病历书写规范修改稿课件

病历书写基本规范病历书写基本规范2017-8-12024/8/61湖南柯信永州天鸿医院为什么要办病历书写规范培训班？l依法行医、制度规范行为依法行医、制度规范行为l病历书写规范不断修改、完善病历书写规范不断修改、完善l医师来自各地，掌握规范不同，养成习惯医师来自各地，掌握规范不同，养成习惯不一不一l要统一要统一,部、省的规范部、省的规范l我院医师大部分是青年医师，未经过正规我院医师大部分是青年医师，未经过正规的培训和锻炼，不知道该怎么做的培训和锻炼，不知道该怎么做l多次病历检查差错较多，共性多，广泛多次病历检查差错较多，共性多，广泛2024/8/62湖南柯信永州天鸿医院 要 求l把应知应会的记下来把应知应会的记下来l做你所记的做你所记的l记你所做的记你所做的l及时性、时限性及时性、时限性l规范性、准确性规范性、准确性l真实性、客观性、完整性真实性、客观性、完整性2024/8/63湖南柯信永州天鸿医院l掌握采集的方法和对特殊病人询问病史应掌握采集的方法和对特殊病人询问病史应注意的事项注意的事项l熟悉各类病史书写的内容和书写规范熟悉各类病史书写的内容和书写规范2024/8/64湖南柯信永州天鸿医院病历1.指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历括门（急）诊病历和住院病历2024/8/65湖南柯信永州天鸿医院2,病病历历是是医医务务人人员员对对通通过过问问诊诊、查查体体、实实验验室室及及器器械械检检查查、诊诊断断与与鉴鉴别别诊诊断断、治治疗疗、护护理理等等全全部部医医疗疗活活动动收收集集的的资资料料，进进行行分分析析、归归纳纳、整整理理形形成成的的临临床床医医疗疗工工作作的的全全面面记记录录2024/8/66湖南柯信永州天鸿医院病历 它它反反映映了了疾疾病病发发生生、发发展展、转转归归和和诊诊疗疗情情况况的的全全过过程程，是是临临床床医医师师进进行行正正确确诊诊断断、抉抉择择治治疗疗和和制制定定预预防防措措施施的的科科学学依依据据2024/8/67湖南柯信永州天鸿医院l反反映映医医院院管管理理、医医疗疗质质量量和和业业务务水水平平，l反反映映医医生生个个人人的的诊诊疗疗思思维维水水平平和和综综合合素素质质l是是医医、教教、研研和和信信息息管管理理的的基基本本资资料料，l是是保保险险、纠纠纷纷及及法法律律的的凭凭证证文文书书，是是医医疗疗服服务务质质量量评评价价的的载载体体。2024/8/68湖南柯信永州天鸿医院l病病历历是是具具有有法法律律效效力力的的医医疗疗文文件件，是是医医疗疗纠纠纷纷和和诉诉讼讼的的重重要要依依据据l落落实实书书写写者者的的责责任任、反反映映患患者者的的知知情情权权和和选选择择权权、病病历历内内容容的的真真实实完完整整和和连连续续性性、相相关关证证据据的的收收集集等等等等2024/8/69湖南柯信永州天鸿医院基基本本规规则则和和要要求求十十二二字字方方针针客客观观、真真实实、准准确确、及及时时、完完整整、规规范范2024/8/610湖南柯信永州天鸿医院门（急）诊病历书写内容及要求 l门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。者就诊时及时完成。l主要增加了主要增加了急诊留观记录急诊留观记录（旧版文件称：（旧版文件称：留观期间的观察记录）留观期间的观察记录）2024/8/611湖南柯信永州天鸿医院l重重点点记记录录观观察察期期间间病病情情变变化化和和诊诊疗疗措措施施，记记录录简简明明扼扼要要，并并注注明明患患者者去去向向。l抢抢救救危危重重患患者者时时，应应当当书书写写抢抢救救记记录录。l门门（急急）诊诊抢抢救救记记录录书书写写内内容容及及要要求求按按照照住住院院病病历历抢抢救救记记录录书书写写内内容容及及要要求求执执行行。2024/8/612湖南柯信永州天鸿医院门（急）诊病历组成，首页内容l门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历内容包括l门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。2024/8/613湖南柯信永州天鸿医院l门门（急急）诊诊病病历历首首页页内内容容应应当当包包括括l患患者者姓姓名名、性性别别、出出生生年年月月日日、民民族族、婚婚姻姻状状况况、职职业业、工工作作单单位位、住住址址、药药物物过过敏敏史史等等9个个项项目目。l门门诊诊手手册册封封面面内内容容应应当当包包括括l患患者者姓姓名名、性性别别、年年龄龄、工工作作单单位位或或住住址址、药药物物过过敏敏史史等等5个个项项目目。2024/8/614湖南柯信永州天鸿医院初诊病历记录和复诊病历记录 l初初诊诊病病历历记记录录书书写写内内容容应应当当包包括括就就诊诊时时间间、科科别别、主主诉诉、现现病病史史、既既往往史史，阳阳性性体体征征、必必要要的的阴阴性性体体征征和和辅辅助助检检查查结结果果，诊诊断断及及治治疗疗意意见见和和医医师师签签名名等等。2024/8/615湖南柯信永州天鸿医院l复复诊诊病病历历记记录录书书写写内内容容应应当当包包括括就就诊诊时时间间、科科别别、主主诉诉、病病史史、必必要要的的体体格格检检查查和和辅辅助助检检查查结结果果、诊诊断断、治治疗疗处处理理意意见见和和医医师师签签名名等等。l急急诊诊病病历历书书写写就就诊诊时时间间应应当当具具体体到到分分钟钟。2024/8/616湖南柯信永州天鸿医院各各项项记记录录应应注注明明年年、月月、日日，急急诊诊、抢抢救救等等记记录录应应注注明明至至时时、分分，采采用用24h制制和和国国际际记记录录方方式式。