发热待查的诊断思路课件

发热待查的诊断思路发热待查的诊断思路发热待查的诊断思路发热是最常见的临床症状，但发热的原因却不尽相同，涉及的疾病也极发热是最常见的临床症状，但发热的原因却不尽相同，涉及的疾病也极其纷繁复杂。还有部分患者长期发热，虽四处求医仍诊断不明。因此，其纷繁复杂。还有部分患者长期发热，虽四处求医仍诊断不明。因此，对长期不明原因发热的诊断，常被认为是最富挑战性的临床问题。对长期不明原因发热的诊断，常被认为是最富挑战性的临床问题。不明原因发热不明原因发热(FUO，feverofunknownorigin)又称发热待查，其经典定又称发热待查，其经典定义于义于1961年由皮特斯多夫年由皮特斯多夫(Petersdorf)和比森和比森(Beeson)基于对基于对100例患例患者进行的前瞻性研究所提出：者进行的前瞻性研究所提出：发热时间持续发热时间持续3周周;体温多次体温多次38.3;经过经过1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后仍周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后仍不能确诊。不能确诊。发热是最常见的临床症状，但发热的原因却不尽相同，涉及的疾病也北京协和医院感染科病房以收治北京协和医院感染科病房以收治FUO及疑难重症感染性疾病及疑难重症感染性疾病患者为主。经回顾性分析了患者为主。经回顾性分析了2004年至年至2010年间收治的年间收治的997例例FUO患者的病因构成，其中，感染性疾病占患者的病因构成，其中，感染性疾病占48.0%，结缔组，结缔组织病占织病占16.9%、肿瘤性疾病占、肿瘤性疾病占7.9%，其他疾病占，其他疾病占7.1%，诊，诊断未明占断未明占20.1%。北京协和医院感染科病房以收治FUO及疑难重症感染性疾病患者为发热待查的诊断思路课件在协和医院的数据中，结核病一直高居在协和医院的数据中，结核病一直高居FUO病因构成的首位。病因构成的首位。在在2004-2010年间的病因分析中，结核病病例数占年间的病因分析中，结核病病例数占FUO总病总病例数的例数的21.8%，占感染性疾病病例数的，占感染性疾病病例数的45.3%。其中，肺外。其中，肺外结核病例占结核病例占85.7%。FUO结缔组织病中，成人斯蒂尔结缔组织病中，成人斯蒂尔(still)病占病占31.5%，血管炎占，血管炎占24.4%。FUO恶性肿瘤中，淋巴瘤占恶性肿瘤中，淋巴瘤占68.4%。在协和医院的数据中，结核病一直高居FUO病因构成的首位。在2对华山医院对华山医院1999-2009十年间十年间1558例例FUO病例进行的分析显病例进行的分析显示，感染性疾病占全部病例的示，感染性疾病占全部病例的38%，结缔组织，结缔组织-血管性疾病血管性疾病占占30%、肿瘤占、肿瘤占11%，仍然是，仍然是FUO最常见的最常见的3大原因。大原因。在这在这3大类疾病中，局灶性感染、结核、心内膜炎、成人斯大类疾病中，局灶性感染、结核、心内膜炎、成人斯蒂尔蒂尔(still)病、巨细胞动脉炎以及淋巴瘤较为常见，但表现病、巨细胞动脉炎以及淋巴瘤较为常见，但表现各有其不典型之处。各有其不典型之处。对华山医院1999-2009十年间1558例FUO病例进行的发热待查的诊断思路课件8发热待查发热待查(FUO)(FUO)定义定义:Fever of unknow Oringin,FUO 经典定义：经典定义：热程热程 2 23 3周周 期间数次期间数次38.338.3 经住院经住院1 1周检查未能明确原因周检查未能明确原因8发热待查(FUO)定义:Feverofunknow不明原因的发热病因因地域而有差异，近期设计较好的前瞻不明原因的发热病因因地域而有差异，近期设计较好的前瞻性队列研究和一项欧洲的回顾性研究报道发热病因比例：感性队列研究和一项欧洲的回顾性研究报道发热病因比例：感染染15%30%，肿瘤，肿瘤10%30%，结缔组织疾病，结缔组织疾病33%40%，其他（药物热、甲亢）其他（药物热、甲亢）5%14%,仍诊断不明的仍诊断不明的20%30%。