室上性心动过速的分类及射频消融课件

室上性心动过速的分类及射频室上性心动过速的分类及射频消融消融.室上性心动过速的分类及射频消融.室上性心动过速的分类及射频消1广义室上速包括广义室上速包括窦性心动过速房性心动过速房室结折返性心动过速房室折返性心动过速广义室上速包括2狭义的室上性心动过速包括狭义的室上性心动过速包括n n房室结折返性心动过速n n房室折返性心动过速狭义的室上性心动过速包括3窦性心动过速窦性心动过速n n生理性n n病理性甲亢、发热、心衰、心肌炎n n交感神经张力增高n n不适当窦速窦性心动过速生理性4室上性心动过速的分类及射频消融课件5房性心动过速n n分为自律性、折返性和紊乱性房性心动过速n n一、自律性房性心动过速n n病因：严重器质性心脏病和洋地黄中毒房性心动过速分为自律性、折返性和紊乱性房性心动过速6自律性房性心动过速自律性房性心动过速n n心电图：心电图：n nPP波形态与窦性不同波形态与窦性不同n n心房率通常为心房率通常为150-200150-200次次/分分n n发作开始时可有心率逐渐加速（温醒现象）发作开始时可有心率逐渐加速（温醒现象）n nPP波之间波之间 的等电位线存在的等电位线存在n n可伴有房室传导阻滞可伴有房室传导阻滞自律性房性心动过速7自律性房性心动过速自律性房性心动过速n n治疗：治疗：n n 如心室率快（如心室率快（140140次次/分），由洋地黄中毒所致，或有分），由洋地黄中毒所致，或有血流动力学障碍时要紧急处理。血流动力学障碍时要紧急处理。n n 洋地黄中毒引起者：洋地黄中毒引起者：n n停用洋地黄；停用洋地黄；n n如血清钾不高，口服或静脉补钾如血清钾不高，口服或静脉补钾n n已有高钾者，可选用普萘洛尔、普罗帕酮等已有高钾者，可选用普萘洛尔、普罗帕酮等n n 非洋地黄中毒者：非洋地黄中毒者：n n应用洋地黄、应用洋地黄、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂受体阻滞剂、钙通道阻滞剂n n不能转为窦性心律，可用不能转为窦性心律，可用IAIA、ICIC或或IIIIII类药。类药。n n射频消融射频消融 自律性房性心动过速8折返性房性心动过速折返性房性心动过速n n病因：n n常发生在器质性心脏病人，特别有心房病变者。n n心电图：n n与自律性房速相似，但电刺激能发和终止心动速n n治疗：n n同阵发性室上性心动过速。折返性房性心动过速病因：9紊乱性房性心动过速：紊乱性房性心动过速：n n病因：多见COPD和充血性心衰的老年人，n n亦可见于洋地黄中毒与低血钾病人n n心电图:紊乱性房性心动过速：10紊乱性房性心动过速：紊乱性房性心动过速：n n心电图：心电图：n n3 3种或以上形态不同的种或以上形态不同的P P波，波，PRPR间期各不相同间期各不相同n n心房率心房率100-150100-150次次/分；分；n n部分部分P P波不下传致心室率不规则。波不下传致心室率不规则。n n治治 疗：疗：n n原发病的治疗。洋地黄引起者应用钾盐。原发病的治疗。洋地黄引起者应用钾盐。n n抗心律失常药：维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮抗心律失常药：维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮 紊乱性房性心动过速：11房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速的发生机制：房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速的发生机制：12房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速13房室结折返性心动过速的心电图房室结折返性心动过速的心电图n nQRS形态可正常或畸形n n心率140250次/分，节律整齐；n nP波为逆行性（、aVF倒置），常见不到P波或逆行P波位于QRS波终末部n n起始突然，通常由一个房早诱发，房早经慢径路下传，产生一个长PR间期，随后出现心动过速。