社区医院获得性肺炎实习讲课课件

社区医院获得性肺炎实习讲课课件1CAP的定义是什么？为何如此分类？社区医院获得性肺炎实习讲课课件2肺炎分类肺炎分类肺炎分类3社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。社区获得性肺炎(community acquired pne4LOREMLOREM病原学诊断困难及滞后不同场所发病病原谱各有其特点分类的意义指导初始抗生素选择指导初始抗生素选择LOREMLOREM病原学诊断困难及滞后不同场所发病病原谱各5Bartlett JG et al.Clin Infect Dis.2000;31:347-382;Marston BJ et al.Arch Intern Med.1997;157:1709-1718.Bartlett JG et al.Clin Infect6l空气吸入l血行播散l临近感染部位蔓延l上呼吸道定植菌的误吸。Bartlett JG et al.Clin Infect Dis.2000;31:347-382;Marston BJ et al.Arch Intern Med.1997;157:1709-1718.空气吸入Bartlett JG et al.Clin In7胸部症状：咳嗽（80%-90%）、咳痰（64%）、呼吸困难（66%-75%？）、咯血（不少见）。全身症状及肺外症状：发热、畏寒、头痛、纳差、恶心、呕吐、腹泻、神志改变等。肺炎常见症状肺炎常见症状肺炎常见症状8症状不典型胸部症状轻精神不振、纳差、活动能力下降和心血管方面改变较多老人老人CAPCAP症状特点症状特点症状不典型老人CAP症状特点9体征体征病情病情严重严重体征病情严重10血常规CRP血气分析PCT电解质、肝肾功能血乳酸辅助检查辅助检查血常规辅助检查11胸片胸部CT胸腔彩超影像学影像学优点？缺点？胸片影像学优点？12社区医院获得性肺炎实习讲课课件13社区医院获得性肺炎实习讲课课件14大叶性肺炎典型影像学表现为实变起自肺叶外周、大叶性肺炎典型影像学表现为实变起自肺叶外周、大叶性肺炎典型影像学表现为实变起自肺叶外周、大叶性肺炎典型影像学表现为实变起自肺叶外周、紧邻胸膜紧邻胸膜紧邻胸膜紧邻胸膜,然后向肺野中心扩散。然后向肺野中心扩散。然后向肺野中心扩散。然后向肺野中心扩散。大叶性肺炎典型影像学表现为实变起自肺叶外周、紧邻胸膜,然后向15社区医院获得性肺炎实习讲课课件16支气管树丫征支气管树丫征支气管树丫征支气管树丫征支气管肺炎影像表现支气管肺炎影像表现支气管树丫征支气管肺炎影像表现17病毒性肺炎病毒性肺炎病毒性肺炎（斑片型）两肺病毒性肺炎（斑片型）两肺病毒性肺炎（斑片型）两肺病毒性肺炎（斑片型）两肺多发性小叶肺泡炎互相融合成多发性小叶肺泡炎互相融合成多发性小叶肺泡炎互相融合成多发性小叶肺泡炎互相融合成斑片斑片斑片斑片 病毒性肺炎（小结节型）病毒性肺炎（小结节型）病毒性肺炎（小结节型）病毒性肺炎（小结节型）两肺散在多发的两肺散在多发的两肺散在多发的两肺散在多发的6-86-8mmmm结节影结节影结节影结节影 病毒侵入细支气管上皮引起细支气管炎病毒侵入细支气管上皮引起细支气管炎病毒侵入细支气管上皮引起细支气管炎病毒侵入细支气管上皮引起细支气管炎,可以形成典型的毛细支气可以形成典型的毛细支气可以形成典型的毛细支气可以形成典型的毛细支气管炎管炎管炎管炎,感染可波及肺间质与肺泡而致肺炎。感染可波及肺间质与肺泡而致肺炎。感染可波及肺间质与肺泡而致肺炎。感染可波及肺间质与肺泡而致肺炎。病理基础是肺泡炎或细病理基础是肺泡炎或细病理基础是肺泡炎或细病理基础是肺泡炎或细支气管周围炎。支气管周围炎。支气管周围炎。支气管周围炎。病毒性肺炎病毒性肺炎（斑片型）两肺多发性小叶肺泡炎互相融合18两肺胸膜下多发扇形絮状密度影两肺胸膜下多发扇形絮状密度影两肺胸膜下多发扇形絮状密度影两肺胸膜下多发扇形絮状密度影,两下肺明显两下肺明显两下肺明显两下肺明显,纵膈窗呈蜂房状。纵膈窗呈蜂房状。纵膈窗呈蜂房状。纵膈窗呈蜂房状。两肺胸膜下多发扇形絮状密度影,两下肺明显,19大叶性肺炎：常见于肺炎链球菌，其他如肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、其他链球菌感染也可呈大叶性改变。