不明原因的发热病因因地域而有差异，近期设计较好的前瞻性队列研常见引起发热的疾病总体分类常见引起发热的疾病总体分类发热性质发热性质 病病 因因 疾疾 病病 各种病原体（细菌、病毒、各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染急性、慢性全身或局灶感染 感染性感染性 支原体、衣原体、螺旋体、支原体、衣原体、螺旋体、发热发热 立克次体和寄生虫等）立克次体和寄生虫等）血液病血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等白血病等 风湿热、药物热、风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、皮肌炎、变态反应及结缔组织病变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人脂膜炎、成人Still病等病等 实体肿瘤实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等乱等 其其 他他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非非 感感 染染 性性 发发 热热感染、肿瘤、结缔组织病最常见感染、肿瘤、结缔组织病最常见常见引起发热的疾病总体分类发热性质 表表 引起发热待查的疾病引起发热待查的疾病常常见疾病疾病少少见疾病疾病罕罕见疾病疾病肿瘤性瘤性淋巴瘤、肝和淋巴瘤、肝和CNS转移瘤移瘤巨巨细胞病毒、弓形胞病毒、弓形虫、虫、伤寒、寒、肾及及肾周周脓肿、牙、牙龈脓肿、HIV、隐球菌球菌心房粘液瘤、心房粘液瘤、CNS肿瘤、瘤、myelodysplasticdisease感染性感染性肺外肺外结核（核（肾结核、核、结核性核性脑膜膜炎、粟粒状炎、粟粒状结核）、腹腔核）、腹腔脓肿（膈下（膈下脓肿，阑尾旁尾旁脓肿、结肠旁旁脓肿、肝、肝脓肿）、盆腔）、盆腔脓肿、亚急性心内膜炎、非急性心内膜炎、非结核分枝杆核分枝杆菌感染、菌感染、permanentlyplacedcentralIVline巨巨细胞病毒、弓形胞病毒、弓形虫、虫、伤寒、寒、肾及及肾周周脓肿、牙、牙龈脓肿、HIV、隐球菌球菌脑脓肿、慢性鼻、慢性鼻窦炎、炎、亚急性或慢性脊柱骨髓急性或慢性脊柱骨髓炎、李斯特菌、耶炎、李斯特菌、耶尔尔森菌、布森菌、布鲁氏菌、周期氏菌、周期热、兔咬兔咬热、慢性、慢性Q热、猫抓、猫抓热、EB病毒、病毒、疟疾、疾、钩体病、芽生菌病、体病、芽生菌病、组织胞胞浆菌病、球菌病、球孢子菌子菌病、感染性病、感染性动脉瘤、落基山斑点脉瘤、落基山斑点热、莱姆病、莱姆病、利什曼原虫、利什曼原虫、锥虫病、旋毛虫病、植入物感染、虫病、旋毛虫病、植入物感染、复复发性乳突炎、化性乳突炎、化脓性性颈静脉炎静脉炎结缔组织性性Still病，病，颞动脉炎（老年人）脉炎（老年人）结节性性动脉炎、脉炎、类风湿性关湿性关节炎（老炎（老年）、系年）、系统性性红斑斑狼狼疮血管炎（如血管炎（如Takayasu动脉炎，高敏性血管炎），脉炎，高敏性血管炎），Felty综合症，假性痛合症，假性痛风、风湿湿热、Sjogren综合症、白塞病、家族性地中海合症、白塞病、家族性地中海热其他其他药物物热、硬化病、酒精性肝病、硬化病、酒精性肝病肉芽肉芽肿性肝病、肺性肝病、肺栓塞（多栓塞（多发性、复性、复发性）性）地区性地区性肠炎、炎、Whipple病、病、Fabry病、甲状腺功病、甲状腺功能亢能亢进、甲状旁腺功能亢、甲状旁腺功能亢进、嗜、嗜镉细胞瘤、胞瘤、addison病、病、亚急性甲状腺炎、急性甲状腺炎、颗粒粒细胞缺乏、胞缺乏、多多发性肌炎、性肌炎、Wegener肉芽肉芽肿、隐匿性血匿性血肿、Weber-Christian病、病、类肉瘤病、下丘肉瘤病、下丘脑功能功能损害、害、习惯性性过高高热、功能性、功能性发热、肝、肝脏巨大血巨大血管瘤、管瘤、肠系膜系膜纤维瘤病、假性淋巴瘤、原瘤病、假性淋巴瘤、原发性性肉芽肉芽肿病、病、kikuchi病、病、软化病化病（malakoplakia）、高）、高IgD综合症合症表引起发热待查的疾病常见疾病少见疾病罕见疾病肿瘤性淋12发热待查的诊断发热待查的诊断 12发热待查的诊断发热待查诊断思路及工具发热待查诊断思路及工具详细、反复的病史询问和全面仔细的体格检查依详细、反复的病史询问和全面仔细的体格检查依旧是确定旧是确定FUO病因的最基本、最重要的方法。病因的最基本、最重要的方法。