急性心肌梗死诊疗课件

培训培训-行为规范行为规范-纠纷纠纷8/6/20241培训-行为规范-纠纷8/19/20231文明的进步文明的进步=健康的退步健康的退步现实生活告诫人们：心血管疾病一旦发作，瞬息致死，根本不给生命任何机会。因此，增长有关知识，消除危险因素，大力开展防治心血管疾病已刻不容缓。8/6/20242文明的进步=健康的退步现实生活告诫人们：心血管疾病一旦中国心血管病报告二一二中国心血管病报告二一二 心血管疾病在中老年中心血管疾病在中老年中发病率发病率高达高达80%80%，位居第一！，位居第一！人类死亡原因中，心血管疾病占人类死亡原因中，心血管疾病占死亡死亡总数的总数的41%41%，位居第一！，位居第一！人类疾病中，心脑血管疾病的人类疾病中，心脑血管疾病的致残率致残率高达高达50%50%，位居第一！，位居第一！心血管疾病患者中平均心血管疾病患者中平均每每1010秒就有一人死亡秒就有一人死亡，位居第一！，位居第一！8/6/20243中国心血管病报告二一二 心血管疾病在中老年中发病率高l主要的危险因素主要的危险因素：l一、年龄一、年龄 、性别、性别 可能先天不可逆隐患可能先天不可逆隐患l二、血脂异常二、血脂异常 无声的杀手无声的杀手 最重要危险因素最重要危险因素l三、血压 悄悄的杀手悄悄的杀手l l LDL-C胆固胆固醇醇甘油甘油三酯三酯HDL-C8/6/20244主要的危险因素：LDL-C胆固醇甘油三酯HDL-C8/19l四、吸烟四、吸烟 微笑的杀手微笑的杀手l五、糖尿病和糖耐量异常五、糖尿病和糖耐量异常 甜蜜的杀手甜蜜的杀手l六、肥胖 憨厚的杀手憨厚的杀手l l 8/6/20245四、吸烟 微笑的杀手8/19/20235七、家族史七、家族史 先天不可逆隐患先天不可逆隐患l次要的危险因素有：次要的危险因素有：l A A型性格者型性格者l轻体力活动，脑力劳动者轻体力活动，脑力劳动者 经常有紧迫感者经常有紧迫感者l西方饮食方式：高热量、动物性脂肪、西方饮食方式：高热量、动物性脂肪、chch、糖、糖、盐、盐l存在缺氧、抗原存在缺氧、抗原-抗体复合物、维生素抗体复合物、维生素C C缺乏、缺乏、l 动脉壁内酶的活性降低等能增加血管通透性的因素动脉壁内酶的活性降低等能增加血管通透性的因素8/6/20246七、家族史 先天不可逆隐患次要的危险因素有：8/19/2l发病机制发病机制 曾有多种学说曾有多种学说。l l （1）脂肪浸润学说：脂肪浸润学说：l （2）血小板聚集和血栓形成学说：血小板聚集和血栓形成学说：l （3）平滑肌细胞克隆学说：）平滑肌细胞克隆学说：l （4）内皮内皮损伤反应学说损伤反应学说8/6/20247发病机制 曾有多种学说。8/粥样斑块的进展与冠心病的临床发展过程不稳定斑块斑块稳定斑块斑块白栓红栓8/6/20248粥样斑块的进展不稳定斑块稳定斑块白栓红栓8/19/20238l分型分型 l据据1979年年WHO 分为五种临床类型分为五种临床类型l 一、无症状性心肌缺血一、无症状性心肌缺血 亦称隐匿型冠心病亦称隐匿型冠心病l 二、心绞痛型冠心病二、心绞痛型冠心病 l 三、心肌梗死型冠心病三、心肌梗死型冠心病 l 四、缺血性心肌病型冠心病四、缺血性心肌病型冠心病l 五、猝死型冠心病五、猝死型冠心病 原发性心脏骤停型原发性心脏骤停型8/6/20249分型 8/19/20239航空报国英模罗阳-生为战机 死为战机健康的代价健康的代价过劳死过劳死心肌梗死心肌梗死8/6/202410航空报国英模罗阳健康的代价过劳死心肌梗死8/19/2023冠心病冠心病心衰心衰20192019年年4 4月月2323日，叶利钦因心脏病加重在莫斯日，叶利钦因心脏病加重在莫斯科突然去世，终年科突然去世，终年7676岁。岁。8/6/202411冠心病心衰2019年4月23日，叶利钦因心脏病加重在莫斯 冠心病冠心病猝死猝死 高秀敏：高秀敏：享年46岁 著名小品演员2019年8月18日 在长春凌晨3时突然猝死。马季：马季：享年72岁 著名相声大师 表演艺家 2019年12月20日上午10:25在家中因突发心脏病逝世 8/6/202412 冠心病猝死 高秀敏：享年46岁马季：享年72岁l目前分为两类：目前分为两类：l（一）急性冠脉综合征（一）急性冠脉综合征（ACS）包括包括 不稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、NSTEMINSTEMI、STEMI STEMI、冠心病冠心病猝死猝死l（二）慢性心肌缺血综合症（二）慢性心肌缺血综合症（CIS）l 或慢性冠脉病（或慢性冠脉病（CAD）包括包括 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 缺血性心力衰竭（缺血性心肌病缺血性心力衰竭（缺血性心肌病)隐匿性冠心病隐匿性冠心病 冠脉正常的心绞痛冠脉正常的心绞痛(如如X X综合症综合症)无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血8/6/202413目前分为两类：8/19/202313l l l l稳定心绞痛稳定心绞痛不稳定心绞痛不稳定心绞痛NSTEMISTEMIl慢性缺血综合症慢性缺血综合症l（CIS）l l 急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征l （Acute coronary syndromes)l l l 诊断治疗不及时提高重视及早诊治8/6/202414诊断治疗不及时提高重视8/19/202314急性急性ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死(STEMI)8/6/202415急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)8/19/20231冠心病冠心病AMI 前中共总书记胡耀邦在开政治局会议中因突发心脏病（大面积心梗）于1989年4月15日在北京逝世,享年74岁。