如如2017年年8月月1日日下下午午3点点8分分，可可写写成成2017-08-01.15:082024/8/617湖南柯信永州天鸿医院病历书写基本要求病历书写基本要求2l病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用外文。l病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。2024/8/618湖南柯信永州天鸿医院病病历历书书写写基基本本要要求求3l病病历历书书写写过过程程中中出出现现错错字字时时，应应当当用用双双线线划划在在错错字字上上，保保留留原原记记录录清清楚楚、可可辨辨，并并注注明明修修改改时时间间，修修改改人人签签名名。不不得得采采用用刮刮、粘粘、涂涂等等方方法法掩掩盖盖或或去去除除原原来来的的字字迹迹。2024/8/619湖南柯信永州天鸿医院正确修改例：.注意有无 溃疡 出血.错误修改例：.注意有无 出血.2024/8/620湖南柯信永州天鸿医院 上上级级医医务务人人员员有有审审查查修修改改下下级级医医务务人人员员书书写写的的病病历历的的责责任任。l一一页页改改动动超超过过3处处或或者者一一处处字字数数超超过过5个个以以上上则则重重新新书书写写。2024/8/621湖南柯信永州天鸿医院病病历历书书写写基基本本要要求求4l病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。人员签名。l实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。改并签名。2024/8/622湖南柯信永州天鸿医院病病历历书书写写基基本本要要求求5 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；理人签字；2024/8/623湖南柯信永州天鸿医院 患患者者因因病病无无法法签签字字时时，应应当当由由其其授授权权的的人人员员签签字字；为为抢抢救救患患者者，在在法法定定代代理理人人或或被被授授权权人人无无法法及及时时签签字字的的情情况况下下，可可由由医医疗疗机机构构负负责责人人或或者者授授权权的的负负责责人人签签字字。2024/8/624湖南柯信永州天鸿医院病病历历书书写写基基本本要要求求6l因因实实施施保保护护性性医医疗疗措措施施不不宜宜向向患患者者说说明明情情况况的的，应应当当将将有有关关情情况况告告知知患患者者近近亲亲属属，由由患患者者近近亲亲属属签签署署知知情情同同意意书书，并并及及时时记记录录。患患者者无无近近亲亲属属的的或或者者患患者者近近亲亲属属无无法法签签署署同同意意书书的的，由由患患者者的的法法定定代代理理人人或或者者关关系系人人签签署署同同意意书书。2024/8/625湖南柯信永州天鸿医院l无无民民事事行行为为能能力力的的患患者者如如未未成成年年、精精神神病病人人、昏昏迷迷者者等等，遵遵照照自自动动授授权权原原则则。2024/8/626湖南柯信永州天鸿医院住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求2024/8/627湖南柯信永州天鸿医院住院病历内容l住住院院病病案案首首页页、出出院院记记录录l入入院院记记录录类类、病病程程记记录录类类l手手术术类类、麻麻醉醉类类各各种种记记录录l输输血血治治疗疗知知情情同同意意书书、l特特殊殊检检查查（特特殊殊治治疗疗）同同意意书书、特特别别告告知知书书l病病危危（重重）通通知知书书、医医嘱嘱单单、辅辅助助检检查查报报告告单单、三三测测单单、医医学学影影像像检检查查资资料料、病病理理资资料料、相相关关护护理理记记录录。2024/8/628湖南柯信永州天鸿医院2024/8/6湖南柯信永州天鸿医院29完整病历书写（略）完整病历书写（略）入院记录的要求及内容l入入院院记记录录是是指指患患者者入入院院后后，由由经经治治医医师师通通过过问问诊诊、查查体体、辅辅助助检检查查获获得得有有关关资资料料，并并对对这这些些资资料料归归纳纳分分析析书书写写而而成成的的记记录录。可可分分为为入入院院记记录录、再再次次或或多多次次入入院院记记录录、24小小时时内内入入出出院院记记录录、24小小时时内内入入院院死死亡亡记记录录。2024/8/630湖南柯信永州天鸿医院l入入院院记记录录、再再次次或或多多次次入入院院记记录录应应当当于于患患者者入入院院后后24小小时时内内完完成成；24小小时时内内入入出出院院记记录录应应当当于于患患者者出出院院后后24小小时时内内完完成成，24小小时时内内入入院院死死亡亡记记录录应应当当于于患患者者死死亡亡后后24小小时时内内完完成成。2024/8/631湖南柯信永州天鸿医院入院记录（一般情况）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、入院时间、记录时间、记录时间、病史陈述者。病史陈述者。2024/8/632湖南柯信永州天鸿医院入院记录l（一）一般项目（一）一般项目：l（二）主诉（二）主诉l（三）现病史（三）现病史l（四）既往史（四）既往史2024/8/633湖南柯信永州天鸿医院入院记录l（五五）个个人人史史l（六六）婚婚姻姻史史l（七七）月月经经史史l（八八）生生育育史史l（九九）家家族族史史2024/8/634湖南柯信永州天鸿医院入院记录l体格检查体格检查l（专科情况）（专科情况）l实验室及器械检查实验室及器械检查l入院诊断（初步诊断）入院诊断（初步诊断）l记录医生签名记录医生签名2024/8/635湖南柯信永州天鸿医院主主诉诉（Chiefcomplaints,CC）l主主诉诉是是指指促促使使患患者者就就诊诊的的主主要要症症状状(或或体体征征)及及持持续续时时间间。记记录录应应简简明明扼扼要要，字字数数一一般般不不超超过过20个个字字。