在病史询问中，应特别注意对局部症状、旅行史、在病史询问中，应特别注意对局部症状、旅行史、动物接触史以及用药史等的询问，应重视常见疾动物接触史以及用药史等的询问，应重视常见疾病的不典型临床表现。病的不典型临床表现。发热待查诊断思路及工具14一、详细采集病史的重要性一、详细采集病史的重要性 是否发热是否发热热型热型热程与热程与热度热度病史线病史线索索伴随症状伴随症状14一、详细采集病史的重要性是否发热热型热程与热度病史线急性发热急性发热：指自然热程在指自然热程在2周以内者周以内者绝大多数为感染性发热绝大多数为感染性发热病毒是主要病原体病毒是主要病原体非感染者仅占少数非感染者仅占少数急性发热：指自然热程在2周以内者绝大多数为感染性发热长期低热（慢性微热）长期低热（慢性微热）定义：体温定义：体温37.538.4，持续，持续4周以上周以上非功能非功能性疾病性疾病功能性功能性疾疾 病病结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、感染、梅毒等梅毒等甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性性选择性IgA缺陷病等缺陷病等感感 染染非非 感感 染染月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等、伪装热感染后低热等、伪装热长期低热（慢性微热）定义：体温37.538.4，持续4周1.1.不放过任何可疑体征；不放过任何可疑体征；2.2.不放过任何部位；不放过任何部位；3.3.需要引起重视一些重要的体征：需要引起重视一些重要的体征：皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节 肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块，肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块，新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛，新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛，等等；等等；4.4.容易被忽视的体征：口、咽、甲状腺，等容易被忽视的体征：口、咽、甲状腺，等 FUOFUO病因诊断的一般方法病因诊断的一般方法 认真、过细、彻底的体格检查：认真、过细、彻底的体格检查：1.不放过任何可疑体征；2.不放过任何部位；3.需要引起重视体格检查体格检查约约60%60%的体检异常发现可导致正确诊断的体检异常发现可导致正确诊断轻微肿大的甲状腺轻微肿大的甲状腺(甲状腺炎甲状腺炎)牙周病或牙齿松动牙周病或牙齿松动(牙脓肿牙脓肿)玫瑰疹玫瑰疹(伤寒）伤寒）随体位改变的心杂音随体位改变的心杂音(心房粘液瘤心房粘液瘤)轻度肝脾肿大轻度肝脾肿大(伤寒、疟疾）伤寒、疟疾）肛门部疼痛（肛周脓肿）肛门部疼痛（肛周脓肿）体格检查约60%的体检异常发现可导致正确诊断 重视皮疹重视皮疹 发热伴有出血疹，常见于：发热伴有出血疹，常见于：流脑，败血症，细菌性心内膜炎流脑，败血症，细菌性心内膜炎 肾综合症出血热肾综合症出血热 血液病，等等血液病，等等 重视皮疹 重视皮疹重视皮疹 发热伴有其他皮疹，常见于：发热伴有其他皮疹，常见于：病毒感染：麻疹、水痘、登革热病毒感染：麻疹、水痘、登革热 细菌感染：风湿热、猩红热细菌感染：风湿热、猩红热 结缔组织病：结缔组织病：SLE，成人，成人Still病病 药物热，等等药物热，等等 重视皮疹淋淋巴巴结结全身性淋巴结肿大可见于：全身性淋巴结肿大可见于：传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIVHIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等局部淋巴结肿大可见于：局部淋巴结肿大可见于：局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等注意检查引流区注意检查引流区淋巴结全身性淋巴结肿大可见于：颞动脉肿大颞动脉肿大颞动脉炎结膜瘀点结膜瘀点SBE口腔溃疡/面部皮疹 