癌病中医内科学课件

癌病中医内科学气血津液病证1癌病中医内科学气血津液病证1癌病癌病概述病因病机诊断鉴别诊断辨证论治预防调护结语临证要点2癌病概述2【概概 述述】一、定义定义 癌病是多种恶性肿瘤的总称，以脏脏腑腑组组织织发发生生异异常常增增生生为为其其基基本本特特征征。临床表现主要为肿块逐渐增大，表面高低不平，质地坚硬，时有疼痛，发热，并常伴见纳差，乏力，日渐消瘦等全身症状。3【概 述】一、定义 癌病是多种恶性二、源流二、源流远在殷墟甲骨文就有“瘤”的记载。“癌”首见于宋东轩居士所著的卫济宝书（公元1171年），该书将“癌”作为痈疽五发之一。素问玉机真脏论说：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热，脱肉破胭，真脏见，十月之内死。”所述症状类似肺癌晚期临床表现，并明确指出预后不良。唐代晋书“初帝目有瘤疾，使医割之”，为手术治疗癌病的最早记载。明张景岳景岳全书积聚说：“凡积聚之治，如经之云者，亦既尽矣。然欲总其要，不过四法，曰攻，曰消，曰散，曰补，四者而已。”对积聚之治法作了高度概括。清祁坤外科大成论痔漏说：“锁肛痔，肛门内外如竹节锁紧，形如海蜇，里急后重，便粪细而带扁，时流臭水，此无治法。”上述症状的描述与直肠癌基本相符。4二、源流远在殷墟甲骨文就有“瘤”的记载。4现代医学：癌病是一种难治性疾病，目前已认识到癌病是一类全身性疾病的局部表现，任何单一手段的局部治疗，均难以彻底治愈。中医药治疗癌病以扶正祛邪为指导思想，中西医结合治疗可以取长补短，充分发挥各种治疗方法在癌病各阶段中的作用，可起到提高疗效或减毒增效的作用，能改善症状，提高生存质量，延长生存期。5现代医学：癌病是一种难治性疾病，目前已认识到癌病是三、讨论范围三、讨论范围 癌病是一种常见病、多发病，本节着重介绍脑瘤、肺癌、大肠癌、肝癌。此外，肝癌、食道癌、胃癌、甲状腺癌等病分别与积聚、噎嗝、胃痛、瘿病等病证有关，可适当参考。6三、讨论范围 癌病是一种常见病、多发病，本节着重介绍脑瘤、1.六淫邪毒 2.内伤七情 3.饮食失调 4.素有旧疾 5.久病正虚【病因病因】7 1.六淫邪毒【病因】7病机：病机：正气内虚，气滞、血瘀、痰结、湿聚、热毒等相互纠结，日久积滞而成有形之肿块。病位：病位：不同的癌病其病变部位不同，与肝、脾、，与肝、脾、肾肾关系密切。关系密切。病理因素：气滞、血瘀、痰病理因素：气滞、血瘀、痰结结、毒聚、毒聚病性：病性：病理属性总属本虚标实。多是因虚而得病，因虚而致实，是一种全身属虚，局部属实的疾病。初期邪盛而正虚不显以气滞、血瘀、痰结、湿聚、热毒等实证为主。中晚期多出现气血亏虚、阴阳两虚等病机转变，由于邪愈盛而正愈虚，本虚标实，病变错综复杂，病势日益深重。病机8病机：正气内虚，气滞、血瘀、痰结、湿聚、热毒等相互纠结，日久不同的癌病其病机上又各有特点。