产后梨状肌综合征病例分享

产后梨状肌综合征产后梨状肌综合征病例分享病例分享2016.10病史介绍病史介绍（20162016年年7 7月）月）产妇，产妇，26岁，身高岁，身高167cm，体重，体重70kg因因“停经停经9+月，超过预产期月，超过预产期6天天”入院入院孕前评估孕前评估宫高宫高37cm，腹围，腹围100cm，胎心，胎心142次次/分，头先露，胎儿体分，头先露，胎儿体重估计重估计3900g孕前孕前B超：单胎，头位，超：单胎，头位，ROA，胎儿颈部可见，胎儿颈部可见U型压迹，双型压迹，双顶径顶径95mm，股骨长径，股骨长径70mm，肱骨长径，肱骨长径60mm，腹围，腹围361mm，羊水指数，羊水指数140mm既往于我院行阑尾切除术，入院常规检查未见明显异常既往于我院行阑尾切除术，入院常规检查未见明显异常初步诊断：初步诊断：G2P0孕孕40+6周周ROA未临产未临产分娩及镇痛经过分娩及镇痛经过7月月2日日08:00 开始规则宫缩痛开始规则宫缩痛11:10 行行 L2.3 硬膜外分娩镇痛硬膜外分娩镇痛14:30 宫口开全宫口开全15:43 娩出一女婴，重娩出一女婴，重3950g15:50 胎盘娩出胎盘娩出 16:30 拔出硬膜外导管拔出硬膜外导管产后次日回访无殊产后次日回访无殊7 7月月4 4日日 0000：1010，麻醉科会诊，麻醉科会诊产妇主诉产妇主诉:上厕所时感觉右腿胀痛，后即出现右臀部疼痛并放上厕所时感觉右腿胀痛，后即出现右臀部疼痛并放射至右腿，伴行走困难射至右腿，伴行走困难查体查体:麻醉穿刺部位无红肿热痛、右侧臀部疼痛麻木，疼麻醉穿刺部位无红肿热痛、右侧臀部疼痛麻木，疼痛放射至小腿，直退抬高试验阳性，无大小便失禁。痛放射至小腿，直退抬高试验阳性，无大小便失禁。右下肢肌力右下肢肌力5 5级级初步诊断：初步诊断：外周神经损伤？梨状肌综合征？外周神经损伤？梨状肌综合征？处理：处理：安慰；腰椎安慰；腰椎MRIMRI检查（腰检查（腰4/54/5椎间盘轻度膨隆椎间盘轻度膨隆 7 7月月4 4日日 16:4016:40）请神经内科会诊请神经内科会诊2016.07.04 11:17 神经内科会诊神经内科会诊:检查与分析：检查与分析：双下肢肌力正常、右臀中部深压痛，双侧膝反射双下肢肌力正常、右臀中部深压痛，双侧膝反射（+），针刺觉存在，巴氏征（），针刺觉存在，巴氏征（-）。）。会诊结论与建议：右臀中神经卡压综合征会诊结论与建议：右臀中神经卡压综合征理疗理疗弥可保针弥可保针 500ug tid po，替托尼定，替托尼定 2mg tid po，奥卡西平奥卡西平 0.15 bid po必要时检查肌电图必要时检查肌电图产妇拒绝药物治疗，理疗产妇拒绝药物治疗，理疗5天后天后症状稍缓解，可搀扶行走后出院症状稍缓解，可搀扶行走后出院2016.07.13 再次神经再次神经内科就诊，入院治疗内科就诊，入院治疗因因“右下肢疼痛伴无力右下肢疼痛伴无力1111天天”入院。右下肢疼痛入院。右下肢疼痛明显，屈髋、外展或坐起时明显，放射至大腿外明显，屈髋、外展或坐起时明显，放射至大腿外侧，伴右下肢乏力，行走困难侧，伴右下肢乏力，行走困难查体：查体：右髋活动受限，肌力检查不合作，右下肢近端可右髋活动受限，肌力检查不合作，右下肢近端可抬起，远端肌力抬起，远端肌力5 5级，余肢体肌力级，余肢体肌力5 5级级右侧坐骨神经经梨状肌出皮点压痛右侧坐骨神经经梨状肌出皮点压痛肌电图检查无异常肌电图检查无异常诊断：臀中神经卡压诊断：臀中神经卡压甘露醇、泼尼松甘露醇、泼尼松 脱水，鼠神经生长因子、脱水，鼠神经生长因子、弥可保弥可保 神经营养，乐松止痛、妙纳肌松，神经营养，乐松止痛、妙纳肌松，凯时改善微循环等治疗后症状明显好转，凯时改善微循环等治疗后症状明显好转，出院出院停药后症状反复同前，多次至其他医院诊停药后症状反复同前，多次至其他医院诊治，未愈治，未愈 2016年年 8月月1日，坐骨神经日，坐骨神经 门诊超声门诊超声原因剖析原因剖析u麻醉操作引起的神经并发症麻醉操作引起的神经并发症麻醉操作过程顺利，产妇无异感，麻醉效果满意麻醉操作过程顺利，产妇无异感，麻醉效果满意腰椎腰椎MRI：脊椎无异常：脊椎无异常u原有病变加重原有病变加重L5-S1椎间隙突出，椎间隙突出，MRI检查结果提示脊髓腔无压检查结果提示脊髓腔无压迫迫临床表现：临床表现：右臀中部疼痛，呈“刀割样”或“灼烧样”，向同侧下肢的后面或后外侧放射，严重时不能行走。