病毒性肺炎的诊治实用课件

病毒性肺炎的诊治病毒性肺炎的诊治1优选病毒性肺炎的诊治优选病毒性肺炎的诊治优选病毒性肺炎的诊治2目录目录1.基本情况2.人感染H7N9禽流感重症病人的呼吸和循环支持目录1.基本情况3基本情况基本情况病毒性肺炎(viral pneumonia)，是指由病毒所引起的肺炎，由上呼吸道病毒感染、向下蔓延所致的肺部炎症。病毒性肺炎的症状包括发烧，无痰之咳嗽，与系统性征候（如肌痛、头痛），不同的病毒导致不同的症状。该病一年四季均可发生，但大多见于冬春季节，可暴发或散发流行。基本情况病毒性肺炎(viral pneumonia)，是指由4急性呼吸道感染中，病毒感染占90%，而病毒感染则以上呼吸道为主，有普通感冒、咽炎、喉气管支气管炎、细支气管炎、婴儿疱疹性咽峡炎（herpangina）以及流行性胸痛（pleurodynia）等。引起肺炎的病毒不多见，其中以流行性感冒病毒为常见，其他为副流感病毒、巨细胞病毒、腺病毒、鼻病毒、冠状病毒和某些肠道病毒，如柯萨奇、埃可病毒等，以及单纯疱疹、水痘带状疱疹、风疹、麻疹等病毒。急性呼吸道感染中，病毒感染占90%，而病毒感染则以上呼吸道为5病毒性肺炎为吸入性感染，通过人与人的飞沫传染，主要是由上呼吸道病毒感染向下蔓延所致，常伴气管支气管炎，家畜如马、猪等有时带有某种流行性感冒病毒，偶见接触传染。病毒性肺炎为吸入性感染，通过人与人的飞沫传染，主要是由上呼吸6病史、症状病史、症状起病缓慢，初期多有咽干、咽痛、喷嚏、流涕、发热、头痛、纳差以及全身酸痛等上呼吸道症状，病变累及肺实质可有咳嗽（多为阵发性干咳），胸痛、气短等症状，病史询问应特别注意有无免疫缺陷或免疫抑制情况。体检发现体检发现体征多不明显，有时可在肺下部闻及小水泡声。病史、症状7实验室和其他检查实验室和其他检查白细胞计数正常、稍高或偏低，血沉通常在正常范围，痰涂片所见的白细胞以单核细胞居多，痰培养常无致病细菌生长。胸部X线检查可见肺纹理增多，小片状浸润或广泛浸润，病情严重者显示双肺弥漫性结节性浸润，但大叶实变及胸腔积液者均不多见。病毒性肺炎的致病原不同，其X线征象亦有不同的特征。实验室和其他检查8呼吸困难或窘迫改善不明显;病毒性肺炎为吸入性感染，通过人与人的飞沫传染，主要是由上呼吸道病毒感染向下蔓延所致，常伴气管支气管炎，家畜如马、猪等有时带有某种流行性感冒病毒，偶见接触传染。不建议持续做无创正压通气维持氧合。当患者出现感染性休克经液体复苏、血管活性药物治疗无效时,可使用。MAP60mmHg(新生儿40mmHg婴幼儿50mmHg)3小时有条件的,可进行血流动力学监测并指导治疗。原则上不宜应用抗生素预防继发性细菌感染，一旦明确已合并细菌感染，应及时选用敏感的抗生素。传统机械通气时间7天给予患者规范无创通气治疗2小时后,出现下列情况之一,应及时改行有创正压通气:该病一年四季均可发生，但大多见于冬春季节，可暴发或散发流行。尤其病变范围占整个肺野的60%以上,或肺内实变影所占比例增大的患者。可重吸式面罩吸氧（FiO220g/kg/min或肾上腺素0.传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)多巴胺或多巴酚丁胺20g/kg/min或肾上腺素0.代谢性酸中毒BE600 mmHg体外膜氧合（ECMO）临床用于疱疹病毒、水痘病毒感染。但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。出现以上任一条情况的患者，可能进展为重症病例或出现死亡，应当高度重视。起病到呼吸衰竭时间较长。呼吸困难，呼吸频率24次/分；MAP60mmHg(新生儿40mmHg婴幼儿50mmHg)3小时MAP60mmHg(新生儿40mmHg婴幼儿50mmHg)3小时传统机械通气时间7天分钟通气量 10L以下非心源性肺水肿，液体复苏以胶体为主。病毒性肺炎预后与年龄、机体免疫功能状态有密切关系。起病缓慢，初期多有咽干、咽痛、喷嚏、流涕、发热、头痛、纳差以及全身酸痛等上呼吸道症状，病变累及肺实质可有咳嗽（多为阵发性干咳），胸痛、气短等症状，病史询问应特别注意有无免疫缺陷或免疫抑制情况。目录目录1.基本情况2.人感染H7N9禽流感重症病人的呼吸和循环支持此为典型的ARDS表现。目录1.基本情况16人感染H7N9禽流感重症病人的呼吸和循环支持人感染H7N9禽流感重症病人的呼吸和循环支持17重症病例重症病例1.X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展50%；2.呼吸困难，呼吸频率24次/分；3.严重低氧血症，吸氧流量在35升/分条件下，患者SpO292%；4.出现休克、ARDS或MODS（多器官功能障碍综合征）。重症病例1.X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展5018易发展为重症的危险因素包括易发展为重症的危险因素包括1.