l原原则则上上不不能能用用诊诊断断或或检检查查结结果果来来代代替替主主诉诉；若若有有几几个个症症状状，须须按按发发生生的的先先后后顺顺序序排排列列。l如如用用体体征征代代主主诉诉，而而现现病病史史中中发发现现有有症症状状的的需需扣扣分分。l由由主主诉诉应应导导入入诊诊断断2024/8/636湖南柯信永州天鸿医院现病史现病史（history of present illness,HPI）现病史是指本次疾病的发生、演变、诊疗等现病史是指本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。方面的详细情况，应当按时间顺序书写。2024/8/637湖南柯信永州天鸿医院现现病病史史（history of present illness,HPI）l1.发发病病情情况况：时时间间、地地点点、起起病病缓缓急急、前前驱驱症症状状、可可能能的的病病因因及及诱诱因因，l2.主主要要症症状状特特点点及及其其发发展展变变化化情情况况：按按发发生生的的先先后后顺顺序序描描述述主主要要症症状状的的部部位位、性性质质、持持续续时时间间、程程度度、加加重重与与缓缓解解因因素素、发发展展与与演演变变情情况况（主主要要症症状状的的变变化化，新新症症状状的的出出现现）。2024/8/638湖南柯信永州天鸿医院现现病病史史（history of present illness,HPI）l3.伴伴随随症症状状：描描述述伴伴随随症症状状与与主主要要症症状状之之间间的的相相互互关关系系重重要要阴阴性性症症状状也也应应反反映映l4 4.发发病病以以来来的的诊诊治治经经过过及及结结果果：发发病病后后入入院院前前，在在院院内内外外接接受受检检查查与与治治疗疗的的详详细细经经过过与与效效果果。包包括括病病名名、药药名名、剂剂量量、疗疗程程，对对患患者者提提供供的的药药名名、诊诊断断和和手手术术名名称称需需加加引引号号（“”）以以示示区区别别l5 5.病病后后一一般般情情况况变变化化：精精神神状状态态、睡睡眠眠、食食欲欲、大大小小便便、体体重重。2024/8/639湖南柯信永州天鸿医院6.6.与本次疾病虽无紧密关系，但本次与本次疾病虽无紧密关系，但本次住院仍需要治疗的疾病也要写入现病住院仍需要治疗的疾病也要写入现病史，另起一段书写。史，另起一段书写。2024/8/640湖南柯信永州天鸿医院示例示例主诉：反复上腹部饥饿样痛主诉：反复上腹部饥饿样痛4 4年，呕咖啡样年，呕咖啡样物物3 3小时小时 现病史：该患于现病史：该患于4 4年前，自觉无明显诱因出年前，自觉无明显诱因出现腹痛位于上腹偏右，呈饥饿样，无放散。现腹痛位于上腹偏右，呈饥饿样，无放散。2024/8/641湖南柯信永州天鸿医院 每每次次持持续续半半小小时时或或数数小小时时不不等等，时时有有夜夜间间痛痛，多多可可忍忍耐耐，进进餐餐后后可可缓缓解解。于于当当地地医医院院经经胃胃钡钡餐餐透透视视诊诊为为“十十二二指指肠肠球球部部溃溃疡疡”以以“西西米米替替丁丁”治治疗疗2个个月月（用用量量不不详详）症症状状好好转转。2024/8/642湖南柯信永州天鸿医院 此后，每年秋季上述症状再发，后未经特此后，每年秋季上述症状再发，后未经特殊诊治，均自服殊诊治，均自服“西米替丁，胃必治西米替丁，胃必治”等症状等症状缓解。缓解。1 1 天前饮白酒天前饮白酒4 4两，两，3 3小时前自觉胃部不小时前自觉胃部不适，头晕，继而呕咖啡样胃内容物约适，头晕，继而呕咖啡样胃内容物约10001000毫升，毫升，2024/8/643湖南柯信永州天鸿医院 来来我我院院急急诊诊就就诊诊，经经急急诊诊内内镜镜检检查查为为“十十二二指指肠肠溃溃疡疡A1期期”，静静脉脉补补液液，推推注注“洛洛赛赛克克”并并转转入入病病房房。患患者者病病来来无无反反酸酸，嗳嗳气气，无无明明显显体体重重减减轻轻，食食欲欲尚尚好好，睡睡眠眠佳佳，二二便便正正常常。2024/8/644湖南柯信永州天鸿医院既既往往史史(past history，PH）l 1、一一般般健健康康情情况况l2、曾曾患患疾疾病病，包包括括传传染染病病l3、外外伤伤手手术术史史、外外伤伤史史及及输输血血史史l4、预预防防接接种种史史l5、过过敏敏史史2024/8/645湖南柯信永州天鸿医院个个人人史史（personal history，PH）l1.一一般般生生活活史史料料（社社会会经经历历）：出出生生、居居留留、教教育育、爱爱好好l2.职职业业、工工作作条条件件，有有无无工工业业毒毒物物、粉粉尘尘、放放射射性性物物质质接接触触史史l3.习习惯惯与与嗜嗜好好(烟烟、酒酒、drug）量量、时时间间l4.冶冶游游史史2024/8/646湖南柯信永州天鸿医院（婚育史、月经史）l婚婚育育史史、月月经经史史：婚婚姻姻状状况况、结结婚婚年年龄龄、配配偶偶健健康康状状况况、有有无无子子女女等等。女女性性患患者者记记录录初初潮潮年年龄龄、行行经经期期天天数数、间间隔隔天天数数、末末次次月月经经时时间间（或或闭闭经经年年龄龄），月月经经量量、痛痛经经及及生生育育等等情情况况。l生生育育史史记记录录方方式式如如下下：足足月月产产次次数数早早产产次次数数流流产产次次数数现现在在子子女女数数（TPAL）/GPl月月经经史史记记录录方方式式如如下下：初初潮潮年年龄龄末末次次月月经经时时间间（或或绝绝经经年年龄龄）经期（天经期（天）月经周期（天）月经周期（天）2024/8/647湖南柯信永州天鸿医院家族史（family history,FH）l1.父母父母、兄弟、姊妹及子女健康情况、兄弟、姊妹及子女健康情况l2.有否同类疾病、遗传疾病、传染病有否同类疾病、遗传疾病、传染病l3.家族遗传倾向的疾病如：心脑血管病、血液家族遗传倾向的疾病如：心脑血管病、血液病、哮喘、痛风、糖尿病、癫痫、精神病等。病、哮喘、痛风、糖尿病、癫痫、精神病等。l4.