白血病化疗流程-课件

白血病化疗流程白血病化疗流程1急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病化疗流程化疗流程强的松试验阶段强的松试验阶段强的松试验阶段强的松试验阶段签手术操作同意书、化疗同意书签手术操作同意书、化疗同意书签手术操作同意书、化疗同意书签手术操作同意书、化疗同意书骨穿，分型骨穿，分型骨穿，分型骨穿，分型免疫分型要自己送标本，要及时免疫分型要自己送标本，要及时免疫分型要自己送标本，要及时免疫分型要自己送标本，要及时Bcr/ablBcr/abl融合基因由家属送省医融合基因由家属送省医融合基因由家属送省医融合基因由家属送省医留科研用的骨髓标本留科研用的骨髓标本留科研用的骨髓标本留科研用的骨髓标本有一次腰穿，要求尽量不损伤有一次腰穿，要求尽量不损伤有一次腰穿，要求尽量不损伤有一次腰穿，要求尽量不损伤强的松结束的次日（第八天）强的松结束的次日（第八天）强的松结束的次日（第八天）强的松结束的次日（第八天）要开要开要开要开VDDexVDDex医嘱，停医嘱，停医嘱，停医嘱，停predpred医嘱医嘱医嘱医嘱保证当日要有血常规保证当日要有血常规保证当日要有血常规保证当日要有血常规当日做血涂片，自己去采血涂片当日做血涂片，自己去采血涂片当日做血涂片，自己去采血涂片当日做血涂片，自己去采血涂片2急性淋巴细胞白血病化疗流程强的松试验阶段签手术操作同意书、化急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病化疗流程化疗流程诱导缓解阶段诱导缓解阶段诱导缓解阶段诱导缓解阶段I I留意收集资料并填在流程表上：留意收集资料并填在流程表上：留意收集资料并填在流程表上：留意收集资料并填在流程表上：免疫分型、融合基因、强的松免疫分型、融合基因、强的松免疫分型、融合基因、强的松免疫分型、融合基因、强的松敏感试验敏感试验敏感试验敏感试验第第第第5 5天记得开天记得开天记得开天记得开L-aspL-asp两次骨穿、两次腰穿两次骨穿、两次腰穿两次骨穿、两次腰穿两次骨穿、两次腰穿药物及副作用观察：药物及副作用观察：药物及副作用观察：药物及副作用观察：VCRVCR：外周神经毒性，手足麻木外周神经毒性，手足麻木外周神经毒性，手足麻木外周神经毒性，手足麻木DNRDNR：心脏毒性，心律心脏毒性，心律心脏毒性，心律心脏毒性，心律DexDex：胃损伤，高血压等胃损伤，高血压等胃损伤，高血压等胃损伤，高血压等L-aspL-asp：胰腺炎胰腺炎胰腺炎胰腺炎腹痛腹痛腹痛腹痛糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病乏力，多尿乏力，多尿乏力，多尿乏力，多尿低蛋白低蛋白低蛋白低蛋白水肿水肿水肿水肿3急性淋巴细胞白血病化疗流程诱导缓解阶段I留意收集资料并填在流急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病化疗流程化疗流程诱导缓解阶段诱导缓解阶段诱导缓解阶段诱导缓解阶段IIII相隔一般相隔一般相隔一般相隔一般2323天，条件许可应尽天，条件许可应尽天，条件许可应尽天，条件许可应尽早开始早开始早开始早开始CAMCAMD1D1开始开始开始开始HD-CTXHD-CTX、6MP6MPCTXCTX前及后前及后前及后前及后6 6小时测生化，注意小时测生化，注意小时测生化，注意小时测生化，注意有无呕吐及尿少，处理低钠有无呕吐及尿少，处理低钠有无呕吐及尿少，处理低钠有无呕吐及尿少，处理低钠CTXCTX前要水化并用止呕药前要水化并用止呕药前要水化并用止呕药前要水化并用止呕药D3D3开始开始开始开始Ara-CAra-C，要用止呕药要用止呕药要用止呕药要用止呕药如中间粒细胞太低，应中断，但如中间粒细胞太低，应中断，但如中间粒细胞太低，应中断，但如中间粒细胞太低，应中断，但不能在不能在不能在不能在4 