非静脉曲张性上消化道出血课件

非静脉曲非静脉曲张性上消化道出血性上消化道出血遵遵义市第一人民医院市第一人民医院 刘刘庆1.非静脉曲张性上消化道出血遵义市第一人民医院刘庆1.病例病例简介介陈陈某，男，某，男，某，男，某，男，12121212岁岁。主述主述主述主述:反复上腹部疼痛反复上腹部疼痛反复上腹部疼痛反复上腹部疼痛1 1 1 1年，加重伴呕血、黑年，加重伴呕血、黑年，加重伴呕血、黑年，加重伴呕血、黑便便便便2 2 2 2天。天。天。天。现现病史病史病史病史:1:1:1:1年前无明年前无明年前无明年前无明显诱显诱因出因出因出因出现现上腹部上腹部上腹部上腹部胀胀痛，痛，痛，痛，伴返酸，多在伴返酸，多在伴返酸，多在伴返酸，多在饥饿时发饥饿时发病，曾于院外按病，曾于院外按病，曾于院外按病，曾于院外按“胃炎胃炎胃炎胃炎”予阿莫西林、奥美拉予阿莫西林、奥美拉予阿莫西林、奥美拉予阿莫西林、奥美拉唑唑及中成及中成及中成及中成药药不不不不规则规则治治治治疗疗。2 2 2 2天前因天前因天前因天前因上腹部上腹部上腹部上腹部胀胀痛加重痛加重痛加重痛加重，上，上，上，上厕厕所所所所时时感感感感头头晕晕，乏力，伴呕吐淡，乏力，伴呕吐淡，乏力，伴呕吐淡，乏力，伴呕吐淡红红色血性液体色血性液体色血性液体色血性液体3 3 3 3次，量次，量次，量次，量约约50ml50ml50ml50ml每次，每次，每次，每次，继继而排黑便而排黑便而排黑便而排黑便2 2 2 2次，次，次，次，质烂质烂，量，量，量，量约约200ml200ml200ml200ml。2.病例简介陈某，男，12岁。2.病例病例简介介 查查体：体：体：体：T 36.8 P 106T 36.8 P 106T 36.8 P 106T 36.8 P 106次次次次/分分分分 R 22R 22R 22R 22次次次次/分分分分 BP BP BP BP 75/40mmHg 75/40mmHg 75/40mmHg 75/40mmHg 面色面色面色面色苍苍白，眼白，眼白，眼白，眼睑睑及口唇黏膜及口唇黏膜及口唇黏膜及口唇黏膜苍苍白，双肺未白，双肺未白，双肺未白，双肺未闻闻及及及及啰啰音，心率音，心率音，心率音，心率106106106106次次次次/分，心音有力。腹平分，心音有力。腹平分，心音有力。腹平分，心音有力。腹平软软，剑剑突下少突下少突下少突下少许压许压痛，痛，痛，痛，肠鸣肠鸣音音音音约约7 7 7 7次次次次/分，四肢肢端凉，毛分，四肢肢端凉，毛分，四肢肢端凉，毛分，四肢肢端凉，毛细细血管充盈血管充盈血管充盈血管充盈时间时间3333秒。秒。秒。秒。辅辅助助助助检查检查：血常：血常：血常：血常规规:HGB:HGB:HGB:HGB：68g/L68g/L68g/L68g/L；大便潜血：；大便潜血：；大便潜血：；大便潜血：（+）；胃）；胃）；胃）；胃镜镜提示：十二指提示：十二指提示：十二指提示：十二指肠肠球部球部球部球部溃疡溃疡（A A A A期）。期）。期）。期）。该病例的病例的诊断是什么？断是什么？面面对这样的患者你会如何的患者你会如何处理呢？理呢？3.病例简介查体：T36.8P106次/分R21、了解急性上消化道出血的慨述；、了解急性上消化道出血的慨述；2、熟悉急性上消化道出血的病因、熟悉急性上消化道出血的病因、临床表床表现；3、掌握急性上消化道出血的、掌握急性上消化道出血的诊断、失血量的断、失血量的判断、活判断、活动性出血停止的判断、性出血停止的判断、继续失血失血和再出血的判断、治和再出血的判断、治疗原原则及急救措施。及急救措施。目的要求目的要求4.1、了解急性上消化道出血的慨述；目的要求4.