年龄60岁；2.合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇等；3.发病后持续高热（T39）3天及3天以上；4.淋巴细胞计数持续降低；5.CRP、LDH及CK持续增高；6.胸部影像学提示肺炎。出现以上任一条情况的患者，可能进展为重症病例或出现死亡，应当高度重视。易发展为重症的危险因素包括1.年龄60岁；19胸部影像学检查胸部影像学检查胸部影像学表现符合以下一项时,提示病变严重 1.片状影像范围超过3个肺野。2.病变进展迅速,12日内肺内病变增加50%以上。对于重症肺炎患者,根据临床要求每12天行胸片检查。胸部影像学检查胸部影像学表现符合以下一项时,提示病变严重 20急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 当胸部影像检查出现下列表现,提示发生急性呼吸窘迫综合征(以下简称ARDs)。1.重症肺炎的患者可能发生ARDS。尤其病变范围占整个肺野的60%以上,或肺内实变影所占比例增大的患者。2.线胸片表现为“白肺”,是ARDS的典型征象。3.常常规规体体位位CTCT检检查查显显示示,位位于于肺肺部部背背侧侧的的病病变变主主要要为为实实变变影影,腹腹侧侧为为磨磨玻玻璃璃密密度度影影。此此为为典典型型的的ARDSARDS表现。表现。CTCT比胸片更清楚地显示比胸片更清楚地显示ARDsARDs的影像学征象。的影像学征象。急性呼吸窘迫综合征 当胸部影像检查出现下列表现,提示发生急性21病毒性肺炎的诊治实用课件22病毒性肺炎的诊治实用课件23治疗治疗（一）隔离治疗。（一）隔离治疗。（二）对症治疗。（二）对症治疗。（三）抗病毒治疗应尽早应用抗流感病毒药物。（三）抗病毒治疗应尽早应用抗流感病毒药物。治疗（一）隔离治疗。24近年来，本省陆续有H7N9禽流感确诊病例。均为重症病例，情况堪忧。重症病人的首要任务是避免死亡。重症病人也强调早发现；早预防；早治疗。近年来，本省陆续有H7N9禽流感确诊病例。25起病到呼吸衰竭时间较长。来势凶猛机械通气效果不理想。起病到呼吸衰竭时间较长。26三月二十五日三月二十五日三月二十五日27三月二十七日三月二十七日三月二十七日28合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇等；给予足量维生素及蛋白质，多饮水及少量多次进软食，酌情静脉输液及吸氧。淋巴细胞计数持续降低；特异性免疫接种对流行性感冒、腺病毒、麻疹等虽有保护作用，但不能完全防止发作。双鼻导管吸氧（FiO20.影像学检查显示,病变进展迅速。CRP、LDH及CK持续增高；呼吸支持的第一步是监测体征多不明显，有时可在肺下部闻及小水泡声。体外膜氧合（ECMO）人感染H7N9禽流感重症病人的呼吸和循环支持病毒性肺炎预后与年龄、机体免疫功能状态有密切关系。潮气量68ml/kg非心源性肺水肿，液体复苏以胶体为主。急性呼吸道感染中，病毒感染占90%，而病毒感染则以上呼吸道为主，有普通感冒、咽炎、喉气管支气管炎、细支气管炎、婴儿疱疹性咽峡炎（herpangina）以及流行性胸痛（pleurodynia）等。通气模式PCV:BiPAP传统机械通气时间7天胸部X线检查可见肺纹理增多，小片状浸润或广泛浸润，病情严重者显示双肺弥漫性结节性浸润，但大叶实变及胸腔积液者均不多见。起病到呼吸衰竭时间较长。利巴韦林(三氮唑核苷、病毒唑)具广谱抗病毒功能，包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒和流感病毒。尽可能减低机械通气引起的肺损伤。三月三十日三月三十日合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、29四月一日四月一日四月一日30四月二日四月二日四月二日31四月三日四月三日四月三日32四月四日四月四日四月四日33呼吸功能支持呼吸功能支持（1）机械通气患者经氧疗(双腔鼻管或面罩吸氧,氧流量5升/分钟)2小时,Sp02仍92%,或呼吸困难、呼吸窘迫改善不明显时,应进行机械通气治疗,重症患者病情进展迅速，可较快发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行。呼吸功能支持（1）机械通气患者经氧疗(双腔鼻管或面罩吸氧,氧34呼吸支持的第一步是监测呼吸支持的第一步是监测及时发现呼吸困难和加重过程。心率监测血压监测经皮氧饱和度监测血气分析监测肺水监测血乳酸监测呼吸支持的第一步是监测及时发现呼吸困难和加重过程。35预防肺炎加重预防肺炎加重注意胃排空的监测低氧血症严重时不急于喂养。预防胃内容物反流误吸。高度重视药物引起的消化道症状。床头抬高超过30度。预防肺炎加重注意胃排空的监测36氧疗氧疗双鼻导管吸氧（FiO20.3）可重吸式面罩吸氧（FiO20.5)不可重吸式储氧袋面罩吸氧氧疗双鼻导管吸氧（FiO20.3）37无创正压通气无创正压通气出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。