疼痛学培训课程—No01—介入术前准备★之营养状态课件

营养状态n营养状态（state of nutrition）与食物的摄入、消化、吸收和代谢密切相关，其好坏可作为鉴定健康和疾病程度的标准之一，通常采用肥胖肥胖和消瘦消瘦进行描述。营养状态营养状态（state of nutrition）与食营养状态分类n营养过度（肥胖）：异常n营养良好：正常n营养中等：正常n营养不良（消瘦）：异常营养状态分类营养过度（肥胖）：异常营养状态评价指标n标准体重（WHO推荐）：男=（身高cm-80）x0.7（kg）女=（身高cm-70）x0.6（kg）n体重指数（Body Mass Index，BMI）：是用体重公斤数除以身高米数平方得出的数字，是国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。n若体重增加仅仅是肌肉发达，则不认为是肥胖。营养状态评价指标标准体重（WHO推荐）：标准体重n计算方法（WHO推荐）：男=（身高cm-80）x0.7（kg）女=（身高cm-70）x0.6（kg）n数值分析：l标准体重正负10为正常体重l标准体重正负1020为体重过重或过轻l标准体重正负20以上为肥胖或消瘦l轻度肥胖：超过标准体重20%30%l中度肥胖：超过标准体重30%50%l重度肥胖：超过标准体重50%以上。标准体重计算方法（WHO推荐）：体重指数体重指数BMIBMI分类分类WHO标准标准亚洲标准亚洲标准中国参考标准中国参考标准发病危险性发病危险性体重过低体重过低18.5低正常范围正常范围18.524.918.522.918.523.9平均水平超重超重252324增加肥胖前期2529.92324.92426.9增加度肥胖3034.92529.92729.9中度增加度肥胖3539.93039.93039.9严重增加度肥胖404040非常严重增加体重指数BMIBMI分类WHO标准亚洲标准中国参考标准发病危成人每日能量成人每日能量需要需要量（量（Kcal/Kg）体 型极轻体力轻体力中体力重体力消瘦3540454555正常2530354045超重2025303540肥胖152020253035成人每日能量需要量（Kcal/Kg）体 型极轻体力轻体力中体三大营养物质常识三大营养物质常识n按中国营养学会推荐摄入量计算：2700Kcaln膳食指南中三种宏量营养素各占有的比例蛋白质 2700kcal 15%=405kcal脂肪 2700kcal 25%=675kcal碳水化合物 2700kcal 60%=1620kcaln算出三种能量营养素需要量如下：l蛋白质 405kcal 4kcal=101g，每分子蛋白质氧化分解可生成4kcal能量l脂肪 675kcal 9kcal=75g，每分子脂肪氧化分解可生成9kcal能量l碳水化合物 1620kcal4kcal=405g，每分子碳水化合物氧化分解可生成4kcal能量三大营养物质常识按中国营养学会推荐摄入量计算：2700Kca营养过度（肥胖）营养过度（肥胖）l l行为治疗：需内科医师、心理学家、营养医师和护士行为治疗：需内科医师、心理学家、营养医师和护士组成小组完成。组成小组完成。l l饮食治疗：限制摄入量，使总热量低于消耗量以减轻饮食治疗：限制摄入量，使总热量低于消耗量以减轻体重。体重。l l体育锻炼：应与饮食治疗配合，并长期坚持。体育锻炼：应与饮食治疗配合，并长期坚持。l l药物治疗：在行为、饮食治疗及体育锻炼效果不明显药物治疗：在行为、饮食治疗及体育锻炼效果不明显时，可选作短期辅助治疗。