食管癌的诊治

食管癌食管癌消化内科消化内科 时玉杰时玉杰食管癌是原发于食管的恶性肿瘤，以鳞状上皮癌多见，早期无明显症状，进行性吞咽困难为晚期最典型的临床表现。早期食管癌指局限于食管黏膜和黏膜下层的肿瘤，不伴淋巴转移，包括原位癌、黏膜内癌和黏膜下癌。食管癌是常见的消化道肿瘤，全世界每年约有30万人死于食管癌。其发病率和死亡率各国差异很大。我国是世界上食管癌高发地区之一，每年平均病死约15万人。男性多于女性，发病年龄多在40岁以上。食管壁分层黏膜层黏膜层黏膜层，包括上皮、固有层和黏膜肌层。上皮为较厚的未角化的复层扁平上皮，耐摩擦，有保护作用。在食管与胃贲门交界处，复层扁平上皮突然变成单层柱状上皮；固有层为致密结缔组织，内有食管腺导管；黏膜肌层由纵行肌组成。黏膜下层黏膜下层黏膜下层,为厚的疏松结缔组织构成,内含食管腺，可分泌黏液经导管排入食管腔。黏膜和黏膜下层形成710条纵行皱襞,横切面呈星形。食物通过食管时，皱襞消失。肌层肌层肌层，上1/3段为骨骼肌，下1/3为平滑肌，中段为骨骼肌和平滑肌混合组成。其肌纤维的排列为内环形和外纵形两层。食管还有括约肌，位于人环状软骨水平的,称为食管上括约肌；位于食管下端,一部分在膈上，穿过膈孔，另一部分在膈下的高压带，称为食管下括约肌。这两处括约肌在非进食情况下是关闭的，可阻止胃内容物返流入食管。外膜外膜外膜，由疏松的纤维组织构成，含有较大的血管、淋巴管和神经，它与食管周围的器官相连。食管癌典型症状早期食管癌可无症状或症状不明显，多数病人主要表现为胸骨后不适、烧灼感或疼痛，进食时有停滞感，并于进食干、硬、粗糙食物或刺激性食物时明显。食管癌典型的症状为进行性咽下困难，先是难咽干的食物，继而是半流质食物，最后水和唾液也不能咽下。常吐黏液样痰，为下咽的唾液和食管的分泌物。患者逐渐消瘦、脱水、无力。持续胸痛或背痛表示为晚期症状，癌已侵犯食管外组织。当癌肿梗阻所引起的炎症水肿暂时消退，或部分癌肿脱落后，梗阻症状可暂时减轻，常误认为病情好转。若癌肿侵犯喉返神经，可出现声音嘶哑；若侵入气管、支气管，可形成食管、气管或支气管瘘，出现吞咽水或食物时剧烈呛咳，并发生呼吸系统感染。最后出现恶病质状态。若有肝、脑等脏器转移，可出现黄疸、腹腔积液、昏迷等状态。食管癌的诊断思路（1）对于拟诊食管癌患者首先行内镜与组织检查，即可直接观察病灶的形态，又可在直视下行活组织病理学检查。（2）对于内镜阴性但可疑食管癌患者，可行内镜染色及超声内镜检查。（3）对于内镜无法耐受或禁忌者，可行X线钡餐、胸部CT或PET-CT检查。（4）对于确诊的食管癌患者，应进行病理诊断，明确食管癌的临床病理分型。早期食管癌分型早期食管癌分型充血性糜烂性斑块性乳头型（国内分型）0-I浅表隆起型0-II表面平坦型IIa型轻度隆起型IIb型平坦型IIc轻度凹陷型0-III浅表凹陷型IV无法分类（日本分型）中晚期食管癌中晚期食管癌肿块型溃疡型肿块浸润型溃疡浸润型四周狭窄型（国内分型）I型隆起型II型溃疡型III型溃疡浸润型IV型弥漫浸润型V型无法分型（日本分型）治治疗（一）食管癌的综合治疗原则食管癌实行以手术切除及放射治疗为主的综合治疗原则。依据肿瘤的部位、分期、病理、生物学特征、患者全身情况等综合考虑，选择外科手术、放疗、化疗及内镜治疗等方法。（二）内镜治疗1.早期食管癌 早期食管癌内镜介入治疗是近年来食管癌的诊治进展之一。常用的内镜治疗方法有：a内镜下黏膜切除术（EMR）和内镜下黏膜剥离术（ESD）；b内镜下消融术：包括氩离子血浆凝固法、微波法、激光法及光动力学等。2.进展期食管癌 内镜下进展期食管癌姑息治疗方法较多，包括单纯扩张术、食管支架置放术、光动力治疗、肿瘤内化疗药物注射术、癌肿消融术等。（三）外科手术治疗目前外科手术切除仍是治疗食管癌的主要方法，我国食管癌的外科手术切除率已达80%-90%。