肾移植手术麻醉课件

肾移植手术的麻醉肾移植手术的麻醉肾移植手术的麻醉肾移植手术麻醉课件肾移植术病人的特点1.多为急、慢性肾炎患者，肾功能衰竭到不可逆的阶段或是单肾或双肾遭到意外的损伤。2.病人多体弱，靠间断透析维持生存。3.常合并有高血压、低蛋白血症、凝血障碍及贫血、尿毒症、电解质紊乱及酸碱平衡失调等 肾移植术病人的特点1.多为急、慢性肾炎患者，肾功能衰竭到不可病理生理特点1.电解质及酸碱平衡的改变a)水代谢障碍b)高血钾与低血钾c)低钠血症与钠潴留病理生理特点电解质及酸碱平衡的改变 2.循环系统 由于肾缺血、水钠潴留及肾素-血管紧张素系统活性增强，患者多有高血压肥大、冠状动脉供血不足、血管硬化、心律失常等，可能并发潜在性充血性心力衰竭常有心率失常 2.循环系统 3.3.血液系统血液系统1)1)、贫血是常见的并发症；贫血程度与肾功能恶主要原是：、贫血是常见的并发症；贫血程度与肾功能恶主要原是：A A骨髓受抑制及红细胞生成素减少；骨髓受抑制及红细胞生成素减少；B B易溶解的畸形红细胞增多，寿命仅为正常细胞的一半；易溶解的畸形红细胞增多，寿命仅为正常细胞的一半；C C出血倾向增多，如鼻衄、月经过多等。出血倾向增多，如鼻衄、月经过多等。尿毒症贫血，多数病人血红蛋白为尿毒症贫血，多数病人血红蛋白为6090g/L6090g/L，血细胞比积，血细胞比积为为2025%2025%，由于贫血使心排出题量代偿性增加，表现，由于贫血使心排出题量代偿性增加，表现为心率增快，每搏量增加。因此，病人血红蛋白虽低但为心率增快，每搏量增加。因此，病人血红蛋白虽低但仍能很好耐受仍能很好耐受 3.血液系统2)、慢性肾功能衰竭病人多有凝血障碍，出血时间延长，主要原因是：A尿毒症使凝血功能发生障碍；B透析时所用肝素的影响；C肝病使凝血因子合成减少。但有时亦可出现血液凝固性增高导致动静脉瘘阻塞2)、慢性肾功能衰竭病人多有凝血障碍，出血时间延长，主要原因 4.其他变化胃肠功能紊乱白细胞的生成及功能变化，易并发感染 4.其他变化术前评估术前评估 术前电解质和血容量最好维持在正常范围术前电解质和血容量最好维持在正常范围术前电解质和血容量最好维持在正常范围术前电解质和血容量最好维持在正常范围 术前对心脏功能的评估非常重要。术前对心脏功能的评估非常重要。心功能受肾脏疾病及其病程和合并心功能受肾脏疾病及其病程和合并心功能受肾脏疾病及其病程和合并心功能受肾脏疾病及其病程和合并症的影响症的影响症的影响症的影响 凝血功能指标在手术前应常规检测，如凝血酶原时间、国际标准化比凝血功能指标在手术前应常规检测，如凝血酶原时间、国际标准化比值、部分凝血活酶时间、血浆纤维蛋白原浓度以及血小板计数值、部分凝血活酶时间、血浆纤维蛋白原浓度以及血小板计数术前评估术前电解质和血容量最好维持在正常范围透析透析透析包括透析包括腹膜透析和血液透析腹膜透析和血液透析腹膜透析和血液透析腹膜透析和血液透析，是一种血液净化疗法。，是一种血液净化疗法。通过血液净化，血液中能通过半透膜微孔的物质（如电解通过血液净化，血液中能通过半透膜微孔的物质（如电解质、尿素、肌苷和水分）由血液一侧向透析液一侧移动，质、尿素、肌苷和水分）由血液一侧向透析液一侧移动，人体需要补充的物质（如葡萄糖、钙、碱性基团等）由透人体需要补充的物质（如葡萄糖、钙、碱性基团等）由透析液一侧向血液一侧移动。这样可以纠正水代谢障碍、酸析液一侧向血液一侧移动。这样可以纠正水代谢障碍、酸碱平衡、排泄代谢废物和体内过多水分。碱平衡、排泄代谢废物和体内过多水分。