良性阵发性位置性眩晕课件

王某，王某，58岁，女性岁，女性主诉：突发眩晕、身体不平衡主诉：突发眩晕、身体不平衡3小时小时患者患者3小时前晨起时突然感到眩晕和身体不小时前晨起时突然感到眩晕和身体不平衡感，伴恶心、呕吐。当时眩晕持续时平衡感，伴恶心、呕吐。当时眩晕持续时间不超过间不超过1分钟，患者平卧、翻身、或爬起分钟，患者平卧、翻身、或爬起时，均再次出现眩晕症状，否认耳鸣及听时，均再次出现眩晕症状，否认耳鸣及听力下降。力下降。下一步如何考虑？下一步如何考虑？王某，58岁，女性 眩晕眩晕让医生感到让医生感到“晕晕”眩晕让医生感到“晕”易于混淆的几个概念易于混淆的几个概念眩晕：眩晕：是一种运动性或位置性错觉，或者是一种运动性或位置性错觉，或者说是一种幻觉，感觉自身或环境在旋转、说是一种幻觉，感觉自身或环境在旋转、升降、直线、倾斜等，不敢睁眼，视物旋升降、直线、倾斜等，不敢睁眼，视物旋转，头部活动后加重。转，头部活动后加重。往往有眼震等神经系统定位体征，物体向往往有眼震等神经系统定位体征，物体向眼震的眼震的反相反相方向旋转，有明显的恶心，发方向旋转，有明显的恶心，发作时伴随呕吐。作时伴随呕吐。易于混淆的几个概念眩晕：是一种运动性或位置性错觉，或者说是一头晕：头晕：常表现以间歇性或持续性常表现以间歇性或持续性头重脚轻头重脚轻和和摇晃不稳摇晃不稳为主症，多于行立起坐中或用为主症，多于行立起坐中或用眼时加重，眼时加重，不伴有恶心、呕吐、眼球震颤不伴有恶心、呕吐、眼球震颤等症状。等症状。常见而重要的有：常见而重要的有：1 1、眼性头晕；、眼性头晕；2 2、深感觉性头晕；、深感觉性头晕；3 3、小脑性头晕；、小脑性头晕；4 4、耳石性头晕。、耳石性头晕。易于混淆的几个概念易于混淆的几个概念头晕：常表现以间歇性或持续性头重脚轻和摇晃不稳为主症，多于行头昏：头昏：常表现为持续的常表现为持续的头脑昏昏沉沉头脑昏昏沉沉不清不清晰感为主症，多伴有晰感为主症，多伴有头重、头闷、头胀、头重、头闷、头胀、健忘、乏力健忘、乏力和其他神经症或慢性躯体性疾和其他神经症或慢性躯体性疾病症状，劳累时加重病症状，劳累时加重不伴有恶心、呕吐、眼球震颤不伴有恶心、呕吐、眼球震颤等症状，系等症状，系由神经症或慢性躯体性疾病所致。由神经症或慢性躯体性疾病所致。易于混淆的几个概念易于混淆的几个概念头昏：常表现为持续的头脑昏昏沉沉不清晰感为主症，多伴有头重、晕厥：晕厥：强调的是以强调的是以突发一过性意识障突发一过性意识障碍为主症碍为主症，可能在发病之初有眩晕或，可能在发病之初有眩晕或头晕、视物不清、站立不稳和恶心等头晕、视物不清、站立不稳和恶心等不适。系由多种原因导致一过性血压不适。系由多种原因导致一过性血压低、心跳慢、短暂性脑缺血所致。如低、心跳慢、短暂性脑缺血所致。如血管反射性晕厥、心源性晕厥。血管反射性晕厥、心源性晕厥。易于混淆的几个概念易于混淆的几个概念 这四种症状对绝大多数人、甚至部这四种症状对绝大多数人、甚至部分医生也不能正确区分，这也正是造成误诊分医生也不能正确区分，这也正是造成误诊和混乱的原因之一和混乱的原因之一 晕厥：强调的是以突发一过性意识障碍为主症，可能在发病之初有常常见的的BPPV年发病率（年发病率（10.7-600）/10万，年患病率约万，年患病率约1.6%，终生患病率约，终生患病率约2.4%占前庭性眩晕患者的占前庭性眩晕患者的20-30%男女比例男女比例1:（1.5-2.0）40岁后高发，发病率随年龄增长呈逐渐上岁后高发，发病率随年龄增长呈逐渐上升趋势升趋势常见的BPPV年发病率（10.7-600）/10万，年患病率中国医大四院心内科中国医大四院心内科中国医大四院心内科中国医大四院心内科苗驰苗驰苗驰苗驰 金元哲金元哲金元哲金元哲 王国锋王国锋王国锋王国锋良性阵发性位置性眩晕良性阵发性位置性眩晕良性阵发性位置性眩晕良性阵发性位置性眩晕benign positional paroxysmal vertigobenign positional paroxysmal vertigoBPPVBPPV中国医大四院心内科良性阵发性位置性眩晕benign pos概概 念念解剖结构解剖结构诊诊 断断治治 疗疗概 念什么是什么是BPPV？是一种相对于重力方向的头位变化所诱发是一种相对于重力方向的头位变化所诱发的、以反复发作的的、以反复发作的短暂性眩晕短暂性眩晕和和特征性眼特征性眼球震颤球震颤为表现的外周性前庭疾病，常具有为表现的外周性前庭疾病，常具有自限性，易复发。自限性，易复发。