肾上腺肿瘤的护理查房课件

肾上腺肿瘤的护理查房肾上腺肿瘤的护理查房 2目录肾上腺肿瘤的概念1病理、病因2诊断、治疗原则3病例介绍4护理诊断及护理措施5 2目录肾上腺肿瘤的概念1病理、病因2诊断、治疗原则3病例 肾上腺肿瘤的概念肾上腺肾上腺是人体相当重要的内分泌器官，由于位于两侧肾脏的上方，故名肾上腺。肾上腺左右各一，位于肾的上方，共同为肾筋膜和脂肪组织所包裹。左肾上腺呈半月形，右肾上腺为三角形。肾上腺两侧共重约30g。从侧面观察，腺体分肾上腺皮质皮质和肾上腺髓质髓质两部分，周围部分是皮质，内部是髓质。两者在发生、结构与功能上均不相同，实际上是两种内分泌腺。肾上腺腺瘤是肾上腺皮质细胞良性上皮肿瘤，分为功能性功能性和非功能性非功能性腺瘤，发病原因与肾上腺分泌失调有关。功能性腺瘤的症状主要表现为皮质醇增多症和原发性醛固酮增多症的相关症状。大多数通过药物和手术治疗。功能性肾上腺肿瘤（fuUnctional adrenal tumor.）：发生在肾上腺皮质或髓质的肿瘤可分泌不同的激素，并引起相应的内分泌功能的紊乱和相关临床症状体征。亚临床型肾上腺肿瘤（subclinical adrenal tumor）：肿瘤可产生内分泌活性物质，只是其分泌量还不足以产生明显的临床症状和体征，如亚临床型皮质醇症、亚临床型原发性醛固酮增多症以及隐匿功能嗜铬细胞瘤等。无功能性肾上腺肿瘤（nonfunctional adrenaltumor）：指无内分泌生化检查异常且无相应的内分泌功能紊乱的症状及体征的肾上腺肿瘤，但可以有某些与肿瘤增大或出血、坏死有关的非特异性症状如腰痛、食欲不振、消瘦、发热等。3 肾上腺肿瘤的概念肾上腺是人体相当重要的内分泌器官，由于位于解剖图4解剖图4肾上腺肿瘤的分类5A A嗜铬细胞瘤/副神经节瘤B B多发性内分泌肿瘤C C皮质醇增多症D D原发性醛固酮增多症E E肾上腺皮质癌F F肾上腺偶发瘤肾上腺肿瘤的分类5A嗜铬细胞瘤/副神经节瘤B多发性内分泌肿瘤原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症（primary hyperaldosteronism，PHA）是肾上腺皮质分泌过量的醛固酮激素，引以高血压高血压、低血钾低血钾、高血钠高血钠、低血浆肾素活性低血浆肾素活性和碱中毒碱中毒为主要表现的临床综合征，又称Conn综合征病因与分类1特发性醛固酮增多症（idiopathicbyperaldosteronism，IHA）约占60，与垂体产生的醛固酮刺激因子有关，对血管紧张素敏感。症状多不典型，病理为双侧肾上腺球状带增生。2肾上腺皮质腺瘤（aldosterone producing adrenocortical adenomas，APA）约4050，醛固分泌不受肾素及血管紧张素的影响，临床表现典型。单侧约90，其中左侧多见，双側约10%，肿瘤呈圆形、橘黄色，一般较小，仅12cm左右。3单侧肾上腺增生（unilateral adrenal hyperplasia，UNAH）约12，具有典型的原发性醛固増多症表现，但内分泌及生化测定类似于肾上腺皮脂腺瘤，病理多为单侧或以一侧结节性增生为主。4肾上腺皮质腺癌（aldosterone producing adrenocortical carcinoma，APC）约1。肿瘤直径常3cm，该病除分泌大量醛固酮外，还分泌糖皮质激素和性激素。