直肠癌的放疗课件

循循 证证 放放 射射 肿肿 瘤瘤 学学Evidence-Based Radiation Oncology直肠癌的放疗直肠癌的放疗循证医学循证医学循 证 放 射 肿 瘤 学Evidence-Based R直肠癌的临床分期直肠癌的临床分期StageTNMDukes 0 TisN0M0 I T1N0M0 A T2N0M0 A II T3N0M0 B1 T4N0M0 B2 III anyTN1-3M0 C IV anyTanyNM1 D直肠癌的临床分期StageTNMDukes 0直肠癌直肠癌TNM、Astler-Coller(MAC)和和Duke分期分期Stage TNM MAC Dukes 0 TisN0M0 I T1N0M0 A A T2N0M0 B1 II T3N0M0 B2 B T4N0M0 B3 III T1-2N1-2M0 C1 C IV anyTanyNM1 D DT3N1-2M0 C2T4N1-2M0 C3直肠癌TNM、Astler-Coller(MAC)和Duke直肠癌根治术后局部复发率直肠癌根治术后局部复发率u T1-2N0M0:10%u T3N0M0,T1N1M0:15-35%u T3-4N1-2M0:45-65%直肠癌根治术后局部复发率 T1-2N0M0:10%T3直肠癌手术治疗进展直肠癌手术治疗进展u直肠系膜切除的重要性直肠系膜切除的重要性u如需术后放疗如需术后放疗,移动小肠出盆腔移动小肠出盆腔u括约肌的保存括约肌的保存u神经保存技术神经保存技术直肠癌手术治疗进展直肠系膜切除的重要性如需术后放疗,移动小肠直肠癌手术治疗结果直肠癌手术治疗结果u局部复发率局部复发率5-70%u总生存率：总生存率：Dukes A 80-90%,Dukes B 60-70%,Dukes C 50%.直肠癌手术治疗结果局部复发率5-70%总生存率：Dukes 直肠癌手术并发症直肠癌手术并发症u排尿功能障碍排尿功能障碍30-70%,1年后年后25%u勃起功能障碍勃起功能障碍20-40%u射精功能障碍射精功能障碍30-40%u性交困难或干燥性交困难或干燥30-50%直肠癌手术并发症排尿功能障碍30-70%,1年后25%勃起直肠癌的预后因素直肠癌的预后因素u临床分期临床分期u部位：近端预后比远端差部位：近端预后比远端差u肿瘤固定肿瘤固定u病理分化程度病理分化程度u性别：女比男好性别：女比男好直肠癌的预后因素临床分期部位：近端预后比远端差肿瘤固定病理分直肠癌的术前放疗直肠癌的术前放疗直肠癌的术前放疗直肠癌术前放疗的优缺点直肠癌术前放疗的优缺点u 有利点有利点u 不利点不利点早期或已有远处转移的病人得到不必要治疗早期或已有远处转移的病人得到不必要治疗减少瘤床种植减少瘤床种植急性毒性较少急性毒性较少,小肠照射少小肠照射少由于较多的氧合细胞，放射敏感性较高由于较多的氧合细胞，放射敏感性较高增加保存括约肌功能的机率增加保存括约肌功能的机率降低分期，提高切除率降低分期，提高切除率直肠癌术前放疗的优缺点 有利点 不利点早期或已有远处转移的病直肠癌术前单纯放疗随机分组研究直肠癌术前单纯放疗随机分组研究全世界共全世界共11组随机分组研究组随机分组研究使用的总剂量、分次剂量和使用的总剂量、分次剂量和 射野大小差异较大射野大小差异较大直肠癌术前单纯放疗随机分组研究全世界共11组随机分组研究使用术前放疗剂量、分次剂量和射野大小术前放疗剂量、分次剂量和射野大小TrialPMH 500 cGy 1 7.5 P总剂量总剂量分次数分次数射野大小射野大小VASOG I 2000 10 24.0 PMRC 500 1 7.5 P2000 10 24.0 PVASOG II 3150 18 37.0 PPAStockholm 2500 5 37.5 PPAEORTC 3450 15 42.4 PPANorway 3150 18 37.0 