SLE出血点出血点SBE片状出血片状出血欧氏结节、欧氏结节、JanewayJaneway损害损害SBE（足部检查意义相同）脾肿大脾肿大淋巴瘤疟疾SBESLECMV/EB前列腺肿大前列腺肿大前列腺炎外周神经病变外周神经病变结节性多动脉炎面部疼痛面部疼痛鼻窦炎牙龈脓肿淋巴结肿大淋巴结肿大 淋巴瘤TB CMV静脉插管静脉插管败血症恶液质恶液质TB、CAHIV系统性血管炎肝肿大肝肿大淋巴瘤肝脓肿肝炎肝癌局灶性腹块局灶性腹块腹腔脓肿消化道肿瘤皮疹皮疹/虫咬痕虫咬痕立克次体病病毒性疾病结缔组织疾病莱姆病体体格格检检查查颞动脉肿大结膜瘀点口腔溃疡/面部皮疹出血点片状出血脾肿大前发热体检示意图发热体检示意图体检体检淋巴淋巴结肿结肿大大全身性全身性局部性局部性压痛压痛无压痛无压痛压痛压痛无压痛、质无压痛、质硬硬传染性单核细胞传染性单核细胞综合征综合征ALL、淋巴瘤、淋巴瘤局部感染局部感染肿瘤转移肿瘤转移皮肤、皮肤、粘膜粘膜出血点、出血斑、出血点、出血斑、紫癜紫癜皮疹皮疹黄疸黄疸流脑、血液病、败血症、流行性出血流脑、血液病、败血症、流行性出血热、伤寒、副伤寒热、伤寒、副伤寒变态反应性疾病、结缔组织病变态反应性疾病、结缔组织病肝胆系统感染、败血症、钩端螺旋体肝胆系统感染、败血症、钩端螺旋体病病头部头部外耳道流脓外耳道流脓扁桃体肿大扁桃体肿大局部感染局部感染扁桃体炎扁桃体炎颈项强直颈项强直中枢神经系统感染、虚性脑膜炎中枢神经系统感染、虚性脑膜炎心脏杂音心脏杂音细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎肺部湿啰音或管状呼吸音肺部湿啰音或管状呼吸音肺部感染肺部感染发热体检示意图体检淋巴结肿大全身性局部性压痛无压痛压痛无压痛常用的辅助检查包括：常用的辅助检查包括：血常规血常规血树突状细胞血树突状细胞(DC)检测检测血培养血培养(须进行须进行3次次)血生化血生化红细胞沉降率红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白反应蛋白(CRP)、降钙素元（、降钙素元（PCT)类风湿因子类风湿因子(RF)、磷酸肌酸激酶、磷酸肌酸激酶(CK)及抗核抗体及抗核抗体(ANA)检测检测血清蛋白电泳血清蛋白电泳尿常规及相差镜检，尿培养尿常规及相差镜检，尿培养结核菌素结核菌素(PPD)试验、试验、T-SPOTTB各种肿瘤标志物各种肿瘤标志物骨髓穿刺骨髓穿刺胸腹部胸腹部CT等等等等如果检查结果指向某个脏器病变，应进一步行相关实验室检查、影像学如果检查结果指向某个脏器病变，应进一步行相关实验室检查、影像学检查或活组织检查。检查或活组织检查。常用的辅助检查包括：血常规 降降降降钙钙钙钙素素素素原原原原(PCT)(PCT)：PCTPCT可可可可作作作作为为为为全全全全身身身身炎炎炎炎症症症症反反反反应应应应的的的的早早早早期期期期特特特特异异异异性性性性诊诊诊诊断断断断指指指指标标标标.在在在在局局局局部部部部感感感感染染染染、病病病病毒毒毒毒感感感感染染染染、慢慢慢慢性性性性非非非非特特特特异异异异性性性性炎炎炎炎症症症症、癌癌癌癌性性性性发发发发烧烧烧烧、移移移移植植植植物物物物宿宿宿宿主主主主排排排排斥斥斥斥反反反反应应应应或或或或自自自自身身身身免免免免疫疫疫疫性性性性疾疾疾疾病病病病等等等等PCTPCT浓浓浓浓度度度度不不不不增增增增加加加加或或或或轻轻轻轻度度度度增增增增加加加加,而而而而在在在在全全全全身身身身严严严严重重重重感感感感染染染染时时时时明明明明显显显显增增增增加加加加且且且且随随随随病病病病情情情情的的的的发发发发展展展展而升高而升高而升高而升高,血清血清血清血清PCTPCT浓度与细菌感染的严重程度成正比。浓度与细菌感染的严重程度成正比。浓度与细菌感染的严重程度成正比。浓度与细菌感染的严重程度成正比。降钙素原(PCT)：PCT可作为全身炎症反应的早期特结核分枝杆菌抗原特异性结核分枝杆菌抗原特异性-干扰素释放分析试验干扰素释放分析试验(IGRA)是一种用于结核杆菌感是一种用于结核杆菌感染的体外免疫检测新方法，其使用结核分枝杆菌特有的抗原而非结核菌提取物刺染的体外免疫检测新方法，其使用结核分枝杆菌特有的抗原而非结核菌提取物刺激外周血中结核特异性淋巴细胞产生激外周血中结核特异性淋巴细胞产生干扰素，特异性较高，但不能替代传统结干扰素，特异性较高，但不能替代传统结核病的诊断手段，其检测结果阴性不能除外结核病诊断。