4天的天的天的天的Ara-CAra-C中间断开中间断开中间断开中间断开4急性淋巴细胞白血病化疗流程诱导缓解阶段II相隔一般23天，急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病化疗流程化疗流程巩固阶段巩固阶段巩固阶段巩固阶段:HD-MTXHD-MTXHDMTXHDMTX第第第第一瓶后一瓶后一瓶后一瓶后ITITMTXMTX浓度浓度浓度浓度CFCF解救解救解救解救要特别注意水化，要特别注意水化，要特别注意水化，要特别注意水化，尿少者要加补液尿少者要加补液尿少者要加补液尿少者要加补液进入本阶段的条件进入本阶段的条件进入本阶段的条件进入本阶段的条件:先在家服先在家服先在家服先在家服6 6MP,MP,天后回院天后回院天后回院天后回院HDMTXHDMTX条件有所不同条件有所不同条件有所不同条件有所不同下次入院时，病历应描下次入院时，病历应描下次入院时，病历应描下次入院时，病历应描述上次述上次述上次述上次HDMTXHDMTX后有无后有无后有无后有无口腔、皮肤、肛周溃烂，口腔、皮肤、肛周溃烂，口腔、皮肤、肛周溃烂，口腔、皮肤、肛周溃烂，有无咳嗽腹泻，并填在有无咳嗽腹泻，并填在有无咳嗽腹泻，并填在有无咳嗽腹泻，并填在上次的化疗监测表上。上次的化疗监测表上。上次的化疗监测表上。上次的化疗监测表上。5急性淋巴细胞白血病化疗流程巩固阶段:HD-MTXHDMTX第HDMTXHDMTX化疗的原理化疗的原理化疗的原理化疗的原理超大剂量超大剂量超大剂量超大剂量MTXMTX突破肿瘤细胞的耐药机制突破肿瘤细胞的耐药机制突破肿瘤细胞的耐药机制突破肿瘤细胞的耐药机制突破生理屏障，清除庇护所肿瘤细胞突破生理屏障，清除庇护所肿瘤细胞突破生理屏障，清除庇护所肿瘤细胞突破生理屏障，清除庇护所肿瘤细胞二氢叶酸还原酶二氢叶酸还原酶二氢叶酸还原酶二氢叶酸还原酶四氢叶酸四氢叶酸四氢叶酸四氢叶酸二氢叶酸二氢叶酸二氢叶酸二氢叶酸MTXMTXCFCF天一神水天一神水天一神水天一神水6HDMTX化疗的原理超大剂量MTX二氢叶酸还原酶四氢叶酸急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病化疗流程化疗流程维持阶段维持阶段维持阶段维持阶段CAMCAM后一般后一般后一般后一般1212周条件具备，周条件具备，周条件具备，周条件具备，进入进入进入进入MMMM维持阶段维持阶段维持阶段维持阶段维持开始后每月进行一次维持开始后每月进行一次维持开始后每月进行一次维持开始后每月进行一次ITIT第三次第三次第三次第三次ITIT时复查骨髓时复查骨髓时复查骨髓时复查骨髓维持阶段要求维持阶段要求维持阶段要求维持阶段要求WBC 24WBC 24，ANC 12ANC 12，实行个体化化疗。过实行个体化化疗。过实行个体化化疗。过实行个体化化疗。过高或过低需调整剂量高或过低需调整剂量高或过低需调整剂量高或过低需调整剂量7急性淋巴细胞白血病化疗流程维持阶段CAM后一般12周条件具急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病化疗流程化疗流程再诱导阶段再诱导阶段再诱导阶段再诱导阶段HDMTXHDMTX后有一段休息，之后后有一段休息，之后后有一段休息，之后后有一段休息，之后条件符合时开始服地塞米松，条件符合时开始服地塞米松，条件符合时开始服地塞米松，条件符合时开始服地塞米松，约约约约5656天后返院。天后返院。天后返院。天后返院。病史中应提及何时开始服地塞病史中应提及何时开始服地塞病史中应提及何时开始服地塞病史中应提及何时开始服地塞米松，切记！米松，切记！米松，切记！米松，切记！