PPA生物效应剂量生物效应剂量P=Pelvis;PPA=Pelvis and Para-aortics术前放疗剂量、分次剂量和射野大小TrialPMH 直肠癌术前放疗随机分组直肠癌术前放疗随机分组局部复发率局部复发率Trial病人数病人数对照组对照组PMRC500 cGy 277 43 44 NS2000 cGy 272 43 47 NSStockholm 2500 cGyNorway 3150 cGy放疗组放疗组盆腔复发率（盆腔复发率（%）所有病人所有病人 849 23 11 0.01根治切除根治切除 679 25 11 0.01EORTC 3450 cGy所有病人所有病人 466 35 20 0.02根治切除根治切除 341 30 15 0.003所有病人所有病人 309 21 15 NS根治切除根治切除 259 21 14 NS直肠癌术前放疗随机分组局部复发率Trial病人数对照组PM直肠癌术前放疗随机分组直肠癌术前放疗随机分组5年生存率年生存率Trial病人数病人数手术组手术组PMRC0 cGy 275 38 500 cGy 277 42 NS2000 cGy 272 40 NSStockholm 2500 cGyNorway 3150 cGy术前放疗组术前放疗组5年生存率（年生存率（%）所有病人所有病人 849 51 49 NS根治切除根治切除 679 58 58 NSEORTC 3450 cGy所有病人所有病人 466 49 52 NS根治切除根治切除 341 59 69 0.08所有病人所有病人 309 58 57 NS根治切除根治切除 259 61 64 NSVASOGII 3150 cGy所有病人所有病人(APR)361 47 43 NS根治切除根治切除 262 50 50 NSVASOG I 2000 cGy所有病人所有病人 700 29 35 NSAPR 414 28 41 0.02直肠癌术前放疗随机分组5年生存率Trial病人数手术组PM直肠癌术前放疗随机分组直肠癌术前放疗随机分组 Conclusions of 3 Stockholm Trials照射剂量照射剂量5x5 Gy(25 Gy)局部控制率及生存率提高局部控制率及生存率提高急性及慢性毒副作用增加急性及慢性毒副作用增加术式不规范及手术质量不能保证术式不规范及手术质量不能保证直肠癌术前放疗随机分组 Conclusions of 3 直肠癌术前放疗随机分组直肠癌术前放疗随机分组 Dutch Colorectal Cancer Groupu可切除直肠癌可切除直肠癌u术前放疗术前放疗:25 Gy/5F/7du直肠切除术直肠切除术:全直肠系膜切除全直肠系膜切除Kapiteijn E et al,NEJM,345:638-646,2001直肠癌术前放疗随机分组 Dutch Colorectal 随随机机分分组组术前放疗术前放疗+手术手术手术手术直肠癌术前放疗随机分组直肠癌术前放疗随机分组 Dutch Colorectal Cancer GroupKapiteijn E et al,NEJM,345:638-646,2001随术前放疗+手术手术直肠癌术前放疗随机分组 Dutch C直肠癌术前放疗随机分组直肠癌术前放疗随机分组 Dutch Colorectal Cancer Group：结果：结果Kapiteijn E et al,NEJM,345:638-646,2001RT+S(924)S(937)P全组全组 OS(2-years)82.0%81.8%=0.84全切全切(1748)局部复发局部复发(2-yrs)2.4%8.2%good NA 71%perfect NA NA术前认为需做APR,术前放疗对括约肌保存的影响MSKCCE可切除直肠癌的术前同时化放疗可切除直肠癌的术前同时化放疗Trial例数例数术前术前Stryker30 T3 45-50Gy 