时，可选作短期辅助治疗。l l食欲抑制剂：芬特明（食欲抑制剂：芬特明（phenterminephentermine）、安非拉酮）、安非拉酮（diethylpropiondiethylpropion）、马吲哚（）、马吲哚（mazindolmazindol）；代谢增强剂：现因甲状）；代谢增强剂：现因甲状腺激素制剂心血管副作用原因已经少用；血清素和去甲肾上腺素再摄腺激素制剂心血管副作用原因已经少用；血清素和去甲肾上腺素再摄取抑制剂：西布曲明；（取抑制剂：西布曲明；（ibutramineibutramine）；脂肪酶抑制剂：奥利司他）；脂肪酶抑制剂：奥利司他（orlistatorlistat）l l手术治疗：限于手术治疗：限于BMIBMI3535且疗效不佳的患者。且疗效不佳的患者。营养过度（肥胖）行为治疗：需内科医师、心理学家、营养医师和护营养不良营养不良n也称营养缺乏病：l蛋白质-能量营养不良症l脚气病l烟酸缺乏病营养不良也称营养缺乏病：蛋白质-能量营养不良症l lPEM，Protein-energy malnutrition系蛋白质和（或）热量的供给不能满足机体维持正常生理功能的需要。l l分类：l原发性：由食物不足引起。原发性：由食物不足引起。l继发性：由各种疾病引起。继发性：由各种疾病引起。l l消化吸收障碍及分解代谢加速消化吸收障碍及分解代谢加速l l蛋白质合成障碍及丢失过多蛋白质合成障碍及丢失过多l l进食障碍或不足进食障碍或不足蛋白质-能量营养不良症PEM，Protein-energy PEM在临床上的形式l干型marasmus（消瘦，干燥）l湿型kwashiorkor（水肿，肿胀）l复合型（介于两者之间）PEM在临床上的形式干型marasmus（消瘦，干燥）PEM实验室检查实验室检查l l血Rt：血细胞比容减少，轻至中度贫血；白细胞数减少，淋巴细胞绝对数低于1.2109/L。l l尿Rt：尿比重偏低。l l生化：血浆总蛋白和白蛋白水平降低，血糖及血脂偏低，血及尿中尿素氮降低，电解质平衡失调（低钾、低磷、高氯及代酸。PEM实验室检查血Rt：血细胞比容减少，轻至中度贫血；白细胞PEM治疗治疗l l营养治疗l l对并发症与原发病的治疗PEM治疗营养治疗PEM营养治疗营养治疗l l开始时总热量：按实际体重计算，125.5kJ（30kcal）/（kgd），其中蛋白质0.8g/（kgd）。l l病情稳定后，总热量逐步增至167.4209.2kJ（4050kcal）/（kgd），蛋白质增至1.52g/（kgd），其中至少1/3为动物蛋白。l l同时给予维生素（脂溶性和水溶性）、电解质和微量元素的补充。PEM营养治疗开始时总热量：按实际体重计算，125.5kJ（肠外营养制剂肠外营养制剂l l葡萄糖：主要能源，常规葡萄糖：主要能源，常规100g/24h100g/24h。l l脂肪乳剂：重要能源，脂肪乳剂：重要能源，500ml500ml需输需输5 56 6小时。小时。l l复方氨基酸溶液：唯一氮源。复方氨基酸溶液：唯一氮源。l l平衡型：含平衡型：含EAA8EAA8种，种，NEAA8NEAA81212种，适用大多数病人。种，适用大多数病人。l l特殊型：如用于肝病的制剂中含特殊型：如用于肝病的制剂中含BCAABCAA较多，需含芳香氨基酸较少；用较多，需含芳香氨基酸较少；用于肾病的制剂主要含于肾病的制剂主要含EAA8EAA8种；用于严重创伤或危重病人的制剂含更多种；用于严重创伤或危重病人的制剂含更多的的BCAABCAA，或含谷氨酰胺二肽等。