脑瘤的本虚以肝肾亏虚、气血两亏多见，标实以痰浊、瘀血、风毒多见；肺癌之本虚以阴虚、气阴两虚多见，标实以气阻、瘀血、痰浊多见；大肠癌的本虚则以脾肾双亏、肝肾阴虚为多见，标实以湿热、瘀毒多见；肝癌之本虚以脾胃气虚、肝肾阴虚为主，气滞血瘀、湿热毒聚为标。9不同的癌病其病机上又各有特点。脑瘤的本虚以肝肾亏虚、气血两亏一、诊断一、诊断【诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断】（一）肺癌（一）肺癌 肺癌是常见的恶性肿瘤之一，发病率居全部肿瘤的第一或第二位，且有逐年增高的趋势。发病年龄多在40岁以上，男性发病率高于女性，但近年来女性发病率上升特别快，男女两性发病比例逐步缩小(约为2：1)。5年生存率约为813。根据肺癌的临床表现，中医古籍有关肺癌的论述散见于“肺积”、“咳嗽”、“咯血”、“胸痛”等病证中。10一、诊断【诊断与鉴别诊断】（一）肺癌10诊断依据诊断依据 1近期发生的呛咳，顽固性干咳持续数周不愈，或反复咯血痰，或不明原因的顽固性胸痛、气急、发热，或伴消瘦、疲乏等。2.多发生于年龄在40岁以上，有长期吸烟史的男性。相关检查相关检查 1胸部X线检查、CT等，有助于肺癌的早期诊断。2痰脱落细胞学检查是早期诊断肺癌的简单而有效的方法，阳性率在80左右，多次检查阳性率可提高。3纤维支气管镜检查，可确定病变性质及作病理检查，是确诊肺癌的重要方法。11诊断依据 1近期发生的呛咳，顽固性干咳持续数周不愈，或（二）肝癌（二）肝癌诊断依据：1.右胁疼痛，上腹部肿块呈进行性增大，质地坚硬而拒按，纳呆乏力。2.病情进展可见形体消瘦，黄疸，腹水。3.常有较长时间食欲减退、乏力、胁痛病史及黄疸病史。相关检查：甲胎蛋白测定、B超、CT、MRI及生化免疫检查。12（二）肝癌诊断依据：12（三）大肠癌（三）大肠癌 大肠癌包括结肠癌与直肠癌，是常见的消化道恶性肿瘤，在北美、西欧各国大肠癌的发病率仍有上升趋势，占全部癌证死亡原因中的第二位。近30年来我国的发病率也不断上升。近年大肠癌根治术后5年生存率为50左右。根据其发病及临床特征分析，中医古籍有关大肠癌的论述散见于“肠积”、“积聚”、“症瘕”、“肠覃”、“肠风”、“脏毒”、“下痢”、“锁肛痔”等病证中。13（三）大肠癌 大肠癌包括结肠癌与直肠癌，是常见的消诊诊断依据断依据1.近期出现持续性腹部不适，隐痛，胀气，经一般治疗症状不缓解；2.无明显诱因的大便习惯改变，如腹泻或便秘等；3.粪便带脓血、黏液或血便，而无痢疾、肠道慢性炎症等病史；4.结肠部位出现肿块；5.原因不明的贫血或体重减轻。相关相关检查检查 出现上述临床表现时，应详细询问病史，全面体检，并及时进行直肠指诊、全结肠镜检查、钡灌肠X线检查、血清癌胚及肠癌相关抗原测定、直肠内超声扫描、CT等检查以明确诊断。14诊断依据14 脑瘤是颅内肿瘤的简称，指生长于颅腔内的新生物。脑瘤可发生于任何年龄，但以2040岁者最多。一般为缓慢起病，症状的演变以月、年计。转移性脑瘤的发展较快，病情的变化以日、周计。