消化道示意消化道示意图5.消化道示意图5.n上消化道出血指上消化道出血指Tritz韧带以上的消化道，包以上的消化道，包括食管、胃、十二指括食管、胃、十二指肠或胰、胆等病或胰、胆等病变引起引起的出血的出血n nNVUGIB年年发病率病率为19.4-57.0/10万，病死率万，病死率为8.6%概述概述6.上消化道出血指Tritz 韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二n上消化道出血的症状和上消化道出血的症状和严重程度差重程度差别较大，大，轻者者仅表表现为间断、少量的断、少量的粪潜血，缺潜血，缺铁性性贫血；重者血；重者发生大出血，大出血系指在数小生大出血，大出血系指在数小时内失血量超内失血量超过循循环容量的容量的20n临床表床表现为呕血、黑便、呕血、黑便、鲜血便和低血容量血便和低血容量性休克性休克7.上消化道出血的症状和严重程度差别较大，轻者仅表现为间断、少量上消化道出血示意图8.上消化道出血示意图上消化道出血屈氏韧带以食道胃十二指肠胆道胰病因与分病因与分类(1)炎症和炎症和溃疡病：食管炎、急性胃黏膜病病：食管炎、急性胃黏膜病变、慢性、慢性胃炎、十二指胃炎、十二指肠炎、食管炎、食管溃疡、胃、胃溃疡、十二指、十二指肠溃疡、胃黏膜脱垂、上消化道息肉、上消化道憩室、胃黏膜脱垂、上消化道息肉、上消化道憩室等。等。(2)机械因素：食管裂孔疝、食管机械因素：食管裂孔疝、食管贲门黏膜撕裂症黏膜撕裂症（Mallory-weiss综合征）、胃扭合征）、胃扭转等。等。(3)血管因素：血管瘤、血管因素：血管瘤、Dieulafoy病病、血管、血管发育不良、育不良、血管血管扩张症等。症等。9.病因与分类(1)炎症和溃疡病：食管炎、急性胃黏膜病变、慢性10.10.出血性消化性出血性消化性溃疡的的改良分改良分级11.出血性消化性溃疡的改良分级11.12.12.(4)全身性疾病全身性疾病急性感染：流行性出血急性感染：流行性出血热、败血症、重症肝炎等血症、重症肝炎等血液病：再生障碍性血液病：再生障碍性贫血、白血病、血小板减少性血、白血病、血小板减少性紫癜等紫癜等尿毒症尿毒症结缔组织病：系病：系统性性红斑狼斑狼疮、多、多动脉炎、白塞病脉炎、白塞病等等病因和分病因和分类13.(4)全身性疾病病因和分类13.血管性疾病：血管性疾病：过敏性紫癜、敏性紫癜、遗传性出血性毛性出血性毛细血管血管扩张症症应激性激性溃疡：在：在应激状激状态下的胃黏膜急性糜下的胃黏膜急性糜烂和和浅表浅表溃疡病因和分病因和分类14.血管性疾病：过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张2不同年不同年龄组常常见病因病因(1)新生儿：咽下新生儿：咽下综合征、合征、应激性激性溃疡、新生、新生儿自然出血症、血小板减少、牛奶不耐受儿自然出血症、血小板减少、牛奶不耐受症症(2)婴儿：反流性食管炎、儿：反流性食管炎、应激性激性溃疡、胃炎、胃炎、出血性出血性溃疡、Mallory-Weiss综合征合征病因和分病因和分类15.2不同年龄组常见病因病因和分类15.(3)1岁以上儿童：以上儿童：溃疡病、炎症、胃黏膜病病、炎症、胃黏膜病变、反流性食管炎、反流性食管炎、Mallory-Weiss综合征合征(4)青少年：青少年：溃疡病、炎症等病、炎症等病因和分病因和分类16.