痛风的规范治疗示范课件

痛风的规范治疗痛风的规范治疗1vv痛风是人类最古老的代谢性疾病之一痛风是人类最古老的代谢性疾病之一 ，早在，早在公元前五世纪医学文献中就有关于痛风的记公元前五世纪医学文献中就有关于痛风的记载。多见于社会上层人士，如达官贵族、才载。多见于社会上层人士，如达官贵族、才子佳人，因此又称之为子佳人，因此又称之为“富贵病富贵病”。痛风是人类最古老的代谢性疾病之一，早在公元前五世纪医学文献2vv由于病因和发病机制不清，直到由于病因和发病机制不清，直到1313世纪人们世纪人们对痛风仍然束手无策，甚至认为痛风是由于对痛风仍然束手无策，甚至认为痛风是由于魔鬼啃咬脚趾所致。魔鬼啃咬脚趾所致。由于病因和发病机制不清，直到13世纪人们对痛风仍然束手无策，3痛风最早的描述和化石1500B.C.痛风最早的描述和化石1500B.C.4最早描述了痛风石最早描述了痛风石最早描述了痛风石5vv公元公元公元公元1679167916791679年，荷兰著名年，荷兰著名年，荷兰著名年，荷兰著名生物学家列文生物学家列文生物学家列文生物学家列文 霍克霍克霍克霍克(Leeuwenhoek)(Leeuwenhoek)(Leeuwenhoek)(Leeuwenhoek)用显微用显微用显微用显微镜观察痛风患者关节腔镜观察痛风患者关节腔镜观察痛风患者关节腔镜观察痛风患者关节腔积液时，发现了大量针积液时，发现了大量针积液时，发现了大量针积液时，发现了大量针样的结晶体，后来科学样的结晶体，后来科学样的结晶体，后来科学样的结晶体，后来科学家证实为尿酸钠结晶。家证实为尿酸钠结晶。家证实为尿酸钠结晶。家证实为尿酸钠结晶。公元1679年，荷兰著名生物学家列文霍克(Leeuwenh6概述v代谢性疾病，风湿性疾病代谢性疾病，风湿性疾病v嘌呤代谢异常导致血尿酸增高嘌呤代谢异常导致血尿酸增高v原发性痛风，占原发性痛风，占90%90%v继发性痛风继发性痛风,占占10%10%v男女之比为男女之比为 10201 10201v40504050岁是发病高峰岁是发病高峰v3030岁以前男性及绝经期前妇女少有发生岁以前男性及绝经期前妇女少有发生201概述代谢性疾病，风湿性疾病2017哪些人容易患痛风 肥胖、应酬族男性肥胖、应酬族男性嗜食酒肉嗜食酒肉血尿酸水平与教育程度、经济收入、血尿酸水平与教育程度、经济收入、社会地位呈明显正相关社会地位呈明显正相关高血压、动脉硬化、冠心病或脑血高血压、动脉硬化、冠心病或脑血管病，糖尿病（尤其是管病，糖尿病（尤其是2型），与高尿型），与高尿酸血症有相近的易感基因酸血症有相近的易感基因哪些人容易患痛风肥胖、应酬族男性8病因病因v原发性原发性90%v特发性特发性v酶代谢异常酶代谢异常v继发性继发性10%v遗传性（遗传性（LeschNyhan综合征）综合征）v疾病（血液、肾脏病）疾病（血液、肾脏病）v药物（利尿剂、小剂量水杨酸、化疗药）药物（利尿剂、小剂量水杨酸、化疗药）病因原发性90%9尿酸在人体的转运尿酸在人体的转运外源性尿酸外源性尿酸肾脏排泄肾脏排泄600mg/日日内源性尿酸内源性尿酸80%20%每天产生每天产生750mg尿酸池尿酸池(1200mg)(1200mg)肠内分解肠内分解200mg/日日进入尿酸池进入尿酸池60%参与代谢参与代谢（每天排泄约（每天排泄约5001000mg)2/31/3尿酸在人体的转运外源性尿酸肾脏排泄600mg/日内源性尿酸81011遗传因素：遗传因素：1.1.