，或含谷氨酰胺二肽等。l l电解质：据生化结果按需要补充电解质：据生化结果按需要补充l l维生素：均应补充复方水溶性维生素注射液，而脂溶维生素：均应补充复方水溶性维生素注射液，而脂溶性维生素只有禁食时间超过性维生素只有禁食时间超过2 23 3周才补充。周才补充。l l微量元素：只有禁食时间超过微量元素：只有禁食时间超过2 23 3周才补充。周才补充。l l生长激素：仅适用于高分解代谢状态、肠瘘等。生长激素：仅适用于高分解代谢状态、肠瘘等。肠外营养制剂葡萄糖：主要能源，常规100g/24h。肠外营养混合液肠外营养混合液配方配方mlkJ（kcal）N（g）全量配方全量配方l25%葡萄糖l20%脂肪乳剂l10%葡萄糖l5%葡萄糖氯化钠l复方氨基酸100025050050010004180（1000）2090（500）836（200）418（100）9.432507524（1800）9.4部分量配方部分量配方l25%葡萄糖l20%脂肪乳剂l5%葡萄糖氯化钠l复方氨基酸50025010005002090（500）2090（500）836（100）4.722505016（1200）4.7肠外营养混合液配方mlkJ（kcal）N（g）全量配方325肠外营养并发症肠外营养并发症l l技术性并发症：与中心静脉导管的放置或留置有关。l l代谢性并发症l l感染性并发症：与置管技术、导管使用及导管护理有密切关系。肠外营养并发症技术性并发症：与中心静脉导管的放置或留置有关。肠外营养技术性并发症肠外营养技术性并发症l l穿刺损伤：l气胸气胸l血管损伤血管损伤l神经或胸导管损伤等神经或胸导管损伤等l l空气栓塞：最严重，易致死亡。肠外营养技术性并发症穿刺损伤：肠外营养代谢性并发症肠外营养代谢性并发症l l补充不足：l l电解质：以低钾、低磷常见，此外有低氯血症。电解质：以低钾、低磷常见，此外有低氯血症。l l微量元素：以锌缺乏多见，此外有铜、铬缺乏可能。微量元素：以锌缺乏多见，此外有铜、铬缺乏可能。l l必需脂肪酸缺乏：每周补充脂肪乳剂必需脂肪酸缺乏：每周补充脂肪乳剂1 1次即可预防。次即可预防。l l糖代谢异常：l l低血糖及高血糖：常规按胰岛素低血糖及高血糖：常规按胰岛素 葡萄糖葡萄糖=1U=1U 8 810g10g。l l肝功能损害：主要系葡萄糖的超负荷引起肝脂肪变性。肝功能损害：主要系葡萄糖的超负荷引起肝脂肪变性。l l肠外营养本身所致：l l胆囊内胆泥和结石形成：尽早改用肠内营养才最有效预防。胆囊内胆泥和结石形成：尽早改用肠内营养才最有效预防。l l胆汁淤积及肝酶谱升高：尽早改用肠内营养可恢复肝功能。胆汁淤积及肝酶谱升高：尽早改用肠内营养可恢复肝功能。l l肠屏障功能减退：需补充谷氨酰胺，并尽早改用肠内营养。肠屏障功能减退：需补充谷氨酰胺，并尽早改用肠内营养。肠外营养代谢性并发症补充不足：肠外营养感染性并发症肠外营养感染性并发症l l导管性脓毒症：表现为突发寒战、高热，重者可致感染性休克，且找不到其他感染灶。l l导管性脓毒症处理：l l先作轮流袋内液体的细菌培养及血培养，丢弃输液袋及输液管，更换先作轮流袋内液体的细菌培养及血培养，丢弃输液袋及输液管，更换新的输液；新的输液；l l观察观察8 8小时，若发热仍不退，则需拔除中心静脉导管，并作导管头培养。小时，若发热仍不退，则需拔除中心静脉导管，并作导管头培养。l l2424小时后发热仍不退，则应选用抗生素。小时后发热仍不退，则应选用抗生素。