如有死亡，应当记录已故直系亲属的死亡如有死亡，应当记录已故直系亲属的死亡l原因。原因。2024/8/648湖南柯信永州天鸿医院入院记录（体格检查）l体体格格检检查查应应当当按按照照系系统统循循序序进进行行书书写写。内内容容包包括括体体温温、脉脉搏搏、呼呼吸吸、血血压压，一一般般情情况况，皮皮肤肤、粘粘膜膜，全全身身浅浅表表淋淋巴巴结结，头头部部及及其其器器官官，颈颈部部，胸胸部部（胸胸廓廓、肺肺部部、心心脏脏、血血管管），腹腹部部（肝肝、脾脾等等），直直肠肠肛肛门门，外外生生殖殖器器，脊脊柱柱，四四肢肢，神神经经系系统统等等。2024/8/649湖南柯信永州天鸿医院l专专科科情情况况应应当当根根据据专专科科需需要要记记录录专专科科特特殊殊情情况况。2024/8/650湖南柯信永州天鸿医院入院记录（辅助检查）l辅辅助助检检查查指指入入院院前前所所作作的的与与本本次次疾疾病病相相关关的的主主要要检检查查及及其其结结果果。l应应分分类类按按检检查查时时间间顺顺序序记记录录检检查查结结果果，如如系系在在其其他他医医疗疗机机构构所所作作检检查查，应应当当写写明明该该机机构构名名称称及及检检查查号号。2024/8/651湖南柯信永州天鸿医院入院记录（初步诊断1）l初初步步诊诊断断是是指指经经治治医医师师根根据据患患者者入入院院时时情情况况，综综合合分分析析所所做做出出的的诊诊断断。如如初初步步诊诊断断为为多多项项时时，应应当当主主次次分分明明。待待查查病病例例应应列列出出可可能能性性较较大大的的诊诊断断。2024/8/652湖南柯信永州天鸿医院l修修正正诊诊断断是是指指经经治治医医师师对对患患者者入入院院后后一一段段时时间间的的诊诊治治、观观察察、鉴鉴别别，在在进进一一步步获获得得有有关关病病因因、病病理理、辅辅助助检检查查等等其其他他资资料料后后，再再经经综综合合分分析析所所作作出出的的诊诊断断。修修正正、补补充充诊诊断断写写在在初初步步诊诊断断的的左左下下侧侧，应应当当有有医医师师签签名名并并注注明明记记录录的的日日期期。l书书写写入入院院记记录录的的医医师师须须签签名名及及注注明明书书写写病病历历的的日日期期。2024/8/653湖南柯信永州天鸿医院入院记录（初步诊断2）l疾疾病病诊诊断断填填写写要要求求：l本本科科疾疾病病放放在在前前，其其它它科科疾疾病病放放在在后后；l主主要要疾疾病病放放在在前前，次次要要疾疾病病放放在在后后；l原原发发疾疾病病放放在在前前，并并发发（继继发发）疾疾病病放放在在后后；l急急性性疾疾病病放放在在前前，慢慢性性疾疾病病放放在在后后；2024/8/654湖南柯信永州天鸿医院l损损伤伤中中毒毒性性疾疾病病放放在在前前，非非此此类类疾疾病病放放在在后后；l传传染染性性疾疾病病放放在在前前，非非传传染染性性疾疾病病放放在在后后；l后后遗遗症症放放在在前前，原原发发手手术术或或疾疾病病放放在在后后；l危危及及患患者者生生命命的的疾疾病病放放在在前前，非非严严重重的的疾疾病病放放在在后后。2024/8/655湖南柯信永州天鸿医院再次或多次入院记录l 再次或多次入院记录是指患者因同一再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。体征）及持续时间。2024/8/656湖南柯信永州天鸿医院l现现病病史史中中要要求求首首先先对对本本次次住住院院前前历历次次有有关关住住院院诊诊疗疗经经过过进进行行小小结结，然然后后再再书书写写本本次次入入院院的的现现病病史史。重重点点记记录录第第一一次次和和最最后后一一次次（本本次次）。l同同病病一一年年内内再再次次入入院院的的，既既往往史史、个个人人史史、家家族族史史可可省省略略。2024/8/657湖南柯信永州天鸿医院24小时内入出院记录l患患者者入入院院不不足足24小小时时出出院院的的，可可以以书书写写24小小时时内内入入出出院院记记录录（代代入入院院记记录录、出出院院记记录录）。l内内容容包包括括患患者者姓姓名名、性性别别、年年龄龄、职职业业、入入院院时时间间、出出院院时时间间、主主诉诉、入入院院情情况况、入入院院诊诊断断、诊诊疗疗经经过过、出出院院情情况况、出出院院诊诊断断、出出院院医医嘱嘱，医医师师签签名名等等。l2024/8/658湖南柯信永州天鸿医院l入入院院8小小时时内内无无需需书书写写首首次次病病程程录录。l对对已已经经书书写写入入院院记记录录的的，应应按按出出院院记记录录格格式式要要求求书书写写。2024/8/659湖南柯信永州天鸿医院24小时内入院死亡记录l患者入院不足患者入院不足24小时死亡的，可以书写小时死亡的，可以书写24小时小时内入院死亡记录（代入院记录、死亡记录）内入院死亡记录（代入院记录、死亡记录）。l内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。医师签名等。2024/8/660湖南柯信永州天鸿医院l但但首首次次病病程程录录、抢抢救救记记录录、死死亡亡病病例例讨讨论论记记录录仍仍需需书书写写。2024/8/661湖南柯信永州天鸿医院病程记录l病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。诊疗过程所进行的连续性记录。l内容包括患者的内容包括患者的病情变化情况（症状、体征、病情变化情况（症状、体征、监测的数据、观察项目）监测的数据、观察项目）、重要的辅助检查结、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重向患者及其近亲属告知的重要事项等。要事项等。2024/8/662湖南柯信永州天鸿医院l病情的变化，如病人的自觉症状、新出的病情的变化，如病人的自觉症状、新出的体征和并发症等体征和并发症等,上级医师提出的诊疗意见。上级医师提出的诊疗意见。