病历与诊断方法课件

病历病历 一、病历书写的重要性一、病历书写的重要性完整病历是临床医师在诊疗工作中的全完整病历是临床医师在诊疗工作中的全面记录和总结，它反映了疾病的全过程。面记录和总结，它反映了疾病的全过程。完整病历是确定诊断、制定治疗和预防完整病历是确定诊断、制定治疗和预防措施的依据，也是临床、教学、科学研措施的依据，也是临床、教学、科学研究的真实可靠的素材，还是法律依据。究的真实可靠的素材，还是法律依据。.*病历 一、病历书写的重要性.*1n n二、病历书写的基本要求二、病历书写的基本要求n n1.1.严肃认真，客观如实严肃认真，客观如实 病历书写必须态度认真，病历书写必须态度认真，实事求是地反映病情和诊治经过，不能有丝毫的实事求是地反映病情和诊治经过，不能有丝毫的臆断和虚构。臆断和虚构。n n2.2.系统完整，条理清楚系统完整，条理清楚 病历记录要避免记流水账，病历记录要避免记流水账，不能患者说什么就记什么，而应该将患者的诉说不能患者说什么就记什么，而应该将患者的诉说和其他搜集到的资料进行综合分析后，系统、完和其他搜集到的资料进行综合分析后，系统、完整地记录。整地记录。n n3.3.语言规范，描述准确语言规范，描述准确 病历记录中要使用通用的病历记录中要使用通用的医学词汇和术语，描述力求精练、准确，并要运医学词汇和术语，描述力求精练、准确，并要运用规范的汉语和汉字书写，避免使用俗语或俚语，用规范的汉语和汉字书写，避免使用俗语或俚语，更不能用不规范字。更不能用不规范字。n n 4.4.字迹清晰，切忌涂改字迹清晰，切忌涂改 病历记录一定要做到字迹病历记录一定要做到字迹清晰，不可潦草或涂改。记录结束时须签全名并清晰，不可潦草或涂改。记录结束时须签全名并易于辨认。凡修改和补充之处，应用红色墨水笔易于辨认。凡修改和补充之处，应用红色墨水笔书写并签全名。书写并签全名。.*二、病历书写的基本要求.*2三、病历的格式和内容三、病历的格式和内容n n（一）门诊病历（一）门诊病历n n1.1.要求要求 包括：包括：简明扼要，重点突出。简明扼要，重点突出。必须必须在接诊时完成。在接诊时完成。危急重症患者就诊时必须记录危急重症患者就诊时必须记录就诊日期和时间。就诊日期和时间。n n2.2.内容内容 包括：包括：就诊科别、日期或时间，其内容就诊科别、日期或时间，其内容包括病史、体征、实验室检查结果、初步诊断、包括病史、体征、实验室检查结果、初步诊断、处理意见及医师签名等。处理意见及医师签名等。门诊复诊病历重点记门诊复诊病历重点记录病情变化和治疗效果，并对初步诊断和处理提录病情变化和治疗效果，并对初步诊断和处理提出进一步的意见。出进一步的意见。除简要病史和重要体征外，除简要病史和重要体征外，应记录诊断及救治措施等。应记录诊断及救治措施等。对门诊抢救无效而对门诊抢救无效而死亡的病例，应记录抢救经过、死亡时间和死亡死亡的病例，应记录抢救经过、死亡时间和死亡原因。原因。.*三、病历的格式和内容（一）门诊病历.*3n n（二）住院病历n n住院期间的病历主要包括住院病历、入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录和死亡记录等。住院病历记录应尽可能完整。在实际工作中可根据具体情况作适当的增减。实习医师一律书写完整的住院病历，并应在24h内完成；危急重症患者应及时完成。.*（二）住院病历.*4诊断步骤和临床思维方法诊断步骤和临床思维方法n n一、诊断步骤n n确定诊断的过程实质上是透过疾病的临床表现去探求疾病的本质，从感性认识上升到理性认识，再由理性认识回到医疗实践中去反复验证的过程。一般要经历“调查研究、搜集资料，综合分析、提出诊断，反复实践、验证诊断”三个步骤。.*诊断步骤和临床思维方法一、诊断步骤.*5n n（一）调查研究、搜集资料n n正确诊断来源于周密的调查研究，即搜集资料（data collection）。它包括询问病史、体格检查、实验室及其他检查。.*（一）调查研究、搜集资料.*6.*.*7.*.*8n n1.现象与本质 n n2.主要表现与次要表现 n n3.共性与个性 n n4.典型与不典型 n n5.局部与整体.*1.现象与本质.*9n n（三）反复实践、验证诊断n n初步诊断是否正确还需在临床实践中反复验证，即需要经过“实践认识再实践再认识”的过程，才能最后确定诊断，这就是验证或修正诊断（diagnosis correcting）的过程。.*（三）反复实践、验证诊断.*10 临床思维方法.*临床思维方法.*11一、临床思维两大要素一、临床思维两大要素n n1.临床实践n n2.科学思维.*一、临床思维两大要素1.临床实践.*12二、思维方法二、思维方法n n 1.推理n n 2.追溯n n 3.对照n n 4.重现.*二、思维方法.*13三三、推理和判断要注意以下几个问题推理和判断要注意以下几个问题n n1.现象与本质 n n2.主要表现与次要表现 n n3.共性与个性 n n4.典型与不典型 n n5.局部与整体.*三、推理和判断要注意以下几个问题1.现象与本质.*14四、诊断思维过程的基本原则科学的临床思维方法是一把开启诊断和治疗大门的钥匙。在疾病诊断过程中，以下几项基本原则是应该遵循的。.*四、诊断思维过程的基本原则.*15n n（一）实事求是的原则n n（二）一元论原则n n（三）优先考虑常见病、多发病的原则n n（四）首先考虑器质性疾病的诊断n n（五）首先考虑可治愈性疾病的原则n n（六）简化思维程序的原则.*（一）实事求是的原则.*16三、诊断内容三、诊断内容n n（一）病因诊断n n（二）病理形态诊断n n（三）病理生理诊断n n（四）疾病的分型与分期n n（五）并发症诊断n n（六）伴发疾病诊断.*三、诊断内容（一）病因诊断.*17n n伴发疾病诊断指与主要诊断的疾病同时存在的、又不相关的疾病，伴发病对机体和主要疾病可能发生影响。n n并发症诊断指原发疾病的发展导致机体、脏器进一步损害，虽然与主要疾病性质不同，但在发病机制上密切相关，如胃溃疡并发上消化道出血、急性心肌梗死并发心室壁破裂、风湿性心瓣膜病并发感染性心内膜炎等。.*伴发疾病诊断指与主要诊断的疾病同时存在的、又不相关的疾病，伴18n n临床诊断举例：临床诊断举例：n n例一：诊断：例一：诊断：1 1风湿性心瓣膜病风湿性心瓣膜病 （病因诊断）（病因诊断）n n二尖瓣狭窄伴关闭不全二尖瓣狭窄伴关闭不全 （病理解剖诊断）（病理解剖诊断）n n全心扩大全心扩大n n慢性心力衰竭（心功能慢性心力衰竭（心功能级）级）（病理生理诊断）（病理生理诊断）n n持续性心房颤动持续性心房颤动n n2 2胆囊结石胆囊结石n n 慢性胆囊炎慢性胆囊炎 （伴发疾病诊断）（伴发疾病诊断）.*临床诊断举例：.*19