脚瘤进展快，确诊时多已发生血行转移，对手术、化学治疗、放射治疗均不理想，预后极差。5糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症（glucocorticoid-remediable aldosteronism,GRA)，是一种常染色体显性遗传病。高血压与低血钾较轻，常规降压药无效，但糖皮质激素可维持血压和血钾正常。6其他异位分泌醛固酮的肿瘤罕见，可发生于肾上腺残余组织癌变后分泌醛固酮的功能增强或卵巢肿瘤（如踦胎瘤）。6原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症（primary hy原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症临床表现临床表现3050岁多见，临床主要表现为高血压、低血钾、高尿钾、低肾素活性，即“两高两低”。1高血压几乎所有病人均有高血压，以舒张压升高为主，一般降血压药物效果不佳。由于高血压和低血钾伴碱中毒，病人可有如下症状：头痛、肌肉无力和抽搐、乏、暂时性麻痹、肢体容易麻木、针刺感等；口渴、多尿，夜尿增多。低血钾时，病人的生理反射可以不正常。2低钾血症是中晚期表现，约70病人呈持续性，30为间歇性。病人表现为肌无力，甚至周期性瘫痪，四肢受累多见，常因劳累、久坐、呕吐、服用利尿药等诱发，也可突然发作，严重者可发生吞咽困难、呼吸困难和心律失常，心电图出现低血钾的相应改变。合并代谢性碱中毒者可出现低血钙。3失钾性肾病由于长期缺钾，肾浓缩功能下降，病人出现烦渴、多饮、多尿、夜尿增多等，每日尿量可达3000m1以上，尿比重下降。辅助检查辅助检查1实验室检查低血钾、高血钠、碱中毒；尿钾排出增多，24小时超过2530mmolL；3血、尿醛固酮含量升高；血浆肾素活性降低，激发试验往往无反应。2特殊检査螺内酯试验：口服螺内酯80100g次，每日3次，23周后病人血压下降，血钾升高，尿钾下降，血钠降低，尿钠升高，CO2结合力恢复正常，尿pH呈酸性。体位试验：站立位肾素和醛固酮分泌增高。钠钾平衡试验：仅适用于诊断有困难者，病人普食情况下钾负平衡，钠平衡；低钠饮食情下血钾升高，尿钠排出减少。3定位检查超声检査：能显示直径lcm的肾上腺肿瘤。CT：为肾上腺肿瘤首选检查手段。肾上腺CT平扫加增强可检出直径5mm的肾上腺肿瘤。MRI：空间分辨率低于C，不作为常规应用，仅用于CT造影过敏者。7原发性醛固酮增多症临床表现7原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症手术方式手术方式腹腔镜手术治疗已成为外科治疗原发性醛固酮增多症的“金标准”，单发或单侧醛固酮腺瘤无疑更是腹腔镜肾上腺切除的最佳适应证。腹腔镜肾上腺切除术与开放手术相比，最大的优点是将手术野放大6倍，这样可保证安全和细致的分离，避免出血，使深部手术更易被观察。对患者而言，腹腔镜手术更具有减轻术后疼痛和获得较好美观效果的作用，缩短了住院时间和康复时间。经典的开放手术在没有精确成像定位时代是一种主要的外科治疗手术，包括单侧肾上腺切除术、双侧肾上腺探查和次全切除术等，有腹膜后人路和经腹手术入路2种。随着CT、MRI及核素扫描等精确定位诊断技术的发展，肾上腺腺瘤或增生的定位趋于方便和准确，也更加有利于腹腔镜技术的开展，但经典开放手术仍具有不可替代的作用，熟练掌握开放手术有利于丰富对原发性醛固酮增多症的外科治疗手段。