非插管胸科麻醉课件

1 1非气管内插管VATS的临床麻醉董庆龙1非气管内插管VATS的临床麻醉董庆龙2 Feasibility and results of awake thoracoscopic resection of solitary pulmonary nodules.Pompeo，et al.Ann Thorac Surg.2004 Nov;78(5):1761-8 Awake nonresectional lung volume reduction surgery.Mineo TC,et al.Ann Surg.2006 Jan;243(1):131-6 Epidural anesthesia in awake thoracic surgery.Mineo TC.Eur J Cardiothorac Surg.2007 Jul;32(1):13-9.Epub 2007 Apr 27 Awake pulmonary metastasectomy.Pompeo E,Mineo TC.J Thorac Cardiovasc Surg.2007 Apr;133(4):960-6 Awake operative videothoracoscopic pulmonary resections.Pompeo E,Mineo TC.Thorac Surg Clin.2008 Aug;18(3):311-20.Awake operative videothoracoscopic pulmonary resections.Pompeo E,Mineo TC.Thorac Surg Clin.2008 Aug;18(3):311-20.Comparative results of non-resectional lung volume reduction performed by awake or non-awake anesthesia.Pompeo E,Tacconi F,Mineo TC.Eur J Cardiothorac Surg.2011 Apr;39(4):e51-8.Nonintubated Thoracoscopic Lobectomy for Lung Cancer.Chen JS,et al.Ann Surg.2011 Aug 24.现状2 Feasibility and results of a麻醉前思考一般性问题：一般性问题：镇痛镇痛肌松肌松镇静镇静生理反射生理反射皮肤胸膜肋间肌舒适性耐受性消除不 良记忆咳嗽反射麻醉前思考一般性问题：镇痛肌松镇静生理反射皮肤肋间肌舒适性咳麻醉前思考重点问题：重点问题：呼吸呼吸循环循环改变麻醉方式改变麻醉方式 单侧肺呼吸 胸段硬膜外麻醉影响 静脉麻醉药物影响 手术体位 反常呼吸 纵膈摆动 心率失常 低血压 手术方式改变 出血 气道分泌物过多 持续低氧血症麻醉前思考重点问题：呼吸循环改变麻醉方式 单侧肺呼吸 纵膈摆风险预计 镇痛不完善或失败镇痛不完善或失败 肢体躁动肢体躁动 术中咳嗽术中咳嗽 心率失常心率失常 困难插管困难插管 呼吸抑制呼吸抑制 单侧肺呼吸单侧肺呼吸手术体位手术体位高位硬膜外麻醉高位硬膜外麻醉药物呼吸抑制药物呼吸抑制高碳酸血症？高碳酸血症？低氧血症？低氧血症？持续时间酸中毒程度=？允许：PaC02升高=？纵膈摆动吗？纵膈摆动吗？风险预计 镇痛不完善或失败单侧肺呼吸高碳酸血症？持续时病例选择麻醉适应症麻醉适应症 无相关麻醉禁忌症无相关麻醉禁忌症 心肺功能良好心肺功能良好 年龄年龄18-6518-65岁（相对）岁（相对）气道分泌少气道分泌少 手术创伤小、步骤简单、时间短手术创伤小、步骤简单、时间短病例选择麻醉适应症 无相关麻醉禁忌症病例选择麻醉禁忌症麻醉禁忌症 过度肥胖（过度肥胖（BMIBMI 2828）心肺功能差（心肺功能差（ASA ASA 级以上）级以上）呼吸道感染，气道分泌物多呼吸道感染，气道分泌物多 手术方式复杂，时间较长手术方式复杂，时间较长 困难气道（困难气道（MallampatiMallampati分级分级 3 3级）级）病例选择麻醉禁忌症 过度肥胖（BMI28）8 肺大泡切除术肺大泡切除术 肺肿瘤楔形切除术肺肿瘤楔形切除术 胸交感神经切除术（手汗症）胸交感神经切除术（手汗症）胸壁肿瘤切除术胸壁肿瘤切除术 纵膈肿物切除术纵膈肿物切除术 肺叶切除术（简单）肺叶切除术（简单）常见术式8 肺大泡切除术常见术式9 咪达唑仑：0.04-0.06 mg/kg0.04-0.06 mg/kg Atropine:0.01 mg/kg 0.01 mg/kg麻醉前用药9 咪达唑仑：0.04-0.06 mg/kg麻醉前用药10 穿刺点：T7-8 或 T8-9 局麻药：2%Lidocain 2 ml2%Lidocain 2 ml 0.5%Ropivacain 6 ml 0.5%Ropivacain 6 ml硬膜外麻醉目的：目的：1.1.