然而，对于抗酸染色阴核病的诊断手段，其检测结果阴性不能除外结核病诊断。然而，对于抗酸染色阴性和性和(或或)分枝杆菌培养阴性、肺外结核、须与非结核分枝杆菌感染鉴别等情况，分枝杆菌培养阴性、肺外结核、须与非结核分枝杆菌感染鉴别等情况，IGRA可为诊断提供补充性信息，特别是感染部位的结核杆菌特异性可为诊断提供补充性信息，特别是感染部位的结核杆菌特异性T细胞检测细胞检测例如，浆膜腔积液的结核感染例如，浆膜腔积液的结核感染T细胞斑点试验细胞斑点试验(T-SPOTTB)，可提供更具敏感性，可提供更具敏感性与特异性的信息。与特异性的信息。结核分枝杆菌抗原特异性-干扰素释放分析试验(I确诊检查确诊检查感染？感染？病原体检查（痰、血液、胆汁、脑脊液、病原体检查（痰、血液、胆汁、脑脊液、尿液、大便培养）尿液、大便培养）ASO、ASK、Widal反应、反应、Paul-Bunnel反应、冷凝集试验反应、冷凝集试验病毒抗体滴定度病毒抗体滴定度恶性肿恶性肿瘤？瘤？影像诊断影像诊断内镜检查内镜检查肿瘤标记物肿瘤标记物病理组织学检查病理组织学检查结缔组结缔组织病？织病？血清自身抗体检查：类风湿因子、血清自身抗体检查：类风湿因子、ANA、抗、抗DNA抗体、红抗体、红细胞自身抗体细胞自身抗体血清补体测定：血清补体测定：CH50C3C4病理组织学检查：肾脏、皮肤、肌肉病理组织学检查：肾脏、皮肤、肌肉其他必其他必要检查要检查血清蛋白检测：总蛋白浓度、蛋白电泳、免疫球蛋血清蛋白检测：总蛋白浓度、蛋白电泳、免疫球蛋白定量分析白定量分析血液生化学检查血液生化学检查确诊检查感染？病原体检查（痰、血液、胆汁、脑脊液、尿液、大发热待查诊断程序发热待查诊断程序发热待查诊断程序发热待查诊断程序发热待查诊断程序 诊断性治疗诊断性治疗在不影响进一步检查的情况下，按可能性较大的病因进在不影响进一步检查的情况下，按可能性较大的病因进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断；行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断；应选用特异性强、疗效确切及安全性大的药物，剂量充应选用特异性强、疗效确切及安全性大的药物，剂量充足并完成整个疗程；足并完成整个疗程；无特殊原因，不得随意更换药物；无特殊原因，不得随意更换药物；常见诊断性治疗疾病（疟疾、结核病、阿米巴肝脓肿、常见诊断性治疗疾病（疟疾、结核病、阿米巴肝脓肿、淋巴瘤等）淋巴瘤等）诊断性治疗在不影响进一步检查的情况下，按可能性较大的病因感染性疾病是不明原因长期发热的感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因重要病因感染性疾病是感染性疾病是FUO最常见、最重要的原因最常见、最重要的原因,占所有占所有FUO病例病例的的30%40%。结核病结核病许多地方，结核病已在感染性长期发热的病因中上升至许多地方，结核病已在感染性长期发热的病因中上升至首位。首位。其中肺外结核远较肺内结核为多，病变可波及肝、脾、其中肺外结核远较肺内结核为多，病变可波及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等。骨、肾、脑膜、腹膜、心包等。发热可能是最初唯一的临床表现发热可能是最初唯一的临床表现正确评价结核菌素、斑点试验正确评价结核菌素、斑点试验感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因感染性疾病是FUO感染性疾病是不明原因长期发热的感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因重要病因结核病诊断困难的原因结核病诊断困难的原因:(1)临床表现多样化、不典型临床表现多样化、不典型,发病部位隐蔽发病部位隐蔽;(2)当深部淋巴结核有大量干酪样物质形成或结核菌已有耐药性当深部淋巴结核有大量干酪样物质形成或结核菌已有耐药性产生时产生时,13个月的试验性抗结核治疗个月的试验性抗结核治疗,病情可无改善病情可无改善,容易据此容易据此否定结核病的诊断否定结核病的诊断;(3)在免疫缺陷患者和使用糖皮质激素、免疫抑制剂、抗肿瘤药在免疫缺陷患者和使用糖皮质激素、免疫抑制剂、抗肿瘤药物的患者物的患者,结核病的发生率和复发率都很高结核病的发生率和复发率都很高,极易造成全身性播散极易造成全身性播散,而此时又易与原有疾病发展或复发相混淆。