胃肠道功能衰竭的防治进展

胃肠道功能衰竭的防治进展 引言：近十年来随着对近十年来随着对MODSMODS研究的深入，胃肠道在研究的深入，胃肠道在MODSMODS发生上所处的地位，逐步引起人们重视。发生上所处的地位，逐步引起人们重视。现今认为：在严重创伤、创伤失血性休克等情况下，现今认为：在严重创伤、创伤失血性休克等情况下，胃肠道不仅是容易受损的靶器官，也是体内的一个主要的胃肠道不仅是容易受损的靶器官，也是体内的一个主要的内源性感染源和炎症介质扩增器。内源性感染源和炎症介质扩增器。因此，就有了因此，就有了“胃肠道是胃肠道是MODSMODS的枢纽器官的枢纽器官”之说。之说。如何维护好胃肠道屏障功能，是减少肠源性感染和减少如何维护好胃肠道屏障功能，是减少肠源性感染和减少MODSMODS发生的一个关键。改善胃肠道血供，选择性消化道发生的一个关键。改善胃肠道血供，选择性消化道去污，清除氧自由基及营养支持等一系列措施，其根本点去污，清除氧自由基及营养支持等一系列措施，其根本点就是增强和完善胃肠道屏障功能，以阻止胃肠道功能不全就是增强和完善胃肠道屏障功能，以阻止胃肠道功能不全向衰竭发展。向衰竭发展。一、胃肠道易受损的基础一、胃肠道易受损的基础 1 1、胃肠道是体内与外界相通的最大空腔器官、胃肠道是体内与外界相通的最大空腔器官 长度最长长度最长 面积最大面积最大 体内最大的体内最大的“贮菌库贮菌库”2 2、胃肠道粘膜对缺血、缺氧耐受性差：、胃肠道粘膜对缺血、缺氧耐受性差：（1 1）胃肠粘膜尤其是肠绒毛对缺血、缺氧非常敏感，这）胃肠粘膜尤其是肠绒毛对缺血、缺氧非常敏感，这与小肠粘膜的特殊结构有关。与小肠粘膜的特殊结构有关。（2 2）在严重创伤、创伤失血性休克后，机体为维持心、）在严重创伤、创伤失血性休克后，机体为维持心、脑等重要器官的灌注和氧供，会发生脑等重要器官的灌注和氧供，会发生“选择性的血管收缩选择性的血管收缩”，胃肠道是受到这种影响最重要的内脏器官之一。，胃肠道是受到这种影响最重要的内脏器官之一。3 3、胃肠道除消化、吸收功能外，还具有重要的代谢、胃肠道除消化、吸收功能外，还具有重要的代谢、内分泌和免疫功能：内分泌和免疫功能：（1 1）肠道壁内含有丰富的黄嘌呤脱氢酶，这是缺血再）肠道壁内含有丰富的黄嘌呤脱氢酶，这是缺血再灌注损伤的基础。灌注损伤的基础。（2 2）小肠壁内含丰富的淋巴组织，在过度炎症反应时，）小肠壁内含丰富的淋巴组织，在过度炎症反应时，在局部会产生诸多炎症介质。在局部会产生诸多炎症介质。二、肠源性感染的发生机制二、肠源性感染的发生机制1 1胃肠道防御机制：胃肠道防御机制：机械性屏障：机械性屏障：粘膜屏障：为主要结构基础，由上皮顶部细胞膜和细胞粘膜屏障：为主要结构基础，由上皮顶部细胞膜和细胞间的紧密联接构成；间的紧密联接构成；粘液层：粘膜表面和肠腔之间的一厚层粘蛋白；粘液层：粘膜表面和肠腔之间的一厚层粘蛋白；上皮脱落：粘膜细胞高度更新的结果；上皮脱落：粘膜细胞高度更新的结果；胃肠蠕动：驱使胃肠内容物不断向远端推进，阻止细菌胃肠蠕动：驱使胃肠内容物不断向远端推进，阻止细菌滞留和粘附于粘膜表面。滞留和粘附于粘膜表面。细菌防御机制：厌氧菌屏障细菌防御机制：厌氧菌屏障在抗定植作用中起重要作用。在抗定植作用中起重要作用。免疫防御机制：分泌型免疫球蛋白；肠道淋巴组织。