43%23%4%85%(NorthwesterN+CI 5-FU 5-FU (5-yrs)Univ)Bolus MMC术后术后辅助治疗辅助治疗临床临床分期分期急性急性毒性毒性局部复局部复发率发率生存生存率率Rich et al77 T1-3 45Gy 43%NA 4%83%(MDACC)75%CI 5-FU CI 5-FU (3-yrs)T3Chari et al43 T2-3 45Gy None 21%5%93%(Duke Univ)Bolus 5-FU (5-yrs)DDP x 2Grann et al 32 T3 50Gy Bolus 25%0%100%(MSKCC)N+Bolus 5-FU 5-FU (2-yrs)LV x 2CR 9%-29%CI=continuous injection.可切除直肠癌的术前同时化放疗Trial例数术前Stryker直肠癌根治术后放疗直肠癌根治术后放疗直肠癌根治术后放疗直肠癌根治术后放疗直肠癌根治术后放疗u 有利点有利点u 不利点不利点准确病理分期准确病理分期,避免早期肿瘤的不必要照射避免早期肿瘤的不必要照射照射较多小肠照射较多小肠APR手术时，需包括会阴部手术疤痕手术时，需包括会阴部手术疤痕术后潜在的乏氧瘤床，放射敏感性较低术后潜在的乏氧瘤床，放射敏感性较低直肠癌根治术后放疗 有利点 不利点准确病理分期,避免早期肿直肠癌术后放疗适应症直肠癌术后放疗适应症u T3-4N0u 区域淋巴结阳性区域淋巴结阳性肿瘤侵透肌层达直肠旁组织或浆膜外肿瘤侵透肌层达直肠旁组织或浆膜外肿瘤侵透肌层达直肠周围组织或器官并固定肿瘤侵透肌层达直肠周围组织或器官并固定Any T,N1-2直肠癌术后放疗适应症 T3-4N0 区域淋巴结阳性肿瘤侵透肌直肠癌根治术后单纯放疗直肠癌根治术后单纯放疗u未显著改善局部控制率未显著改善局部控制率u未能提高生存率未能提高生存率直肠癌根治术后单纯放疗未显著改善局部控制率未能提高生存率直肠癌根治术后单纯放疗随机分组研究直肠癌根治术后单纯放疗随机分组研究盆腔复发率盆腔复发率StudyGy/F 单纯手术单纯手术 手术手术+放疗放疗 P值值 复发数复发数/总数总数%复发数复发数/总数总数%MRC340/20 79/235 34 48/234 21 4 25%25%23%23%直肠癌术后同时化放疗直肠癌术后同时化放疗随机分组随机分组(2)OConnell MJ,N Engl J Med,33OConnell MJ,N Engl J Med,331:502-507,1994PVI 5-FU(N=328)总复发率总复发率 37%47%Bolus 5-FU(N=332)P0.01 远转复发率远转复发率 31%40%0.03 局部复发率局部复发率 -0.11 4年无复发生存率年无复发生存率 63%53%0.01 4年总生存率年总生存率 70%60%0.005直肠癌术后同时化放疗直肠癌术后同时化放疗随机分组随机分组(2)OConnell MJ,N Engl J Med,33OConnell MJ,N Engl J Med,331:502-507,19945-FU+左旋咪唑左旋咪唑(N=226)5-FU Alone(N=219)P 局部复发率局部复发率 9%11%0.05 无复发生存率无复发生存率?60%?60%=0.61=0.33 总生存率总生存率?62%?62%直肠癌术后同时化放疗直肠癌术后同时化放疗随机分组随机分组(2)OConnell MJ,N Engl J Med,33u左旋咪唑未能提高左旋咪唑未能提高5-FU的疗效！的疗效！u5-FU连续静脉滴注优于静脉滴注连续静脉滴注优于静脉滴注！直肠癌术后同时化放疗直肠癌术后同时化放疗OConnell MJ,N Engl J Med,331:502-507,1994左旋咪唑未能提高5-FU的疗效！5-FU连续静脉滴注优于静脉5-FU合并应用左旋咪唑或合并应用左旋咪唑或甲酰四氢叶酸是否优于单甲酰四氢叶酸是否优于单用用5-FU？