酶异常致尿酸合成增加酶异常致尿酸合成增加2.2.肾小管分泌尿酸减少肾小管分泌尿酸减少3.3.小管吸收增多小管吸收增多肾小球滤过减少肾小球滤过减少后天因素：后天因素：1.1.饮食（嗜食酒肉）饮食（嗜食酒肉）2.2.生活习性（体力活动过少）生活习性（体力活动过少）发病机制发病机制v先决条件和标志高尿酸血症先决条件和标志高尿酸血症v高尿酸血症成因高尿酸血症成因11发病机制先决条件和标志高尿酸血症11高尿酸血症高尿酸血症血尿酸正常范围男性150350 mol/L更年期前女性100300 mol/L高尿酸血症男性420mol/L(7mg/dl)女性357mol/L(6mg/dl)高尿酸血症是痛风的重要生化基础和最直接原因尿酸盐结晶的沉积是高尿酸血症的结果痛风的发生率与血尿酸水平显著正相关高尿酸血症血尿酸正常范围12v高尿酸血症是引起痛风的危险因素；当血尿酸10mg/dl者，痛风的发病率增加到30%50%v但高尿酸血症者仅一部分（15%）发展为临床痛风v高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风v高尿酸血症患者只有出现尿酸盐（尿酸钠）结晶沉积、关节炎和（或）肾病、肾结石等时，才能称之为“痛风”高尿酸血症高尿酸血症痛风痛风？同志，高尿酸血症可不等同于痛风哦高尿酸血症是引起痛风的危险因素；当血尿酸10mg/dl者，13三三大主要临床表现大主要临床表现急性痛风性关节炎急性痛风性关节炎痛风石痛风石痛风性肾病痛风性肾病 三大主要临床表现急性痛风性关节炎14急性痛风性关节炎痛风的象征15v夜间或清晨起病，其快如风，其痛如割夜间或清晨起病，其快如风，其痛如割 v60-70%60-70%首发于第一跖趾关节首发于第一跖趾关节 v皮肤发红、发亮，并可导致脱屑、瘙痒皮肤发红、发亮，并可导致脱屑、瘙痒v发作呈自限性，多于数天后自行缓解发作呈自限性，多于数天后自行缓解vv全身症状：发热、全身症状：发热、全身症状：发热、全身症状：发热、WBCWBC、ESRESR升高升高升高升高vv发发发发作作作作诱诱诱诱因因因因：高高高高嘌嘌嘌嘌呤呤呤呤饮饮饮饮食食食食、饮饮饮饮酒酒酒酒、受受受受冷冷冷冷、劳累创伤、手术、精神刺激劳累创伤、手术、精神刺激劳累创伤、手术、精神刺激劳累创伤、手术、精神刺激表现表现1 1急性痛风性关节炎痛风的象征15夜间或清晨起病，其快如风，其痛15高尿酸血症是痛风的重要生化基础和最直接原因痛风的发生率与血尿酸水平显著正相关5mgbid）直至症状完全缓解。有痛风石或有肾功能损害者。同时患有其他疾病或有肝肾功能损害的患者应酌情减量或禁用。对于有胃肠道禁忌证者，可以选用COX2抑制剂。痛风与高尿酸血症治疗血清尿酸值7-8mg/dl保持理想体重（肥胖患者，达到健康的BMI）ACZ885预防复发效果优于秋水仙碱。促进尿酸分解的药物尿酸氧化酶保持理想体重（肥胖患者，达到健康的BMI）5mgbid）直至症状完全缓解。1、控制尿酸在正常水平治疗伴发的相关疾病（如高血压，糖尿病，肥胖症等）普通规律早期（时机比种类更重要），越早越好（发作24小时内）任何酒精（对频繁发作及急性发作控制不良者）C级大量饮水（4000ml/d）/碱性药物（小苏打0.药物（利尿剂、小剂量水杨酸、化疗药）患者不是痛风，而是假性痛风16受累关节的分布受累关节的分布n第一跖趾关节第一跖趾关节 60%60%70%70%n跖趾关节跖趾关节11.7%11.7%n掌指、指间关节掌指、指间关节8.9%8.9%n踝关节踝关节8.7%8.7%n膝关节膝关节3.9%3.9%n腕关节腕关节2.8%2.8%n其他：其他：表现表现1 1高尿酸血症是痛风的重要生化基础和最直接原因16受累关节的分布16何以第一跖趾关节好发？