皮肤切口镇痛皮肤切口镇痛（胸壁手术穿刺部位一般位于第（胸壁手术穿刺部位一般位于第4 4、7 7肋间隙肋间隙 ）2.2.壁层胸膜镇痛壁层胸膜镇痛3.3.肋间肌松弛肋间肌松弛注意：高位硬膜外麻醉对循环影响较为明显，适当选择胶体及增加输液速率。注意：高位硬膜外麻醉对循环影响较为明显，适当选择胶体及增加输液速率。10 穿刺点：T7-8 或 T8-9硬膜外麻醉目的：1.皮肤11 部位：胸内迷走神经干 局麻药：2%Lidocain 2-3 mlidocain 2-3 ml胸内迷走神经阻滞目的：目的：1.1.消除肺组织牵拉、变形引起的咳嗽。消除肺组织牵拉、变形引起的咳嗽。2.2.消除胸膜刺激导致迷走神经兴奋，从而消除胸膜刺激导致迷走神经兴奋，从而 诱发心率失常。诱发心率失常。11 部位：胸内迷走神经干胸内迷走神经阻滞目的：1.消除肺组12 方式：TCI 药物：Propofol 1-2 Propofol 1-2 g/mlg/ml Remifentanil 0.5-1.5 ng/ml Remifentanil 0.5-1.5 ng/ml 监测：BIS 50-70BIS 50-70静脉镇静、镇痛目的：1.1.消除体位不适引起的躁动。消除体位不适引起的躁动。2.2.消除置入尿管、动静脉穿刺术等操作消除置入尿管、动静脉穿刺术等操作 造成的不良刺激。造成的不良刺激。3.3.消除不良记忆。消除不良记忆。12 方式：TCI静脉镇静、镇痛目的：1.消除体位不适引起的13 鼻管或面罩吸氧 放置鼻咽通气道 必要时置入喉罩 必要时辅助通气(手控/SIMV)动、静脉导管置入术辅助治疗措施13 鼻管或面罩吸氧辅助治疗措施14 持续动脉血压监测：持续动脉血压监测：血压略低于术前水平。血压略低于术前水平。心电图：心电图：注意心率失常。注意心率失常。呼吸：呼吸：适度减慢频率。必要手控辅助呼吸或采用适度减慢频率。必要手控辅助呼吸或采用SIMVSIMV。SpO SpO2 2：必须必须95%95%。CVP CVP:严密监测。气胸后压力明显升高，关胸后压力明显下降。严密监测。气胸后压力明显升高，关胸后压力明显下降。BIS BIS：调整调整TCITCI浓度，维持浓度，维持BIS=60-70BIS=60-70。动脉血气分析：动脉血气分析：间歇多次进行。主要观察间歇多次进行。主要观察pHpH、PaCOPaCO2 2和和 PaOPaO2 2。生命体征监测与调控14 持续动脉血压监测：血压略低于术前水平。生命体征监测与调15 肺复张肺复张：主动采用（面罩）加压通气。：主动采用（面罩）加压通气。超前镇痛超前镇痛：消除尿管的疼痛刺激（地佐辛：消除尿管的疼痛刺激（地佐辛5-10mg5-10mg）。）。寒颤寒颤：吸氧，适度镇静、镇痛治疗。：吸氧，适度镇静、镇痛治疗。麻醉恢复室麻醉恢复室：1.1.吸氧吸氧 2.2.动脉血气：术后动脉血气：术后30min30min复查。复查。3.3.一般生命体征监测。一般生命体征监测。麻醉恢复期处理15 肺复张：主动采用（面罩）加压通气。麻醉恢复期处理麻醉流程与规范麻醉流程与规范手术后麻醉恢复手术后麻醉恢复建立基本监测建立基本监测建立重症监测建立重症监测注意生命体征调控与支持注意生命体征调控与支持积极处理各类手术与麻醉并发症积极处理各类手术与麻醉并发症胸内迷走神经阻滞胸内迷走神经阻滞静脉镇静、镇痛静脉镇静、镇痛硬膜外麻醉硬膜外麻醉麻醉前用药麻醉前用药病例筛选病例筛选麻醉流程与规范手术后麻醉恢复建立基本监测建立重症监测注意生命17应该的具备条件：应该的具备条件：具备相关的麻醉技术操作技能 具备相关监测设备与技术 具备相关的病理生理调控能力 外科医生共同合作17应该的具备条件：具备相关的麻醉技术操作技能麻醉风险、预防及处理麻醉风险、预防及处理非插管胸科麻醉课件一、呛咳、纵膈摆动、反常呼吸一、呛咳、纵膈摆动、反常呼吸 原因：手术牵拉、人工气胸、疼痛刺激 负压消失负压消失 气道部分梗阻气道部分梗阻 加重加重 纵膈摆动、反常呼吸纵膈摆动、反常呼吸 呛咳呛咳 一、呛咳、纵膈摆动、反常呼吸预防：迷走神经阻滞完善、通畅气道 加深麻醉，防止呛咳 气道通畅 平静呼吸 纵膈摆动 反常呼吸 不明显 重力作用 炎症粘连预防：V/QV/Q值：值：平卧位平卧位：自主呼吸病人，膈肌上移，FRC减少0.8L，V/Q值不变。