不建议持续做无创正压通气维持氧合。无创正压时必须有医护人员在床旁管理。效果不理想时及时插管。无创正压通气出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者，早期可尝试使用38机械通气机械通气给予患者规范无创通气治疗2小时后,出现下列情况之一,应及时改行有创正压通气:氧合指数(0I)仍小于150;呼吸困难或窘迫改善不明显;影像学检查显示,病变进展迅速。机械通气给予患者规范无创通气治疗2小时后,出现下列情况之一,39正常人获得性感染有自限性，肺内病灶可自行吸收，婴幼儿以及免疫力低下特别是器官移植术后、AIDS患者以及合并其他病原体感染时预后差。线胸片表现为“白肺”,是ARDS的典型征象。传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)尽可能减低机械通气引起的肺损伤。X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展50%；体征多不明显，有时可在肺下部闻及小水泡声。预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染起病到呼吸衰竭时间较长。出现以上任一条情况的患者，可能进展为重症病例或出现死亡，应当高度重视。尽可能减低机械通气引起的肺损伤。MAP60mmHg(新生儿40mmHg婴幼儿50mmHg)3小时代谢性酸中毒BE5mmol/L 3小时近年来，本省陆续有H7N9禽流感确诊病例。当患者出现感染性休克经液体复苏、血管活性药物治疗无效时,可使用。近年来，本省陆续有H7N9禽流感确诊病例。重症病人也强调早发现；重症病人也强调早发现；体外膜氧合（ECMO）机械通气机械通气按ARDS机械通气辅助呼吸方案实施。以改善氧合为基本目标。尽可能减低机械通气引起的肺损伤尽可能减低机械通气引起的肺损伤。SpO2大于90%即可。循环稳定很重要。正常人获得性感染有自限性，肺内病灶可自行吸收，婴幼儿以及免疫40机械通气实施机械通气实施充分镇痛镇静且循环稳定下通气模式PCV:BiPAP潮气量68ml/kg分钟通气量 10L以下RR:1216/min吸呼比大于12以上PEEP812cmH2O机械通气实施充分镇痛镇静且循环稳定下41体外膜氧合（体外膜氧合（ECMOECMO）传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，有条件时，推荐使用ECMO。体外膜氧合（ECMO）传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通42病毒性肺炎的诊治实用课件43AV模式模式AV模式44VV模式模式VV模式45ECMO治疗治疗ARDS的适应证的适应证严重通气/换气功能障碍在吸纯氧条件下，氧合指数（PaO2/FiO2）600mmHgMurray肺损伤评分3.0pH7.2年龄65岁传统机械通气时间20g/kg/min或 肾 上 腺 素0.2g/kg/min，心功能不改善，CI2L/min/m2MAP60mmHg(新生儿40mmHg婴幼儿50mmHg)3小时尿量低于0.5ml/Kg/h3小时代谢性酸中毒BE20g/kg47其他其他传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)糖皮质激素。不推荐常规应用。当患者出现感染性休克经液体复苏、血管活性药物治疗无效时,可使用。中医药治疗。早期可选择具有清热解毒、凉血活血、泻肺通腑功效的中药汤剂或中成药,推荐方剂为银翘散、白虎汤、宣白承气汤、清营汤等,推荐使用连花清瘟胶囊、蒲地兰口服液、痰热情注射液、热毒宁注射液、血必净注射液等。其他传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频48其他治疗其他治疗在呼吸功能支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染其他治疗在呼吸功能支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的49循环功能支持循环功能支持1.加强循环评估,及时发现休克患者。2.合理使用血管活性药物。3.有条件的,可进行血流动力学监测并指导治疗。4.在循环稳定的前提下,注意液体平衡。循环功能支持1.加强循环评估,及时发现休克患者。50重症早期重症早期分布异常性休克，做液体复苏。限制性液体治疗。低蛋白血症，液体复苏以胶体为主。非心源性肺水肿，液体复苏以胶体为主。输液量需平衡氧合和灌注。重症早期分布异常性休克，做液体复苏。51重症后期重症后期心输出量减低。肺水肿加重。组织间水肿。限制液体输入。利尿重症后期心输出量减低。52