关节周围血管少承受的压力大局部温度低何以酒后易发？何以酒后易发？l啤酒含有丰富的嘌呤l乙醇代谢产生乳酸l何以男性多见？何以男性多见？l雄激素使磷脂膜对尿酸结晶有易感性；l雌激素正好相反，促进肾脏排泄尿酸何以第一跖趾关节好发？关节周围血管少承受的压力大局部温17痛风石18v形成因素：形成因素：vv血尿酸（血尿酸（血尿酸（血尿酸（600umol/L600umol/L）vv病程（病程（病程（病程（1010年）年）年）年）vv未治疗（未治疗（未治疗（未治疗（5050年代前多见）年代前多见）年代前多见）年代前多见）v好发部位：好发部位：耳轮、关节软骨及其周围耳轮、关节软骨及其周围耳轮、关节软骨及其周围耳轮、关节软骨及其周围v特特 征征：淡淡 黄黄 或或 白白 色色 圆圆 形形 结结 节节、小小 米米 鸡鸡 蛋蛋、质地与大小有关质地与大小有关表现表现2 2痛风石18形成因素：表现218痛风的规范治疗示范课件19痛风性肾病临床20%40%，尸检100%201 1、慢性尿酸盐肾病、慢性尿酸盐肾病尿酸盐沉积于髓质尿酸盐沉积于髓质闭塞管腔闭塞管腔小管细胞变性坏死小管细胞变性坏死周围有各种炎症细胞浸润周围有各种炎症细胞浸润间质性肾炎间质性肾炎间质纤维化间质纤维化肾萎缩肾萎缩尿毒症尿毒症表现表现早期肾小管损害早期肾小管损害晚期肾小球损害晚期肾小球损害表现表现3 3痛风性肾病临床20%40%，尸检100%201、慢性尿酸202 2、急性痛风肾病、急性痛风肾病u急性肾衰急性肾衰u肾小管水平的梗阻肾小管水平的梗阻u血血尿尿酸酸水水平平更更高高，多多640640mol/Lmol/L表现表现3 32、急性痛风肾病表现3213 3、尿石症：尿路结石、尿石症：尿路结石正常人发生率：正常人发生率：0.01%0.01%原发痛风：原发痛风：20%20%25%25%继发痛风：继发痛风：35%35%40%40%纯尿酸结石：可摄纯尿酸结石：可摄X X片片可有血尿、绞痛可有血尿、绞痛表现表现3 33、尿石症：尿路结石表现322少见类型少见类型v“血尿酸正常性血尿酸正常性”痛风痛风患者不是痛风，而是假性痛风患者不是痛风，而是假性痛风是高尿酸血症，但检查时正常是高尿酸血症，但检查时正常v女性痛风（女性痛风（5%）年龄晚，约年龄晚，约60岁（男岁（男49岁）岁）利尿剂应用（利尿剂应用（95%）、高血压（）、高血压（73%）肾功能不全（肾功能不全（50%）、）、可能存在遗传性疾病可能存在遗传性疾病表现表现4 4少见类型“血尿酸正常性”痛风表现4232014年ACR新的痛风性关节炎分类标准标准标准分类分类得分得分临床表现受累关节踝、足中段1第1跖趾关节1症状特征数目112233发病病程单次典型发作1反复发作2痛风石存在4实验室指标血清尿酸6-8mg/dl28-10mg/dl310mg/dl4影像学超声或双能CT存在4X线示痛风侵袭表现存在4v总分8分可诊断痛风，敏感性92%特异性89%。