而此时又易与原有疾病发展或复发相混淆。感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因结核病诊断困难的原因感染性疾病是不明原因长期发热的感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因重要病因2.2.感染性心内膜炎感染性心内膜炎诊断困难的原因诊断困难的原因:(1)(1)缺乏心脏杂音或新出现的杂音缺乏心脏杂音或新出现的杂音;欧氏结节、欧氏结节、JanewayJaneway结节、结节、RothRoth点点少见；少见；(2)除发热外其他临床表现很少除发热外其他临床表现很少;(3)血培养阴性血培养阴性(常因已用抗生素治疗或培养基选择错误或培养时间不常因已用抗生素治疗或培养基选择错误或培养时间不够够)。超声心动图可探测到赘生物的位置、大小、数量和形态超声心动图可探测到赘生物的位置、大小、数量和形态,有助于诊断。有助于诊断。感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因2.感染性心内膜炎感染性疾病是不明原因长期发热的感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因重要病因真菌感染真菌感染在在FUO病因中所占比例不大病因中所占比例不大,但随着免疫抑制剂、化疗药物、但随着免疫抑制剂、化疗药物、激素的应用激素的应用,真菌感染仍应警惕真菌感染仍应警惕,尤其是深部真菌感染尤其是深部真菌感染,早期早期表现不典型表现不典型,但病情进展快但病情进展快,病死率高病死率高,更应引起重视。更应引起重视。感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因感染性疾病是不明原因长期发热的感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因重要病因引起引起FUO最常见的病毒是巨细胞病毒最常见的病毒是巨细胞病毒,25%患者患者发热超过发热超过3周。其次是周。其次是EB病毒。近几年来病毒。近几年来HIV感染感染发病率明显升高。发病率明显升高。其他：寄生虫感染其他：寄生虫感染,沙门菌病等沙门菌病等感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因引起FUO最常见感染性疾病是不明原因长期发热的感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因重要病因6.6.败血症败血症金葡菌败血症热程可长达半年，伴随症状常掩盖原金葡菌败血症热程可长达半年，伴随症状常掩盖原发病造成诊断上的困难。发病造成诊断上的困难。7.7.腹腔内感染或其他部位脓肿腹腔内感染或其他部位脓肿腹腹腔腔内内感感染染是是发发热热待待查查中中常常见见的的病病因因，尤尤以以肝肝脓脓肿肿和膈下脓肿最为多见，其次为盆腔脓肿和膈下脓肿最为多见，其次为盆腔脓肿齿龈脓肿和脑脓肿也可能是原因不明发热的病因。齿龈脓肿和脑脓肿也可能是原因不明发热的病因。感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因6.败血症感染性疾病是不明原因长期发热的感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因重要病因8.8.胆道感染：胆道感染：上升性胆管炎、胆囊炎、胆石症、胆囊上升性胆管炎、胆囊炎、胆石症、胆囊积脓。积脓。9.9.慢性尿路感染：慢性尿路感染：可缺少症状，尿常规可正常。可缺少症状，尿常规可正常。10.10.艾滋病：艾滋病：艾滋病的机会性感染或其本身所引起的长艾滋病的机会性感染或其本身所引起的长期发热已明显增加。期发热已明显增加。11.11.