房室结折返性心动过速的心电图14房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速n n临床表现：n n1.心动过速起止突然、持续长短不一n n2.心悸、晕眩、心绞痛、心衰或休克。取决于心室快慢、持续时间及原有心脏病变程度房室结折返性心动过速临床表现：15房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速n n治疗：治疗：n n一、终止急性期发作一、终止急性期发作n n刺激迷走神经：颈动脉窦按摩，刺激迷走神经：颈动脉窦按摩，ValsalvaValsalva动作动作n n腺苷与钙通道阻滞剂腺苷与钙通道阻滞剂n n洋地黄与洋地黄与 阻滞剂阻滞剂n nIAIA、ICIC、IIIIII类抗心律失常药类抗心律失常药n n升压药：低血压患者升压药：低血压患者n n直流电复律：有血流动力学障碍直流电复律：有血流动力学障碍房室结折返性心动过速治疗：16房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速n n治疗：n n二、预防复发n n洋地黄、长效钙通道阻滞剂或受体阻断剂n n三、经导管消融术房室结折返性心动过速治疗：17阵发性房室折返性心动过速阵发性房室折返性心动过速n n隐匿性旁路n n显性旁路（预激综合征）阵发性房室折返性心动过速隐匿性旁路18房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速n n临床表现：n n同阵发性房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速临床表现：19房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速n n心电图：房室结折返性心动过速心电图：20阵发性房室结折返性心动过速与阵阵发性房室结折返性心动过速与阵发性房室折返性心动过速的鉴别发性房室折返性心动过速的鉴别n n体表心电图：n n有无P波n n无-AVNRTn n有PRRP-AVRTn nPRRP-AVNRT(非典型）n n以RP=70ms为界n n腔内电生理阵发性房室结折返性心动过速与阵发性房室折返性心动过速的鉴别体21房室结折返性房室折返性室上速房室结折返性房室折返性室上速n n首选射频消融n n药物预防仅用于不适合不愿意消融消融不不适合不愿意消融消融不成功的病人成功的病人n n药物终止发作普罗帕酮、维拉帕米、普罗帕酮、维拉帕米、ATPATP腺苷腺苷胺碘酮（不首选）胺碘酮（不首选）房室结折返性房室折返性室上速首选射频消融22预激综合征预激综合征n nPR0.12；n nQRS波起始部位粗钝波，终未部分正常；波起始部位粗钝波，终未部分正常；n n继发性继发性ST-T改变改变n n A、B型预激：根据型预激：根据V1导联导联QRS波主波方波主波方向向预激综合征PRVA、VA70msn n逆A呈偏心性，间隔旁道可呈中心性n n心房、心室均可拖带n n希氏束不应期内RS2刺激可提前激动心房或不能激动心房但终止心动过速心动过速特征：顺向性（房室结前传，旁道逆传）AVRT可由心房36希氏束不应期希氏束不应期希氏束不应期希氏束不应期RSRSRSRS2 2 2 2刺激提前激动心房证实房室旁道存在刺激提前激动心房证实房室旁道存在刺激提前激动心房证实房室旁道存在刺激提前激动心房证实房室旁道存在希氏束不应期RS2刺激提前激动心房证实房室旁道存在37逆向型逆向型AVRTAVRT（旁道前传、房室结逆传）（旁道前传、房室结逆传）n nQRS呈完全预激图形n n游离壁旁道AV顺传呈偏心、间隔旁道呈中心n n逆传A呈中心性n nA:V=1:1 