发热待查-病例讨论

发热待查发热待查发热待查发热待查病例讨论病例讨论病例讨论病例讨论病病病病 史史史史 介介介介 绍绍绍绍v一般情况：一般情况：患者女性，77岁，北仑人，于2015年10月30日入院。v主诉：主诉：发热发热、寒战、寒战1 1天天v现现病病史史：患者入院当日出现发热，伴寒战，体温未测，感恶心、乏力、纳差，伴腰痛，无明显头痛，无鼻塞、流涕、咳嗽，无呕吐、腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无皮疹、关节痛等。当日18:25时由家人送到我院急诊室，测体温39.4，急诊血常规提示WBC11.3109/L，N92.0%，考虑“感染性发热”，予抗感染、补液及对症处理，20:01血压降至72/39mmHg，给予“多巴胺针”升压，并拟“感染性休克”收住入院。v既往史：既往史：有“高血压、高血压性心脏病”6年，有“脑梗塞”病史，余无殊。v个人史：个人史：无发热病人接触史，无异地出行史，无禽类接触史，无养狗养猫，无蚊叮虫咬史。v入院入院查体：查体：体温37.4，脉搏76次/分，呼吸19次/分，血压99/49mmHg（多巴胺维持），神志清，精神软，颈部、锁骨上下、腋下浅表淋巴结未触及，口唇无明显紫绀，颈静脉无充盈，双侧呼吸运动对称，双肺语颤对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸音增粗，双肺未闻及干湿罗音，心律齐，心前区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝、脾肋下未及，Murphy征可疑阳性，肝区无明显叩痛，肾区叩痛可疑，双下肢无浮肿。无杵状指(趾)。辅助检查：辅助检查：辅助检查：辅助检查：2015.10.302015.10.302015.10.302015.10.30v生生化化：ASTAST36U/L36U/L，CrCr88mol/L88mol/L，BUNBUN7.5mmol/L7.5mmol/L，CK CK 142U/L142U/L，CK-MBCK-MB7.1U/L7.1U/L，LDHLDH295U/L295U/L，NaNa +137.4mmol/L137.4mmol/L，K K+4.2mmol/L4.2mmol/L，ClCl102.2mmol/L102.2mmol/L。v血血 常常 规规：WBCWBC11.311.3109/L109/L，N N92.0%92.0%，L L4.4%4.4%，E E1.4%1.4%，RBCRBC4.064.061012/L1012/L，HBHB129g/l129g/l，PLTPLT182182109/L109/L。v尿常规：尿常规：尿白细胞尿白细胞 +，隐血、蛋白阴性。，隐血、蛋白阴性。vPT:PT:11.0s11.0s，D-D-二聚体二聚体9380ug/l9380ug/l。v胸胸部部CTCT平平扫扫：左左肺肺上上叶叶舌舌段段渗渗出出性性改改变变，两两上上肺肺小小结结节节，两两侧少量胸腔积液，心脏增大。侧少量胸腔积液，心脏增大。2015.10.312015.10.312015.10.312015.10.31v血血 常常 规规：WBCWBC16.316.3109/L109/L，N N15.5015.50109/L109/L，N N95.4%95.4%，HBHB132g/L132g/L，PLTPLT155155109/L109/L。v生生化化：肝肝酶酶正正常常，ALB ALB 37.8g/L37.8g/L，GluGlu7.08mmol/L7.08mmol/L，CKCK686U/L686U/L。