上呼吸道管理与气管插管

1上呼吸道管理与气管插管上呼吸道管理与气管插管2讨论内容讨论内容n解剖与生理n气管插管优点n气管插管指征n禁忌症n气管插管并发症n气管插管所需设备n插管技术n气管插管规则n插管管径的选择n结论3解剖与生理解剖与生理气道可区分为:上呼吸道：The upper airway下呼吸道：The lower airway分界在会厌4 上呼吸道5 下呼吸道6气管插管的作用气管插管的作用n有气囊的插管防误吸n直接吸引气管分泌物n不造成胃涨，减少胃返流n保持上呼吸道通畅n便于雾化药物的使用7插管指征插管指征 n不能用常规氧疗法纠正的氧合衰竭n肺泡低通气n上呼吸道不通畅(分泌物、肿物等)n所有心跳停止的病人(CPR)n深昏迷、不能自主维持呼吸道者n意识低下病人 GCS=88n所有可能发生上呼吸道梗阻的病人 n严重头面部创伤，呼吸道可能不能自主维持者 n自主呼吸停止者n气管插管全麻者n呼吸衰竭 1.PaCO2 55mmhg 2.PaO2 70 on 100%O2 9气管插管禁忌症气管插管禁忌症n吞咽反射完好，病人可能因气管插管引发喉头或气管痉挛n颅底骨折 避免经鼻气管插管、经鼻胃管n应该说没有禁忌症10插管前检查与估计n1、头颈活动度 正常头颈伸曲范围在16590，如头后伸不足80n即可使插管操作困难，常见于类风湿性关节炎、颈椎结核、颈椎骨折脱位等；个别肥胖病人颈粗短或颈背脂肪过厚也可影响头后伸。烧伤和放射治疗的病人导致颏胸粘连使头颈部活动受限。112、颏甲距离n颈部完全伸展时，从下颏至甲状切迹的距离，正常应在34cm(两横指)以上。如小于此距离可能窥视困难。123、口齿情况n张口度 正常张口度可达45 cm（三横指），如张口度小于2.5cm(小于两横指)常妨碍喉镜置入。n 牙齿 上切牙前突、牙齿排列不齐等可能妨碍喉镜置入；活动义齿应在麻醉前取下。13Mallampati气道分级n：病人取直立坐位，头自然位，尽可能张大口，最大程度伸舌进行检查。n I级：可见咽峡弓、软腭和腭垂（悬雍垂）；n II级：可见咽峡弓和软腭，但悬雍垂被舌根掩盖；n III级：仅可见软腭。n 有III级气道的病人预示有插管困难。14气管插管并发症气管插管并发症n组织损伤，如牙、会厌、声带、梨状窝等n经鼻插管可能损伤鼻甲、咽壁等，甚至可能导致鼻咽部黏膜的穿透伤n强刺激可导致血压升高和心率加快，对一些高危病人如AMI、高血压脑出血等有直接危害n可能因迷走刺激导致一过性心律紊乱15并发症并发症 n气管插管气囊破损，导致气道不严n误插入食道，导致胃胀、返流n插管过程中操作不当，致气道内高压和气压伤n咽部过度刺激，导致喉痉挛和可能完全性呼吸道梗阻n插管过深，导致单侧通气（右侧）n异物、吹干了的分泌物、血液等导致插管堵塞16所需设备所需设备17n喉镜n简易呼吸器n气管导管n10-20ML注射器n吸引器n吸痰管n气管导丝n牙垫n插管钳n 口咽通气道n氧气18技术要领n平卧位、头后仰、下颌提起、纯氧面罩 麻醉：n高ICP/哮喘等-Lidocaine 1mg/kg ivpn分泌物多者 阿托品 0.02mg/kg ivp 3后n丙泊酚 3-5mg/kg+司可林1.5mg/kg ivp 30”后n推开嘴唇，以右手食指拉上颌，从而使张嘴n左手持喉镜，将叶片插入，向右扁桃体方向推进n一旦叶片到达右扁桃体，将叶片横推向中线，从而使舌体被叶片挡在口腔左部19n暴露会厌n将叶片继续往前推进，直到叶片顶端到达舌根与会厌间的结合部n左手握住喉镜把向前上方提起，这样多数情况下已可看到声门。有时可能需有人帮助压一下喉头以更好看清声门和咽部结构n右手持气管插管，先使管子的弯曲弧度向右，插入嘴里n在直视下将管子插入声门n待管子气囊刚好全部进到声门下、并继续插入1-2cm时，即可气囊充气，并固定插管n用听诊器听双肺尖和侧胸部，确认双侧呼吸音以确认气管插管是否成功或位置是否适当 20气管插管技术气管插管技术2122插管注意事项插管注意事项n必须有良好吸引器必须有良好吸引器n一次插管操作不要超过一次插管操作不要超过 30 秒秒n插管前后都要用纯氧面罩和皮球辅助呼吸插管前后都要用纯氧面罩和皮球辅助呼吸n抽好一支镇静药备用抽好一支镇静药备用(如如Midazolam 15mg/3ml)n插管中及后持续监测插管中及后持续监测Spo2，以指导操作和插管后以指导操作和插管后辨认插管位置辨认插管位置23气管导管型号（ID）选择nNewborn to 4 kg-2.5 mm(uncuffed)n1-6 months 4-6 kg 3.5 mm(uncuffed)n7-12 months 6-9 kg 4.0 mm(uncuffed)n1 year 9 kg 4.5 mm(uncuffed)n2 years 11 kg 5.0 mm(uncuffed)n3-4 years 1416 kg -5.5 mm(uncuffed)n5-6 years 1821 kg 6.0 mm(uncuffed)n7-8 years 22-27 kg 6.5 mm(uncuffed)24Tube Sizesn 9-11 years 28-36 kg 7.0 mm(cuffed)n14 to adults 46+kg 7.0 80 mm(cuffed)n成年女性 7.0 8.0mm(cuffed)，成年男性 7.5 8.5 mm(cuffed)n成人经口气管插管长度大约2023 mm。小儿气管导管内径计算方法：ID=(年龄/4+4)mm；长度=（年龄/2+12）cm。小儿经鼻气管插管的长度为（年龄/2+15）cm。25 谢谢