免疫防御机制：分泌型免疫球蛋白；肠道淋巴组织。2 2肠源性感染发生机制的三大因素：肠源性感染发生机制的三大因素：（1 1）肠道粘膜屏障破坏：创伤失血性休克过程中由于氧）肠道粘膜屏障破坏：创伤失血性休克过程中由于氧自由基、自由基、PMNPMN以及局部细胞因子的损伤作用，肠粘膜屏障以及局部细胞因子的损伤作用，肠粘膜屏障破坏，致肠源性感染破坏，致肠源性感染。（2 2）肠道正常菌群失调：不恰当抗生素应用）肠道正常菌群失调：不恰当抗生素应用肠道菌群失肠道菌群失调调肠道抗定植作用肠道抗定植作用条件致病菌优势繁殖条件致病菌优势繁殖肠源性感肠源性感染染。（3 3）局部与全身免疫功能下降：免疫抑制与感染并存，相）局部与全身免疫功能下降：免疫抑制与感染并存，相互影响，最终导致感染难以控制。互影响，最终导致感染难以控制。上述因素可交织存在，相互作用，促成肠源性感染的发上述因素可交织存在，相互作用，促成肠源性感染的发生和发展。生和发展。三、肠源性感染与三、肠源性感染与MODSMODS 胃肠道屏障功能损害胃肠道屏障功能损害肠道内细菌、内毒素易位肠道内细菌、内毒素易位肠源肠源性感染性感染SIRSMODSSIRSMODS 四、胃肠道功能衰竭的诊断四、胃肠道功能衰竭的诊断庐山全国会议通过的庐山全国会议通过的MODSMODS诊断评分标准（胃肠道部份）诊断评分标准（胃肠道部份）腹部胀气，肠呜音减弱腹部胀气，肠呜音减弱1 1高度腹部胀气，肠呜音近于消失高度腹部胀气，肠呜音近于消失2 2麻痹性肠梗阻；应激性溃疡出血麻痹性肠梗阻；应激性溃疡出血（具备二项中一项者即可诊断）（具备二项中一项者即可诊断）3 3 Deitch Deitch器官功能不全器官功能不全/衰竭诊断标准（胃肠道部份）衰竭诊断标准（胃肠道部份）腹胀、不能耐受进食腹胀、不能耐受进食5 5天以上功能不全天以上功能不全应激性溃疡需要输血、胆囊炎衰竭应激性溃疡需要输血、胆囊炎衰竭 五、胃肠道功能衰竭的防治五、胃肠道功能衰竭的防治 1.1.积极有效地处理原发病，加强对休克、创伤、感染的积极有效地处理原发病，加强对休克、创伤、感染的早期处理，以消除产生过度炎症反应的条件。早期处理，以消除产生过度炎症反应的条件。2.2.纠正休克，改善胃肠道粘膜血液灌注，尤其要重视纠纠正休克，改善胃肠道粘膜血液灌注，尤其要重视纠正隐性代偿性休克。正隐性代偿性休克。所谓隐性代偿性休克是指经抗休克治疗后，全身监测指所谓隐性代偿性休克是指经抗休克治疗后，全身监测指标已完全恢复，而胃肠粘膜内标已完全恢复，而胃肠粘膜内pH(pHi)pH(pHi)仍低的状态。利用仍低的状态。利用pHipHi测压管可及时了解胃肠道血运情况，这有利尽早纠正测压管可及时了解胃肠道血运情况，这有利尽早纠正隐性代偿性休克，以避免胃肠道粘膜屏障遭受进一步损害。隐性代偿性休克，以避免胃肠道粘膜屏障遭受进一步损害。pHipHi测定临床上主要用于：测定临床上主要用于：.作为危重病人预后的早期预测指标和指导治疗指标；作为危重病人预后的早期预测指标和指导治疗指标；.预测并发症的发生。预测并发症的发生。