(3)1岁以上儿童：溃疡病、炎症、胃黏膜病变、反流性食管炎、1、呕血、黑便；、呕血、黑便；2、失血性周、失血性周围循循环衰竭：一般表衰竭：一般表现为头昏、昏、心慌、乏力、心慌、乏力、晕厥、肢体冷感、心率加快、厥、肢体冷感、心率加快、血血压偏低等；偏低等；严重者呈休克状重者呈休克状态：烦躁不躁不安、神志不清、面色安、神志不清、面色苍白、四肢湿冷、呼白、四肢湿冷、呼吸急促、血吸急促、血压下降等；下降等；临床表床表现17.1、呕血、黑便；临床表现17.3、贫血和血象血和血象变化：一般化：一般3-4小小时才出才出现贫血，血，24-72小小时血液稀血液稀释到最大限度。到最大限度。4、发热；5、氮、氮质血症。血症。临床表床表现18.3、贫血和血象变化：一般3-4小时才出现贫血，24-72小时【诊断断】1.病史及体格病史及体格检查呕血、便血、黑便呕血、便血、黑便排除全身性疾病排除全身性疾病 严重感染、血液病、重感染、血液病、中毒、中毒、过敏性紫癜等敏性紫癜等鼻衄、拔牙咽下的血液或鼻衄、拔牙咽下的血液或摄入禽畜血、服入禽畜血、服药(铁、铋、骨碳、骨碳)长期期规律性律性上腹痛病史上腹痛病史（80%90%）消化性消化性溃疡阿司匹林或阿司匹林或其它非甾其它非甾体体类抗炎抗炎药(NSAIDs)急性胃黏膜病急性胃黏膜病变其他原因其他原因排除下述情况排除下述情况19.【诊断】呕血、便血、黑便排除全身性疾病严重感2.出血量的估出血量的估计（儿童血容量（儿童血容量约为80mlkg)诊断断20.2.出血量的估计（儿童血容量约为80mlkg)诊断20.上消化道出血上消化道出血严重程度分重程度分级休克指数休克指数=心率心率/收收缩压21.上消化道出血严重程度分级休克指数=心率/收缩压21.（1）急急诊内内镜检查n首首选诊断方法，一般主断方法，一般主张在出血在出血2448小小时进行行n可以及可以及时明确出血部位及病因，明确出血部位及病因，诊断阳性率达断阳性率达8090尤其是急性浅表性病尤其是急性浅表性病变，诊断准确率高于其他断准确率高于其他检查方法方法n内内镜下止血措施，下止血措施，喷洒止血洒止血药、激光、套扎或硬化、激光、套扎或硬化剂治治疗等等3.检查方法方法诊断断22.（1）急诊内镜检查3.检查方法诊断22.（2）X线钡餐餐检查出血停止后数天出血停止后数天进行，行，诊断准确率断准确率约50n优点：点：简便、无痛，易于接受，便、无痛，易于接受，对某些出某些出血病因，如胃黏膜脱垂、食管裂孔疝血病因，如胃黏膜脱垂、食管裂孔疝诊断断价价值优于内于内镜检查n缺点：不能缺点：不能发现急性微小或浅表病急性微小或浅表病变，如，如浅表性浅表性溃疡、糜、糜烂性出血性胃炎等，且不性出血性胃炎等，且不能能获取病理取病理标本本诊断断23.（2）X线钡餐检查诊断23.（3）放射性同位素放射性同位素扫描描放射性放射性99mTc扫描，活描，活动性出血性出血时红细胞被胞被标记，显示阳性示阳性结果，灵敏度高、无果，灵敏度高、无创伤性并可重复性并可重复检查适适应证急性消化道出血及慢性急性消化道出血及慢性间歇性消化道歇性消化道出血的定位出血的定位诊断，如美克断，如美克尔憩室、憩室、肠重复重复畸形畸形诊断断24.（3）放射性同位素扫描诊断24.（4）选择性腹腔内性腹腔内动脉造影脉造影n可可对腹腔腹腔动脉和脉和肠系膜上、下系膜上、下动脉可同脉可同时进行造影，明确行造影，明确出血部位出血部位n可用于治可用于治疗，如通，如通过动脉插管脉插管药物灌注止血或栓塞止血物灌注止血或栓塞止血适适应证n内内镜检查无阳性无阳性发现的上消化道出血的上消化道出血n内内镜检查尚不能达到的病尚不能达到的病变部位部位n慢性复慢性复发性或性或隐匿性上消化道出血，如憩室炎、血管异常、匿性上消化道出血，如憩室炎、血管异常、发育不良或育不良或扩张、血管瘤、血管瘤、动静脉瘘等。静脉瘘等。