2014年ACR新的痛风性关节炎分类标准标准分类得分临床24痛风的规范治疗示范课件25痛风的规范治疗示范课件26痛风的规范治疗示范课件27痛风的规范治疗示范课件28禁用噻嗪类利尿剂/阿司匹林/酒男性150350mol/L周围有各种炎症细胞浸润57mmol/24h的患者急性痛风性关节炎痛风的象征痛风的发生率与血尿酸水平显著正相关继发性痛风,占10%男性150350mol/L皮肤发红、发亮，并可导致脱屑、瘙痒治疗伴发的相关疾病（如高血压，糖尿病，肥胖症等）嘌呤类：别嘌醇、奥昔嘌醇IL1受体拮抗剂禁用噻嗪类利尿剂/阿司匹林/酒5mg，12小时后按预防性抗炎治疗剂量（0.12个大关节受累者可予关节腔内注射尿酸突然下降，导致尿酸盐结晶表面溶解、释放，引起二次痛风（转移性关节炎）。不良反应胃肠道反应，皮疹、发热、肝肾损害、骨髓抑制等。5mgbid）直至症状完全缓解。患者不是痛风，而是假性痛风保持理想体重（肥胖患者，达到健康的BMI）好发部位：耳轮、关节软骨及其周围鉴别诊断v化脓性关节炎v外伤性关节炎v丹毒、淋巴管炎v假性痛风v银屑病性关节炎v类风湿关节炎v反应性关节炎禁用噻嗪类利尿剂/阿司匹林/酒鉴别诊断化脓性关节炎29遗传因素家族易感性（不可控）环境因素生活方式相关（可控）最佳治疗方案非药物治疗+药物治疗非药物治疗是基础，贯彻于痛风治疗的全程非药物治疗是基础，贯彻于痛风治疗的全程可能不用降尿酸药物，即使用药也可减少剂量可能不用降尿酸药物，即使用药也可减少剂量痛风的治疗痛风的治疗痛风的治疗30非药物治疗n病人教育是长期治疗的关键目标。n生活方式n保持理想体重（肥胖患者，达到健康的BMI）n低嘌呤饮食n减少酒精摄入（戒烟戒酒）n多饮水，保持尿量n避免危险因素如脱水、摄入过多高嘌呤饮食（特别是白酒、啤酒、红肉和海鲜）及利尿剂的使用。n治疗伴发的相关疾病（如高血压，糖尿病，肥胖症等）n非药物治疗31痛风患者饮食建议痛风患者饮食建议避免避免限制限制鼓励鼓励高高嘌嘌呤内呤内脏肉肉类（如肝、（如肝、肾、胰胰脏）B级份量份量啤酒、羊肉、猪肉啤酒、羊肉、猪肉高高嘌嘌呤海呤海鲜（如沙丁（如沙丁鱼、贝类）B级低脂或无脂低脂或无脂乳制品乳制品添加玉米果糖糖添加玉米果糖糖浆的的苏打水、打水、饮料及食品料及食品 C级天然甜味果汁天然甜味果汁餐桌糖，甜味餐桌糖，甜味饮料及甜点料及甜点食食盐，包括，包括酱及肉汁及肉汁 C级蔬菜蔬菜(除空心除空心菜、菠菜菜、菠菜)过量量饮酒（男性酒（男性2份份/日或女日或女性性1份份/日）（日）（对所有痛所有痛风患患者）者）B级任何酒精（任何酒精（对频繁繁发作及急性作及急性发作控制不良者）作控制不良者）C级酒精（特酒精（特别是啤酒，也包是啤酒，也包括括红酒及烈性酒）（酒及烈性酒）（对所所有痛有痛风患者）患者）B级痛风患者饮食建议避免限制鼓励高嘌呤内脏肉类（如肝、肾、胰脏）32药物治疗目标n迅速有效地控制痛风急性发作n预防急性关节炎复发n纠正高尿酸血症，阻止新的尿酸晶体沉积，促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风n按照痛风自然病程，分期进行药物治疗药物治疗目标迅速有效地控制痛风急性发作33急性发作期的治疗v目的控制急性炎症v普通规律早期（时机比种类更重要），越早越好（发作24小时内）v非甾类抗炎药要早期足量使用（首日加倍）v本期不宜降尿酸治疗v尿酸迅速波动可导致关节炎加重v尿酸突然下降，导致尿酸盐结晶表面溶解、释放，引起二次痛风（转移性关节炎）。v已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药记住主要解除病记住主要解除病人的痛苦！人的痛苦！!急性发作期的治疗目的控制急性炎症记住主要解除病人的痛苦！!34急性发作期的治疗n非甾体抗炎药（NSAID）n是急性痛风发作的一线用药（特别是肾功能正常者）。