肌肌 酐酐 100mol/L100mol/L。肌肌 钙钙 蛋蛋 白白 I I0.01ng/mL0.01ng/mL，N N端端B B型利钠肽原型利钠肽原382pg/mL382pg/mL。vCRPCRP139.3mg/L139.3mg/L。v降钙素原降钙素原17.19ng/mL(17.19ng/mL(参考参考0.05)0.05)。v血浆血浆D D二聚体二聚体5430ug/L5430ug/LFEUFEU。v肿肿瘤瘤标标志志物物、肥肥达达氏氏反反应应、血血液液疟疟原原虫虫、粪粪便便常常规规、尿尿常常规规、呼呼吸吸道道病病毒毒抗抗体体、甲甲状状腺腺功功能能、结结核核抗抗体体、抗抗核核抗体均阴性。抗体均阴性。vESRESR、ASOASO正常。正常。讨论讨论讨论讨论1 1v初步诊断？初步诊断？v治疗方案？治疗方案？v初步诊断：初步诊断：1.感染性休克感染性休克2.高血压高血压极高危极高危高血压性心脏病高血压性心脏病v治疗方案：治疗方案：“泰能针泰能针0.5q8hivgtt”抗感染抗感染“多巴胺针多巴胺针”维持血压维持血压 对症对症v2015.11.34个个血培养：血培养：大肠埃希菌大肠埃希菌，产产ESBL。修正诊断：修正诊断：1.脓毒脓毒血症血症感染性休克感染性休克2.高血压高血压极高危极高危高血压性心脏病高血压性心脏病根据药敏试验，继续根据药敏试验，继续“泰能针泰能针”抗感染治疗。抗感染治疗。治疗效果治疗效果治疗效果治疗效果v体体温温高高峰峰下下降降，血血压压稳稳定定，尿尿量量正正常常，于于2015.11.3停用多巴胺停用多巴胺。v但是，其后体温仍反复波动，且腰痛明显。但是，其后体温仍反复波动，且腰痛明显。体温表体温表体温表体温表腰痛腰痛腰痛腰痛腰痛腰痛腰痛腰痛进一步检查进一步检查进一步检查进一步检查v泌尿系泌尿系B超超：膀胱未见明显异常。双侧输尿管未：膀胱未见明显异常。双侧输尿管未见明显扩张积水。见明显扩张积水。v腰椎腰椎MR平扫平扫：腰椎退行性改变。：腰椎退行性改变。v腹部增强腹部增强CT：胆囊结石，胆囊炎症样改变。左肾：胆囊结石，胆囊炎症样改变。左肾旋转不良。两侧附件区小囊性灶。附见：左肺少旋转不良。两侧附件区小囊性灶。附见：左肺少许渗出性改变；两肺胸腔少量积液。许渗出性改变；两肺胸腔少量积液。v心脏心脏B超超：主动脉及主动脉瓣退行性改变。二尖：主动脉及主动脉瓣退行性改变。二尖瓣后瓣退行性改变。左室舒张功能减退。三尖瓣瓣后瓣退行性改变。左室舒张功能减退。三尖瓣轻度返流。轻度返流。v多次血培养多次血培养阴性阴性v尿常规未见白细胞，尿培养阴性尿常规未见白细胞，尿培养阴性v炎症指标：如炎症指标：如CRP、WBC、PCT有明显好转有明显好转v复查肝肾功能、心肌酶谱复查肝肾功能、心肌酶谱正常正常vT-spot阴性阴性 讨论讨论讨论讨论2 2v发热反复、腰痛原因？发热反复、腰痛原因？体温表体温表体温表体温表治疗治疗治疗治疗+磷霉素磷霉素密钙息密钙息泰能泰能DCDC输液输液讨论讨论讨论讨论3 3v下一步诊疗？下一步诊疗？vPET-CT：膀胱及：膀胱及T12、L1、L2糖代谢糖代谢FDG值明显升高，肿瘤首先考虑。值明显升高，肿瘤首先考虑。诊断：诊断：1.1.膀胱癌伴骨转移膀胱癌伴骨转移 2.2.脓毒血症脓毒血症 感染性休克感染性休克 3.3.高血压高血压极高危极高危高血高血压性心脏病压性心脏病 发发发发 热热热热发热、畏寒寒战，血象、发热、畏寒寒战，血象、CRPCRP、PCTPCT高，血培养阳性，感染明确高，血培养阳性，感染明确抗抗感感染染效效果果不不理理想想，存存在在感感染染外外的其他原因？的其他原因？PCTPCTPCTPCT的临床意义的临床意义的临床意义的临床意义 谢谢聆听！谢谢聆听！