V前无H波 HA70msn n心房、心室均可拖带n n心室起搏 H-A与心动过速H-A一致逆向型AVRT（旁道前传、房室结逆传）QRS呈完全预激图形38间隔旁道参与间隔旁道参与AVRTAVRT的鉴别的鉴别以下几点支持旁道存在：n n室房传导无递减n n心动过速时，VA间期70msn n希氏束不应期内心室刺激逆传激动心房或虽不能逆传心房但终止心动过速间隔旁道参与AVRT的鉴别以下几点支持旁道存在：39希氏束不应期内心室刺激逆传提前激动心房希氏束不应期内心室刺激逆传提前激动心房希氏束不应期内心室刺激逆传提前激动心房40希氏束不应期内心室希氏束不应期内心室希氏束不应期内心室希氏束不应期内心室RS2RS2刺激终止心动过速但未激刺激终止心动过速但未激刺激终止心动过速但未激刺激终止心动过速但未激动心房，心动过速是旁道逆传阻滞所致动心房，心动过速是旁道逆传阻滞所致动心房，心动过速是旁道逆传阻滞所致动心房，心动过速是旁道逆传阻滞所致希氏束不应期内心室RS2刺激终止心动过速但未激动心房，心动过41心室早搏同时经希氏束和旁道逆传，心室早搏同时经希氏束和旁道逆传，间隔部位逆行最早间隔部位逆行最早A A波在波在H H波之前波之前心室早搏同时经希氏束和旁道逆传，间隔部位逆行最早A波在H波之42心动过速时心室拖带可见心室融合波心动过速时心室拖带可见心室融合波心动过速时心室拖带可见心室融合波43四、房室旁道的标测与消融：四、房室旁道的标测与消融：n n显性旁道可窦律下激动标测，靶点要求：V波较体表提前20ms，AV融合。n n间歇显性旁道可以心房起搏增大预激成分。n n隐匿旁道采用心室起搏标测或心动过速标测，靶点为心房最早逆传激动点，且VA融合处。四、房室旁道的标测与消融：显性旁道可窦律下激动标测，靶点要求44左侧旁道标测与消融，左侧旁道标测与消融，左侧旁道标测与消融，左侧旁道标测与消融，逆行主动脉法逆行主动脉法逆行主动脉法逆行主动脉法(瓣下、瓣上瓣下、瓣上瓣下、瓣上瓣下、瓣上)、顺行穿间隔法。、顺行穿间隔法。、顺行穿间隔法。、顺行穿间隔法。左侧旁道标测与消融，逆行主动脉法(瓣下、瓣上)、顺行穿间隔45左侧旁道逆行主动脉法影像图左侧旁道逆行主动脉法影像图左侧旁道逆行主动脉法影像图左侧旁道逆行主动脉法影像图左侧旁道逆行主动脉法影像图46n n右侧旁道标测与消融。多采用经下腔V右房三尖瓣环标测。大头导管送至右房中部、弯曲头端判断导管方向、指向三尖瓣口时顺时钟转导管应指向间隔。证实导管弯向三尖瓣口，可通过前送弯曲沿三尖瓣环3、6、9、11点处粗标。导管位于瓣环游离壁侧顺钟向则V大、逆钟向A大，位于间隔时逆钟向V大，顺钟向A大。右侧旁道标测与消融。多采用经下腔V右房三尖瓣环标测。47右侧显性旁道窦律时靶点图，右侧显性旁道窦律时靶点图，AVAV融合融合V V波较体表心电图波较体表心电图QRSQRS波提前波提前右侧显性旁道窦律时靶点图，AV融合V波较体表心电图QRS波48右侧游离壁旁道消融右侧游离壁旁道消融x线影像线影像右侧游离壁旁道消融x线影像49右前间隔旁道：可于窦律、心室起搏及室上速时标右前间隔旁道：可于窦律、心室起搏及室上速时标右前间隔旁道：可于窦律、心室起搏及室上速时标右前间隔旁道：可于窦律、心室起搏及室上速时标测，首选测，首选测，首选测，首选SVTSVTSVTSVT时标测，可清楚观察时标测，可清楚观察时标测，可清楚观察时标测，可清楚观察H H H H波。波。波。波。H-VH-VH-VH-V、及靶点、及靶点、及靶点、及靶点部位与希氏束距离。消融也首先部位与希氏束距离。消融也首先部位与希氏束距离。消融也首先部位与希氏束距离。消融也首先SVTSVTSVTSVT时，以防损伤时，以防损伤时，以防损伤时，以防损伤HisHisHisHis束，束，束，束，-AVB-AVB-AVB-AVB。右前间隔旁道：可于窦律、心室起搏及室上速时标测，首选SVT时50右前间隔旁道心动过速发作心内标测图右前间隔旁道心动过速发作心内标测图右前间隔旁道心动过速发作心内标测图51一、一、AVNRTAVNRT电生理：普通型（慢电生理：普通型（慢-快型）占快型）占90%90%。