同时透析也是控制血压的有效方法。肾移植前同时透析也是控制血压的有效方法。肾移植前2424小时一般小时一般需透析一次。需透析一次。透析目标是：血钾降到透析目标是：血钾降到透析目标是：血钾降到透析目标是：血钾降到5mmol/L5mmol/L以下，尿素氮以下，尿素氮以下，尿素氮以下，尿素氮 降至降至降至降至 7mmol/L7mmol/L，血清肌苷降到，血清肌苷降到，血清肌苷降到，血清肌苷降到 133umlo/L133umlo/L以下。以下。以下。以下。透析透析包括腹膜透析和血液透析，是一种血液净化疗法。肾移植麻醉方法选择肾移植麻醉方法选择原则：保证无痛，肌肉松弛、充分镇静、生命体征平稳，无并发症肾移植麻醉方法选择原则：保证无痛，肌肉松弛、充分镇静、生命体（一）腰麻联合硬膜外麻醉（一）腰麻联合硬膜外麻醉（一）腰麻联合硬膜外麻醉1、穿刺点、穿刺点腰麻联合硬膜外腰麻联合硬膜外麻醉穿刺点为L2-L3或或L3-L4。采用采用单点穿刺单点穿刺1、穿刺点腰麻联合硬膜外麻醉穿刺点为L2-L3或L3-L42、麻醉平面、麻醉平面手术的部位包括：皮肤切口、髂窝部血管分离和吻合、盆腔部操作、供肾输尿管与受体膀胱吻合。因此，麻醉范围应覆盖下麻醉范围应覆盖下腹部和盆腔。麻醉平面上限腹部和盆腔。麻醉平面上限T10下上，不超下上，不超过过T6，下限至，下限至S52、麻醉平面手术的部位包括：皮肤切口、髂窝部血管分离和吻合、3、局麻药浓度、局麻药浓度腰麻为0.5%布比卡因布比卡因12-15mg 硬膜外麻醉为硬膜外麻醉为利多卡因为利多卡因为1.52%，0.75%罗哌卡因罗哌卡因3、局麻药浓度腰麻为0.5%布比卡因12-15mg 4、注意事项、注意事项A严格遵循无菌技术；B穿刺置管应轻柔；C最后一次透析应距手术时间至少24小时D严格控制麻醉平面上界不宜超过T84、注意事项A严格遵循无菌技术；（二）全身麻醉（二）全身麻醉国外，特别是欧美国家一般都选择全身麻醉。因为全身麻醉能保障呼吸道通畅，供氧充分，能满足各种手术条件，麻醉效果确切，比较安全。适用于严重贫血、低血容量或肾衰未经透析治疗的急症肾移植术（二）全身麻醉国外，特别是欧美国家一般都选择全身麻醉。因为全1、全麻诱导、全麻诱导静脉麻醉药首选异丙酚及芬太尼。另外，还可选择依托咪酯、舒芬太尼、咪达唑仑等 肌松药选择苯磺顺式阿曲库铵苯磺顺式阿曲库铵苯磺顺式阿曲库铵苯磺顺式阿曲库铵1、全麻诱导静脉麻醉药首选异丙酚及芬太尼。另外，还可选择依麻醉维持静脉维持异丙酚异丙酚异丙酚异丙酚+瑞芬太尼瑞芬太尼瑞芬太尼瑞芬太尼吸入维持首选异氟醚，七氟醚异氟醚，七氟醚异氟醚，七氟醚异氟醚，七氟醚也是主要用药麻醉维持静脉维持异丙酚+瑞芬太尼麻醉期间管理麻醉期间管理麻醉期间管理注意术中患者的温度监测和保温处理。在给患者摆放体位时，要注意保护患者上肢的血透用动静脉瘘管，术中要观测瘘管是否震颤及通畅。测血压袖套及静脉通道测血压袖套及静脉通道均应置于非动静脉瘘一侧的上肢均应置于非动静脉瘘一侧的上肢。注意术中患者的温度监测和保温处理。1、防治低血压、防治低血压低血压的主要原因是全麻药的抑制作用，硬膜外低血压的主要原因是全麻药的抑制作用，硬膜外低血压的主要原因是全麻药的抑制作用，硬膜外低血压的主要原因是全麻药的抑制作用，硬膜外阻滞平面过高，低血容量及心律失常等阻滞平面过高，低血容量及心律失常等阻滞平面过高，低血容量及心律失常等阻滞平面过高，低血容量及心律失常等。全麻静。全麻静脉诱导时应缓慢注药，在观察病人反应的同时连脉诱导时应缓慢注药，在观察病人反应的同时连续监测血压。