小叶性肺炎：葡萄球菌、流感嗜血杆菌、链球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等间质性肺炎：病毒、肺炎支原体、衣原体、肺孢子菌等影像学表现影像学表现大叶性肺炎：常见于肺炎链球菌，其他如肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血20CAP诊断思路CAP是否成立A评估CAP病情严重程度，选择治疗场所B治疗后随访并进行健康教育F动态评估CAP经验性抗感染 效果，初始治疗失败时查找原因并及时调整治疗方案E合理安排病原学检查，及时启动经验性抗感染治疗D推测CAP可能的病原体及耐药风险CCAP诊断思路CAP是否成立A评估CAP病情严重程度，选择治21症状、体征及血常规（四项之一）新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛发热肺实变体征和(或)湿性罗音WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移胸部胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液性改变，伴或不伴胸腔积液社区发病社区发病症状、体征及血常规（四项之一）胸部X线检查示片状、斑片状浸润22 以上14项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。排除诊断非常重要排除诊断非常重要 以上14项中任何一款加第5项，并除外肺结23CURB-65评分CURB-65评分PSI评分CURXO评分SMART-COP评分CURB-65评分24 25社区医院获得性肺炎实习讲课课件26社区医院获得性肺炎实习讲课课件27C Confusion onfusion 对人、地点、时对人、地点、时间的定向力障碍间的定向力障碍U Uremia 7mmol/Lremia 7mmol/LR RR 30/minR 30/minB Blood pressure lood pressure 90/60 90/60 mmHgmmHgAge Age 65y65y01010101分分分分 门诊治疗门诊治疗门诊治疗门诊治疗2 2 2 2分分分分 普通住院治疗普通住院治疗普通住院治疗普通住院治疗3 3 3 3分及以上分及以上分及以上分及以上 入入入入ICUICUICUICU治疗治疗治疗治疗 简易简易简易简易CRB65CRB65CRB65CRB65评分评分评分评分CURB-65CURB-65、CRB-65CRB-65和和和和,PSI,PSI评评评评分低估流感病毒肺炎的死亡分低估流感病毒肺炎的死亡分低估流感病毒肺炎的死亡分低估流感病毒肺炎的死亡风险和严重程度，而风险和严重程度，而风险和严重程度，而风险和严重程度，而氧合指氧合指氧合指氧合指数结合外周血淋巴细胞绝对数结合外周血淋巴细胞绝对数结合外周血淋巴细胞绝对数结合外周血淋巴细胞绝对值减低值减低值减低值减低预测流感病毒肺炎死预测流感病毒肺炎死预测流感病毒肺炎死预测流感病毒肺炎死亡风险优于亡风险优于亡风险优于亡风险优于CURB-65CURB-65和和和和PSIPSI。Confusion 对人、地点、时间的定向力障碍简易CRB628主要标准主要标准需要气管插管机械通气需要气管插管机械通气感染性休克需要升压药感染性休克需要升压药次要标准RR30/minPaO2/FiO2250多叶、段性肺炎多叶、段性肺炎意识障碍意识障碍/定向力障碍定向力障碍 BUN7mmol/L WBCWBCWBCWBC4000/ul4000/ul4000/ul4000/ul PLTPLTPLTPLT100 000/ul100 000/ul100 000/ul100 000/ul T T T T36363636低血压需要积极液体复苏低血压需要积极液体复苏主要标准主要标准1 1条条次要标准次要标准 3 3条条最新2016中国成人CAP指南取消。主要标准次要标准主要标准1条最新2016中国成人CAP指南29痰培养经纤支镜或人工气道吸引防污染样本毛刷支气管肺泡灌洗经皮细针吸检和开胸肺活检血和胸腔积液培养尿抗原试验（军团菌）血清学检查（病毒、肺炎支衣原体、军团菌、真菌等）采集标本尽可能在抗生素应用前，避免标本污染，及时送检（室温2小时内）。痰培养30合格痰标本培养优势菌中度以上生长（合格痰标本培养优势菌中度以上生长（+）；）；合格痰标本细菌少量生长，合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；3d3d内多次培养到相同细菌；内多次培养到相同细菌；血清肺炎衣原体血清肺炎衣原体IgGIgG抗体滴度抗体滴度11：512512或或IgMIgM抗体抗体滴度滴度11：1616（微量免疫荧光法）；（微量免疫荧光法）；血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:3201:320或间接荧光试验或间接荧光试验IgGIgG抗体抗体11：10241024。