5-FU合并应用左旋咪唑或直肠癌术后不同直肠癌术后不同5-FU方案化疗同时合并方案化疗同时合并放疗放疗毒副作用及疗效毒副作用及疗效随机分组研究随机分组研究End Point白细胞减少白细胞减少 33%23%23%24%5-FU bolus 5-FU/LV5-FU/LV/LEVAM5-FU/LEVAMIII/IV度毒性度毒性血小板减少血小板减少 49%37%39%38%腹泻腹泻 19%28%20%35%最大毒性最大毒性 76%72%70%75%3年无病生存率年无病生存率 62%68%62%63%局部复发及生存率局部复发及生存率3年生存率年生存率 78%80%79%79%局部复发局部复发 12%9%13%9%J Clin Oncol,15:2030-2039,1997直肠癌术后不同5-FU方案化疗同时合并放疗End Point合并应用左旋咪唑或甲酰合并应用左旋咪唑或甲酰四氢叶酸未提高四氢叶酸未提高5-FU的疗的疗效效，但毒副作用不同。，但毒副作用不同。(Level II Evidence)合并应用左旋咪唑或甲酰(Level II Evidence)直肠癌根治术后以直肠癌根治术后以5-FU为为基础方案的化疗同时合并基础方案的化疗同时合并放疗是常规治疗手段放疗是常规治疗手段!(Grade A)直肠癌根治术后以5-FU为(Grade A)术前放疗和术后放疗随机分组比较术前放疗和术后放疗随机分组比较N=471术前放疗术前放疗P局部复发局部复发 13%22%0.02照射剂量照射剂量 2550cGy/5F 6000cGy(间隔间隔)术后放疗术后放疗5年生存率年生存率 42%38%NS急性毒性急性毒性会阴伤口感染会阴伤口感染 33%18%0.01长期毒性长期毒性 小肠梗阻小肠梗阻 5%11%0.05III度毒性度毒性 20%41%0.05术后并发症术后并发症 13%12%0.05吻合口瘘吻合口瘘 3%4%0.05伤口愈合延迟伤口愈合延迟 5%6%0.05局部晚期直肠癌术前和术后放化疗Sauer R,Strahl局部晚期直肠癌术前和术后放化疗局部晚期直肠癌术前和术后放化疗Sauer R,Strahlenther Onkol,177:173-81,2001German-CAO/ARO-94:结果结果结果有待长期随诊结果有待长期随诊局部晚期直肠癌术前和术后放化疗Sauer R,Strahl直肠癌放疗计划建议直肠癌放疗计划建议u根据盆腔根据盆腔CT确定射野边缘确定射野边缘uX线线能量能量 6MVu俯卧位，至少三野照射，射野挡铅俯卧位，至少三野照射，射野挡铅u应用楔形板或组织补偿物应用楔形板或组织补偿物u模拟定位时，直肠内注入对比剂模拟定位时，直肠内注入对比剂u使小肠在照射野外，充盈膀胱使小肠在照射野外，充盈膀胱u靶区剂量分布均匀靶区剂量分布均匀直肠癌放疗计划建议根据盆腔CT确定射野边缘X线能量6MV俯直肠癌肠系膜淋巴结转移直肠癌肠系膜淋巴结转移是否需要照射腹主动脉旁是否需要照射腹主动脉旁？Evidence?直肠癌肠系膜淋巴结转移是否需要照射腹主动脉旁？直肠癌腹主动脉旁照射直肠癌腹主动脉旁照射uT3-T4或淋巴结阳性或淋巴结阳性u年龄年龄70岁岁Bosset JF,Radiother Oncol,61:7-13,2001EORTC Radiotherapy Group:入组条件入组条件直肠癌腹主动脉旁照射T3-T4或淋巴结阳性年龄70岁Bos直肠癌腹主动脉旁照射直肠癌腹主动脉旁照射Bosset JF,Radiother Oncol,61:7-13,2001EORTC Radiotherapy Group:入组条件入组条件随随机机分分组组盆腔照射盆腔照射(DT50Gy)盆腔照射盆腔照射+腹主动脉腹主动脉和肝照射和肝照射(DT 25Gy)直肠癌腹主动脉旁照射Bosset JF,Radiother直肠癌腹主动脉旁照射直肠癌腹主动脉旁照射Bosset