吸入麻醉药逐步加深，避免突然吸续监测血压。吸入麻醉药逐步加深，避免突然吸入高浓度麻药。硬膜外阻滞时，应预先建立静脉入高浓度麻药。硬膜外阻滞时，应预先建立静脉通道，适当补充容量，局麻药从小剂量开始，根通道，适当补充容量，局麻药从小剂量开始，根据病人反应及血压情况再追加剂量。据病人反应及血压情况再追加剂量。麻醉期间一麻醉期间一麻醉期间一麻醉期间一旦发生，应针对旦发生，应针对旦发生，应针对旦发生，应针对 其原因及时处理其原因及时处理其原因及时处理其原因及时处理。必要时，可给必要时，可给必要时，可给必要时，可给予少量多巴胺等缩血管药。特别于血管吻合完毕予少量多巴胺等缩血管药。特别于血管吻合完毕予少量多巴胺等缩血管药。特别于血管吻合完毕予少量多巴胺等缩血管药。特别于血管吻合完毕开放血流前，血压宜维持在较高水平，使移植肾开放血流前，血压宜维持在较高水平，使移植肾开放血流前，血压宜维持在较高水平，使移植肾开放血流前，血压宜维持在较高水平，使移植肾有足够的滤过压。有足够的滤过压。有足够的滤过压。有足够的滤过压。1、防治低血压低血压的主要原因是全麻药的抑制作用，硬膜外阻滞2、防治高血压高血压的原因是浅麻醉下刺激引起的交感神经反应，最主要的是喉镜显露声门和气管插管所致的高血压反应。因此麻醉诱导用药应足够使麻醉达到一定深度。宜轻度过度通气，避免低氧血症和高二氧化碳血症的发生。2、防治高血压高血压的原因是浅麻醉下刺激引起的交感神经反应，3、注意尿量、注意尿量移植肾循环建立后，应重新记录尿量。如果尿量过少或无尿可静注速尿剂。术中需检测CVP，失血过多时应输新鲜血3、注意尿量移植肾循环建立后，应重新记录尿量。如果尿量过少或4、监测血清钾，注意心电图的改变、监测血清钾，注意心电图的改变术中有许多因素可引起血钾升高：A琥珀胆碱能使血钾升高0.50.7mmol/L；B移植肾的血管松夹后，使用 Collins溶液灌注肾脏；C库血液注；D通气不足诱发酸血症时使细胞内钾外移。当发生高钾血症时，应及时当发生高钾血症时，应及时针对病因进行处理，必要时可用髓袢利尿针对病因进行处理，必要时可用髓袢利尿剂、碳酸氢钠、氯化钙或葡萄糖酸钙、应剂、碳酸氢钠、氯化钙或葡萄糖酸钙、应用葡萄糖和普通胰岛素治疗或适当过度通用葡萄糖和普通胰岛素治疗或适当过度通气以碱化血液气以碱化血液。4、监测血清钾，注意心电图的改变术中有许多因素可引起血钾升高5、术中特殊药物的应用：、术中特殊药物的应用：预防排斥反应：肾动脉吻合后快速静脉滴注甲基强的松龙10001500mg。血管吻合完毕、开放循环后，若移植肾排尿少时给速尿4080mg静脉滴注。5、术中特殊药物的应用：预防排斥反应：肾动脉吻合后快速静麻醉中常见并发症麻醉中常见并发症麻醉中常见并发症低血压低血压：近期血透析的病人，血容量都有不足。受肾者伴有严重贫血者甚属常见。硬膜外麻醉时如阻滞平面过广，全麻时药物对血管功能的抑制，均可导致低血压。应及时发现，及时处理。低血压：近期血透析的病人，血容量都有不足。受肾者伴有严重贫血心律紊乱或心跳骤停心律紊乱或心跳骤停：因为肾衰病人多有严重贫血、低蛋白血症、胆碱酯酶含量减少，对各种麻醉药耐受较差。如发生低血压、缺氧、二氧化碳蓄积，在应用琥珀胆碱时，除作用时间延长外，亦可因到血钾而导致心律紊乱或心跳骤停。心律紊乱或心跳骤停：因为肾衰病人多有严重贫血、低蛋白血症、胆出血出血：可由于凝血机制紊乱在肾动脉吻合处发生出血。出血：可由于凝血机制紊乱在肾动脉吻合处发生出血。谢谢谢谢谢谢