n nEKG逆P融于QRS波中或位于QRS终末，R-PP-R，R-PP-RR-PP-RR-PP-RR-PP-R；心内电图；心内电图；心内电图；心内电图HBEHBEHBEHBE，A A A A、H H H H、V V V V传导，传导，传导，传导，V-AA-VV-AA-VV-AA-VV-AA-V，逆，逆，逆，逆A A A A于冠状窦最早于冠状窦最早于冠状窦最早于冠状窦最早非普通型包括快-慢型和慢-慢型，少见，只占10%，快-慢型53慢慢慢慢-慢型：前传、逆传均为慢径路慢型：前传、逆传均为慢径路慢型：前传、逆传均为慢径路慢型：前传、逆传均为慢径路 R-PP-R R-PP-R R-PP-R R-P70ms HBERP70ms HBERP70ms HBERP70ms HBE示示示示V V V V前有前有前有前有H H H H波，逆波，逆波，逆波，逆A A A A可于冠状窦或希氏束领先可于冠状窦或希氏束领先可于冠状窦或希氏束领先可于冠状窦或希氏束领先慢-慢型：前传、逆传均为慢径路 R-PP-R RP54二、二、AVNRTAVNRT诊断标准：诊断标准：典型的房室结折返（常见型）：典型的房室结折返（常见型）：（1 1）房性、室性期前刺激、房室结文氏周期时心房起搏可）房性、室性期前刺激、房室结文氏周期时心房起搏可 诱发和终止诱发和终止SVTSVT。（2 2）房室结不应期对房性期前刺激或心房起搏的反应曲线）房室结不应期对房性期前刺激或心房起搏的反应曲线 呈双相。呈双相。（3 3）发作依赖于慢径路传导时临界的）发作依赖于慢径路传导时临界的A-HA-H间期。间期。（4 4）逆向性的心房激动在房室连接区最早出现（）逆向性的心房激动在房室连接区最早出现（V-AV-A，-42+70ms -42+70ms）。）。（5 5）逆向性）逆向性P P波重叠在波重叠在QRSQRS中或其终末部。中或其终末部。（6 6）心房、）心房、HisHis束和心室不是折返所必需，兴奋迷走神经束和心室不是折返所必需，兴奋迷走神经 可减慢、然后终止可减慢、然后终止SVTSVT。二、AVNRT诊断标准：典型的房室结折返（常见型）：55不典型的房室结折返不典型的房室结折返 （少见型）（少见型）（1 1）房性或室性期前刺激、逆向性房室结文氏周期时心）房性或室性期前刺激、逆向性房室结文氏周期时心 室起搏可诱发和终止室起搏可诱发和终止SVTSVT。（2 2）逆向性房室结不应期成双相曲线。）逆向性房室结不应期成双相曲线。（3 3）发作取决于慢径路逆向传导临界的）发作取决于慢径路逆向传导临界的H-AH-A间期。间期。（4 4）冠状窦口最早出现逆向性心房激动。）冠状窦口最早出现逆向性心房激动。（5 5）逆向性）逆向性P P波的波的R-PR-P长。长。（6 6）心房、）心房、HisHis束和心室不是折返所必需。兴奋迷走神束和心室不是折返所必需。兴奋迷走神 经可减慢、然后终止经可减慢、然后终止SVTSVT，且均阻滞于慢径路的逆，且均阻滞于慢径路的逆 向传导时。向传导时。不典型的房室结折返（少见型）（1）房性或室性期前刺激、逆56三、三、AVNRTAVNRT消融：消融：三、AVNRT消融：57AVNRTAVNRTAVNRTAVNRT消融靶点图消融靶点图消融靶点图消融靶点图AVNRT消融靶点图58AVNRTAVNRTAVNRTAVNRT消融影像图右前斜消融影像图右前斜消融影像图右前斜消融影像图右前斜30303030AVNRT消融影像图右前斜3059AVNRTAVNRTAVNRTAVNRT消融影像图左前斜消融影像图左前斜消融影像图左前斜消融影像图左前斜45454545AVNRT消融影像图左前斜4560消融成功标志消融成功标志n n出现结性心律n n双径路曲线消失n n各种电刺激不能诱发AVNRT（包括静滴异丙肾）消融成功标志出现结性心律61*谢谢室上性心动过速的分类及射频消融课件62室上性心动过速的分类及射频消融课件63