8/6/202416冠心病AMI 前中共总书记胡耀邦在开政治局会议中因突发2019ACCF/AHA急性急性ST段抬高段抬高型心肌梗死型心肌梗死(STEMI)的处理指南的处理指南l定义定义:l新指南对新指南对STEMI的定义是：的定义是：l一个出现特征性心肌缺血症状的临一个出现特征性心肌缺血症状的临l床综合征，这种心肌缺血与心电图床综合征，这种心肌缺血与心电图lST 段持续抬高和继之出现的心肌坏段持续抬高和继之出现的心肌坏l死生物标记物的释放相关。死生物标记物的释放相关。8/6/2024172019ACCF/AHA急性ST段抬高型心肌梗死(STEMl病因和发病机制病因和发病机制 l 基本病因：基本病因：l 冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化l 偶为偶为冠脉栓塞、炎症、先天畸形、l 痉挛和 冠脉口阻塞l 发病机制发病机制：l 造成管腔严重狭窄和心肌血供不足，而侧造成管腔严重狭窄和心肌血供不足，而侧l 支循环未充分建立。一旦血供进一步急剧减少支循环未充分建立。一旦血供进一步急剧减少 l 或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达l 2030分钟分钟以上，即可发生以上，即可发生M I8/6/202418病因和发病机制 8/19/202318l 临床表现临床表现 l与梗死的大小、部位、与梗死的大小、部位、l侧支循环情况密切有关侧支循环情况密切有关l 一、先兆一、先兆 l 多数发病前数日有乏力，胸部不适，活动时多数发病前数日有乏力，胸部不适，活动时l 心悸、心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，尤气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，尤l 以初发型、恶化型为突出以初发型、恶化型为突出l 心绞痛发作较往频繁、性质较剧、持续较久、心绞痛发作较往频繁、性质较剧、持续较久、l 硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显l 8/6/202419 临床表现 8/19/202319l 心电图示心电图示STST段一时性明显抬高段一时性明显抬高(变异性心绞变异性心绞l 痛痛)或或压压低低T T波波倒倒置置或或增增高高(“(“假假性性正正常常化化”)”)，l 应警惕近期应警惕近期AMIAMI发生发生l 发现先兆，及时住院处理，可使部分患者发现先兆，及时住院处理，可使部分患者l 避免发生避免发生MIMIl 8/6/202420 心电图示ST段一时性明显抬高(变异性心绞8/19/202l二、症状二、症状 (一一)疼痛疼痛 l 最先出现的症状，多发生于清晨最先出现的症状，多发生于清晨l 部位和性质与心绞痛相同，但部位和性质与心绞痛相同，但程度较重程度较重l l 多无明显诱因且常发生于安静时。多无明显诱因且常发生于安静时。l l 持续时间较长，达数小时或数天。持续时间较长，达数小时或数天。l 8/6/202421二、症状8/19/202321l 休息和含用硝酸甘油片多不能缓解休息和含用硝酸甘油片多不能缓解l 常烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感常烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感l 部分疼痛放射至下颌、颈部、背部上方部分疼痛放射至下颌、颈部、背部上方l 少数患者无疼痛，开始即为休克或急性心少数患者无疼痛，开始即为休克或急性心 衰表现衰表现 部部分分疼疼痛痛于于上上腹腹部部，被被误误认认为为胃胃穿穿孔孔、急急性性胰胰腺腺炎炎等等急腹症急腹症8/6/202422 休息和含用硝l l (二二)全身症状全身症状l l 发热发热:发病后发病后2448 h 出现出现l 程度与梗死范围常呈正相关程度与梗死范围常呈正相关l T 一般在一般在38C左右，很少超过左右，很少超过39Cl 持续约持续约一一周周l 心动过速心动过速l 白细胞白细胞l 血沉血沉l 以上由坏死物质吸收所致以上由坏死物质吸收所致l 8/6/202423 8/19/202323l(三三)胃肠道症状胃肠道症状 恶心、呕吐恶心、呕吐 上腹胀痛、肠胀气上腹胀痛、肠胀气 重者可发重者可发 生呃逆生呃逆 与与 迷走神经受坏死心肌刺激和迷走神经受坏死心肌刺激和 心排血量降低组织灌注心排血量降低组织灌注 不足等有关。不足等有关。8/6/202424(三)胃肠道症状 8/19/202324 (四四)心律失常心律失常 见于见于75一一95的患者的患者 多发生在起病多发生在起病l一一2天内，而以天内，而以24小时小时内最多见。