幅度不足咽缩肌收缩幅度不足4.4.会压向后反及喉管向上升会压向后反及喉管向上升的的幅度不足幅度不足气气管管管管难被封闭难被封闭,食物易被吸入食物易被吸入食物易被吸入食物易被吸入喉管喉管喉管喉管,引起引起咳及呛喉现象咳及呛喉现象咳及呛喉现象咳及呛喉现象2424问题:结果:吞咽反射未能及时引发食团藏于会压谷(vallec处理方法及建议处理方法及建议:1.1.采取用胃管及口两种进食方法采取用胃管及口两种进食方法胃管喂饲胃管喂饲-目的目的:吸取足够营养吸取足够营养,减低食物吸入喉的危险性减低食物吸入喉的危险性用口进食用口进食-目的目的:保持及改善口肌和吞咽的协调和功能保持及改善口肌和吞咽的协调和功能吞咽速度及进食效率吞咽速度及进食效率:吞咽速度吞咽速度正常正常不正常不正常口腔口腔口腔口腔 +咽的过渡时间咽的过渡时间咽的过渡时间咽的过渡时间(秒秒秒秒)2 21010含意含意可用口吸取足够可用口吸取足够营养营养不能用口吸取足够不能用口吸取足够营养营养,需考虑其它喂需考虑其它喂饲方法饲方法2525处理方法及建议:采取用胃管及口两种进食方法吞咽速度正常不正常2.2.口肌、吞咽及进食训练口肌、吞咽及进食训练吞咽及进食训练指引吞咽及进食训练指引:病人若符合以下条件病人若符合以下条件,可尝试进行吞咽及进食训练可尝试进行吞咽及进食训练食物吸入喉的份量食物吸入喉的份量10%10%警觉性高警觉性高有吞咽反射有吞咽反射有咳反射有咳反射能吞口腔分秘物能吞口腔分秘物,如如:口水口水口肌、喉及咽肌能因各种剌激而作出反应口肌、喉及咽肌能因各种剌激而作出反应2626口肌、吞咽及进食训练263.3.吞咽、进食姿势及技巧吞咽、进食姿势及技巧:食物食物种类种类种类种类 -糊状糊状糊状糊状 (刺激舌及刺激舌及刺激舌及刺激舌及下颚移动下颚移动,减低呛喉危险减低呛喉危险)姿势姿势 -身体向上倾身体向上倾,头保持正中并向下微倾头保持正中并向下微倾喂食技巧喂食技巧 -每吃一口食物需吞咽多次每吃一口食物需吞咽多次,4.4.若进食表现良好可增加用口进食餐数若进食表现良好可增加用口进食餐数,减少胃管喂减少胃管喂饲饲5.5.教导照顾者喂食技巧教导照顾者喂食技巧2727吞咽、进食姿势及技巧:27282828进展及治疗结果进展及治疗结果:1.1.1.1.口肌和口肌和口肌和口肌和吞咽有所改善吞咽有所改善2.2.2.2.咳及呛喉次数减少咳及呛喉次数减少咳及呛喉次数减少咳及呛喉次数减少3.3.进食表现良好进食表现良好,于于3030分钟内能用口进食分钟内能用口进食8 8安士米糊安士米糊4.4.用口进食餐数增加用口进食餐数增加,胃管喂饲次数减少胃管喂饲次数减少5.5.最后于最后于12/0812/08,他终能用口进食所有餐数他终能用口进食所有餐数,拔掉胃拔掉胃管管2929进展及治疗结果:口肌和吞咽有所改善29个案研究个案研究(2)姓名姓名 :陈女孩陈女孩 出生出生曰期曰期:8-9-948-9-94性别性别/年龄年龄:女女/14/14岁岁病症病症:右肺萎陷右肺萎陷 ,先天性肌病先天性肌病入院原因入院原因:右肺萎陷及右胸疼痛右肺萎陷及右胸疼痛 x x1/121/12现时进食情况现时进食情况现时进食情况现时进食情况 :坚持用口进食坚持用口进食 (水水/饭饭)拒绝胃管喂治拒绝胃管喂治依赖母亲喂食依赖母亲喂食约约3030分锺完成一碗饭分锺完成一碗饭3030个案研究(2)姓名:陈女孩 30临床口临床口肌肌及吞咽评估及吞咽评估(24-4-09)3131临床口肌及吞咽评估(24-4-09)31问题问题:结果结果:1.1.唇及颚欠缺闭合唇及颚欠缺闭合流涎流涎,食物易流出口腔外及藏于食物易流出口腔外及藏于前沟前沟2.2.面颊肌麻痹面颊肌麻痹食物易藏于侧沟食物易藏于侧沟3.3.舌移动幅度少及不协调舌移动幅度少及不协调 舌尖难于向前伸、向上升或左、舌尖难于向前伸、向上升或左、右移动右移动 食物难成黏性团块及往咽方向食物难成黏性团块及往咽方向推进推进,因而较难引发吞咽反射因而较难引发吞咽反射 难于咀嚼难于咀嚼 食物易散于前及侧沟、并积聚食物易散于前及侧沟、并积聚于舌、硬及软颚上于舌、硬及软颚上3232问题:结果:唇及颚欠缺闭合流涎,食物易流出口腔外及藏于前沟吞咽造影检查:(28-4-09)3333吞咽造影检查:(28-4-09)33问题问题:结果结果:1.1.吞咽反射未能及时引发吞咽反射未能及时引发食团藏于凹陷积会压谷食团藏于凹陷积会压谷(vallecular(vallecular spaces,epiglottis)spaces,epiglottis)、梨状隐窝、梨状隐窝(priform sinus)(priform sinus)和咽壁和咽壁,食物食物食物食物较易较易吸吸吸吸入喉管入喉管入喉管入喉管2.2.舌底向后缩幅度减少舌底向后缩幅度减少3.3.咽缩肌收缩幅度减少咽缩肌收缩幅度减少4.4.会压向后反及喉管向上会压向后反及喉管向上的的幅度减少幅度减少气喉难被封闭气喉难被封闭,食物食物食物食物较易较易吸入喉管吸入喉管吸入喉管吸入喉管3434问题:结果:吞咽反射未能及时引发食团藏于凹陷积会压谷(val处理方法及建议处理方法及建议:1.1.可用胃管及口两种喂食方法可用胃管及口两种喂食方法2.2.口肌、吞咽及进食训练口肌、吞咽及进食训练3.3.吞咽、进食姿势及技巧吞咽、进食姿势及技巧食物食物种类种类种类种类 -糊状糊状糊状糊状食物食物姿势姿势 -坐立坐立,头保持正中并向下微倾头保持正中并向下微倾进食技巧进食技巧 -每吃一口食物需吞咽多次每吃一口食物需吞咽多次进食时支撑下颚进食时支撑下颚4.4.教导照顾者喂食技巧教导照顾者喂食技巧3535处理方法及建议:可用胃管及口两种喂食方法35完完谢谢谢谢363636