根据脑瘤的临床表现，中医古籍有关脑瘤的论述散见于“头痛”、“眩晕”、“呕吐”等病证中。（四）脑瘤（四）脑瘤15 脑瘤是颅内肿瘤的简称，指生长于颅腔内的新生物。脑诊诊断依据断依据 1患者有头痛、呕吐、视力障碍等临床表现。2随脑组织受损部位的不同而有相应的局部症状，有助于定位诊断。如大脑额叶前部肿瘤可见精神障碍，出现性格改变，进行性痴呆，癫痫发作等；额下回后部肿瘤可出现运动性失语；额叶后部中央前回运动区受压则产生对侧偏瘫。大脑顶叶部肿瘤以感觉障碍为主，感觉定位和感觉区别的能力消失。大脑颞叶部肿瘤则以听觉障碍为主。相关相关检查检查 CT、MRI探查肿瘤的部位、大小及浸润情况，是目前诊断脑瘤的主要手段。16诊断依据16二、鉴别诊断二、鉴别诊断1 1肺癌与肺肺癌与肺痨痨 肺痨与肺癌均有咳嗽、咯血、胸痛、发热、消瘦等症状，两者很容易混淆，应注意鉴别。肺痨多发生于青壮年，而肺癌好发于40岁以上的中老年男性。部分肺痨患者的已愈合的结核病灶所引起的肺部瘢痕可恶变为肺癌。肺痨经抗痨治疗有效，肺癌经抗痨治疗病情无好转。17二、鉴别诊断1肺癌与肺痨172 2大肠癌与痢疾大肠癌与痢疾 痢疾与大肠癌在腹痛、泄泻、里急后重、排脓血便等临床症状上有相似点。痢疾是具有传染性的外感疾病。一般发病较急，常以发热伴有呕吐开始，继则腹痛腹泻、里急后重、排赤白脓血便为突出的临床特征，其腹痛多呈阵发性，常在腹泻后减轻，腹泻次数可达每日1020次，粪便呈胶冻状、脓血状。大肠癌起病较为隐匿，早期症状多较轻或不明显，中晚期伴见明显的全身症状，常见腹泻，但每日次数不多，泄泻与便秘交替出现是其特点。182大肠癌与痢疾 痢疾与大肠癌在腹痛、泄泻、里急3 3脑瘤与脑血管疾病脑瘤与脑血管疾病 部分脑瘤患者可见颅内压增高、偏瘫，应注意与脑血管疾病相鉴别。脑血管疾病多见于老年人，常有高血压和动脉硬化病史，多突然出现昏迷，可有颅内压增高症状和偏瘫。CT、MRI有助于鉴别。193脑瘤与脑血管疾病 部分脑瘤患者可见颅内压增高、偏【辨辨证论证论治治】1.辨病期辨病期2.辨虚实辨虚实一、辨证要点一、辨证要点 20【辨证论治】1.辨病期一、辨证要点 20二、治则治法二、治则治法 基本原则是扶正祛邪，攻补兼施。基本原则是扶正祛邪，攻补兼施。“治实当顾虚，补虚勿忘实”初期邪盛正虚不明显，当先攻之；中期宜攻补兼施；晚期正气大伤，当以补为主，扶正培本以抗邪气。扶正之法主要是补气、补血、补阴、补阳的治法；祛邪主要针对病变采用理气、除湿、化痰散结、活血化瘀、清热解毒等法，并应适当配伍有抗肿瘤作用的中药。21二、治则治法 基本原则是扶正祛邪，攻补兼施。21【肺癌肺癌】1 1肺脾气虚肺脾气虚证证症状：咳嗽，痰白稀，胸闷气短，神疲乏力，腹胀纳呆，浮肿便溏。舌淡边有齿痕，苔白腻，脉沉细。证机概要：肺脾气虚，痰湿阻肺。治法：健脾补肺，益气化痰。代表方：六君子汤三、分证论治三、分证论治22【肺癌】1肺脾气虚证三、分证论治22 2 2瘀阻肺瘀阻肺络证络证症状：咳嗽不畅，胸闷气憋，胸痛有定处，如锥如刺，或痰血暗红，口唇紫暗，舌质暗或有瘀点、瘀斑，苔薄，脉细弦或细涩。