n服用NSAID应遵循FDA或欧洲药物管理局（EMA）批准的剂量足量服用。n对于有胃肠道禁忌证者，可以选用COX2抑制剂。如塞来昔布。n患者须坚持使用NSAID直至急性关节炎发作完全缓解。n同时患有其他疾病或有肝肾功能损害的患者应酌情减量或禁用。n药物安康信（2012ACR首选的NSAIDs）、消炎痛、布洛芬、扶他林等。急性发作期的治疗非甾体抗炎药（NSAID）35急性发作期的治疗n秋水仙碱可作为合并心血管疾病，既往有消化道出血史或正在NSAIDS治疗患者的另一选择。推荐发作后36小时内服用秋水仙碱。目前倾向于小剂量治疗，即起始剂量为1.0mg，1小时后再服用0.5mg，12小时后按预防性抗炎治疗剂量（0.5mgqd或0.5mgbid）直至症状完全缓解。中、重度肾功能不全患者须减量。急性发作期的治疗秋水仙碱36急性发作期的治疗v糖皮质激素v可有效控制急性痛风性关节炎症状v12个大关节受累者可予关节腔内注射v多关节受累或关节位置不宜接受关节腔注射者可口服泼尼松（0.5mg/kg.d），不能口服泼尼松者可予静脉DXM或肌肉注射得保松。急性发作期的治疗糖皮质激素37急性发作期的治疗初始治疗无效初始治疗无效当初始单药无效（即治疗当初始单药无效（即治疗24小时内小时内疼痛改善疼痛改善20%，或者治疗，或者治疗24小时小时后疼痛改善后疼痛改善30ml/min)及尿尿酸排出量及尿尿酸排出量3.57mmol/24h)；不适合使用排尿酸药物者；不适合使用排尿酸药物者n排尿酸药排尿酸药+抑制尿酸生成药血尿酸明显升高及痛风石大抑制尿酸生成药血尿酸明显升高及痛风石大量沉积的患者量沉积的患者间歇期及慢性期的治疗降尿酸药物的选择42降尿酸药物降尿酸药物抑制尿酸生成的药物抑制尿酸生成的药物黄嘌呤氧化酶抑制剂黄嘌呤氧化酶抑制剂嘌呤类：别嘌醇、奥昔嘌醇嘌呤类：别嘌醇、奥昔嘌醇非嘌呤类：非嘌呤类：Febuxostat促进尿酸排泄的药物促进尿酸排泄的药物促尿酸肾脏排泄药：丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴马隆促尿酸肾脏排泄药：丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴马隆促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂促进尿酸分解的药物促进尿酸分解的药物尿酸氧化酶尿酸氧化酶降尿酸药物降尿酸药物降尿酸药物抑制尿酸生成的药物黄嘌呤氧化酶抑制剂嘌呤类：别43抑制尿酸合成药抑制尿酸合成药黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶(E6)抑制剂抑制剂1.别嘌醇别嘌醇2.用法每次用法每次100mg，每日每日24次，最大剂次，最大剂量每日可至量每日可至600mg。3.可与排尿酸药合用可与排尿酸药合用效果更好效果更好4.不良反应胃肠道反不良反应胃肠道反应，皮疹、发热、应，皮疹、发热、肝肾损害、骨髓抑肝肾损害、骨髓抑制等。制等。5.切记有切记有0.1%患者患者（黄种人（黄种人HLAB5801或合用或合用利尿剂者）可发生利尿剂者）可发生致死性过敏综合症致死性过敏综合症:致命致命,死亡率死亡率20%,剂量大小与风险无剂量大小与风险无相关性！相关性！