合格痰标本培养优势菌中度以上生长（+）；31血或胸液培养到病原菌；血或胸液培养到病原菌；经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度10105 5CFU/mlCFU/ml（半定量培养（半定量培养+），），BALF BALF标本标本10104 4 CFU/mlCFU/ml（+）,防污染毛刷或防污染防污染毛刷或防污染BALFBALF标本标本10CFU/ml10CFU/ml（+）呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4 4倍或倍或4 4倍以上倍以上变化（增高或降低），变化（增高或降低），同时肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验）同时肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验）11：6464，肺炎衣原体抗体滴度（微量免疫荧光试验）肺炎衣原体抗体滴度（微量免疫荧光试验）11：3232，嗜肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法）嗜肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法）11：128128；嗜肺军团菌嗜肺军团菌I I型尿抗原检测（酶联免疫测定法）阳性；型尿抗原检测（酶联免疫测定法）阳性；血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4 4倍或倍或4 4倍以上变化（增倍以上变化（增高或降低）；高或降低）；肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析法）阳性（儿童除外）。肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析法）阳性（儿童除外）。社区医院获得性肺炎实习讲课课件32痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）；等）；痰培养为多种病原菌少量（痰培养为多种病原菌少量（+）生长；）生长；痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球33目前虽有众多病原学检查诊断方法，但其检出率低及检查滞后性，大部分病人的治疗，特别是初始治疗都是经验性治疗。CAP致病原的组成不同地区、不同时间差异明显，具体需结合当地实际情况。那么我国CAP病原体构成的特点是什么？目前虽有众多病原学检查诊断方法，但其检出率低及检查滞后性，大34051015202530肺炎链球菌肺炎衣原体病毒肺炎支原体嗜肺军团菌流感嗜血杆菌肠杆菌科鹦鹉热衣原体Q热立克次体金葡菌卡他莫拉菌其他*Data from six studies Woodhead,MA(1998)051015202530肺炎链球菌*Data from s35北京地区北京地区103例成人例成人CAP的致病原构成情况的致病原构成情况肺炎支原体与其他肺炎支原体与其他致病原的混合感染致病原的混合感染刘又宁刘又宁,赵铁梅赵铁梅,姚婉贞等姚婉贞等.中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志，2004；27：27-30北京地区103例成人CAP的致病原构成情况肺炎支原体与其他36上海地区上海地区CAP的致病原构成情况的致病原构成情况(n=244)黄海辉，张婴元，黄绍光等黄海辉，张婴元，黄绍光等.中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志.2003；3：321-324 注：部分病例为混合感染注：部分病例为混合感染,14岁以下儿童占岁以下儿童占30.8%（75/244）上海地区CAP的致病原构成情况(n=244)黄海辉，张婴元，37总共入选 665例病人，11.5%为混合感染，主要为非典型病原 Liu Youning etc。Chinese Journal of Tuberculosis and Lung Disease 2006；29（1）3-8肺炎支原体肺炎链球菌肺炎衣原体流感嗜血杆菌嗜肺军团菌肺炎克雷伯菌金葡菌铜绿假单胞菌卡他莫拉菌总共入选 665例病人，11.5%为混合感染，主要为非典型38总共入选 601例病人，分离获得 259 株病原何礼贤教授卡他莫拉菌肺炎链球菌肺炎衣原体流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌嗜肺军团菌副流感嗜血杆菌金葡菌铜绿假单胞菌肠杆菌属肺炎支原体不动杆菌属总共入选 601例病人，分离获得 259 株病原何礼贤教授卡39我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率高，且近期调查耐药率较前上升。