内最多见。可伴乏力、头晕、昏厥等症状。可伴乏力、头晕、昏厥等症状。各种心律失常：各种心律失常：.以室性心律失常以室性心律失常最多尤室早最多尤室早，如室早频发，成对或短阵，如室早频发，成对或短阵 室速，多源性或室速，多源性或R on T波，常为心室颤动的先兆波，常为心室颤动的先兆 室颤是室颤是AMI主要死因主要死因 .AVB和束支传导阻滞也较多见，严重者和束支传导阻滞也较多见，严重者AVB可为完全性。可为完全性。.室上性心律失常则较少，多发生在心衰者中。室上性心律失常则较少，多发生在心衰者中。.前壁心梗如发生前壁心梗如发生AVB表明梗死范围广，病情重。表明梗死范围广，病情重。8/6/202425 (四)心律失常 8/19/202325l (五五)低血压和休克低血压和休克 l l 疼痛中血压下降常见，未必是休克疼痛中血压下降常见，未必是休克l 休克表现为休克表现为:l 疼痛缓解而收缩压仍疼痛缓解而收缩压仍低于低于80mmHgl 烦躁不安，面色苍白，烦躁不安，面色苍白，l 皮肤湿冷；大汗淋漓，皮肤湿冷；大汗淋漓，l 脉细而快，脉细而快，l 尿量减少尿量减少(0.24S，二度或三，二度或三度房室传导阻滞，哮喘发作或气道高反应性疾病度房室传导阻滞，哮喘发作或气道高反应性疾病)，发，发病后的病后的前前24h可启用口服可启用口服受体阻滞剂受体阻滞剂(，B)。l没有禁忌证者，没有禁忌证者，住院期间或出院后应持续应用住院期间或出院后应持续应用受体阻受体阻滞剂滞剂(，B)。lSTEMI后第一个后第一个24h，有，有受体阻滞剂禁忌证的患者，受体阻滞剂禁忌证的患者，应再次评价以决定以后是否能够使用应再次评价以决定以后是否能够使用(，C)。l对有高血压或持续缺血且无禁忌证的患者，静脉内给对有高血压或持续缺血且无禁忌证的患者，静脉内给予予受体阻滞剂是合理的受体阻滞剂是合理的(a，B)。8/6/202457新指南:受体阻滞剂：STEMI 患者如果没有心力衰竭体l硝酸酯药物：硝酸酯药物能够减轻左心室前负硝酸酯药物：硝酸酯药物能够减轻左心室前负荷和增加冠状动脉血流，从而改善心肌缺血的荷和增加冠状动脉血流，从而改善心肌缺血的症状和体征，但不能减轻冠状动脉梗阻导致的症状和体征，但不能减轻冠状动脉梗阻导致的心肌损伤，除非血管痉挛起作用。静脉应用硝心肌损伤，除非血管痉挛起作用。静脉应用硝酸甘油治疗酸甘油治疗STEMI和高血压或心力衰竭可能是和高血压或心力衰竭可能是有用的。有用的。l下列情况下列情况不应使用不应使用硝酸酯类药物：低血压，心硝酸酯类药物：低血压，心动过缓或心动过速，右心室梗死，或最近动过缓或心动过速，右心室梗死，或最近2448h用过磷酸二酯酶抑制剂。用过磷酸二酯酶抑制剂。lSTEMI恢复期治疗，常规应用口服硝酸酯类药恢复期治疗，常规应用口服硝酸酯类药物没有作用物没有作用。新指南新指南:8/6/202458硝酸酯药物：硝酸酯药物能够减轻左心室前负荷和增加冠状动脉血流l钙通道阻滞剂：在钙通道阻滞剂：在STEMI急性期或恢复期，应急性期或恢复期，应用钙通道阻滞剂不能缩小梗死面积和减少再梗用钙通道阻滞剂不能缩小梗死面积和减少再梗死的发生率。但可减轻缺血、降低血压或控制死的发生率。但可减轻缺血、降低血压或控制心房颤动的心室率。心房颤动的心室率。l左心室收缩功能不全患者应谨慎应用，因为速左心室收缩功能不全患者应谨慎应用，因为速效硝苯地平可引起低血压和反射性交感神经激效硝苯地平可引起低血压和反射性交感神经激活而引起心动过速，故应禁止应用。活而引起心动过速，故应禁止应用。l吸氧：低氧血症的患者吸氧：低氧血症的患者(SaO2100例、外科待命的条件；l 施术者每年独立施行PCI 30例；l 急性心肌梗死直接PTCA成功率在90 以上；l 在所有送到心导管室的患者中，能完成PCIl 者达85以上l 患者达急诊室明确诊断后患者达急诊室明确诊断后l 需直接需直接PCIPCI者边给常规冶疗和作术前准备者边给常规冶疗和作术前准备l 边将患者送到心导管室边将患者送到心导管室8/6/202463(一)介入治疗(PCI):时间=生命8/19/202363新指南新指南:l最适合立即转运进行急诊最适合立即转运进行急诊PCI而不行溶栓而不行溶栓的患者的患者:l指有休克或其他高危特征、指有休克或其他高危特征、l溶栓治疗出血风险高溶栓治疗出血风险高l和症状发作超过和症状发作超过34h的患者，的患者，l并且转运所需时间短。并且转运所需时间短。8/6/202464新指南:最适合立即转运进行急诊PCI而不行溶栓的患者:8l1 1直接直接PCI PCI 适应证为：适应证为：l 12h 12h内、内、STST段抬高和新出现左束支传导阻滞的段抬高和新出现左束支传导阻滞的MIl 12h 12h以上，仍有缺血证据以上，仍有缺血证据最新指南：最新指南：D to B D to B 120 分，分，有经验团队有经验团队l ST ST段抬高的段抬高的AMI并发心源性休克并发心源性休克l 支架支架 优于优于 PTCA PTCAl 发病发病24h24h无缺血表现，不常规无缺血表现，不常规PCIPCIl 药物支架药物支架 优于裸支架优于裸支架8/6/2024651直接PCI 适应证为：8/19/202365l直接直接PCI的建议的建议:l缺血症状时间缺血症状时间12h者，者，STEMI 应行直接应行直接PCIl有溶栓禁忌证，缺血症状出现时间有溶栓禁忌证，缺血症状出现时间1年的方案，未被广泛接受，为年的方案，未被广泛接受，为b类推荐。