证机概要：气滞血瘀，痹阻于肺。治法：行气活血，散瘀消结。代表方：血府逐瘀汤加减。本方有活血化瘀，理气止痛的功效，适用于肺癌瘀阻肺络者。23 2瘀阻肺络证23 常用药：桃仁、红花、川芎、赤芍、牛膝活血化瘀；当归、熟地养血活血；柴胡、枳壳疏肝理气；甘草调和诸药。方药加减：胸痛明显者，可配伍香附、延胡索、郁金等理气通络，活血定痛；若反复咯血，血色暗红者，可去桃仁、红花，加蒲黄、三七、藕节、仙鹤草、茜草根祛瘀止血；瘀滞化热，耗伤气津，见口干舌燥者，加沙参、天花粉、生地、玄参、知母等，清热养阴生津；食少、乏力、气短者，加黄芪、党参、白术，益气健脾。24 常用药：24 3 3、痰热蕴肺证、痰热蕴肺证 症状：咳嗽咯痰，气憋，痰质稠黏，痰白或黄白相兼，胸闷胸痛，纳呆便溏，神疲乏力，舌质红，苔腻，脉滑。证机概要：脾湿生痰，痰热蕴肺。治法：清热肃肺，化痰散结。代表方：千金化痰汤25 3、痰热蕴肺证25 常用药：陈皮、法半夏、茯苓理气燥湿化痰；瓜萎、莲白行气祛痰，宽胸散结；紫菀、款冬花止咳化痰。方药加减：若见胸脘胀闷、喘咳较甚者，可加用葶苈大枣泻肺汤以泻肺行水；痰郁化热，痰黄稠黏难出者，加海蛤壳、鱼腥草、金荞麦根、黄芩、栀子清化痰热；胸痛甚，且瘀象明显者，加川芎、郁金、延胡索行瘀止痛；神疲、纳呆者，加党参、白术、鸡内金健运脾气。26 常用药：陈皮、法半夏、茯苓理气燥湿化痰；瓜萎、莲白行气祛4 4阴虚毒阴虚毒热证热证 症状：咳嗽无痰或少痰，或痰中带血，甚则咯血不止，胸痛，心烦寐差，低热盗汗，或热势壮盛，久稽不退，口渴，大便于结，舌质红，舌苔黄，脉细数或数大。证机概要：肺阴亏虚，热毒炽盛。治法：养阴清热，解毒散结。代表方：沙参麦冬汤合五味消毒饮加减。前方养隐清热，适用于肺阴亏虚者；后方以清热解毒为主，适用于热毒炽盛者。274阴虚毒热证27常用药：沙参、玉竹、麦冬、甘草、桑叶、天花粉养阴清热；金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵清热解毒散结。方药加减：咯血不止，可选加白及、仙鹤草、茜草根、三七凉血止血，收敛止血；低热盗汗，加地骨皮、白薇、五味子，育阴清热敛汗；大便于结，加全瓜蒌、火麻仁润燥通便。28 28 5 5气阴两虚证气阴两虚证 症状：咳嗽痰少，或痰稀，咳声低弱，气短喘促，神疲乏力，面色咣白，形瘦恶风，自汗或盗汗，口干少饮，舌质红或淡，脉细弱。证机概要：气虚阴伤，肺痿失用。治法：益气养阴。代表方：生脉散合百合固金汤加减。前方益气生津，适用于气阴两伤者；后方养阴清热，润肺化痰，适用于肺虚阴伤而有热者。29 5气阴两虚证29 常用药：人参大补元气；麦冬养阴生津；五味子敛补肺津；生地、熟地、玄参滋阴补肾；当归、芍药养血平肝；百合、麦冬、甘草润肺止咳；桔梗止咳祛痰。气虚症状明显者，加生黄芪、太子参、白术等益气补肺健脾；咯痰不利，痰少而黏者，加贝母、百部、杏仁利肺化痰。