只要出血量达只要出血量达0.5ml/min，就可，就可发现出血部位，其出血部位，其诊断的准确断的准确率可达率可达7095诊断断25.（4）选择性腹腔内动脉造影诊断25.活活动性出血停止的判断性出血停止的判断若患者症状好若患者症状好转，心率及血，心率及血压稳定、尿足定、尿足量（量（0.5ml.kg.H），提示出血停止。），提示出血停止。26.活动性出血停止的判断若患者症状好转，心率及血压稳定、尿足量（继续失血和再出血的判断失血和再出血的判断1、呕血或黑便次数增多，呕吐物呈、呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色色或排出暗或排出暗红色血便，或伴有色血便，或伴有肠鸣音活音活跃；2、经快速快速输液、液、输血，周血，周围循循环衰竭的表衰竭的表现未明未明显改善，或改善，或虽暂时好好转却又却又恶化，化，中心静脉中心静脉压仍有波仍有波动，稍，稍稳定后有再下降。定后有再下降。27.继续失血和再出血的判断1、呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色继续失血和再出血的判断失血和再出血的判断3、RBC计数、数、HB浓度和血度和血细胞比容胞比容继续下降，网下降，网织红细胞胞计数持数持续增高；增高；4、在、在补液和尿量足液和尿量足够的情况下，血尿素氮的情况下，血尿素氮持持续或再次增高；或再次增高；5、胃管抽出物有、胃管抽出物有较多新多新鲜血。血。28.继续失血和再出血的判断3、RBC计数、HB浓度和血细胞比容继上消化道出血的治上消化道出血的治疗原原则 迅速迅速稳定患儿的生命体征定患儿的生命体征 确定出血部位及病因，确定出血部位及病因，实施治施治疗措施措施【治治疗处理措施理措施】29.上消化道出血的治疗原则【治疗处理措施】29.1迅速迅速稳定患儿生命体征定患儿生命体征（1）一般急救措施一般急救措施绝对卧床休息：去枕卧床休息：去枕侧卧，保持呼吸道通卧，保持呼吸道通畅，避免呕血，避免呕血时血液血液呛入气管引起窒息，保入气管引起窒息，保持安静持安静控制控制饮食：消化性食：消化性溃疡无呕血者尽早无呕血者尽早进食，食，如有如有剧烈呕吐血予以禁食，呕血停止后烈呕吐血予以禁食，呕血停止后1224小小时进食流食流质【治治疗处理措施理措施】30.1迅速稳定患儿生命体征【治疗处理措施】30.吸氧、心吸氧、心电监护胃内降温：通胃内降温：通过胃管以胃管以1014冰水反复冰水反复灌洗胃腔或者直接有冰袋敷灌洗胃腔或者直接有冰袋敷剑突下，使胃降突下，使胃降温，从而可使其血管收温，从而可使其血管收缩、血流减少并可使、血流减少并可使胃分泌和消化受到抑制。出血部位胃分泌和消化受到抑制。出血部位纤维蛋白蛋白溶解溶解酶活力减弱，从而达到止血目的活力减弱，从而达到止血目的【治治疗处理措施理措施】31.吸氧、心电监护【治疗处理措施】31.严密密观察病情：察病情：n记录患儿呼吸、脉搏、血患儿呼吸、脉搏、血压、体温、尿量、体温、尿量(反反映心排出量和映心排出量和组织灌注情况灌注情况)n观察神察神态变化、肢体温度、皮肤与甲床色化、肢体温度、皮肤与甲床色泽、外周静脉充盈情况，及外周静脉充盈情况，及时了解呕血及黑了解呕血及黑粪次数、次数、性性质、量、量【治治疗处理措施理措施】32.严密观察病情：【治疗处理措施】32.必要必要时测定中心静脉定中心静脉压(CVP)，正常，正常值为612cmH2On测定血常定血常规、血、血细胞比容、出凝血胞比容、出凝血时间、凝、凝血血酶原原时间、肝、肝肾功能及血功能及血电解解质等等【治治疗处理措施理措施】33.