pHipHi7.327.32有意义有意义 3 3选择性消化道去污染术选择性消化道去污染术（selective decontamination of digestive tract,SDDselective decontamination of digestive tract,SDD）消化道生态防治两大措施：消化道生态防治两大措施：抗生素生态疗法：对抗病原菌和条件致病菌，抗生素生态疗法：对抗病原菌和条件致病菌，SDDSDD属于此属于此范畴。范畴。微生态制剂生态疗法：用于共生性强的中性菌或栖生菌。微生态制剂生态疗法：用于共生性强的中性菌或栖生菌。SDDSDD的产生主要经历了三个阶段：的产生主要经历了三个阶段：1.1.动物模型的感染主要来自宿主的肠道菌群，于是有了用动物模型的感染主要来自宿主的肠道菌群，于是有了用抗生素消除全部肠道细菌的设想和措施（即全去污染，抗生素消除全部肠道细菌的设想和措施（即全去污染，TDTD）；）；2.2.动物实验和临床与上述设想和措施的不一致性，即感染动物实验和临床与上述设想和措施的不一致性，即感染率上升；率上升；3.3.对定植抗力的重新认识并提出了对定植抗力的重新认识并提出了SDDSDD。理由是。理由是TDTD在杀灭在杀灭致病菌的同时也杀灭了原籍菌，结果使机体的定植抗力下致病菌的同时也杀灭了原籍菌，结果使机体的定植抗力下降。降。SDD SDD的实施方案：的实施方案：抗生素的组合是以尽可能地保护常驻菌和清除过路菌为出抗生素的组合是以尽可能地保护常驻菌和清除过路菌为出发点的。发点的。NAC NAC 方案方案 NPAN NPAN 方案方案 氟哌酸氟哌酸0.1 4/0.1 4/日新霉素日新霉素0.25 4/0.25 4/日日 二性霉素二性霉素B 2.5 mg 4/B 2.5 mg 4/日日 多粘菌素多粘菌素B 0.1 4/B 0.1 4/日日 SMZco 1#4/SMZco 1#4/日日 氟哌酸氟哌酸0.1 4/0.1 4/日日连续用连续用1 1 周周为预防来自咽部、鼻咽部的需氧菌或兼性厌氧菌，宜在为预防来自咽部、鼻咽部的需氧菌或兼性厌氧菌，宜在上述方案实施前先用头孢噻肟上述方案实施前先用头孢噻肟2.0 iv bid2d2.0 iv bid2d。在进行。在进行SDDSDD期间，都要作生态监测，动态分析临床资料。期间，都要作生态监测，动态分析临床资料。常驻菌与过路菌的区别常驻菌与过路菌的区别数量数量占绝大多数，占位密度最大数量少，占位密度低占绝大多数，占位密度最大数量少，占位密度低免疫原性免疫原性为低免疫原性或无免疫原性为具有一定免疫原性为低免疫原性或无免疫原性为具有一定免疫原性的专性厌氧菌的需氧菌或兼性厌氧菌的专性厌氧菌的需氧菌或兼性厌氧菌及酵母菌及酵母菌致病性致病性直接影响定植抗力，具有致病性或潜在致病性直接影响定植抗力，具有致病性或潜在致病性是膜菌群的主体是膜菌群的主体 4 4氧自由基的清除氧自由基的清除 氧自由基具有链式瀑布反应的特点，在缺血再灌注损氧自由基具有链式瀑布反应的特点，在缺血再灌注损伤中起着重要的作用，因此对其损伤应以预防为主。伤中起着重要的作用，因此对其损伤应以预防为主。VitEVitE、VitCVitC属于低分子氧自由基清除剂，它们的主要作属于低分子氧自由基清除剂，它们的主要作用是提供氢原子，使氧自由基变为不活泼的分子，失去其用是提供氢原子，使氧自由基变为不活泼的分子，失去其损害作用。损害作用。别嘌呤醇通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性，以减少氧自由别嘌呤醇通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性，以减少氧自由基的产生。