l l导管性脓毒症预防：l l放置导管应严格遵守无菌技术；放置导管应严格遵守无菌技术；l l避免中心静脉导管的多用途使用，不应用于输注血制品、抽血及测压；避免中心静脉导管的多用途使用，不应用于输注血制品、抽血及测压；l l应用全营养混合液的全封闭输液系统；应用全营养混合液的全封闭输液系统；l l置管后定期导管护理等。置管后定期导管护理等。肠外营养感染性并发症导管性脓毒症：表现为突发寒战、高热，重者肠外营养的监测肠外营养的监测l l全身情况：每天观察有无脱水、水肿，有无发热、黄疸等。l l血清电解质、血糖及血气分析：l l3 3天内每天测定；天内每天测定；l l3 3天后视稳定情况可每周测天后视稳定情况可每周测1 12 2次。次。l l肝肾功能测定：每12周1次l l营养指标：每12周1次。l l体重体重l l淋巴细胞淋巴细胞l l血清清蛋白、转铁蛋白、前清蛋白测定。血清清蛋白、转铁蛋白、前清蛋白测定。l l有条件时测氮平衡。有条件时测氮平衡。肠外营养的监测全身情况：每天观察有无脱水、水肿，有无发热、黄脚气病l lBeriberi，即维生素B1缺乏病。l l维生素B1即硫胺，是糖代谢过程中的重要成分，对神经传导也有直接作用。l l分类：l湿型脚气病：以循环系统症状表现为主的。湿型脚气病：以循环系统症状表现为主的。l干型脚气病：以周围神经症状表现为主的。干型脚气病：以周围神经症状表现为主的。l脑型脚气病（脑型脚气病（Wernicke-KorsakoffWernicke-Korsakoff）：以中枢系）：以中枢系统症状表现为主的。统症状表现为主的。脚气病Beriberi，即维生素B1缺乏病。湿型脚气病l l即脚气型心脏病，病情发展快，初期心悸、气促、心动过速、脉压差大；如治疗不及时，易发展为右心衰竭，甚至左、右心衰。l l治疗：大量维生素B1治疗后病情迅速好转。l一般患者：维生素一般患者：维生素B B1 1，10mg10mg口服，每日口服，每日3 3次。次。l急重患者：维生素急重患者：维生素B B1 1，100mg100mg肌注，每日肌注，每日1 1次，次，连续连续7 71010天。天。湿型脚气病即脚气型心脏病，病情发展快，初期心悸、气促、心动过干型脚气病l l即多发性周围神经炎，呈双侧对称性，症状一般从远端上行发展，下肢较上肢严重。l早期：感觉异常和（或）感觉过敏，随后出现感觉早期：感觉异常和（或）感觉过敏，随后出现感觉迟钝、触觉痛觉减退、肌肉酸痛、肌力下降，甚至迟钝、触觉痛觉减退、肌肉酸痛、肌力下降，甚至行走困难；腱反射亢进。行走困难；腱反射亢进。l晚期：远端肌肉萎缩、垂足、垂腕；腱反射减弱至晚期：远端肌肉萎缩、垂足、垂腕；腱反射减弱至消失。消失。l l治疗：对药物治疗反应较慢。干型脚气病即多发性周围神经炎，呈双侧对称性，症状一般从远端上脑型脚气病l l罕见，多见于酗酒者。lWernickeWernicke综合征：表现为呕吐、眼球震颤、眼外综合征：表现为呕吐、眼球震颤、眼外展肌麻痹、共济失调，甚至精神错乱、昏迷、死亡。展肌麻痹、共济失调，甚至精神错乱、昏迷、死亡。lKorsakoffKorsakoff综合征：表现为逆行性遗忘，定向力障综合征：表现为逆行性遗忘，定向力障碍。碍。l l治疗：大量维生素B1治疗后病情迅速好转。l一般患者：维生素一般患者：维生素B B1 1，10mg10mg口服，每日口服，每日3 3次。次。l急重患者：维生素急重患者：维生素B B1 1，100mg100mg肌注，每日肌注，每日1 1次，次，连续连续7 71010天。天。脑型脚气病罕见，多见于酗酒者。