肺炎支原体对大环内酯类耐药率高（红霉素58.9%-71.7%，阿奇霉素54.9%-60.4%），对多西环素/米诺环素、喹诺酮类尚敏感。我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率高，且近期调查耐药率较前上升40社区医院获得性肺炎实习讲课课件41不同人群 常见病原体 初始治疗抗生素的选择1青壮年、无基础病 肺炎链球菌、肺炎支原体、青霉素类；大环内酯类、第一、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体 二代头孢菌素；呼吸喹诺酮类 2老年人或有基础病 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、二代头孢菌素单用或联合大环内 需氧革兰阴性杆菌、金葡菌、酯类；内酰胺类/内酰胺酶 卡他莫拉氏菌等 抑制剂单用或联合大环内酯类3需住院治疗但不需 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、二代头孢菌素单用或联合大环内收住ICU 混合感染（包括厌氧菌）需氧 酯类；呼吸喹诺酮类、；内酰 革兰阴性杆菌、金葡菌、肺炎支原体 胺类/内酰胺酶抑制剂单用或 肺炎衣原体、呼吸道病毒等素 联合大环内酯类；三代头孢菌 素单用或联合大环内内酯类。社区医院获得性肺炎实习讲课课件42社区医院获得性肺炎实习讲课课件43初治后初治后484872 h72 h应对病情和诊断进行评价。应对病情和诊断进行评价。有效治疗反应有效治疗反应体温下降，呼吸道症状改善。体温下降，呼吸道症状改善。白细胞恢复和白细胞恢复和X X线病灶吸收一般出现较迟。线病灶吸收一般出现较迟。凡症状改善，不一定考虑痰病原学检查结果如凡症状改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍维持原有治疗。何，仍维持原有治疗。如症状改善显著，可改用同类、或抗菌谱相近、如症状改善显著，可改用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏试验证明敏感的口服制或病原体明确并经药敏试验证明敏感的口服制剂口服胃肠外给药；原来健康状况良好者可以剂口服胃肠外给药；原来健康状况良好者可以出院服药。出院服药。44CAP初始治疗后评价和处理初始治疗后评价和处理初治后4872 h应对病情和诊断进行评价。44CAP初始治442.2.初始治疗初始治疗72 h72 h后症状无改善或一度改后症状无改善或一度改善复又恶化，视为治疗无效，其原因和善复又恶化，视为治疗无效，其原因和处理：处理：(1)(1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药。结药物未能覆盖致病菌或细菌耐药。结合实验室痰培养结果并评价其意义，审合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗菌药物，并重复病原学检查。慎调整抗菌药物，并重复病原学检查。45CAP初始治疗后评价和处理初始治疗后评价和处理2.初始治疗72 h后症状无改善或一度改善复又恶化，视为治疗45(2)(2)特殊病原体感染如结核杆菌、真菌、卡特殊病原体感染如结核杆菌、真菌、卡氏肺孢子虫、病毒或地方性感染性疾病。氏肺孢子虫、病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应检应重新对有关资料进行分析并进行相应检查包括对通常细菌的进一步检测，必要时查包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。调整治疗方案。46464647n(3)出现并发症出现并发症(如脓胸、迁徙性病灶如脓胸、迁徙性病灶)或存在影响疗效的宿主因素或存在影响疗效的宿主因素(如免疫损害如免疫损害)。应进一步检查和确认，进行相应的处。应进一步检查和确认，进行相应的处理。理。n(4)非感染性疾病误诊为肺炎。应认真非感染性疾病误诊为肺炎。应认真收集病史、仔细体检和进行有关检查，收集病史、仔细体检和进行有关检查，以便确诊。以便确诊。