8原发性醛固酮增多症手术方式8原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症处理原则处理原则1非手术治疗药物治疗适用于：特发性醛固酮增多症；糖皮质激素可抑制性醛固酮増多症；不能耐受手术或不愿手术的醛固酮腺瘤者。常用药物有螺内酯、依普利酮、阿米洛利、硝苯地平、氨氯地平、卡托普利、依那普利等降压药物以及糖皮质激素等。2手术治疗肾上腺皮质腺瘤，单纯切除后可望完全恢复，腺瘤以外的腺体有结节性改变时宜将该侧肾上腺切除。单侧原发性肾上腺皮质增生可做同侧肾上腺切除或肾上腺次全切除。肾上腺皮质癌及异位产生醛固酮的肿瘤应尽量切除原发病灶。近年来，腹腔镜手术已广泛用于原发性醛固酮增多症的治疗。原发性醛固酮增多症以外科手术治疗为主，大部分原发性醛固酮增多症（占70以上醛固酮瘤）均可通过手术：腹腔镜手术或开放手术径路切除病变瘤体或一侧肾上腺而获得满意疗效。术后患者临床症状可迅速改变，生化及内分泌指标渐趋正常，远期疗效佳。IHA手术治疗后疗效欠佳，据称仅20获较满意疗效，有学者建议以药物治疗为主，但药物治疗效果也不稳定，因此在诊断明确的基础上，也应选择适当手术方式进行外科治疗。如双侧肾上腺增生呈不对称者，表明单侧增生（增厚）者有分泌功能或有微小腺瘤可能，手术切除可达较满意疗效；单侧多发性肾上腺结节亦可选择单侧肾上腺切除，双侧多发肾上腺结节者或双侧增生者可选择切除一侧分泌功能旺盛的肾上腺，另一侧做次全切除或不切除，辅以药物治疗。APC则须作肿瘤根治性切除，必要时同时作癌肿周围区域淋巴结清扫以期增强患者生存几率。9原发性醛固酮增多症处理原则9原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症围手术期处理围手术期处理术前须对原发性固增多症患者作充分准备，纠正其水、电解质紊乱和酸碱失衡状态，调整血钾升至正常，适当降低血压。各种病因原发性醛固增多症，其准备时间、手术方式并不强求一致。1纠正电解质紊乱，恢复正常血钾 螺内酯作致为醛固拮抗剂，具有潴钾排钠作用。初始剂量200400mg24h，分次口服，同时予以补钾药每日46g，服药后12周内血钾可逐步正常，血压也逐步平稳下降。对高血压、电解质素乱较严重者，不仅要使其血钾恢复正常，还须多次心电图检查直至其低钾图形消失，方可考虑手术。2降血压降低血压方能使患者安全度过围术期，一般来说，电解质纠正过程，血压即开始趋于下降。螺内酯应用1周后血压无变化即应辅以降压药物。患者如长期高血压且伴有心血管损害，则更应早期应用降压药物。思者可服用依那普利、卡托普利等血管紧张素转换酶抑制剂和硝苯地平等钙离子通道阻滞剂，这些钙离子通道阻滞剂可以通过参加抑制醛固酮合成的一些环节来降低醛固酮的分泌，同时也可以抑制血管平滑肌的收缩，降低血管阻力。3补充糖皮质激素由于病程所致，醛固同侧及对侧肾上腺皮质存在有轻度萎缩现象，因此对肾上腺醛固酮瘤患者手术前应适当补充一定量的糖皮质激素。一般术前选用甲泼尼龙肌内注射80mg；术中静滴琥珀酰氢化可的松100200mg，术后相应补充氢化可的松并递次减少。如果瘤体体积小、病程短，术前临床症状不明显，也可不予补充尤其应注意防止因糖皮质激素补充不足造成肾上腺危象，对肾上腺全切除或次全切除患者要注意终身激素代替治疗。