l思想情绪状态、饮食和睡眠情况思想情绪状态、饮食和睡眠情况日常病程记录内容（日常病程记录内容（1）2024/8/663湖南柯信永州天鸿医院l病病人人入入院院第第二二天天应应该该有有主主治治医医师师或或以以上上的的查查房房记记录录，一一周周内内应应该该有有主主任任/副副主主任任查查房房记记录录。危危重重病病人人应应及及时时请请上上级级医医师师查查房房，一一般般12小小时时内内必必须须有有上上级级医医师师查查房房，特特殊殊情情况况应应该该立立即即请请上上级级医医师师查查房房，并并及及时时做做好好记记录录。2024/8/664湖南柯信永州天鸿医院l实验室检查和特殊检查结果的分析实验室检查和特殊检查结果的分析l重要医嘱的更改及理由重要医嘱的更改及理由l各种操作的记录各种操作的记录l特殊治疗特殊治疗l各科会诊记录各科会诊记录l病例讨论意见（另有专页记录）病例讨论意见（另有专页记录）（2）日常病程记录内容日常病程记录内容2024/8/665湖南柯信永州天鸿医院病程记录还应包括：病程记录还应包括：l特殊检查应列出理由特殊检查应列出理由l较重要的检查结果，要摘录并分析，必要的较重要的检查结果，要摘录并分析，必要的处置。处置。l主要治疗的药物名称、剂量、使用时间。主要治疗的药物名称、剂量、使用时间。l住院中发生的并发症、处置、及结果。住院中发生的并发症、处置、及结果。l诊断的依据。诊断的依据。l尊重患者权益的体现尊重患者权益的体现2024/8/666湖南柯信永州天鸿医院l对对原原诊诊断断的的修修改改或或新新诊诊断断的的确确定定，应应扼扼要要说说明明依依据据l住住院院时时间间较较久久的的病病人人，应应定定期期（一一般般为为1个个月月）作作出出阶阶段段小小结结l交交接接班班记记录录（入入院院一一周周内内的的普普通通病病人人不不需需要要写写）2024/8/667湖南柯信永州天鸿医院首次病程记录1l首次病程记录是指患者入院后由经治医师首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者在患者入院入院8小时内完成。小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划、诊疗计划等。等。2024/8/668湖南柯信永州天鸿医院1.病病例例特特点点：应应当当在在对对病病史史、体体格格检检查查和和辅辅助助检检查查进进行行全全面面分分析析、归归纳纳和和整整理理后后写写出出本本病病例例特特征征,包包括括阳阳性性发发现现和和具具有有鉴鉴别别诊诊断断意意义义的的阴阴性性症症状状和和体体征征等等。我我们们的的病病历历上上能能见见到到的的病病例例特特点点就就是是一一句句话话，基基本本上上就就是是主主诉诉，不不能能充充分分反反映映完完整整的的病病例例特特点点。大大家家可可能能是是受受那那个个示示范范病病历历的的影影响响。2024/8/669湖南柯信永州天鸿医院首次病程记录22.拟诊讨论拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断):根据病根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据（每个例特点，提出初步诊断和诊断依据（每个诊断对应相对的诊断依据）；对诊断不明诊断对应相对的诊断依据）；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊治措施进行分析。拟诊讨论包括诊断依据、鉴别诊断、入院拟诊讨论包括诊断依据、鉴别诊断、入院诊断三个部分。诊断三个部分。2024/8/670湖南柯信永州天鸿医院首次病程记录2鉴别诊断，鉴别诊断，一般是针对第一诊断，或者一般是针对第一诊断，或者是可疑诊断分别鉴别，一定要有针对性地是可疑诊断分别鉴别，一定要有针对性地进行鉴别，不能都是一个模式，一定要有进行鉴别，不能都是一个模式，一定要有内涵。内涵。单纯外（烧）伤、骨折，有病理结果、单纯外（烧）伤、骨折，有病理结果、生理妊娠及同病生理妊娠及同病1年内再次入院者，可免年内再次入院者，可免写鉴别诊断。写鉴别诊断。2024/8/671湖南柯信永州天鸿医院3，病例分型病例分型A病种单纯，病情稳定。病种单纯，病情稳定。B病种单纯，但病情比较紧急需要紧急病种单纯，但病情比较紧急需要紧急处理的急诊患者。处理的急诊患者。C疑难重症病例，凡病种或病情复杂，疑难重症病例，凡病种或病情复杂，或有复杂的合并症，病情较重、诊断治疗均有或有复杂的合并症，病情较重、诊断治疗均有很大难度，预后差的病例。很大难度，预后差的病例。D危重病例，凡病情危重，随时有生命危重病例，凡病情危重，随时有生命危险，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经等重危险，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经等重要脏器功能衰竭病变之一者。要脏器功能衰竭病变之一者。湖南省卫生主管部门特别要求：2024/8/672湖南柯信永州天鸿医院4.诊诊疗疗计计划划：提提出出具具体体的的检检查查及及治治疗疗措措施施安安排排（具具体体的的检检查查项项目目、具具体体的的药药物物名名称称）。l必必须须由由执执业业医医师师书书写写。l按按照照段段落落格格式式书书写写。2024/8/673湖南柯信永州天鸿医院日常病程记录1l日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。也可以由实习程的经常性、连续性记录。也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。经治医师签名。非执业医师书写的，须有非执业医师书写的，须有执业医师审核、签字。执业医师审核、签字。