（五）化疗治疗适用于无法手术的晚期食管癌或食管癌手术后。食管癌对化疗药物敏感性低，单独用药疗效很差，主张联合化疗，但总的化疗效果仍不满意。（四）放疗治疗放疗对鳞癌的未分化癌有效，而腺癌相对不敏感。放疗主要适用于手术难度大的食管上段癌和不能切除的中、下段食管癌。上段食管癌的放疗效果不亚于手术，故放疗为首选。手术前放疗可使瘤体缩小，提高切除率和存活率。手术中未能完全清除的病灶或病灶附近有残余未清除的淋巴结行术后放疗有益食管癌早期无吞咽困难时应与下列疾病鉴别：（一）反流性食管炎（一）反流性食管炎 有胸骨后刺痛及灼烧感，类似早期食管癌症状。必要时行细胞学及内镜检查。（二）食管憩室（二）食管憩室 食管憩室系食管壁的一层或全层从食管腔内向外突出，形成医学教|育网搜集整理与食管腔相通的囊状突起，X线检查，可见食管憩室内有钡剂影。（三）食管静脉曲张（三）食管静脉曲张 食管癌常呈息肉状或分叶状充盈缺损，管壁僵硬，不能扩张，病变范围短并与正常食管分界清楚。食管静脉曲张呈广泛的蚯蚓状或串珠状充盈缺损，管壁凹凸不平，柔软可扩张。有吞咽困有吞咽困难的食管癌的食管癌应与下列疾病与下列疾病鉴别1.食管贲门失弛缓症 患者多见于年轻女性，病程长，症状时轻时重。食管钡餐检查医学教|育网搜集整理可见食管下端呈光滑的漏斗型狭窄。2.食管良性狭窄 可由误吞腐蚀剂引起的瘢痕所致。病程较长，咽下困难发展至一定程度即不再加重。经详细询问病史和X线钡餐检查可以鉴别。食管良性狭窄X线表现为线性狭窄。3.食管良性肿瘤 主要为食管平滑肌瘤，病程较长，咽下困难多为间歇性。X线钡餐检查可显示食管有圆形、卵圆形或分叶状的充盈缺损，边缘整齐，周围粘膜纹正常。早期食管癌内镜下形态不一，表现为白斑、充血灶、局部黏膜糜烂粗糙或黏膜乳头样增生等。中晚期食管癌则通常表现为局部黏膜隆起、糜烂、溃疡形成，食管官腔狭窄，活检质脆或硬，易出血。（1）色素内镜：最常用的是卢戈碘液，是一种以碘为基础的可吸收染剂，对非角化的鳞状上皮中的糖原有亲和力，而癌变和不典型增生的鳞状上皮细胞内糖原含量减少或消失，对碘溶液反应不着色或淡染色，两者反差大，可指导活检的准确性，提高早期食管癌的检出率。甲苯胺蓝是细胞核染色，由于癌细胞内DNA含量明显高于正常细胞核的含量，所以甲苯胺蓝染色后癌上皮与正常鳞状上皮的界线十分清楚。（2）超声内镜：可以显示食管壁各层次的结构，帮助判断肿瘤的浸润深度和有无淋巴结肿大。早期食管癌的内镜超声表现为管壁增厚、层次紊乱、中断及分界消失的不规则低回声。早期食管癌X线钡剂造影的征象：黏膜皱襞增粗，迂曲及中断；食管边缘毛刺状；小充盈缺损与小龛影；局限性管壁僵硬或有钡剂滞留。中晚期食管癌X线钡剂造影的征象：管壁不规则狭窄、充盈缺损、管壁蠕动消失、黏膜紊乱、软组织影及腔内巨大充盈缺损。食管CT检查：可清晰显示食管与紧邻纵膈器官的关系。如食管壁增厚5mm,与周围器官分界模糊，表示有食管病变存在。CT有助于制定外科手术方式、放疗的靶区及放疗计划。I.食管癌的病变部位以食管中段居多，下段次之，上段最少。II.食管癌的扩散和转移直接转移：早中期食管癌主要为壁内扩散，因食管无浆膜层，容易直接侵犯临近器官淋巴转移：为食管癌的主要转移方式血行转移：晚期可以转移到肝、肺、骨、肾、肾上腺、脑等处早期食管癌内镜治疗适应症：a原位癌、黏膜内癌和重度不典型增生；b病灶最大直径3cm或超过食管周径3/4的原位癌和黏膜内癌；b黏膜下浸润癌；c身体一般情况较差和心肺肝肾等重要脏器功能不佳，不能承受内镜下手术者；d有食管静脉曲张者；e出凝血时间异常或出血倾向者。内内镜治治疗方法方法特点特点单纯扩张术方法简单，但作用时间短，需反复扩张，病变广泛者无法使用食管支架置放术维持时间长，适于食管癌恶性梗阻、食管气管瘘、放疗后食管癌光动力治疗治疗食管癌的局部闭塞癌肿消融术适于外生型、息肉型肿瘤，且病灶位于食管中。下段