若肺肾同病，阴损及阳，出现以阳气虚衰为突出临床表现时，可选用右归丸温补肾阳。30 常用药：人参大补元气；麦冬养阴生津；五味子敛补肺津；生地、【肝癌肝癌】1 1肝瘀脾虚肝瘀脾虚证证症状：右胁下痞块，质硬拒按，胁痛引背，入夜尤甚，脘腹胀满，纳呆乏力，大便溏或干，舌质黯或有瘀点瘀斑，苔薄脉弦细。证机概要：气滞血瘀，脾虚不运。治法：行气化瘀，健脾消积。代表方：逍遥散合大黄虫丸31【肝癌】1肝瘀脾虚证31 2 2湿热毒聚证湿热毒聚证症状：右胁下痞块，胀痛或刺痛，身目发黄，心烦易怒，口干口苦，脘痞腹胀，纳差，小便黄，大便干结。舌质红或绛，苔黄腻脉弦滑。证机概要：湿热郁结，毒聚肝胆。治法：清热利湿，解毒退黄。代表方：茵陈蒿汤32 2湿热毒聚证32 3 3脾虚湿困证脾虚湿困证症状：胁下痞块，按之疼痛，腹部胀大，如囊裹水，身重纳呆，神疲乏力，肢困足肿，尿少，大便稀溏。舌质淡胖，苔白腻脉弦滑或濡。证机概要：土虚木郁，痰湿內停。治法：健脾理气，利湿消肿。代表方：四君子汤合五皮饮33 3脾虚湿困证33 4 4肝肝肾肾阴虚阴虚证证症状：右胁下隐痛不休，腹部胀大，青筋暴露。头晕目眩，五心烦热或潮热盗汗，纳少消瘦，腰膝酸软，或鼻衄齿衄，或呕血便血。舌红少苔或光剥有裂纹，脉细弦或细涩。证机概要：肝肾阴虚，脉络瘀阻。治法：滋养肝肾，化瘀解毒。代表方：一贯煎34 4肝肾阴虚证34【大肠癌大肠癌】1 1湿热下注证湿热下注证 症状：腹部阵痛，便中带血或黏液脓血便，里急后重，或大便于稀不调，肛门灼热，或有发热，恶心，胸闷，口于，小便黄等症，舌质红，苔黄腻，脉滑数。证机概要：肠腑湿热，灼血为瘀，热盛酿毒。治法：清热利湿，化瘀解毒。代表方：槐角丸合白头翁汤35【大肠癌】1湿热下注证35 常用药：槐角、地榆、侧柏叶凉血止血；黄芩、黄连、黄柏清热燥湿，泻火解毒；荆芥、防风、枳壳疏风理气；当归尾活血祛瘀。方药加减：腹痛较著者可加香附、郁金，行气活血定痛；大便脓血黏液，泻下臭秽，为热毒炽盛，加白头翁、败酱草、马齿苋以清热解毒，散血消肿。36 常用药：槐角、地榆、侧柏叶凉血止血；黄芩、黄连、黄柏清热燥 2 2瘀毒内阻证瘀毒内阻证 症状：腹部拒按，或腹内结块，里急后重，大便脓血，色紫暗，量多，烦热口渴，面色晦暗，或有肌肤甲错，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩。证机概要：瘀血内结，瘀滞化热，热毒内生。治法：活血化瘀，清热解毒。代表方：膈下逐瘀汤加减。本方有活血通经，化瘀止痛，理气的功效，适用于瘀血痹阻重者。由于瘀血常壅遏化热，故适当配伍清热解毒之品。37 2瘀毒内阻证373 3脾虚湿盛证脾虚湿盛证 症状：腹内结块，下利清谷或五更泄泻，或见大便带血，面色苍白，少气无力，畏寒肢冷，苔薄白，舌质淡胖，有齿痕，脉细弱。证机概要：脾胃虚弱，气损及阳。治法：益气健脾，化湿消滞。