类推荐。l有脑卒中史或有脑卒中史或TIA病史的患者，不应使用普拉格雷。病史的患者，不应使用普拉格雷。l直接直接PCI前，是否应用替罗非班前，是否应用替罗非班(tirofiban)或依替非巴或依替非巴肽仍有争议。肽仍有争议。新指南新指南:8/6/202468直接PCI前药物:新指南:8/19/202368指南指南:l直接直接PCI时，正在接受普通肝素治疗并静脉给予时，正在接受普通肝素治疗并静脉给予血小板血小板膜糖蛋白膜糖蛋白b/a受体拮抗剂受体拮抗剂是合理的是合理的(a)。l直接直接PCI前，如急救途中或前，如急救途中或PCI术中给予血小板膜糖蛋术中给予血小板膜糖蛋仅为仅为b类推荐。类推荐。l直接直接PCI的抗凝支持治疗的推荐：考虑是否已应用血小的抗凝支持治疗的推荐：考虑是否已应用血小板膜糖蛋白板膜糖蛋白b/a受体拮抗剂，应用普通肝素维持活受体拮抗剂，应用普通肝素维持活化凝血时间水平化凝血时间水平;应用或未应用过普通肝素，均推荐应应用或未应用过普通肝素，均推荐应用用比伐卢定比伐卢定。出血风险高的患者进行直接。出血风险高的患者进行直接PCI时，单用时，单用比伐卢定优于联合应用血小板膜糖蛋白比伐卢定优于联合应用血小板膜糖蛋白b/a受体拮受体拮抗剂和普通肝素。由于导管内血栓的风险，反对单独抗剂和普通肝素。由于导管内血栓的风险，反对单独使用使用磺达肝癸钠磺达肝癸钠抗凝抗凝()。l注意：新版指南在直接注意：新版指南在直接PCI的推荐中，未提及低分的推荐中，未提及低分子肝素。子肝素。8/6/202469指南:直接PCI时，正在接受普通肝素治疗并静脉给予血小板膜糖经皮冠状动脉介入治疗经皮冠状动脉介入治疗l包括：PTCA、支架植入、旋磨l提高生活质量l降低高危者MI发生率、死亡率8/6/202470经皮冠状动脉介入治疗包括：PTCA、支架植入、旋磨8/19/8/6/2024718/19/2023718/6/2024728/19/202372冠状动脉造影冠状动脉造影8/6/202473冠状动脉造影8/19/2023738/6/2024748/19/2023748/6/2024758/19/2023758/6/2024768/19/2023768/6/2024778/19/2023778/6/2024788/19/202378l2补救性补救性PCI l 溶栓治疗后仍有明显胸痛，抬高的溶栓治疗后仍有明显胸痛，抬高的ST段无明显降低者，段无明显降低者，l应尽快进行动脉造影应尽快进行动脉造影l 如显示如显示TIMl 0级血流，说明相关动脉未再通，级血流，说明相关动脉未再通，l 宜立即施行补救性宜立即施行补救性PCIl3 3溶栓治疗再通者的溶栓治疗再通者的PCIPCI l 溶栓治疗成功的患者，如无缺血复发表现，可在溶栓治疗成功的患者，如无缺血复发表现，可在7 71010天行天行冠状动脉造影，如残留的狭窄病变适宜于冠状动脉造影，如残留的狭窄病变适宜于PCIPCI可行可行PCIPCI治疗。治疗。8/6/2024792补救性PCI 8/19/202379延迟侵入性检查的建议：延迟侵入性检查的建议：l出现心源性休克或严重急性心力衰竭者出现心源性休克或严重急性心力衰竭者(，B)l非侵入性的缺血试验有中高危表现者非侵入性的缺血试验有中高危表现者(，B)l有自发的或小运动量诱发的心肌缺血患者有自发的或小运动量诱发的心肌缺血患者(，C)l应行冠状动脉造影检查。应行冠状动脉造影检查。l溶栓后有再灌注失败或再闭塞证据的患者，造影应溶栓后有再灌注失败或再闭塞证据的患者，造影应尽早进行尽早进行(a，B)。l对成功溶栓后病情稳定的患者，出院前行冠状动脉对成功溶栓后病情稳定的患者，出院前行冠状动脉造影是合理的，造影应尽早进行，最好在造影是合理的，造影应尽早进行，最好在24h内进行，内进行，但不应在溶栓后最初但不应在溶栓后最初23h内进行内进行(a，B)。新指南新指南:8/6/202480延迟侵入性检查的建议：新指南:8/19/202380l溶栓或未接受再灌注治疗患者的梗死动脉延迟溶栓或未接受再灌注治疗患者的梗死动脉延迟PCI：l 推荐解剖部位适合并且有以下情况者，应对梗推荐解剖部位适合并且有以下情况者，应对梗死血管进行死血管进行PCI：l(1)心源性休克或严重急性心力衰竭者心源性休克或严重急性心力衰竭者 l(2)非侵入性的缺血试验有中高危表现者非侵入性的缺血试验有中高危表现者l(3)有自发的或小运动量诱发的心肌缺血者有自发的或小运动量诱发的心肌缺血者新指南新指南:8/6/202481溶栓或未接受再灌注治疗患者的梗死动脉延迟PCI：新指南:l溶栓后有再灌注失败或再闭塞的证据，应行延溶栓后有再灌注失败或再闭塞的证据，应行延迟的迟的PCI，PCI应尽早进行应尽早进行l溶栓成功后病情稳定的患者，对其梗死血管的溶栓成功后病情稳定的患者，对其梗死血管的显著狭窄部位进行显著狭窄部位进行PCI是合理的，应尽早进行，是合理的，应尽早进行，理想的理想的PCI时间是在时间是在24h内，但不应在溶栓后最内，但不应在溶栓后最初初23h进行进行l对于心肌梗死时间对于心肌梗死时间24h且病情稳定的患者，且病情稳定的患者，大大多数证据不支持对已开通的梗死血管显著狭窄多数证据不支持对已开通的梗死血管显著狭窄部位进行延迟的部位进行延迟的PCIl对于无症状的对于无症状的1支或支或2支血管病变的患者，如果支血管病变的患者，如果血流动力学和电学稳定且无严重缺血的证据，血流动力学和电学稳定且无严重缺血的证据，心肌梗死时间心肌梗死时间24h，完全闭塞的血管不应该行，完全闭塞的血管不应该行PCI。