其他各种感染：其他各种感染：包括病毒、包括病毒、L型细菌、螺旋体、立型细菌、螺旋体、立克次体、衣原体、真菌感染等克次体、衣原体、真菌感染等 感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因8.胆道感染：上升性肿瘤肿瘤 淋巴瘤淋巴瘤以发热为主要症状或首发症状者占以发热为主要症状或首发症状者占1630周期热最具特征，周期热最具特征，PelEbstein型热型热病程较长，最长可达病程较长，最长可达34年年可无特异性症状，浅表淋巴结肿大亦可以不明显可无特异性症状，浅表淋巴结肿大亦可以不明显。肿瘤淋巴瘤肿瘤恶恶性性组组织织细细胞胞病病：该该病病多多伴伴高高热热,可可持持续续,可可不不规规则则。抗抗生生素素控控制制无无效效,部部分分病病例例对对肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素有有反反应应。恶恶组组致致高高热热的的机机制制不不详详。此此类类高高热热有有恶恶组组的的表表现现,如如肝肝脾脾淋淋巴巴结结大大、黄黄疸疸、消消瘦瘦、腹腹水水、血血细细胞胞减减少少,骨骨髓髓出出现恶组细胞。现恶组细胞。白血病白血病肝肝肿肿瘤瘤和和其其他他实实体体性性肿肿瘤瘤（肾肾肿肿瘤瘤、肾肾上上腺腺瘤瘤、鼻鼻咽咽癌、肺癌、结肠癌等）癌、肺癌、结肠癌等）肿瘤恶性组织细胞病：该病多伴高热,可持续,可不规则。抗生素控结缔组织疾病结缔组织疾病系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮90以上的病例可出现发热以上的病例可出现发热部分病例缺乏典型皮疹，较易误诊为感染性疾病。部分病例缺乏典型皮疹，较易误诊为感染性疾病。8095以上的以上的SLE病例抗核抗体试验阳性病例抗核抗体试验阳性抗双链抗双链DNA抗体、抗体、Sm抗体为抗体为SLE标志性抗体标志性抗体结缔组织疾病系统性红斑狼疮结缔组织疾病类风湿关节炎：约占类风湿关节炎：约占FUOFUO病因中病因中6 6干燥综合征干燥综合征 多发性肌炎、皮肌炎多发性肌炎、皮肌炎混合性结缔组织病混合性结缔组织病(MCTD)(MCTD)StillStill病病药物热药物热亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎结缔组织疾病类风湿关节炎：约占FUO病因中6其他肉芽肿性疾病肉芽肿性疾病 引起发热待查的肉芽肿性疾病主要有肉芽肿性肝炎引起发热待查的肉芽肿性疾病主要有肉芽肿性肝炎、结节病、局限性回肠炎、老年性颞动脉炎等。、结节病、局限性回肠炎、老年性颞动脉炎等。伪伪装装热热：若若患患者者体体温温升升高高不不符符合合所所患患疾疾病病的的变变化化规规律律；心心率率和和脉脉搏搏无无相相应应增增快快；退退热热迅迅速速，且且不不伴伴有有出出汗汗；临临床床无无明明确确体体征征；无无相相应应的的实实验验室室检检查查异异常常以以及及患患者者有有精精神神异异常常或或社社会会背背景景应注意排除伪热，测试肛温后可以明确应注意排除伪热，测试肛温后可以明确 家族性地中海热家族性地中海热(FMF)(FMF)及周期热及周期热其他肉芽肿性疾病发热待查的诊断思路课件1.1.掩盖病情（体温正常化），延误诊断；掩盖病情（体温正常化），延误诊断；2.2.二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病 病貌，使病情加重和复杂化；病貌，使病情加重和复杂化；3.3.诱发感染，使发热加重、病情复杂化；诱发感染，使发热加重、病情复杂化；4.4.诱发陈旧结核病复发；诱发陈旧结核病复发；5.5.出现激素的其他副作用。出现激素的其他副作用。不正确诊疗的情况和后果不正确诊疗的情况和后果 滥用糖皮质激素滥用糖皮质激素1.