10原发性醛固酮增多症围手术期处理10病例介绍26床 夏宝英 男 38岁 患者因“CT发现左肾上腺占位3天”于2019年1月27日经门诊拟左肾上腺肿瘤收入我科。既往史：患者于1年前出现间断性头晕不适，测血压最高达165/11mmoL，未重视治疗，入院查体T36.0 P75次/分 R20次/分 Bp144/97mg。专科检查：双肾区无明显压痛及叩击痛，双侧输尿管移行区，膀胱区无充盈。行CT、肾上腺皮质激素鉴别诊断：1.原发性醛固酮增多症。患者于2019年2月13日在全麻下行腹腔镜下左肾上腺切除术，术后患者生命体征正常，留置胃管、尿管、左肾周引流管均固定稳妥，遵医嘱给予吸氧、心电监护支持对症治疗。患者于2019年2月21日康复出院。11病例介绍11护理问题及诊断P1焦虑一一与对疾患者对了解疾病相关知识缺乏和担心治疗效果预后有关I1 与患者及家属宣教疾病和预后的相关知识，解答其提出的疑问。I2 做好心理护理，多关心患者，给予子患者鼓励和支持。l3 指导家属多陪护患者，分散患者对疾病的焦虑心情。O 患者在家属的陪护和医护人员的护理下减轻焦虑。12护理问题及诊断12护理问题及诊断P2营养失调一一与手术创伤有关I1 遵医嘱给予静脉补液补充能量，严格控制补液速度，准确记录24h出入量。I2 跟踪患者体重变化。l3 注意患者的实验室检查结果。l4 患者可进食后，指导患者正确饮食。o 患者术后体重减轻1.5kg13护理问题及诊断P2营养失调一一与手术创伤有关13护理问题及诊断P3自我形象紊乱-与排尿形态改变有关I1 耐心细致的向患者讲解疾病发生的原因、治疗经过及预后。I2 提供正确的心理健康指导。l3 给予患者关怀，减轻患者自卑心理。O患者正确认识自身疾病14护理问题及诊断P3自我形象紊乱-与排尿形态改变有关14护理问题及诊断P4感染一一与手术创伤有关I1 每日按时监测患者体温。I2 注意观察伤口敷料情况，保持伤口清洁干燥，若发现渗血、渗液，及时告知医生给予更换。l3 及时复查患者白细胞值。l4 遵医嘱给予抗炎药物，并观察患者用药后的反映，维持患者水、电解质平衡。l5定期更换引流袋，注意无菌操作原则和手卫生。O患者术后无感染发生15护理问题及诊断P4感染一一与手术创伤有关15护理问题及诊断P5电解质平衡紊乱-与钾离子排泄增加，钠离子吸收增加有关I1 主动观察患者的临床表现，及早发现低钾：适当给平患者高热量、高维生素、富含钾的肉类水果及蔬菜等消化的食物。I2 可进食的患者者鼓励其多饮水，保持体液平衡。应少食多餐忌高碳水化合物食品、限制钠盐。指导患者进食含钾高的食物，如海藻、冬瓜、西瓜、马铃薯、香蕉、花生、瘦肉、海带等。I3 大量出汗后，不要马上饮用过量中开水或糖水，可适量饮用果汁或淡水，防正血钾过低。I4 遵医嘱使用保钾利尿剂.I5 补钾：轻度（K+3 mmolL），口服补钾3-6g/d、或进食含钾丰富的食物，如水果蔬菜；补钾前应询可患者有无排尿，如无排尿者，在补钾中、观察尿量，重度低钾者，补钾时应导尿接尿袋，记录24h尿量，中度低钾者，补钾中应每4h询患者有无排尿。补钾时密切观察患者心律、血压等病情変化，保持环境安静，较大剂量补钾时，最好采用静脉泵入（3gh）和进行心电监护。口服氯化钾溶液：虽然安全简便，但味苦涩，对胃粘膜的刺激性大，应加入果汁或温水稀释后服用。中度（3mol/L）及重度（2maol1L）需经静脉补，首次1000ml滴体加10%氯化钾3-4g，缓慢滴注，以后根据钾测定结果调整。