【治疗处理措施】33.（2）积极极补充血容量充血容量n活活动性大出血性大出血时，应迅速建立迅速建立补液通道，液通道，评估出血量估出血量,进行行输液液输血血n急救急救时可予生理可予生理盐水或水或5葡萄糖生理葡萄糖生理盐水水20mg/kg于半小于半小时内快速内快速输入。入。单纯晶体液很晶体液很快快转移到血管外，宜适量用胶体液，如全血、移到血管外，宜适量用胶体液，如全血、血血浆或中分子右旋糖或中分子右旋糖酐，每次，每次1520ml/kg【治治疗处理措施理措施】34.（2）积极补充血容量【治疗处理措施】34.（2）积极极补充血容量充血容量n输血指征可参考以下数据：心率血指征可参考以下数据：心率110次次/分分钟，收收缩压112月月70mmHg;110岁70mmHg+2年年龄(岁)；10岁90mmHg。血。血红蛋白蛋白70g/L,红细胞胞31012/L，最好根据中心静，最好根据中心静脉脉压调整整输血血输液速度和量，液速度和量，CVP能反映血能反映血容量和右心功能，容量和右心功能，CVP6.0），在胃液），在胃液pH5.0时会迅速被消化，因此抑制胃酸分泌，会迅速被消化，因此抑制胃酸分泌，控制胃液的酸碱度可以减少控制胃液的酸碱度可以减少氢离子的反弥散离子的反弥散和抑制胃蛋白和抑制胃蛋白酶的活力，减的活力，减轻胃黏膜的胃黏膜的损害害【治治疗处理措施理措施】44.抑制胃酸分泌和保护胃黏膜药物：体液及血小板诱导的止血作用（nH2受体拮抗受体拮抗剂：如西咪替丁：如西咪替丁2530mg/kgd静滴或口服，静滴或口服，2次次/天；雷天；雷尼替丁尼替丁67.5mg/kgd；法莫替丁；法莫替丁0.81.0mg/kgdn质子子泵抑制抑制剂如奥美拉如奥美拉唑0.60.8mg/kgd，清晨，清晨顿服，病程服，病程4周周【治治疗处理措施理措施】45.【治疗处理措施】45.3.根据胃根据胃溃疡合并合并NVUGIB治治疗的文献的文献证据，据，建建议患者采取改善生活方式与患者采取改善生活方式与临床治床治疗相相结合的方式：合的方式：(1)生活方式：生活方式：调整整饮食食习惯，规律律饮食，宜食，宜食食软食，注意休息，避免食，注意休息，避免紧张、焦、焦虑(2)抑酸抑酸药物治物治疗：伴活：伴活动性出血或有高度出性出血或有高度出血血风险(如可如可见的血管或血的血管或血块黏附等黏附等)患者患者应静脉注射静脉注射PPI（奥美拉（奥美拉唑）治）治疗【治治疗处理措施理措施】46.3.根据胃溃疡合并NVUGIB治疗的文献证据，建议患者采取改(3)幽幽门螺杆菌螺杆菌(+)的消化性的消化性溃疡:1）意向性）意向性疗法法(Intention-to-treat,ITT)：经验性用性用药14天三天三联（PPI+两种抗生素）两种抗生素）【治治疗处理措施理措施】47.(3)幽门螺杆菌(+)的消化性溃疡:【治疗处理措施】47.2）抗）抗Hp序序贯疗法：法：10天序天序贯疗法：前法：前导期期PPI常常规剂量（量（2次次/天）天）+一一种抗生素（阿莫西林，种抗生素（阿莫西林，2次次/天），共天），共5天；随后天；随后5天天PPI常常规剂量（量（2次次/天）天）+两种抗生素（甲硝两种抗生素（甲硝唑或替硝或替硝唑和克拉霉素，和克拉霉素，2次次/天）。可提高天）。可提高Hp根除根除率，降低治率，降低治疗费用，有益于减少表型用，有益于减少表型（phenotype）和基因型（）和基因型（genotype）耐）耐药菌株菌株的的产生生【治治疗处理措施理措施】48.2）抗Hp序贯疗法：【治疗处理措施】48.4.