基的产生。葡萄糖和甘露醇也有清除自由基的作用，主要是与葡萄糖和甘露醇也有清除自由基的作用，主要是与OHOH（羟自由基），反应而清除之。（羟自由基），反应而清除之。5 5中医药治疗中医药治疗运用中医运用中医“活血化瘀活血化瘀”、“清热解毒清热解毒”、“扶正养阴扶正养阴”的的理论，采用以大黄、当归、黄芪、生脉为主方的治疗取得了理论，采用以大黄、当归、黄芪、生脉为主方的治疗取得了良好的临床效果。良好的临床效果。陈德昌等的研究结论认为，大黄对肠粘的保护作用体现在：陈德昌等的研究结论认为，大黄对肠粘的保护作用体现在：（1 1）促进肠蠕动，解除肠麻痹；）促进肠蠕动，解除肠麻痹；（2 2）保护细胞间紧密联结，维持细胞结构的完整；）保护细胞间紧密联结，维持细胞结构的完整；（3 3）维护肠道微生态平衡；）维护肠道微生态平衡；（4 4）活血化瘀，改善微循环，增加组织灌流量。）活血化瘀，改善微循环，增加组织灌流量。6 6营养支持营养支持有关研究证实，负氮平衡可引起肠粘膜萎缩，蛋白含量有关研究证实，负氮平衡可引起肠粘膜萎缩，蛋白含量下降，粘液分泌减少，肠道微生物紊乱，甚至使免疫功能下降，粘液分泌减少，肠道微生物紊乱，甚至使免疫功能受损。又有实验证实，标准受损。又有实验证实，标准TPNTPN持续一周以上，便会出现持续一周以上，便会出现肠粘膜萎缩，肠粘膜萎缩，GG肠道杆菌增殖，厌氧菌肠道杆菌增殖，厌氧菌/需氧菌比例严重需氧菌比例严重倒置，同时全身和肠道免疫功能受损。倒置，同时全身和肠道免疫功能受损。而将肠外营养所获得热能的而将肠外营养所获得热能的10%10%20%20%改为经口给予，改为经口给予，即能基本上避免肠粘膜的损害和细菌过度生长，明显提高即能基本上避免肠粘膜的损害和细菌过度生长，明显提高吞噬细胞的免疫防御功能。吞噬细胞的免疫防御功能。这就要求我们对危重病人的营养支避免长时间这就要求我们对危重病人的营养支避免长时间TPNTPN的给的给予，能经口进食者尽量经口进食或部分进食。必须肠外营予，能经口进食者尽量经口进食或部分进食。必须肠外营养者，最好添加谷氨酰胺双肽。养者，最好添加谷氨酰胺双肽。谷氨酰胺的作用谷氨酰胺的作用（1 1）是肌肉组织分解的主要产物，外源性谷氨酰胺可防是肌肉组织分解的主要产物，外源性谷氨酰胺可防止肌肉的分解。止肌肉的分解。（2 2）促进胃肠道愈合促进胃肠道愈合肠道的主要能源物质；肠道的主要能源物质；肠道修复的最主要营养物质；肠道修复的最主要营养物质；疾病期间，肠道需要更多能量，因此肌肉分解提供更多谷疾病期间，肠道需要更多能量，因此肌肉分解提供更多谷氨酰胺；氨酰胺；可保护肠道，防止化疗或放疗的不良反应；可保护肠道，防止化疗或放疗的不良反应；可防止胃溃疡，缓解腹泻，炎性肠道疾病和短肠综合症；可防止胃溃疡，缓解腹泻，炎性肠道疾病和短肠综合症；（3 3）谷氨酰胺是组织间氮的载体，以及核酸、核苷酸、谷氨酰胺是组织间氮的载体，以及核酸、核苷酸、氨基酸和蛋白质的重要前体。氨基酸和蛋白质的重要前体。（4 4）谷氨酰胺是产生谷胱甘肽重要的前体之一。）谷氨酰胺是产生谷胱甘肽重要的前体之一。