抑制尿酸合成药黄嘌44抑制尿酸合成药抑制尿酸合成药黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶(E6)抑制剂抑制剂2.非布司他（非布司他（febuxostat，FEB）新的黄嘌呤氧化酶抑制剂，最近被新的黄嘌呤氧化酶抑制剂，最近被FDA批准批准主要经肝脏代谢，极少以原形经肾脏排泄主要经肝脏代谢，极少以原形经肾脏排泄对轻中度对轻中度CKD（GFR3090mL/min/1.73m2)（2期期和和3期）不需调整剂量。期）不需调整剂量。对严重对严重CKD（4期和期和5期），还没有研究期），还没有研究对别嘌醇过敏和肾脏病患者最有价值对别嘌醇过敏和肾脏病患者最有价值用法用法40mg，qd，国人可从，国人可从20mg，qd起至起至80mg，qd。抑制尿酸合成药黄嘌45促进尿酸排泄药1.苯溴马隆（立加利仙）苯溴马隆（立加利仙）2.用法常用量用法常用量25mgqdpo；逐渐增加至；逐渐增加至50100mg，qdpo3.不良反应少见且轻微，少数有胃肠道反应，过敏性皮炎、不良反应少见且轻微，少数有胃肠道反应，过敏性皮炎、发热少见发热少见4.丙磺舒丙磺舒5.用法初始剂量为用法初始剂量为0.25g，每日，每日2次，两周后可逐渐增加剂量，次，两周后可逐渐增加剂量，每日最大剂量不超过每日最大剂量不超过2g6.注意事项注意事项:7.大量饮水（大量饮水（4000ml/d）/碱性药物（小苏打碱性药物（小苏打0.5,1天天3次）次）8.禁用噻嗪类利尿剂禁用噻嗪类利尿剂/阿司匹林阿司匹林/酒酒9.未服含有噻嗪类利尿剂的复方降压药未服含有噻嗪类利尿剂的复方降压药10.肾结石禁用肾结石禁用促进尿酸排泄药苯溴马隆（立加利仙）46促进尿酸分解的药物尿酸酶（uricase)起效迅速，作用显著适应症肿瘤溶解综合征、难治性痛风raburicase重组A黄曲霉菌尿酸酶PEGuricase重组聚乙二醇尿酸酶促进尿酸分解的药物尿酸酶（uricase)47TNF拮抗剂etanerceptinfliximabIL1受体拮抗剂anakinrarilonacept皮下注射全人源IL1单克隆抗体canakinumab（ACZ885）治疗痛风急性发作和阻止复发优于肌内注射曲安奈德ACZ885预防复发效果优于秋水仙碱。生生物物制制剂剂TNF拮抗剂生物制剂48重视痛风发作的预防治疗降尿酸治疗开始同时预防治疗降尿酸治疗开始同时预防治疗任何痛风持续活动的临床证据应继续用药任何痛风持续活动的临床证据应继续用药痛风石痛风石近期有急性发作或慢性痛风性关节炎近期有急性发作或慢性痛风性关节炎血尿酸值未达标血尿酸值未达标无痛风石者血尿酸达标后无痛风石者血尿酸达标后3个月，有痛风石者血个月，有痛风石者血尿酸达标后尿酸达标后6个月个月重视痛风发作的预防治疗降尿酸治疗开始同时预防治疗49预防发作药物秋水仙碱（秋水仙碱（0.5mg，每日，每日12次）次）低剂量低剂量NSAIDs对秋水仙碱和对秋水仙碱和NSAIDs都不耐受或有禁忌或无效者都不耐受或有禁忌或无效者低剂量泼尼松（低剂量泼尼松（10mg/日）日）预防发作药物秋水仙碱（0.5mg，每日12次）50痛风与高尿酸血症治疗痛风复发或有痛风结节者痛风初次发作无痛风发作但有家族史或伴发病痛风发作、家族史、伴发病皆无血清尿酸值7-8mg/dl血清尿酸值8mg/dl以上血清尿酸值7-9mg/dl血清尿酸值9mg/dl以上生活指导药物治疗生活指导药物治疗生活指导药物治疗痛风与高尿酸血症治疗痛风复发或有痛风结节者痛风初次发作无51