内内镜直直视下止血下止血(1)局部局部喷洒洒去甲去甲肾上腺素上腺素(8)用用46冰冰盐水配制的水配制的去甲去甲肾上腺素，每次上腺素，每次3050ml凝血凝血酶：每次：每次5002000u5%孟氏（孟氏（Monsell）液）液(碱式硫酸碱式硫酸铁溶液溶液)：具有具有强烈收烈收敛作用，可使蛋白作用，可使蛋白质凝固，血管凝固，血管闭塞而止血塞而止血【治治疗处理措施理措施】49.4.内镜直视下止血【治疗处理措施】49.生物蛋白胶。生物蛋白胶。(2)局部注射治局部注射治疗常用的常用的药物有：高渗物有：高渗钠-肾上腺素溶液、去甲上腺素溶液、去甲肾上腺素、无水乙醇、上腺素、无水乙醇、l肾上腺素、上腺素、5鱼肝油酸肝油酸钠及及1乙氧硬化醇等。乙氧硬化醇等。药物可直接注物可直接注射于出血血管内，也可在出血部位周射于出血血管内，也可在出血部位周围34处注射。注射。【治治疗处理措施理措施】50.生物蛋白胶。【治疗处理措施】50.(3)机械机械压迫法迫法放置金属放置金属钛夹（小（小动脉出血）脉出血）内内镜直直视下放置金属下放置金属钛夹，夹子一般在子一般在13周后自行周后自行脱落，随脱落，随粪便排出体外。可治便排出体外。可治疗胃及十二指胃及十二指肠和吻合口和吻合口溃疡出血出血皮圈皮圈结扎法扎法杜氏（杜氏（Dieulafoy）病出血）病出血尤其适用尤其适用【治治疗处理措施理措施】51.(3)机械压迫法【治疗处理措施】51.缝合止血法（胃合止血法（胃肠小小动脉出血）如息肉及黏膜下脉出血）如息肉及黏膜下肿瘤摘除瘤摘除术后基底部中央小后基底部中央小动脉出血脉出血(4)高高频电灼血管止血（持灼血管止血（持续性出血）由于性出血）由于电凝止血凝止血不易精确凝固出血点，不易精确凝固出血点，对出血面直接接触可引起出血面直接接触可引起暂时性出血。近年已广泛开展内性出血。近年已广泛开展内镜下激光治下激光治疗，使，使组织蛋白凝固，小血管收蛋白凝固，小血管收缩闭合，立即直到机械性血合，立即直到机械性血管管闭塞或血管内血栓形成的作用。内塞或血管内血栓形成的作用。内镜下直接下直接喷洒洒凝血凝血酶0.51min，可，可见渗血停止，血凝渗血停止，血凝块形成形成【治治疗处理措施理措施】52.缝合止血法（胃肠小动脉出血）如息肉及黏膜下肿瘤摘除术后基底(5)微波微波组织凝固止血法；凝固止血法；(6)热探探头止血法（止血法（溃疡大出血）大出血）(7)冷冷冻止血法止血法液氮或液体二氧化碳液氮或液体二氧化碳(8)氩离子凝固离子凝固术(氩气刀气刀)治治疗【治治疗处理措施理措施】53.(5)微波组织凝固止血法；【治疗处理措施】53.5.手手术处理理n溃疡病出血病出血当上消化道持当上消化道持续出血超出血超过48小小时仍不能停止仍不能停止n24小小时内内输血血1500ml仍不能仍不能纠正血容正血容量、血量、血压不不稳定；保守治定；保守治疗期期间发生生再出血者再出血者n内内镜下下发现有有动脉活脉活动出血等情况，死出血等情况，死亡率高达亡率高达30%，应尽早外科手尽早外科手术【治治疗处理措施理措施】54.5.手术处理【治疗处理措施】54.2015上消化道出血最新上消化道出血最新抢救流程救流程图55.2015上消化道出血最新抢救流程图55.谢谢你的聆听56.谢谢你的聆听56.出血性消化性出血性消化性溃疡的改良的改良Forrest分分级（2015.12）A.Forresta级，喷射射样出血出血B.Forrestb级，活，活动性渗血性渗血C.Forresta级，血管裸露，血管裸露D.Forrestb级，血凝，血凝块附着附着E.Forrestc级，黑色基底，黑色基底F.Forrest 级，基底，基底洁净57.出血性消化性溃疡的改良Forrest分级（2015.12）F