第第第第8 8天进行骨穿，开始天进行骨穿，开始天进行骨穿，开始天进行骨穿，开始VCRVCR与与与与ADMADMCAMCAM与初次诱导的相与初次诱导的相与初次诱导的相与初次诱导的相似，但很少需要中断似，但很少需要中断似，但很少需要中断似，但很少需要中断8急性淋巴细胞白血病化疗流程再诱导阶段HDMTX后有一段休息，大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点9大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点9查房时应汇报的资料查房时应汇报的资料查房时应汇报的资料查房时应汇报的资料姓名姓名姓名姓名诊断（包括形态学、高诊断（包括形态学、高诊断（包括形态学、高诊断（包括形态学、高/中中中中/低危，如属高危，提低危，如属高危，提低危，如属高危，提低危，如属高危，提及判定高危的原因；初诊者尚需包括免疫分型、及判定高危的原因；初诊者尚需包括免疫分型、及判定高危的原因；初诊者尚需包括免疫分型、及判定高危的原因；初诊者尚需包括免疫分型、融合基因结果）融合基因结果）融合基因结果）融合基因结果）目前化疗阶段目前化疗阶段目前化疗阶段目前化疗阶段目前的问题（骨髓抑制、感染、经济问题、其它目前的问题（骨髓抑制、感染、经济问题、其它目前的问题（骨髓抑制、感染、经济问题、其它目前的问题（骨髓抑制、感染、经济问题、其它副作用）副作用）副作用）副作用）下一步计划（检查及结果，治疗）下一步计划（检查及结果，治疗）下一步计划（检查及结果，治疗）下一步计划（检查及结果，治疗）10查房时应汇报的资料姓名10再入院时病历书写注意事项再入院时病历书写注意事项再入院时病历书写注意事项再入院时病历书写注意事项初诊主诉、日期初诊主诉、日期初诊主诉、日期初诊主诉、日期诊断（包括形态分型、免疫分型、危级）诊断（包括形态分型、免疫分型、危级）诊断（包括形态分型、免疫分型、危级）诊断（包括形态分型、免疫分型、危级）强的松敏感试验、第强的松敏感试验、第强的松敏感试验、第强的松敏感试验、第8 8、2626天骨髓天骨髓天骨髓天骨髓M1/M2M3M1/M2M3用过的化疗方案，如有特殊副作用应列出用过的化疗方案，如有特殊副作用应列出用过的化疗方案，如有特殊副作用应列出用过的化疗方案，如有特殊副作用应列出最近的化疗方案及日期最近的化疗方案及日期最近的化疗方案及日期最近的化疗方案及日期上次出院后至今有无感染、出血、复发迹象上次出院后至今有无感染、出血、复发迹象上次出院后至今有无感染、出血、复发迹象上次出院后至今有无感染、出血、复发迹象皮肤粘膜（上次为皮肤粘膜（上次为皮肤粘膜（上次为皮肤粘膜（上次为HDMTXHDMTX）开始开始开始开始6 6MPMP（本次为本次为本次为本次为HDMTXHDMTX）、）、）、）、DexDex（本次为再诱导）的日期本次为再诱导）的日期本次为再诱导）的日期本次为再诱导）的日期过去史与初诊有所不同，肯定多了过去史与初诊有所不同，肯定多了过去史与初诊有所不同，肯定多了过去史与初诊有所不同，肯定多了“有多次输血史（有无反应？）有多次输血史（有无反应？）有多次输血史（有无反应？）有多次输血史（有无反应？）体检注意皮肤粘膜、肝脾淋巴结、关节体检注意皮肤粘膜、肝脾淋巴结、关节体检注意皮肤粘膜、肝脾淋巴结、关节体检注意皮肤粘膜、肝脾淋巴结、关节神经系统（脑白）睾丸（睾白）神经系统（脑白）睾丸（睾白）神经系统（脑白）睾丸（睾白）神经系统（脑白）睾丸（睾白）11再入院时病历书写注意事项初诊主诉、日期11急性白血病免疫分型急性白血病免疫分型Clusters Clusters Clusters Clusters of of of of differentiation differentiation differentiation differentiation(CD(CD(CD(CD分分分分化化化化群群群群)*McAb McAb McAb McAb 单单单单克克克克隆隆隆隆抗体抗体抗体抗体,鉴定胞膜或胞浆中的标志鉴定胞膜或胞浆中的标志鉴定胞膜或胞浆中的标志鉴定胞膜或胞浆中的标志CD19CD19CD19CD19及及及及 HLA-DRHLA-DRHLA-DRHLA-DR可可可可 识识识识 别别别别 全全全全 部部部部 B-B-B-B-cellcellcellcell*CD7CD7CD7CD7可可可可 识识识识 别别别别 全全全全 部部部部 