l书写日常病程记录时，首先标明记录时间，书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。另起一行记录具体内容。2024/8/674湖南柯信永州天鸿医院l对对病病危危患患者者应应当当根根据据病病情情变变化化随随时时书书写写病病程程记记录录，每每天天至至少少1次次，记记录录时时间间应应当当具具体体到到分分钟钟。对对病病重重患患者者，至至少少2天天记记录录一一次次病病程程记记录录。对对病病情情稳稳定定的的患患者者，至至少少3天天记记录录一一次次病病程程记记录录。2024/8/675湖南柯信永州天鸿医院日常病程记录2l日日常常病病程程记记录录内内容容l病病情情的的变变化化：主主要要症症状状和和体体征征的的变变化化，新新的的症症状状和和体体征征，患患者者的的反反映映，对对治治疗疗效效果果和和反反应应的的观观察察，饮饮食食、睡睡眠眠、情情绪绪等等一一般般情情况况。l对对重重要要化化验验、特特殊殊检检查查、病病理理结结果果的的记记录录和和分分析析。l注注意意事事项项的的交交代代，监监测测项项目目2024/8/676湖南柯信永州天鸿医院l有有关关病病史史的的补补充充资资料料。l诊诊疗疗操操作作等等情情况况记记录录。l重重要要医医嘱嘱更更改改，特特别别是是抗抗生生素素使使用用、停停止止、更更改改等等病病程程记记录录，记记录录应应注注明明理理由由、用用法法和和剂剂量量。l家家属属及及有有关关人人员员的的反反映映和和要要求求等等。2024/8/677湖南柯信永州天鸿医院日常病志记录l 不能复制黏贴病历，必须根据病人的不能复制黏贴病历，必须根据病人的具体情况客观真实准确完整及时规范地书具体情况客观真实准确完整及时规范地书写病历，做到简单明了一目了然。不能够写病历，做到简单明了一目了然。不能够每天都是一个样，最多就是改了几个数字每天都是一个样，最多就是改了几个数字或个把地方。或个把地方。2024/8/678湖南柯信永州天鸿医院上级医师查房记录1l 上级医师查房记录是指上级医师查房上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。记录。2024/8/679湖南柯信永州天鸿医院l主主治治医医师师首首次次查查房房记记录录应应当当于于患患者者入入院院48小小时时内内完完成成。内内容容包包括括查查房房医医师师的的姓姓名名、专专业业技技术术职职务务、补补充充的的病病史史和和体体征征、诊诊断断依依据据与与鉴鉴别别诊诊断断的的分分析析及及诊诊疗疗计计划划等等。l我我们们的的上上级级医医师师查查房房记记录录基基本本上上都都是是复复制制首首次次病病程程记记录录里里面面的的病病例例特特点点，几几乎乎没没改改一一个个字字，然然后后又又将将前前面面的的病病志志复复制制一一下下，所所以以经经常常可可以以在在一一次次病病志志中中看看到到重重复复的的内内容容。2024/8/680湖南柯信永州天鸿医院l主主治治医医师师日日常常查查房房记记录录间间隔隔时时间间视视病病情情和和诊诊疗疗情情况况确确定定，内内容容包包括括查查房房医医师师的的姓姓名名、专专业业技技术术职职务务、对对病病情情的的分分析析和和诊诊疗疗意意见见等等。2024/8/681湖南柯信永州天鸿医院l不不能能有有主主任任或或副副主主任任医医师师、科科主主任任代代主主治治医医师师查查房房，科科室室有有主主治治就就写写科科室室里里的的主主治治医医师师查查房房，没没有有就就在在规规定定时时限限内内直直接接（请请）记记录录副副主主任任医医师师或或科科主主任任查查房房，不不能能写写代代主主治治医医师师查查房房。2024/8/682湖南柯信永州天鸿医院上级医师查房记录2l科科主主任任或或具具有有副副主主任任医医师师以以上上专专业业技技术术职职务务任任职职资资格格医医师师查查房房的的记记录录，每每周周至至少少查查房房一一次次，危危重重病病例例至至少少每每天天查查房房一一次次，内内容容包包括括查查房房医医师师的的姓姓名名、专专业业技技术术职职务务、对对病病情情的的分分析析和和诊诊疗疗意意见见等等。2024/8/683湖南柯信永州天鸿医院每每周周必必须须有有一一次次副副高高以以上上医医师师（或或科科主主任任）查查房房。l术术前前须须有有主主刀刀查查房房记记录录（急急诊诊手手术术，术术前前准准备备门门诊诊完完成成且且由由主主刀刀接接诊诊、入入院院24h内内手手术术可可不不要要求求）l术术后后48小小时时内内主主刀刀医医师师必必须须查查房房一一次次。2024/8/684湖南柯信永州天鸿医院诊疗知情同意记录1l入入院院医医患患谈谈话话:即即诊诊疗疗知知情情同同意意记记录录，主主要要是是指指非非手手术术病病人人自自入入院院当当天天后后的的72小小时时内内，经经管管医医师师必必须须与与患患者者进进行行一一次次病病情情、诊诊疗疗措措施施的的告告知知同同意意谈谈话话，并并以以书书面面的的形形式式记记录录在在病病程程录录中中。病病情情危危重重的的应应当当及及时时与与患患者者及及其其家家属属谈谈话话告告知知，并并签签字字。2024/8/685湖南柯信永州天鸿医院l记记录录内内容容包包括括：患患者者院院后后的的主主要要病病情情、重重要要的的体体格格检检查查结结果果、辅辅助助检检查查结结果果、诊诊断断、已已采采取取的的医医疗疗措措施施、进进一一步步的的诊诊疗疗措措施施、医医疗疗风风险险、并并发发症症及及预预后后、患患者者本本人人或或家家属属应应注注意意的的事事项项、患患者者签签名名、医医师师签签名名、谈谈话话日日期期等等。2024/8/686湖南柯信永州天鸿医院诊疗知情同意记录2l在在实实际际工工作作中中，发发生生下下列列等等情情况况，如如医医生生对对患患者者的的诊诊断断、治治疗疗方方案案有有修修改改，患患者者病病情情发发生生突突然然变变化化，特特殊殊用用药药，严严重重的的药药物物毒毒副副反反应应时时，可可根根据据医医疗疗需需要要进进行行知知情情同同意意谈谈话话、记记录录。