代表方：参苓白术散383脾虚湿盛证38 4 4肝肾阴虚证肝肾阴虚证 症状：腹痛隐隐，或腹内结块，便秘，大便带血，腰膝酸软，头晕耳鸣，视物昏花，五心烦热，口咽干燥，盗汗，遗精，月经不调，形瘦纳差，舌红少苔，脉弦细数。证机概要：肝肾阴伤，阴虚火旺。治法：滋肾养肝。代表方：知柏地黄丸加减。本方滋补肝肾，清泻虚火，适用于肝肾阴虚，兼有火旺者。39 4肝肾阴虚证39【脑脑瘤瘤】1 1痰瘀阻痰瘀阻窍证窍证 症状：头晕头痛，项强，目眩，视物不清，呕吐，失眠健忘，肢体麻木，面唇暗红或紫暗，舌质紫暗或瘀点或有瘀斑，脉涩。证机概要：痰瘀互结，蔽阻清窍。治法：熄风化痰，祛瘀通窍。代表方：通窍活血汤加减。本方有活血通窍的 功效，适用于瘀血阻窍证。40【脑瘤】402 2风风毒上毒上扰证扰证 症状：头痛头晕，耳鸣目眩，视物不清，呕吐，面红目赤，失眠健忘，肢体麻木，咽干，大便干燥，重则抽搐，震颤，或偏瘫，或角弓反张，或神昏谵语，项强，舌质红或红绛，苔黄，脉弦。证机概要：阳亢化风，热毒内炽，上扰清窍。治法：平肝潜阳，清热解毒。代表方；天麻钩藤饮合黄连解毒汤加减。前方清肝熄风，清热活血，补益肝肾，适用于肝阳偏亢者；后方清热泻火，凉血解毒，适用于火热邪毒炽盛之病证。412风毒上扰证41 3 3阴虚阴虚风动证风动证 症状：头痛头晕，神疲乏力，虚烦不宁，肢体麻木，语言謇涩，颈项强直，手足蠕动或震颤，口眼歪斜，偏瘫，口干，小便短赤，大便干，舌质红，苔薄，脉弦细或细数。证机概要：肝肾阴亏，虚风内动。治法：滋阴潜阳熄风。代表方：大定风珠加减。本方具有滋液填阴，育阴潜阳熄风的功能，适用于脑瘤阴虚风动者。42 3阴虚风动证42 癌病的病因尚未完全明了，但精精血血不不足足，脏脏气气亏亏虚虚，气血阴阳失调，加之外邪入侵气血阴阳失调，加之外邪入侵，是重要的致病因素 保养精气，劳逸结合，养成良好的生活、饮食习惯，戒烟，保持心情愉快，加强必要的防护措施，对预防本病有重要的意义。加强普查工作能早早期期发发现现、早早期期诊诊断断和和早早期期治治疗疗，也是防治癌病的重要手段。既病之后，要使患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，起居有节，调畅情志，宜进易于消化而富于营养的食物，禁食辛辣腌炸、海膻发物，适当参加锻炼。【预防调护预防调护】43 癌病的病因尚未完全明了，但精血不足，脏气亏虚，气血阴结语 癌病是在脏腑阴阳气血失调的基础上，六淫邪毒入侵，并与气、痰、湿、瘀、热等搏结积聚而成。本节对脑瘤、肺癌、大肠癌、肝癌的病因病机、诊查要点、辨证论治作了扼要阐述。病机重点是本虚标实，本虚为脏腑气血阴阳的亏虚，标实为气滞、瘀血、痰浊、热毒互结，聚结成块。治疗原则当扶正祛邪，攻补兼施。44结语 癌病是在脏腑阴阳气血失调的基础上，六淫邪毒入1.早期诊断，早期治疗2.综合治疗3.重视扶正4.配合使用抗肿瘤中药【临证要点临证要点】451.早期诊断，早期治疗【临证要点】45思考题思考题：1.试述癌症的病因病机？2.癌症的辨治原则是什么？3.癌症的临证注意点是什么？46思考题：46