T-T-T-T-cellcellcellcell目前目前目前目前McAbMcAbMcAbMcAb只用于区别只用于区别只用于区别只用于区别AMLAMLAMLAML与与与与ALLALLALLALL*M4/M5M4/M5M4/M5M4/M5表达表达表达表达CD4CD4CD4CD4*M3M3M3M3缺缺缺缺HLA-DRHLA-DRHLA-DRHLA-DR 12急性白血病免疫分型Clustersofdifferent非非非非T-ALLT-ALLT-ALLT-ALL免疫分型免疫分型免疫分型免疫分型T-ALLT-ALLT-ALLT-ALL免疫分型免疫分型免疫分型免疫分型 13非T-ALL 免疫分型T-ALL免疫分型13骨髓穿刺及腰椎穿刺骨髓穿刺及腰椎穿刺注意有无操作同意书注意有无操作同意书注意有无操作同意书注意有无操作同意书（维持期间（维持期间（维持期间（维持期间ITIT一次的，归于化疗同意书，红笔划底）一次的，归于化疗同意书，红笔划底）一次的，归于化疗同意书，红笔划底）一次的，归于化疗同意书，红笔划底）首次进行的，需要主治以上医生查房意见首次进行的，需要主治以上医生查房意见首次进行的，需要主治以上医生查房意见首次进行的，需要主治以上医生查房意见要写操作记录（提及操作者、记录者）要写操作记录（提及操作者、记录者）要写操作记录（提及操作者、记录者）要写操作记录（提及操作者、记录者）14骨髓穿刺及腰椎穿刺注意有无操作同意书14如何判断骨髓标本的质量如何判断骨髓标本的质量如何判断骨髓标本的质量如何判断骨髓标本的质量 和和和和 涂片质量涂片质量涂片质量涂片质量15如何判断骨髓标本的质量15100100倍倍倍倍16100倍16100100倍倍倍倍17100倍17400400倍倍倍倍18400倍18骨髓活检术签署知情同意书签署知情同意书物物品品准准备备：安尔碘、棉签、弯盆、一次性无菌手套、敷贴，骨穿包及骨髓活检针，利多卡因，小瓶装10%福尔马林病人处理：病人处理：镇静操作流程：操作流程：1.病人取仰卧位，以髂前上棘为穿刺点，穿刺部位消毒（可由助手完成）2.洗手、穿手套3.检查骨穿包物品及骨髓活检针4.铺无菌孔巾5.逐层充分麻醉穿刺点皮肤、骨膜6.左手食指、拇指固定穿刺部位，右手持骨髓活检针向骨面垂直刺入，抵骨面后左右旋转推进，直至骨髓活检针固定7.拨出针芯，接上延长套，再套入针芯，以同一方向旋转刺入，达一定深度后再以相同方向旋转拔针8.退出针芯和延长套，再插入针芯推出骨髓组织，放于福尔马林中送检9.穿刺点以无菌纱布按压12min，再贴上敷贴收拾物品，写骨髓活检记录收拾物品，写骨髓活检记录19骨髓活检术签署知情同意书19签署知情同意书签署知情同意书物物品品准准备备：无菌手套、一次性腰穿包（内含腰穿针、注射器、孔巾、试管、测压管、敷贴等）、安尔碘、棉签、弯盆、利多卡因，需鞘注者准备好鞘注药物术前镇静术前镇静病人体位：病人体位：左侧抱膝卧位，充分弯腰（需助手协助）穿刺定位：穿刺定位：双侧髂嵴连线与棘突连线的交点（腰3、4或腰4、5棘突间隙）操作流程：操作流程：1.局部消毒2.穿无菌手套3.检查腰穿包物品4.铺无菌孔巾5.利多卡因局麻皮肤6.左手定位，右手持针，顺棘突解剖方向进针。有突破感或至一定深度后，退出针芯，有脑脊液滴出为成功7.接测压管测压，或数滴速8.以无菌试管接脑脊液送检查9.（鞘内缓慢注入药物）10.拔针，局部以沾安尔碘的棉签接压11.贴上敷贴收拾物品，写腰穿记录收拾物品，写腰穿记录腰椎穿刺术20签署知情同意书腰椎穿刺术20压颈试验原理压颈试验原理压颈试验原理压颈试验原理静静静静脉脉脉脉窦窦窦窦颈内静脉颈内静脉颈内静脉颈内静脉蛛网膜下腔蛛网膜下腔蛛网膜下腔蛛网膜下腔中央孔中央孔中央孔中央孔第四脑室第四脑室第四脑室第四脑室中央导水管中央导水管中央导水管中央导水管第三脑室第三脑室第三脑室第三脑室侧脑室侧脑室侧脑室侧脑室室间孔室间孔室间孔室间孔21压颈试验原理静脉窦颈内静脉蛛网膜下腔中央孔第四脑室中央导水管第几天出现第几天愈第几天出现第几天愈?第几天第几天?第几天第几天?22第几天出现第几天愈?第几天?第几天?22化疗方案化疗方案化疗方案化疗方案?23化疗方案?23