l科科室室对对转转入入的的患患者者（或或患患方方），在在转转入入后后72小小时时内内，应应再再作作一一次次诊诊疗疗知知情情同同意意谈谈话话记记录录。病病情情特特殊殊的的及及时时谈谈话话签签字字。2024/8/687湖南柯信永州天鸿医院疑难病例讨论记录l疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。不确切病例讨论的记录。2024/8/688湖南柯信永州天鸿医院l内内容容包包括括讨讨论论日日期期、主主持持人人、参参加加人人员员姓姓名名及及专专业业技技术术职职务务、（病病例例报报告告）、发发言言人人具具体体讨讨论论意意见见及及主主持持人人小小结结意意见见等等。l应应有有主主持持人人/记记录录者者双双签签名名。2024/8/689湖南柯信永州天鸿医院交(接)班记录l交交(接接)班记录是指患者经治医师发生变更班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。情及诊疗情况进行简要总结的记录。l交班记录应当在交班前由交班医师书写完交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；成；l接班记录应当由接班医师于接班后接班记录应当由接班医师于接班后24小时小时内完成。内完成。2024/8/690湖南柯信永州天鸿医院l交交（接接）班班记记录录的的内内容容包包括括入入院院日日期期、交交班班（或或接接班班日日期期）、患患者者姓姓名名、性性别别、年年龄龄、主主诉诉、入入院院情情况况、入入院院诊诊断断、诊诊疗疗经经过过、目目前前情情况况、目目前前诊诊断断、交交班班注注意意事事项项（或或接接班班诊诊疗疗计计划划）、医医师师签签名名等等。l在在横横格格居居中中位位置置标标明明“交交班班记记录录”或或“接接班班记记录录”。2024/8/691湖南柯信永州天鸿医院转科记录1l转转科科记记录录：患患者者住住院院期期间间需需要要转转科科时时，经经转转入入科科室室医医师师会会诊诊并并同同意意接接收收后后，由由转转出出科科室室和和转转入入科科室室医医师师分分别别书书写写的的记记录录。l包包括括转转出出记记录录和和转转入入记记录录。2024/8/692湖南柯信永州天鸿医院l转转出出记记录录由由转转出出科科室室医医师师在在患患者者转转出出科科室室前前书书写写完完成成（紧紧急急情情况况除除外外）。l转转入入记记录录由由转转入入科科室室医医师师于于患患者者转转入入后后24小小时时内内完完成成。2024/8/693湖南柯信永州天鸿医院转科记录2l转转科科记记录录内内容容包包括括入入院院日日期期、转转出出（或或转转入入）日日期期，转转出出（转转入入）科科室室，患患者者姓姓名名、性性别别、年年龄龄、主主诉诉、入入院院情情况况、入入院院诊诊断断、诊诊疗疗经经过过、目目前前情情况况、目目前前诊诊断断、转转科科目目的的及及注注意意事事项项（或或转转入入诊诊疗疗计计划划）、医医师师签签名名等等。2024/8/694湖南柯信永州天鸿医院阶段小结l阶阶段段小小结结是是指指患患者者住住院院时时间间较较长长，由由经经治治医医师师每每月月所所作作病病情情及及诊诊疗疗情情况况总总结结。l阶阶段段小小结结的的内内容容包包括括入入院院日日期期、小小结结日日期期，患患者者姓姓名名、性性别别、年年龄龄、主主诉诉、入入院院情情况况、入入院院诊诊断断、诊诊疗疗经经过过、目目前前情情况况、目目前前诊诊断断、诊诊疗疗计计划划、医医师师签签名名等等。2024/8/695湖南柯信永州天鸿医院l交交(接接)班班记记录录、转转科科记记录录可可代代替替阶阶段段小小结结。l在在横横格格居居中中位位置置标标明明“阶阶段段小小结结”小小标标题题。2024/8/696湖南柯信永州天鸿医院抢救记录l抢抢救救记记录录是是指指患患者者病病情情危危重重，采采取取抢抢救救措措施施时时作作的的记记录录。l因因抢抢救救急急危危患患者者，未未能能及及时时书书写写病病历历的的，有有关关医医务务人人员员应应当当在在抢抢救救结结束束后后6小小时时内内据据实实补补记记，并并加加以以注注明明。2024/8/697湖南柯信永州天鸿医院l抢抢救救记记录录内内容容包包括括病病情情变变化化情情况况、抢抢救救时时间间及及措措施施、（抢抢救救效效果果？）、参参加加抢抢救救的的医医务务人人员员姓姓名名及及专专业业技技术术职职称称等等。l记记录录抢抢救救时时间间应应当当具具体体到到分分钟钟。2024/8/698湖南柯信永州天鸿医院有有创创诊诊疗疗操操作作记记录录 l有有创创诊诊疗疗操操作作记记录录是是指指在在临临床床诊诊疗疗活活动动过过程程中中进进行行的的各各种种诊诊断断、治治疗疗性性操操作作(如如胸胸腔腔穿穿刺刺、腹腹腔腔穿穿刺刺等等)的的记记录录。l应应当当在在操操作作完完成成后后即即刻刻书书写写。2024/8/699湖南柯信永州天鸿医院l内内容容包包括括操操作作名名称称、操操作作时时间间、操操作作步步骤骤、结结果果及及患患者者一一般般情情况况，记记录录过过程程是是否否顺顺利利、有有无无不不良良反反应应，术术后后注注意意事事项项及及是是否否向向患患者者说说明明，操操作作医医师师签签名名。2024/8/6100湖南柯信永州天鸿医院会诊记录1l会会诊诊记记录录(含含会会诊诊意意见见)是是指指患患者者在在住住院院期期间间需需要要其其他他科科室室或或者者其其他他医医疗疗机机构构协协助助诊诊疗疗时时，分分别别由由申申请请医医师师和和会会诊诊医医师师书书写写的的记记录录。l会会诊诊记记录录应应另另页页书书写写。2024/8/6101湖南柯信永州天鸿医院l内内容容包包括括申申请请会会诊诊记记录录和和会会诊诊意意见见记记录录。