新指南新指南:8/6/202482溶栓后有再灌注失败或再闭塞的证据，应行延迟的PCI，PCI应l出院前对非梗死动脉出院前对非梗死动脉PCI的建议有自发性的建议有自发性心肌缺血症状的患者，对心肌缺血症状的患者，对非梗死血管非梗死血管的的PCI应与直接应与直接PCI分开，分开，另选时间另选时间进行进行(，C);非侵入性的缺血试验有中、高危表非侵入性的缺血试验有中、高危表现者，对非梗死血管的现者，对非梗死血管的PCI应与直接应与直接PCI分开，另选时间进行是合理的分开，另选时间进行是合理的(a，B)。新指南新指南:8/6/202483出院前对非梗死动脉PCI的建议有自发性心肌缺血症状的患者，对l(二二)溶栓疗法溶栓疗法 时间时间=生命生命l l 无条件施行介入治疗无条件施行介入治疗l 患者就诊延误、转送患者到可施行患者就诊延误、转送患者到可施行 l 介入治疗的单位将会错过再灌注时机介入治疗的单位将会错过再灌注时机l如无禁忌证应立即如无禁忌证应立即(接诊患者后接诊患者后3030分钟内分钟内)l 行本法治疗行本法治疗8/6/202484(二)溶栓疗法 时间=生命8/19/202384l1 1适应证：适应证：l 两个或两个或两个以上相邻导联两个以上相邻导联STST段抬高段抬高l (胸导联0.2mV，肢导联0.lmV)，或l 病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻l 滞，起病时间起病时间1212小时小时，患者，患者年龄年龄7575 75 岁，岁，l 经慎重权衡利弊仍可考虑经慎重权衡利弊仍可考虑l STEMISTEMI，发病时间已达，发病时间已达12122424小时，小时，l 但如有进行性缺血性胸痛、广泛但如有进行性缺血性胸痛、广泛STST段抬高者段抬高者可考虑可考虑l 8/6/2024851适应证：8/19/202385新指南新指南:l最适合溶栓的患者最适合溶栓的患者:l指出血风险低、指出血风险低、l症状出现症状出现3h、l送达的医院不能行送达的医院不能行PCI、l或送达医院后可能有较长时间的延迟才或送达医院后可能有较长时间的延迟才能进行能进行PCI者。者。8/6/202486新指南:最适合溶栓的患者:8/19/202386指南建议指南建议:l溶栓治疗的指征溶栓治疗的指征:l对发病时间对发病时间120min，预期可能延迟，预期可能延迟PCI 的患者的患者l无禁忌证情况下，心肌缺血症状出现无禁忌证情况下，心肌缺血症状出现180(180110mmHg110mmHg)l 或慢性严重高血压病史；或慢性严重高血压病史；8/6/2024892禁忌证:8/19/202389l2 2禁忌证禁忌证:l 目前正在使用治疗剂量的抗凝药目前正在使用治疗剂量的抗凝药l 或已知有出血倾向或已知有出血倾向l 近期近期(24(24周周)创伤史，包括头部外伤、创创伤史，包括头部外伤、创l 伤性心肺复苏或较长时间伤性心肺复苏或较长时间1010分钟分钟)的心肺复苏的心肺复苏l 近期近期(3(3周周)外科大手术外科大手术l 近期近期(2(2周周)曾有在不能压迫部位的大血管行穿曾有在不能压迫部位的大血管行穿 l 刺术刺术8/6/2024902禁忌证:8/19/202390l3 3溶栓药物的应用溶栓药物的应用 l 以以纤溶酶原激活剂纤溶酶原激活剂激活血栓中纤溶酶原，使转变为激活血栓中纤溶酶原，使转变为纤溶酶而溶解冠状动脉内的血栓纤溶酶而溶解冠状动脉内的血栓l国内常用：国内常用：l (1)(1)尿激酶尿激酶(UK):(UK):3030分钟分钟内静脉滴注内静脉滴注150150万万200200万万U Ul (2)(2)链激酶链激酶(SK)(SK)或重组链激酶或重组链激酶(rSK):(rSK):以以150150万万U U静脉静脉l 滴注，在滴注，在6060分钟分钟内滴完内滴完l 用链激酶时，应注意寒战、发热等过敏反应用链激酶时，应注意寒战、发热等过敏反应l (3)(3)重组组织型纤溶酶原激活剂重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA):(rtPA):l 100mg 90分钟内静脉给予分钟内静脉给予l 国内报告：国内报告：15mg iv 50mg 30min ivdrip 35mg l 60min ivdrip滴毕滴毕。滴毕滴毕。8/6/2024913溶栓药物的应用 8/19/202391l溶栓药物与用法溶栓药物与用法l(1)替奈普酶：据体重给一次弹丸式静脉注射，体重替奈普酶：据体重给一次弹丸式静脉注射，体重75岁岁的患者给予的患者给予75mg剂量剂量)l阿司匹林应该无限期的应用，每天阿司匹林应该无限期的应用，每天81mg阿司匹阿司匹林优于更高的维持剂量。林优于更高的维持剂量。l氯吡格雷每天氯吡格雷每天75mg，持续使用，持续使用1年，至少年，至少14d。