体格检查：体格检查：直腿抬高试验（直腿抬高试验（+）梨状肌紧张试验（梨状肌紧张试验（+）仰卧位，患肢伸直，做内收内旋动作，如坐骨神经有放射性疼痛，再迅速将患肢外展外旋，疼痛随即缓解影像学表现：影像学表现：超声：右侧坐骨神经梨状肌孔穿出部位回声改变，符合梨状肌超声：右侧坐骨神经梨状肌孔穿出部位回声改变，符合梨状肌综合征综合征u周围神经损伤周围神经损伤坐骨神经坐骨神经原因剖析原因剖析产科相关神经损伤产科相关神经损伤循证循证l产科引起的神经损伤远多于麻醉引起的神经产科引起的神经损伤远多于麻醉引起的神经损伤损伤 l一项综合了一项综合了987,218987,218例病人的调查显示：例病人的调查显示：椎管内麻醉引起的神经损伤非常少见（2.57/104）分娩产生的神经系统 功能异常约1%左右 （1000/104）Anesthesiology 2006;105:394-9 Major complications of regional anesthesia in France：The SOS Regional Anesthesia Hotline Service.2002 Nov;97(5):1274-80 腰腰 丛丛骶骶 丛丛产后最常见的神经并发症产后最常见的神经并发症股神经损伤股神经损伤股外侧皮神经股外侧皮神经损伤损伤：感觉异常性股痛：感觉异常性股痛（Meralgia）闭孔神经损伤闭孔神经损伤腰骶干压迫腰骶干压迫坐骨神经损伤坐骨神经损伤腓总神经损伤腓总神经损伤腰腰 丛丛发生率发生率 1:100 1:100 1:3000 1:3000Wong CA,et al.Obstet Gynecol,2003;101(1):279-88 骶骶 丛丛产科神经损伤表现与原因产科神经损伤表现与原因外周神经损伤的机制外周神经损伤的机制挤压和牵张神经挤压和牵张神经盆腔内子宫压迫子宫压迫胎儿分娩时挤压胎儿分娩时挤压血肿血肿盆腔外 曲髋曲髋 腹带压迫腹带压迫 剖宫产时牵拉剖宫产时牵拉神经损伤分级神经损伤分级评估方法评估方法123456防止继发损伤防止继发损伤及时手术及时手术66小时小时病史及体检病史及体检相关科室会诊相关科室会诊鉴别诊断鉴别诊断影像学影像学检查检查-EMG-Neuroimaging脊髓脊髓常为双侧常为双侧神经分布皮区神经分布皮区定位清楚定位清楚截瘫截瘫神经根至神经神经根至神经 末梢末梢常为单侧常为单侧单一神经损伤单一神经损伤中枢中枢外周外周VSu围产期神经损伤中，分娩（体位、耻骨联合分离、围产期神经损伤中，分娩（体位、耻骨联合分离、骶髂关节脱位）、产科手术、麻醉、基础疾病等均骶髂关节脱位）、产科手术、麻醉、基础疾病等均可导致神经损伤，应注意鉴别可导致神经损伤，应注意鉴别u产科相关神经损伤发生率较高，但多可预防可治疗，产科相关神经损伤发生率较高，但多可预防可治疗，临床上应早发现、早诊断、早治疗，大多预后良好临床上应早发现、早诊断、早治疗，大多预后良好u麻醉因素造成的损伤有其特征，应及时诊断、治疗，麻醉因素造成的损伤有其特征，应及时诊断、治疗，避免后遗症避免后遗症u神经损伤的诊断与治疗应注意医患沟通、多学科协神经损伤的诊断与治疗应注意医患沟通、多学科协作，将病人伤害降到最低作，将病人伤害降到最低u可，大多与麻醉无关，麻醉造成的损伤有迹可循，可，大多与麻醉无关，麻醉造成的损伤有迹可循，产科的神经损伤是常见的产科的神经损伤是常见的小结小结谢谢