O 患者住院期间电解质平衡。16护理问题及诊断P5电解质平衡紊乱-与钾离子排泄增加，钠离护理问题及诊断P6高血压-与钠潴留使血容量增加有关I1 观察并记录患者的血压变化，高血压是PA最早，最常见的表现，故应重视患者的 主诉，且定时监测患者血压。做到“四定”即：定体位、定部位、定时间、定血压计I2当患者出现心悸、胸闷、头痛、头胀、恶心等症状时，安抚患者，缓解其紧张情绪，血压高时，遵医嘱用降压药，并观察患者有无呼吸困难，意识障碍、语言不清、肢体活动障碍等体征，警惕心、脑血管事件的发生。I3指导患者遵医嘱按时口服降压药物，密切观察患者用药后的效果及药物副作用。O 患者住院期间血压控制平稳。17护理问题及诊断P6高血压-与钠潴留使血容量增加有关1护理问题及诊断P7-疲乏：与低钾血症引起四肢无力有关I1避免累及使用排钾利尿剂防止诱发周期性麻痹。I2 巡视患者时，遇有神志淡漠，软弱无力，下肢沉重、恶心、呕吐，心律不齐时需考虑低血钾，立即给予卧床休息加以安慰，与医生取得联系，给予适当处理。I3 加强巡视，观察病人肌力恢复情况，备好急救物品，监测心电変化，定时复查血钾浓度及血气分析查看有无酸碱失衡情况及时发现并处理。I4 患者可进食时指导患者进食。I5患者可下床活动时指导患者合理活动。O 患者疲乏状况改善18护理问题及诊断P7-疲乏：与低钾血症引起四肢无力有关18护理问题及诊断P8有跌倒坠床的危险-与四肢无力有关I1 加强巡视，床头悬挂醒目标识，指导患者及家属活动，嘱患者起床不可过猛，以防体位性低血压。I2 患者感觉不适时，嘱患者卧床休息，拉起床档防护。I3 嘱患者穿防滑的鞋子，裤子不要过长。O患者住院期间未发生跌倒坠床。19护理问题及诊断P8有跌倒坠床的危险-与四肢无力有关19护理问题及诊断P9脱管一一与患者留置各种管路有关I1 妥善固定各个管路，使用管路固定贴。I2 向患者及家属宣教各个管路的意义及重要性，引起患者及家属重视。l3 严格床旁管路交接。l4 床头悬挂防脱管警示牌，指导患者活动时妥善固定管路。I5 若患者烦躁，给予患者心理安慰，必要时使用约束带或镇定剂，防止患者自行拔管。O 患者住院期间未发生脱管。20护理问题及诊断P9脱管一一与患者留置各种管路有关20护理问题及诊断10潜在并发症-心率不齐、心室纤颤 I1预防并发症，加强陪护，避免意外伤害。I2 严密观察患者呼吸、血压、脉搏、尿量，及时做血清钾测定和心电图检查，密切观察关注循环功能衰竭或心室纤颤的发生。O 患者住院期间未发生心率不齐及心室纤颤等心功能异常。21护理问题及诊断10潜在并发症-心率不齐、心室纤颤21健康教育1.指导病人应进高蛋白、高热量、高钾、低钠饮食，向病人讲解口服钾离子药物的注意事项，尽量减少对胃肠道的刺激。2.嘱病人注意安全，切忌远行，以防意外发生。3.指导病人注意血压的変化，定时测量血压，遵医嘱正确用药，必要时到医院就医。4.让病入及家属了解肾上腺皮质功能不全的征象，一旦出现应紧急就诊。5.定期检查临床症状、生化指标（血浆游离MNs、24h尿儿茶酚胺和分馏的MNs）超声、CT、复查血的生化指标及醛固酮。6.加强营养，避免暴饮暴食，减轻肾脏负担。7.适当的进行体育活动，增强体质，预防感冒。8.术后继续进行降压治疗或糖皮质激素代替治疗者，遵医嘱服药，切勿自行增减剂量。22健康教育1.指导病人应进高蛋白、高热量、高钾、低钠饮食，向病感谢赏析23感谢赏析23