l申申请请会会诊诊记记录录应应当当简简要要载载明明患患者者病病情情及及诊诊疗疗情情况况、申申请请会会诊诊的的理理由由和和目目的的，申申请请会会诊诊医医师师签签名名等等。2024/8/6102湖南柯信永州天鸿医院会诊记录2l常常规规会会诊诊意意见见记记录录应应当当由由会会诊诊医医师师在在会会诊诊申申请请发发出出后后48小小时时内内完完成成，急急会会诊诊时时会会诊诊医医师师应应当当在在会会诊诊申申请请发发出出后后10分分钟钟内内到到场场，并并在在会会诊诊结结束束后后即即刻刻完完成成会会诊诊记记录录。2024/8/6103湖南柯信永州天鸿医院l会会诊诊记记录录内内容容包包括括会会诊诊意意见见（）、会会诊诊医医师师所所在在的的科科别别或或者者医医疗疗机机构构名名称称、会会诊诊时时间间及及会会诊诊医医师师签签名名等等。l申申请请会会诊诊医医师师应应在在病病程程记记录录中中记记录录会会诊诊意意见见执执行行情情况况。2024/8/6104湖南柯信永州天鸿医院会诊记录3l 急急、危危患患者者的的会会诊诊应应在在会会诊诊单单左左上上角角注注明明“急急”字字样样，并并注注明明送送出出的的时时间间（应应具具体体到到分分钟钟）。或或电电话话请请急急会会诊诊但但必必须须补补写写会会诊诊申申请请单单。2024/8/6105湖南柯信永州天鸿医院l注注意意事事项项：l医医嘱嘱中中有有会会诊诊记记录录。l病病程程记记录录中中有有会会诊诊结结果果意意见见的的记记录录。l外外院院会会诊诊须须由由医医务务科科同同意意盖盖章章。l本本院院医医师师到到外外院院会会诊诊须须到到医医务务科科登登记记，否否则则一一切切后后果果自自负负。2024/8/6106湖南柯信永州天鸿医院手术同意书l手术知情同意书是指手术前，经治医师向患手术知情同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。是否同意手术的医学文书。l内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。见并签名、经治医师和术者签名等。2024/8/6107湖南柯信永州天鸿医院l由由于于诊诊断断未未明明、手手术术方方案案未未定定、基基础础疾疾病病未未控控制制等等原原因因使使入入院院后后手手术术准准备备时时间间超超过过5天天，须须行行知知情情谈谈话话。入入院院不不拟拟手手术术的的，须须有有72h内内知知情情谈谈话话。l四四类类手手术术、毁毁损损性性手手术术以以及及重重大大、特特类类、新新开开展展的的手手术术应应另另填填写写手手术术审审批批单单，报报院院医医务务部部审审批批。2024/8/6108湖南柯信永州天鸿医院术术前前小小结结l术术前前小小结结是是指指在在患患者者手手术术前前，由由经经治治医医师师对对患患者者病病情情所所作作的的总总结结。l内内容容包包括括简简要要病病情情、术术前前诊诊断断、手手术术指指征征、拟拟施施手手术术名名称称和和方方式式、拟拟施施麻麻醉醉方方式式、注注意意事事项项，并并记记录录手手术术者者术术前前查查看看患患者者相相关关情情况况等等。l在在病病程程横横行行适适中中位位置置标标明明“术术前前小小结结”。2024/8/6109湖南柯信永州天鸿医院术前讨论记录l术术前前讨讨论论记记录录是是指指因因患患者者病病情情较较重重或或手手术术难难度度较较大大，手手术术前前在在上上级级医医师师主主持持下下，对对拟拟实实施施手手术术方方式式和和术术中中可可能能出出现现的的问问题题及及应应对对措措施施所所作作的的讨讨论论。手手术术医医师师必必须须参参加加讨讨论论，并并查查看看病病人人、了了解解完完整整病病情情。l二二类类和和二二类类以以上上的的手手术术均均需需要要术术前前讨讨论论。2024/8/6110湖南柯信永州天鸿医院l讨讨论论内内容容包包括括术术前前准准备备情情况况、手手术术指指征征（适适应应症症）、手手术术方方案案（手手术术名名称称或或术术式式）、可可能能出出现现的的意意外外及及防防范范措措施施、参参加加讨讨论论者者的的姓姓名名及及专专业业技技术术职职务务、具具体体讨讨论论意意见见及及主主持持人人小小结结意意见见、讨讨论论日日期期、记记录录者者的的签签名名等等。2024/8/6111湖南柯信永州天鸿医院麻麻醉醉术术前前访访视视记记录录l麻麻醉醉术术前前访访视视记记录录是是指指在在麻麻醉醉实实施施前前，由由麻麻醉醉医医师师对对患患者者拟拟施施麻麻醉醉进进行行风风险险评评估估的的记记录录。l麻麻醉醉术术前前访访视视可可另另立立单单页页，也也可可在在病病程程中中记记录录。2024/8/6112湖南柯信永州天鸿医院l内内容容包包括括姓姓名名、性性别别、年年龄龄、科科别别、病病案案号号，患患者者一一般般情情况况、简简要要病病史史、与与麻麻醉醉相相关关的的辅辅助助检检查查结结果果、拟拟行行手手术术方方式式、拟拟行行麻麻醉醉方方式式、麻麻醉醉适适应应证证及及麻麻醉醉中中需需注注意意的的问问题题、术术前前麻麻醉醉医医嘱嘱、麻麻醉醉医医师师签签字字并并填填写写日日期期。2024/8/6113湖南柯信永州天鸿医院麻醉同意书l麻麻醉醉知知情情同同意意书书是是指指麻麻醉醉前前,麻麻醉醉医医师师向向患患者者告告知知拟拟施施麻麻醉醉的的相相关关情情况况,并并由由患患者者签签署署是是否否同同意意麻麻醉醉意意见见的的医医学学文文书书。2024/8/6114湖南柯信永州天鸿医院l内内容容包包括括患患者者姓姓名名、性性别别、年年龄龄、病病案案号号、科科别别、术术前前诊诊断断、拟拟行行手手术术方方式式、拟拟行行麻麻醉醉方方式式，患患者者基基础础疾疾病病及及可可能能对对麻麻醉醉产产生生影影响响的的特特殊殊情情况况，麻麻醉醉中中拟拟行行的的有有创创操操作作和和监监测测，麻麻醉醉风风险险、可可能能发发生生的的并并发发症症及及意