JF,Radiother Oncol,61:7-13,2001EORTC Radiotherapy Group:结果结果盆腔照射盆腔照射+腹腹盆腔照射盆腔照射 主动脉旁照射主动脉旁照射 P5年年DFS 42%47%NS10年年DFS 31%31%NS5年年OS 45%48%NS10年年OS 40%37%NS10年盆腔复发率年盆腔复发率 30%30%NS直肠癌腹主动脉旁照射Bosset JF,Radiother直肠癌的治疗建议直肠癌的治疗建议远端直肠癌，能保留肛门括约肌远端直肠癌，能保留肛门括约肌保肛手术保肛手术同时化放疗同时化放疗T3/N1-3T1-2N0观察观察直肠癌的治疗建议远端直肠癌，能保留肛门括约肌保肛手术同时化放近端直肠癌不能保留肛门括约肌近端直肠癌不能保留肛门括约肌单纯术前放疗单纯术前放疗5-FU化疗化疗T2T3术前同时化放疗术前同时化放疗保肛手术或其它根治性手术保肛手术或其它根治性手术N1-3直肠癌的治疗建议直肠癌的治疗建议近端直肠癌不能保留肛门括约肌单纯术前放疗5-FU化疗T2T3直肠癌综合治疗趋势及进展直肠癌综合治疗趋势及进展u 直肠癌根治术后的放疗同时合并化疗直肠癌根治术后的放疗同时合并化疗u 直肠癌术前放疗加化疗直肠癌术前放疗加化疗u 远端直肠癌的保肛手术及综合治疗远端直肠癌的保肛手术及综合治疗u 直肠癌的化疗进展直肠癌的化疗进展直肠癌综合治疗趋势及进展 直肠癌根治术后的放疗同时合并化疗 u 5-FU连续静脉滴注效果优于一次性静脉推注连续静脉滴注效果优于一次性静脉推注u 术前放疗加化疗是直肠癌的标准治疗方法术前放疗加化疗是直肠癌的标准治疗方法u 5-FU能改善病人的生存率能改善病人的生存率u 放疗同时合并化疗改善病人的生存率放疗同时合并化疗改善病人的生存率直肠癌辅助治疗建议直肠癌辅助治疗建议 5-FU连续静脉滴注效果优于一次性静脉推注 术前放疗加化疗Thank you!Thank you!口服口服5-FU类似物的临床研究类似物的临床研究口服5-FU类似物的临床研究喃氟啶的激活与代谢途径喃氟啶的激活与代谢途径HNONOOHNONHO肝微粒体酶肝微粒体酶磷酸化磷酸化尿嘧啶尿嘧啶降解降解喃氟啶喃氟啶5氟尿嘧啶氟尿嘧啶二氢尿嘧啶脱氢酶二氢尿嘧啶脱氢酶喃氟啶的激活与代谢途径HNONOOHNONO肝微粒体酶磷酸化中心中心原发原发肿瘤肿瘤 放疗放疗(Gy)优福啶初始剂优福啶初始剂量量(mg/m2/d)LV剂量剂量(mg/d)MSKCCVanderbilt优福啶合并放疗临床优福啶合并放疗临床I I期试验期试验MDACC直肠癌直肠癌 50.417575食管癌食管癌 4520090直肠癌直肠癌 45 25090中心原发 放疗(Gy)优福啶初始剂LV剂量MSKCCVaUFT/RT临床临床I期试期试验方案及结果验方案及结果T3/T4 N1M0250mg/m2/d1.8Gy/d,45Gy/5w手术手术250mg/m2/d,5f/w x 21d,28d/cycle4-6w4-6wMDACCMSKCC手术手术UFT/LV1 cycleUFT/LV X 3 cycles UFT/LVX1RT 50.4 Gy1w rest3w rest结果：结果：250/300无无IV度毒性，度毒性，300时时1/3有有III度腹泻，各有一例度腹泻，各有一例CR结果：剂量达结果：剂量达level III 275mg/m2/day时时,无重要毒性无重要毒性UFT/RT临床I期试验方案及结果T3/T4250mg/m2直肠癌保肛手术的理论基础直肠癌保肛手术的理论基础u 病理证实，原发肿瘤极少沿肠壁浸润，病理证实，原发肿瘤极少沿肠壁浸润，仅仅2.5%的病人浸润超过的病人浸润超过2.5 cm。u 手术切缘距肿瘤手术切缘距肿瘤2cm时，其时，其 局部复发率一样。局部复发率一样。直肠癌保肛手术的理论基础 病理证实，原发肿瘤极少沿肠壁浸润，