新指南新指南:8/6/202493溶栓辅助抗血小板治疗：新指南:8/19/202393l溶栓的辅助抗凝治疗：溶栓的辅助抗凝治疗：l应接受至少应接受至少48h的抗凝治疗，住院期间的抗凝治疗，住院期间最好抗凝至最好抗凝至8d，或直至实施再血管化或直至实施再血管化l建议包括：建议包括：l(1)根据体重调整剂量，静脉推注和静脉滴注普通肝素，根据体重调整剂量，静脉推注和静脉滴注普通肝素，使活化的部分凝血活酶时间使活化的部分凝血活酶时间(aPTT)控制在控制在1.52倍，倍，持续持续48h或直至实施再血管化。或直至实施再血管化。l(2)依诺肝素应根据年龄、体重和肌酐清除率，弹丸式依诺肝素应根据年龄、体重和肌酐清除率，弹丸式静脉注射静脉注射15min后，改为皮下注射至后，改为皮下注射至8d或直至再血管化或直至再血管化;或者，若患者肌酐清除率或者，若患者肌酐清除率30ml/min，静脉给予磺达，静脉给予磺达肝癸钠，起始剂量应用肝癸钠，起始剂量应用24h后，改为每天皮下注射，共后，改为每天皮下注射，共8d或直至再血管化。或直至再血管化。新指南新指南:8/6/202494溶栓的辅助抗凝治疗：新指南:8/19/202394l 血管再通的判断：血管再通的判断：l a.根据冠状动脉造影直接判断根据冠状动脉造影直接判断.b.根据根据临床指标间接判断：临床指标间接判断：抬高抬高ST段于段于2小时内回降小时内回降50；胸痛胸痛2小时内基本消失；小时内基本消失；2小时内出现再灌注性心律失常；小时内出现再灌注性心律失常；血清血清CK-MB酶峰前移酶峰前移(14小时内小时内)。8/6/202495 血管再通的判断：8/19/202395l溶栓效果的评估溶栓效果的评估l迅速的胸痛减轻和完全的胸痛消失，伴随迅速的胸痛减轻和完全的胸痛消失，伴随ST 段高度段高度回落回落70%，提示心肌血流恢复正常。提示心肌血流恢复正常。l溶栓后溶栓后6090min，ST段完全回落，是梗死动段完全回落，是梗死动脉开通的指标。脉开通的指标。lST段回落不显著，预示着预后不良。段回落不显著，预示着预后不良。l溶栓溶栓2h后，后，ST段回落段回落50%以及没有再灌注心以及没有再灌注心律失常，预示梗死血管的律失常，预示梗死血管的TIMI 血流血流3级，级，l在在st段抬高最严重的导联，溶栓段抬高最严重的导联，溶栓6090minst段段回落回落18cmH20，PWP1518mmHg，应停止，应停止l 右室梗死，右室梗死，CVP非补充血容量的禁忌非补充血容量的禁忌 l 8/6/20241078/19/2023107l(二二)应用升压药应用升压药 l 补补充充血血容容量量后后BP不不升升，而而PWP 和和 正正常常CO时提示周围血管张力不足时提示周围血管张力不足l 多巴胺多巴胺l 去甲肾去甲肾 l 多巴酚丁胺多巴酚丁胺8/6/2024108(二)应用升压药 8/19/2023108l (三三)应用血管扩张剂应用血管扩张剂 l 血压仍不升，血压仍不升，PWP，CO或周围血管显著或周围血管显著l 收缩以致四肢厥冷并有发绀时，收缩以致四肢厥冷并有发绀时，l 硝普钠硝普钠 15ug/minl 硝酸甘油硝酸甘油 1020ug/min 静脉滴注静脉滴注8/6/20241098/19/2023109l(四四)其他其他 l纠正酸中毒纠正酸中毒l避免脑缺血、保护肾功能避免脑缺血、保护肾功能l必要时应用糖皮质激素和洋地黄制剂必要时应用糖皮质激素和洋地黄制剂l用用主动脉内球囊反搏术、主动脉内球囊反搏术、左室辅助装置左室辅助装置进行辅助循环进行辅助循环l选择性冠脉造影，随即施行选择性冠脉造影，随即施行CABG或或PCI，l 可挽救一些患者的生命可挽救一些患者的生命l 8/6/2024110(四)其他 8/19/2023110l心源性休克心源性休克由于泵衰竭所致的心源性休由于泵衰竭所致的心源性休克，推荐进行克，推荐进行PCI或或CABG紧急再血管化。紧急再血管化。不适合不适合PCI或或CABG的患者，若没有禁忌的患者，若没有禁忌证，应当进行证，应当进行溶栓溶栓。l药物治疗不能迅速使病情稳定的患者，药物治疗不能迅速使病情稳定的患者，采用主动脉内球囊反搏采用主动脉内球囊反搏(IABP)是有效的。是有效的。l难治性心源性休克可以考虑选择难治性心源性休克可以考虑选择左心室左心室辅助装置辅助装置以循环支持。以循环支持。新指南新指南:8/6/2024111心源性休克由于泵衰竭所致的心源性休克，推荐进行PCI或CABl 十、心力衰竭治疗十、心力衰竭治疗l 主要是治疗急性左心衰竭主要是治疗急性左心衰竭：l 1、以吗啡、以吗啡(或哌替啶或哌替啶)和利尿剂为主和利尿剂为主l 2、可选血管扩张剂减轻左心室的负荷、可选血管扩张剂减轻左心室的负荷l 3、多巴酚丁胺、多巴酚丁胺10ug(kgmin)静滴静滴 l 4、短效、短效ACEI 小剂量开始小剂量开始l 5、洋地黄制剂可能引起室性心律失常宜慎用。、洋地黄制剂可能引起室性心律失常宜慎用。l 最早期最早期LVEDV尚不增大，梗后尚不增大，梗后24h内尽量避内尽量避l 免洋地黄免洋地黄l 6、右心室梗死的患者应慎用利尿剂。、右心室梗死的患者应慎用利尿剂。l 8/6/20241128/19/2023112lSTEMI出现出现心力衰竭是冠状动脉造影的指征心力衰竭是冠状动脉造影的指征，左心室心肌可能存在缺血、顿抑、冬眠、或不左心室心肌可能存在缺血、顿抑、冬眠、或不可逆的损伤，且心肌活性的评价，可能需要依可逆的损伤，且心肌活性的评价，可能需要依赖再血管化的时间。由于左心室重构可能导致赖再血管化的时间。