CAP初始治疗后评价和处理初始治疗后评价和处理47(3)出现并发症(如脓胸、迁徙性病灶)或存在影响疗效的宿47社区医院获得性肺炎实习讲课课件48抗菌素治疗抗菌素治疗7-107-10天或更长时间天或更长时间体温维持正常体温维持正常48-72h48-72h以下指标仅以下指标仅1 1项未满足仍需继续抗生素治疗：项未满足仍需继续抗生素治疗：T 37.8T 37.8HR 100/minHR 100/minRR 24/minRR 24/minSBP90mmHgSBP90mmHg呼吸室内空气呼吸室内空气SaO290%SaO290%或或PaO2 60mmHgPaO2 60mmHg能够口服药物治疗能够口服药物治疗神志正常神志正常 如果初始经验治疗无效或并发肺外感染（脑膜炎、心内膜炎等），抗菌素疗程要延长抗菌素治疗7-10天或更长时间呼吸室内空气SaO290%或49氧疗及辅助通气合并低血压的CAP患者，早期液体复苏是降低死亡率的重要措施雾化、体位引流、胸部物理治疗维持水电解质平衡重症CAP糖皮质激素、静脉注射丙种球蛋白？（目前尚无确切症状证明其有效）社区医院获得性肺炎实习讲课课件50提前治疗点，把握黄金时段全面、系统、动态地看待每一个感染病人，时刻注意保护其重要脏器的功能抗生素是治疗选择之一，不是全部局部的成功不是真正的成功患者的痊愈提前治疗点，把握黄金时段51加强体育锻炼，增强体质，减少危险因素如吸烟、酗酒。接种流感疫苗及肺炎疫苗（年龄大于65岁/合并有心肺肝肾慢性疾病、免疫缺陷病/吸烟者）社区医院获得性肺炎实习讲课课件52病原的多样化“不致病”的微生物发现具有致病性新病原的出现-军团菌，SARS细菌耐药成为日益普遍的现象(PRSP)病原的多样化53人口老龄化免疫损害宿主增加：肾上腺皮质激素，免疫抑制剂，移植和HIV感染的日益增多有创医疗技术广泛应用合并其他疾病的比率增高人口老龄化54患者 25岁 男性，因“咳嗽、咳痰3天”入院，咯血1天入院。既往史：今年6月份曾患有肺炎。余无特殊。入院查体：T：36.7 P：102次/分 R：19次/分 BP：122/75mmHg 指脉氧94%。神志清楚，口唇无发绀，咽充血，颈软，胸称，呼吸平稳，右下肺叩诊浊音，呼吸音减低，余肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,未见胃型、肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢肌力肌张力正常，双下肢无浮肿。辅助检查：胸片示双下肺感染。病例病例患者 25岁 男性，因“咳嗽、咳痰3天”入院，咯血1天入院。55生化：尿酸728umol/L，K+3.36mmol/L；血常规：NEUT%84.1%,LYMPH%8.6%。肝肾功能、心肌酶、凝血功能、免疫五项、D二聚体及血气分析均正常。乙肝两对半、抗HCV、RPR、抗HIV1/2均为阴性；AFP、CEA、CA199、PCT及糖化血红蛋白均正常。风湿八项、肺炎衣原体抗体二项阴性；结核抗体弱阳性。血培养阴性。PPD试验阳性（+）。痰涂片未找到抗酸杆菌。辅助检查：辅助检查：生化：尿酸728umol/L，K+3.36mmol/L；辅助5610月6日-10月13日阿奇霉素+头孢西丁病情进展改用哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星诊断明确哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星加用？治疗治疗10月6日-10月13日治疗57支气管镜检查示支气管粘膜炎性病变并右肺下叶基底段出血。痰涂片、支气管镜刷片及肺泡灌洗液未见抗酸杆菌。支气管镜刷片见支气管纤毛上皮，未见癌细胞。肺泡灌洗液见炎症细胞，未见癌细胞。初治治疗失败，进一步检查初治治疗失败，进一步检查支气管镜检查示支气管粘膜炎性病变并右肺下叶基底段出血。初治治58 6 6月月1919日日 7 7月月8 8日日 6月19日 7月8日59 8 8月月1313日日 1010月月6 6日日 8月13日 10606 6月月2020日日 6 6月月2525日日6月20日 6月25日616 6月月2020日日 6 6月月2525日日6月20日 6月2562 10 10月月1111日日 1010月月1818日日 10月11日 10月18日63 10 10月月1111日日 1010月月1818日日 10月11日 10月18日641010月月1818日日 1010月月2525日日10月18日 10月25日65TBLB病理：（右下肺基底段肺组织）见肉芽肿，抗酸染色见结核杆菌，诊断：肺结核。诊断：1.继发型肺结核 双肺 涂（-）初治 并咯血 2.肺部感染 3.右侧气胸（肺组织压缩约20%）最终诊断最终诊断TBLB病理：（右下肺基底段肺组织）见肉芽肿，抗酸染色见结核66社区医院获得性肺炎实习讲课课件67