侧卧位侧卧位：自主呼吸病人，膈肌上移下肺上肺，但弯度加大收缩力增加，同时，重力作用使血流下肺上肺。因此，V/Q值无大改变。V/Q值：HPV 与分流：硬膜外阻滞使血管扩张，理论上抑制 HPV，会增加分流 从目前有限的临床病例资料观察，PaOPaO2 2 没有受明显影响 更多证据有待进一步研究HPV 与分流：二、高碳酸血症、酸中毒原因：呼吸抑制、单肺呼吸、反常呼吸原因：呼吸抑制、单肺呼吸、反常呼吸处理：鼻咽通气道、喉罩通气、处理：鼻咽通气道、喉罩通气、气管插管（气管插管（SIMVSIMV、堵塞管）、堵塞管）允许性高碳酸血症二、高碳酸血症、酸中毒病例1 女女 ，3939岁，岁，50Kg 50Kg 术式：右上肺楔形切除术术式：右上肺楔形切除术 手术时间：手术时间：50min50min 麻醉时间：麻醉时间：2hr2hr病例1允许性高碳酸血症 目前研究：目前研究：PaCOPaCO2 2可耐受水平为可耐受水平为90-10090-100mmHgmmHg，有时高达有时高达100-120100-120mmHgmmHg不会出现严重副作用。不会出现严重副作用。有研究报道最高可达有研究报道最高可达200200mmHgmmHg，主要看，主要看pHpH降低降低 的程度和病人的心脑血管状态有关。的程度和病人的心脑血管状态有关。当当PaCOPaCO2 2=80=80 mmHg mmHg，pH=7.15 pH=7.15 时，对机体危害时，对机体危害 不很严重不很严重（不建议）（不建议）。禁忌症：颅内高压、脑血管病、左右心功能禁忌症：颅内高压、脑血管病、左右心功能 严重受损、严重代酸。严重受损、严重代酸。允许性高碳酸血症三、呼吸抑制 原因：神经阻滞平面、肺功能受损、镇静、镇痛药物 处理：面罩辅助、喉罩、插管 手动或 SIMV辅佐（低潮气量、低频率）（低潮气量、低频率）三、呼吸抑制四、循环抑制表现：低血压、心率快或慢表现：低血压、心率快或慢原因：神经阻滞、镇静药、镇痛药、手术操作原因：神经阻滞、镇静药、镇痛药、手术操作 神经阻滞血管扩张神经阻滞血管扩张 上下腔静脉间断梗阻上下腔静脉间断梗阻 处理：扩容处理：扩容 减轻纵膈摆动减轻纵膈摆动 应用少量麻黄碱或多巴胺应用少量麻黄碱或多巴胺回心血量回心血量 COCO负压消失负压消失纵膈摆动纵膈摆动四、循环抑制回心血量 CO负压消失五、低氧血症 原因：单肺呼吸、呼吸抑制、原因：单肺呼吸、呼吸抑制、呼吸道梗阻（上、下）、呼吸道梗阻（上、下）、肺内分流肺内分流 处理：鼻咽通气道、面罩吸氧、处理：鼻咽通气道、面罩吸氧、喉罩通气、气管插管喉罩通气、气管插管 五、低氧血症六、阻滞不全原因：略原因：略处理：加大镇痛药用量处理：加大镇痛药用量 切口局部麻醉切口局部麻醉 肋间神经阻滞肋间神经阻滞 改变麻醉方式改变麻醉方式-全麻全麻六、阻滞不全七、气道分泌物多、出血、痉挛 原因：原因：1、自身原因 肺部感染未能控制、咯血疾病、哮喘 2、手术或其他原因 肺损伤、肺水肿、术中损伤血管、术野开放支气管七、气道分泌物多、出血、痉挛处理：1、术前了解病史，严控适应症2、气管插管处理：八、术后肺不张原因：肺复张不彻底原因：肺复张不彻底预防：预防：1.1.同步辅助通气膨胀肺部同步辅助通气膨胀肺部 （同时注意观察（同时注意观察CVPCVP变化）变化）2.2.术后鼓励咳嗽，负压吸引术后鼓励咳嗽，负压吸引八、术后肺不张九、苏醒期烦躁、寒颤原因：伤口疼痛、尿管刺激、低体温原因：伤口疼痛、尿管刺激、低体温处理：超前镇痛，术后镇痛、防止低体温处理：超前镇痛，术后镇痛、防止低体温九、苏醒期烦躁、寒颤十、紧急改变麻醉方式1.1.手术方式改变或手术难度太大手术方式改变或手术难度太大2.2.侧卧位气管内插管：侧卧位气管内插管：约约3030 位（必要位（必要时时FOBFOB辅辅助）助）3.3.肺隔离方法的选择：肺隔离方法的选择：BlockerBlocker、Double LumenDouble Lumen十、紧急改变麻醉方式1.手术方式改变或手术难度太大