由于左心室重构可能导致的缺血性的缺血性(功能性功能性)二尖瓣关闭不全，随着时间二尖瓣关闭不全，随着时间的推移而进展，如果程度严重，可行外科干预。的推移而进展，如果程度严重，可行外科干预。并予利尿剂、血管扩张剂，病情需要还可予正并予利尿剂、血管扩张剂，病情需要还可予正性肌力药物。当患者能够耐受，可予肾素性肌力药物。当患者能够耐受，可予肾素-血管血管紧张素紧张素-醛固酮系统抑制剂，整个住院期间应连醛固酮系统抑制剂，整个住院期间应连续评价续评价受体阻滞剂的应用指征。受体阻滞剂的应用指征。新指南新指南:8/6/2024113STEMI出现心力衰竭是冠状动脉造影的指征，左心室心肌可能存l十一、右心室心肌梗死的处理十一、右心室心肌梗死的处理 l 1、治疗措施与左心室梗死略有不同治疗措施与左心室梗死略有不同l 2、右室梗死右室梗死引起右心衰竭伴低血压，引起右心衰竭伴低血压，l 而无左心衰竭的表现时，而无左心衰竭的表现时，宜扩张血容量宜扩张血容量l 3、直到低血压得到纠治或肺毛细血管压达、直到低血压得到纠治或肺毛细血管压达15l 18mmHgl 4、低血压未能纠正可用正性肌力药多巴酚丁胺、低血压未能纠正可用正性肌力药多巴酚丁胺l 5、不宜用利尿剂不宜用利尿剂l 6、伴有房室传导阻滞者可予以临时起搏、伴有房室传导阻滞者可予以临时起搏l 8/6/2024114十一、右心室心肌梗死的处理 8/19/2023114l右心室梗死右心室梗死前壁前壁STEMI约约1/3患者合并右心室患者合并右心室梗死，最常见的原因是右冠状动脉开口的闭塞，梗死，最常见的原因是右冠状动脉开口的闭塞，与高死亡风险相关。所有下壁与高死亡风险相关。所有下壁STEMI应寻找涉应寻找涉及到右心室的证据，低血压、清晰的肺野和颈及到右心室的证据，低血压、清晰的肺野和颈静脉压力升高的临床三联征是其特征。治疗措静脉压力升高的临床三联征是其特征。治疗措施应包括维持右心室前负荷，减少右心室后负施应包括维持右心室前负荷，减少右心室后负荷。如果临床治疗中需要时可给予正性肌力药荷。如果临床治疗中需要时可给予正性肌力药物和立即进行再灌注治疗。物和立即进行再灌注治疗。避免使用硝酸甘油避免使用硝酸甘油和利尿剂和利尿剂。必要时进行房室的同步治疗或心房。必要时进行房室的同步治疗或心房颤动的转复。颤动的转复。新指南新指南:8/6/2024115右心室梗死前壁STEMI约1/3患者合并右心室梗死，最常见的l十二、其他治疗十二、其他治疗l 可能有助挽救濒死心肌，防止梗死扩大，缩小缺血l 范围，加快愈合的作用，但尚未完全成熟或疗效尚l 有争论，可根据患者具体情况考虑选用。l (一一)阻滞剂、阻滞剂、CCBl 1、早期用美托洛尔或阿替洛尔等、早期用美托洛尔或阿替洛尔等阻滞剂尤前壁心梗伴有交阻滞剂尤前壁心梗伴有交 l 感神经功能亢进者，可能防止梗死范围的扩大，改善急、感神经功能亢进者，可能防止梗死范围的扩大，改善急、l 慢性期的预后，慢性期的预后，但应注意其对心脏收缩功能的抑制但应注意其对心脏收缩功能的抑制l 2、CCB中的地尔硫中的地尔硫亦有类似效果。不推荐常规应用亦有类似效果。不推荐常规应用l (二二)极化液疗法极化液疗法 8/6/2024116十二、其他治疗8/19/2023116l 十三、恢复期的处理十三、恢复期的处理 l l 1、近年主张出院前作、近年主张出院前作症状限制性运动负荷症状限制性运动负荷心电图、心电图、l 核素、超声核素、超声检查，如示心肌缺血或心功检查，如示心肌缺血或心功l 能较差，行冠脉造影检查考虑进一步处理能较差，行冠脉造影检查考虑进一步处理l 2、近年又提倡、近年又提倡AMI 恢复后，进行恢复后，进行康复治疗康复治疗，适适l 当体育锻炼经当体育锻炼经24个月的体力活动锻炼后，个月的体力活动锻炼后，l 酌情恢复部分或轻工作以后部分患者可恢复酌情恢复部分或轻工作以后部分患者可恢复l 全天工作，但应避免过重体力劳动或精神过全天工作，但应避免过重体力劳动或精神过l 度紧张度紧张8/6/2024117 十三、恢复期的处理 8/19/2023117l出院前，应进行非侵入性的缺血试验，以评估出院前，应进行非侵入性的缺血试验，以评估诱发缺血的临床表现和缺血程度诱发缺血的临床表现和缺血程度;l评估冠状动脉造影证实的非梗死的狭窄血管的评估冠状动脉造影证实的非梗死的狭窄血管的功能意义，指导出院后运动处方的制定。功能意义，指导出院后运动处方的制定。l出院前应检测左心室功能，测量出院前应检测左心室功能，测量LVEF值。对值。对于疾病早期既有于疾病早期既有LVEF 减低可能需要进行减低可能需要进行ICD治疗的患者，在出院后治疗的患者，在出院后40d或更长时间进行或更长时间进行LVEF 的再评价。的再评价。l如果如果LVEF0.35并且患者有心功能并且患者有心功能(NYHA)或或级心力衰竭的症状，或者级心力衰竭的症状，或者LVEF0.30，建议，建议置入置入ICD。新指南新指南:8/6/2024118出院前，应进行非侵入性的缺血试验，以评估诱发缺血的临床表现和l预后预后 l 1、与梗死范围大小与梗死范围大小、侧支循环产生的情况侧支循环产生的情况、治疗是治疗是 否及时有关否及时有关l 2、急性期住院病死率过去一般为、急性期住院病死率过去一般为30左右，采用监护治疗后左右，采用监护治疗后l 降至降至15左右，采用溶栓疗法后再进一步下降至左右，采用溶栓疗法后再进一步下降至8左右，左右，l 住院住院90分介入治疗下降至分介入治疗下降至4l 3、死亡多在第一周内，尤其在数小时内，发生严重心律失死亡多在第一周内，尤其在数小时内，发生严重心律失l 常、休克或心力衰竭者，病死率尤高。