掩盖病情（体温正常化），延误诊断；不正确诊疗的情况治疗：抗菌药物的使用 滥用抗生素治疗的直接后果是造成经济上的巨大浪费滥用抗生素治疗的直接后果是造成经济上的巨大浪费滥用抗生素治疗的直接后果是造成经济上的巨大浪费滥用抗生素治疗的直接后果是造成经济上的巨大浪费 抗生素的使用将使细菌培养等病原学检查的阳性率大抗生素的使用将使细菌培养等病原学检查的阳性率大抗生素的使用将使细菌培养等病原学检查的阳性率大抗生素的使用将使细菌培养等病原学检查的阳性率大为下降为下降为下降为下降 长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等情况并长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等情况并长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等情况并长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等情况并不鲜见不鲜见不鲜见不鲜见 疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗 治疗：抗菌药物的使用滥用抗生素治疗的直接后果是造成经济上的治疗：退热剂的应用 退热剂会改变热型，影响诊断与预后的判断退热剂会改变热型，影响诊断与预后的判断退热剂会改变热型，影响诊断与预后的判断退热剂会改变热型，影响诊断与预后的判断 可高热所致的病理反应和损害可高热所致的病理反应和损害可高热所致的病理反应和损害可高热所致的病理反应和损害退热剂降温应审慎，体温骤然下降伴大量出汗退热剂降温应审慎，体温骤然下降伴大量出汗退热剂降温应审慎，体温骤然下降伴大量出汗退热剂降温应审慎，体温骤然下降伴大量出汗时，可导致虚脱或休克。时，可导致虚脱或休克。时，可导致虚脱或休克。时，可导致虚脱或休克。物理降温也可作为紧急降温措施物理降温也可作为紧急降温措施物理降温也可作为紧急降温措施物理降温也可作为紧急降温措施 治疗：退热剂的应用退热剂会改变热型，影响诊断与预后的判断小小 结结详细询问病史和系统而又有重点的体格检查正确诊断思路的详细询问病史和系统而又有重点的体格检查正确诊断思路的前提；前提；注意以下几点：注意以下几点：起病较急、病程进展较快、病程相对较短的患者应首先排起病较急、病程进展较快、病程相对较短的患者应首先排除感染。除感染。儿童发热应首先考虑感染，其次是血液系统和免疫系统的儿童发热应首先考虑感染，其次是血液系统和免疫系统的肿瘤。肿瘤。老年老年FUOFUO患者要注意是否有夹杂症与合并症，尤应注意排患者要注意是否有夹杂症与合并症，尤应注意排除肿瘤除肿瘤 小结详细询问病史和系统而又有重点的体格检查正确诊断思路育龄女性患者发生弥漫性结缔组织病的可能性较大，要育龄女性患者发生弥漫性结缔组织病的可能性较大，要注意进行相关自身抗体测定。注意进行相关自身抗体测定。有感染征象而普通细菌培养阴性者应考虑到有感染征象而普通细菌培养阴性者应考虑到L L型细菌感型细菌感染或结核分枝杆菌、厌氧菌以及其它较少见的病原生物感染或结核分枝杆菌、厌氧菌以及其它较少见的病原生物感染的可能性。染的可能性。要注意发热发生的季节性、地区性。如发生在牧区，或要注意发热发生的季节性、地区性。如发生在牧区，或有接触病畜或来自疫区的毛皮等个人史，发热呈波状型或有接触病畜或来自疫区的毛皮等个人史，发热呈波状型或弛张型，多汗、关节痛、神经痛，应考虑布鲁菌病。弛张型，多汗、关节痛、神经痛，应考虑布鲁菌病。要了解发热的伴随症状，特别注意有无相关疾病的特征要了解发热的伴随症状，特别注意有无相关疾病的特征性症状、体征。性症状、体征。育龄女性患者发生弥漫性结缔组织病的可能性较大，要注意进行相要注意发热的病情演变情况，及其对治疗的反应。一年要注意发热的病情演变情况，及其对治疗的反应。一年以上的发热感染仅位居其病因的第三位。同样，发热的时以上的发热感染仅位居其病因的第三位。同样，发热的时间愈长则肿瘤的可能性也愈小。间愈长则肿瘤的可能性也愈小。仔细询问病史和详细进行体检，实验室与辅助检查的项仔细询问病史和详细进行体检，实验室与辅助检查的项目应该个体化。一般先进行常规项目检查，再进行特殊项目应该个体化。一般先进行常规项目检查，再进行特殊项目检查；先进行廉价的、非创伤性的检查，再考虑进行价目检查；先进行廉价的、非创伤性的检查，再考虑进行价格较高的或有创检查。格较高的或有创检查。诊断性治疗要有明确的指征。当病因一时难以明确，在诊断性治疗要有明确的指征。当病因一时难以明确，在尽量不影响进一步检查的前提下，可按可能性最大的病因尽量不影响进一步检查的前提下，可按可能性最大的病因实施诊断性治疗。实施诊断性治疗。要注意发热的病情演变情况，及其对治疗的反应。一年以上的发热谢谢谢谢