（5 5）谷氨酰胺强化免疫系统谷氨酰胺强化免疫系统 免疫细胞重要的能源物质；免疫细胞重要的能源物质；谷氨酰胺将影响淋巴细胞激活所必需的信号形成，补充谷谷氨酰胺将影响淋巴细胞激活所必需的信号形成，补充谷氨酰胺能增强淋巴细胞，巨噬细胞的功能，增强中性粒细氨酰胺能增强淋巴细胞，巨噬细胞的功能，增强中性粒细胞的体外杀菌作用；胞的体外杀菌作用；补充谷氨酰胺可阻止肠道补充谷氨酰胺可阻止肠道sIgA sIgA 减少，阻止小肠黏膜减少，阻止小肠黏膜IgAIgA、浆细胞和淋巴细胞减少，增强肠道想关淋巴组织功能。浆细胞和淋巴细胞减少，增强肠道想关淋巴组织功能。7 7抗内毒素和炎症介质治疗抗内毒素和炎症介质治疗近年来，抗内毒素和抗介质治疗越来越受到人们的重近年来，抗内毒素和抗介质治疗越来越受到人们的重视，但大多数尚处于实验研究阶段，用于临床的甚少且疗视，但大多数尚处于实验研究阶段，用于临床的甚少且疗效还有待进一步证实。效还有待进一步证实。（1 1）拮抗内毒素及炎症介质）拮抗内毒素及炎症介质多粘菌素多粘菌素B B（PMBPMB）和多粘菌素结合纤维（）和多粘菌素结合纤维（PMXFPMXF）有）有中和内毒素作用。然而多粘菌素中和内毒素作用。然而多粘菌素B B的毒性较大，临床上多的毒性较大，临床上多选用选用PMXFPMXF。半乳糖有直接对抗内毒素的作用，已用于临。半乳糖有直接对抗内毒素的作用，已用于临床。床。布洛芬既能抑制布洛芬既能抑制PGPG合成，又能抑制合成，又能抑制TNFTNF等细胞因子释等细胞因子释放。同类药还有萘普生、消炎痛等。放。同类药还有萘普生、消炎痛等。PGE2PGE2可激活腺苷酸可激活腺苷酸环化酶，使环化酶，使CAMPCAMP增高，抑增高，抑TNFTNF基因转录，降低基因转录，降低mRNAmRNA聚积，从而抑制聚积，从而抑制TNFTNF释放。释放。（2 2）连续血液净化（）连续血液净化（CBPCBP）CBPCBP在预防和治疗在预防和治疗MODSMODS上已取得了很大进展。上已取得了很大进展。方法：常采用连续血液透析滤过结合内毒素吸附柱直接方法：常采用连续血液透析滤过结合内毒素吸附柱直接血液灌注技术。血液灌注技术。CBPCBP的作用：的作用：消除血流中炎症介质；消除血流中炎症介质；清除血中内毒素；清除血中内毒素；消除肺间质水肿，改善组织的氧利用；消除肺间质水肿，改善组织的氧利用；调整水电解质平衡，清除代谢产物。调整水电解质平衡，清除代谢产物。8 8应激性溃疡出血的治疗应激性溃疡出血的治疗止酸：止酸：H2H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂、生长抑素或类受体拮抗剂、质子泵抑制剂、生长抑素或类似物等；似物等；保护胃粘膜：保护胃粘膜：迪先液、思密达等；迪先液、思密达等；止血：止血：去甲肾上腺素、凝血酶、立止血、凝血酶原复合去甲肾上腺素、凝血酶、立止血、凝血酶原复合物等；物等；扩容：扩容：有血容量不足或休克者。有血容量不足或休克者。结束语 胃肠功能衰竭的治疗，关键在于在危重病早期积极的原胃肠功能衰竭的治疗，关键在于在危重病早期积极的原发病治疗，并注重胃肠道屏障功能的维护，以阻止胃肠道发病治疗，并注重胃肠道屏障功能的维护，以阻止胃肠道功能由不全期进入衰竭期，这有利于减少功能由不全期进入衰竭期，这有利于减少MODSMODS的发生和的发生和提高临床抢救的成功率。提高临床抢救的成功率。