常、休克或心力衰竭者，病死率尤高。l 4、非、非ST段抬高性段抬高性MI，心梗即时预后虽佳，但长期预后则较，心梗即时预后虽佳，但长期预后则较l 差差l 8/6/2024119预后 8/19/2023119预预 防：防：8/6/2024120预 防：8/19/2023120lSTEMISTEMI与与 NSTEMINSTEMI区别区别 STEMI:STEMI:l l 闭塞完全闭塞完全 全层损伤全层损伤 ST ST 溶栓溶栓l NSTEMI:NSTEMI:l 闭塞不完全闭塞不完全 非全层损伤非全层损伤 NST NST 抗栓抗栓8/6/2024121STEMI与 NSTEMI区别8/19/2023121危危 险险 分分 层层8/6/2024122危 险 分 层8/19/2023122l NSTEMI 治疗治疗l 治疗原则治疗原则 l 抗栓抗栓 抗缺血抗缺血 l 据分层行有创治疗据分层行有创治疗l 一般治疗一般治疗l NSTEMI 应住院，卧床休息，吸氧，镇静应住院，卧床休息，吸氧，镇静l 密切监护积极治疗，尽快控制症状和防止发生心梗密切监护积极治疗，尽快控制症状和防止发生心梗l 测心肌酶和观测心肌酶和观 ECG ST段变化尤发作时改变段变化尤发作时改变l 药物治疗药物治疗8/6/2024123 NSTEMI 治疗8/19/2023123l l 缓解疼痛缓解疼痛l 胸胸痛痛 先先含含硝硝酸酸甘甘油油0.30.6mg，5分分钟钟1次次，共共用用3次次l 吗啡吗啡l 硝酸甘油、消心痛静滴或泵注硝酸甘油、消心痛静滴或泵注l CCB恬尔心静滴恬尔心静滴 l 无低血压等禁忌及早加用无低血压等禁忌及早加用受体阻滞剂受体阻滞剂l 变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好 NSTEMI 药药 物物 治治 疗疗抗心肌缺血药物抗心肌缺血药物8/6/2024124 NSTEMI 药 物 治 疗8 NSTEMI 抗心肌缺血药物抗心肌缺血药物l硝酸酯类药物硝酸酯类药物l受体阻滞剂受体阻滞剂l钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂8/6/2024125 NSTEMI 抗心肌缺血药物硝酸酯类药物8/19/2023 NSTEMI抗血小板药物抗血小板药物l阿司匹林阿司匹林lADP受体拮抗剂：受体拮抗剂：噻氯匹定、氯吡格雷、噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛普拉格雷、替格瑞洛l血小板糖蛋白血小板糖蛋白ba受体拮抗剂受体拮抗剂:PCPC聚集最后途径聚集最后途径l 阿昔单抗、替罗非班、依替巴肽、拉米非班阿昔单抗、替罗非班、依替巴肽、拉米非班 8/6/2024126 NSTEMI抗血小板药物阿司匹林8/19/2023126 NSTEMI 抗抗 凝凝 治治 疗疗l普通肝素：测APTT iv 和 indingl低分子肝素：强烈抗Xa因子及a因子活性 ihl磺达肝葵那:选择性Xa因子3抑制剂 2.5mg 皮下注射 qdl比伐卢定：直接抗凝血酶制剂，直接并特异抑制a因子活性作用短可逆、出血率低0.75mg kg iv,1.75mg (kg h)ind 4h8/6/2024127 NSTEMI 抗 凝 治 疗普通肝素：测APTT 调脂治疗调脂治疗ACEIACEI或或ARBARB NSTEMI 药物药物 治疗治疗8/6/2024128调脂治疗ACEI或ARB NSTEMI 药物 NSTEMI 冠脉血运重建冠脉血运重建l1 1、经皮冠状动脉介入治疗、经皮冠状动脉介入治疗 PCI PCIl 策略：策略：l 早期保守治疗：早期保守治疗：l 低危险分层患者低危险分层患者l 早期侵入治疗：早期侵入治疗：l 无血运重建禁忌症，无血运重建禁忌症，l 常规常规CAGCAG，l 据情行据情行 PCI PCI 或或 CABG CABG8/6/2024129 NSTEMI 冠脉血运重建1、经皮冠状动脉介入治疗 Pl早期侵入性的策略：早期侵入性的策略：l l急诊（急诊（2小时小时）：）：l 顽固顽固UAUA、心衰、恶性心律失常、血流动力学不稳定、心衰、恶性心律失常、血流动力学不稳定l早期（早期（24小时小时）：）：l TNTTNT、TNITNI或或ST-TST-T动态改变、动态改变、GRACEGRACE评分评分140140l l7272小时内：小时内：l 症状反复发作并至少一项（症状反复发作并至少一项（TNT TNT升高或升高或ST-TST-T改变、改变、l 糖尿病、肾功能不全、左心室功能减退、既往糖尿病、肾功能不全、左心室功能减退、既往MIMI、l 既往既往PCIPCI或或CABGCABG）8/6/2024130早期侵入性的策略：8/19/2023130 NSTEMI 冠脉血运重建冠脉血运重建l2 2、冠状动脉旁路移植手术、冠状动脉旁路移植手术l最大受益者：最大受益者：l病变严重病变严重l多支病变多支病变l左室功能不全左室功能不全 8/6/2024131 NSTEMI 冠脉血运重建2、冠状动脉旁路移植手术8/l谢谢！8/6/2024132谢谢！8/19/2023132谢谢！谢谢！133谢谢！133134134