前庭疾病国际分类（前庭疾病国际分类（ICVD）位置性眩晕：头位相对于重力方向改变所位置性眩晕：头位相对于重力方向改变所诱发的眩晕，眩晕出现在头位改变后诱发的眩晕，眩晕出现在头位改变后 （变位性眩晕：头位变化过程中出现的眩晕变位性眩晕：头位变化过程中出现的眩晕）什么是BPPV？是一种相对于重力方向的头位变化所诱发的、以反概概 念念解剖结构解剖结构诊诊 断断治治 疗疗概 念耳，包括外耳、中耳和内耳，耳，包括外耳、中耳和内耳，又称前庭蜗器。又称前庭蜗器。外耳外耳和中耳是声波的收集和传导装置，内耳接受声波和和中耳是声波的收集和传导装置，内耳接受声波和位觉的刺激。听觉感受器和位觉感受器位于内耳位觉的刺激。听觉感受器和位觉感受器位于内耳耳，包括外耳、中耳和内耳，又称前庭蜗器。外耳和中耳是声波的收内耳的构造内耳的构造 内耳，也叫迷路，内耳，也叫迷路，位于颞骨岩部的骨质内，复位于颞骨岩部的骨质内，复杂而精细，杂而精细，包括骨迷路与膜迷路，包括骨迷路与膜迷路，骨迷路与骨迷路与膜迷路之间充满外淋巴，膜迷路内充满内淋膜迷路之间充满外淋巴，膜迷路内充满内淋巴，内外淋巴互不相通。巴，内外淋巴互不相通。根据功能可以分为以下两个部分：根据功能可以分为以下两个部分：1.听觉部分听觉部分,主要为耳蜗主要为耳蜗;2.前庭部分前庭部分:包括半规管、球囊和椭圆囊。包括半规管、球囊和椭圆囊。内耳的构造 内耳，也叫迷路，位于颞骨岩部的骨质内，复杂而精内耳结构内耳结构内耳结构半规管的组织学半规管的组织学 两侧耳共有三对半规管，两侧耳共有三对半规管，分别称为外、上和后半规分别称为外、上和后半规管，如下：管，如下：1.呈不完全的环形；呈不完全的环形；2.外侧为骨性半管，内侧系外侧为骨性半管，内侧系膜性结构；膜性结构；3.管腔内分别充满内外淋巴管腔内分别充满内外淋巴液；液；4.主要感受器是主要感受器是壶腹壶腹 半规管的组织学 两侧耳共有三对半规管，椭圆囊与球囊椭圆囊与球囊 球囊和椭圆囊球囊和椭圆囊 膜迷路在前庭膜迷路在前庭内形成两个球形的腔隙内形成两个球形的腔隙球囊位于前庭内侧壁下方的球球囊位于前庭内侧壁下方的球囊隐窝内囊隐窝内椭圆囊腔位于球囊的上方，呈椭圆囊腔位于球囊的上方，呈卵圆形，经过五个孔与膜性半卵圆形，经过五个孔与膜性半规管连接。规管连接。球囊和椭圆囊斑的球囊和椭圆囊斑的感觉区域都是囊斑感觉区域都是囊斑，系内侧壁，系内侧壁膜的分化斑膜的分化斑椭圆囊与球囊 球囊和椭圆囊 膜迷路在前庭内形成两个球形的腔囊囊 斑斑 囊斑，系内侧壁膜的分化囊斑，系内侧壁膜的分化斑斑，呈钩状的垂直隆起。，呈钩状的垂直隆起。椭圆囊和球囊斑的表面被椭圆囊和球囊斑的表面被覆耳石膜，后者是一种由覆耳石膜，后者是一种由网状纤维和酸性粘多糖组网状纤维和酸性粘多糖组成的结构。成的结构。囊 斑 囊斑，系内侧壁膜的分化斑，呈钩状的垂直隆起。良性阵发性位置性眩晕课件耳石症的病理生理基础耳石症的病理生理基础 正常状态下，耳石固定在囊斑区域；正常状态下，耳石固定在囊斑区域；内淋巴液构成了周围的动力环境；内淋巴液构成了周围的动力环境；壶腹嵴和囊斑的存在，构成了前庭器官兴奋的组壶腹嵴和囊斑的存在，构成了前庭器官兴奋的组织学基础；织学基础；耳石症耳石症=囊斑的耳石脱落囊斑的耳石脱落+体位变化体位变化+内淋内淋巴液的流动巴液的流动-耳石撞击壶腹嵴或囊斑本身耳石撞击壶腹嵴或囊斑本身-前前庭器官兴奋庭器官兴奋-双侧前庭系统不对称双侧前庭系统不对称-眩晕眩晕耳石症的病理生理基础 正常状态下，耳石固定在囊斑区域；良性阵发性位置性眩晕课件半规管耳石症的发病率半规管耳石症的发病率后半规管型最常见，后半规管型最常见，占占 70-90%；外半规管型次之，外半规管型次之，10-30%；前半规管型最少，前半规管型最少，1-2%；多半规管为同侧多个半规管或双侧半规管同多半规管为同侧多个半规管或双侧半规管同时受累，时受累，9.3-12%。半规管耳石症的发病率后半规管型最常见，占 70-90%；概概 念念解剖结构解剖结构诊诊 断断治治 疗疗概 念临床表现临床表现相对于重力方向改变头位所诱发相对于重力方向改变头位所诱发突然出现短暂（不超突然出现短暂（不超1min1min）眩晕）眩晕其他：恶心、呕吐、头晕、头重脚轻、其他：恶心、呕吐、头晕、头重脚轻、漂浮感、平衡不稳感、振动幻视漂浮感、平衡不稳感、振动幻视临床表现相对于重力方向改变头位所诱发眼震特征眼震特征特定体位诱发、特定的眼震方向特定体位诱发、特定的眼震方向潜潜伏伏期期：管管结结石石眼眼震震发发生生于于激激发发头头位位后后数数秒秒至至数十秒，脊帽结石无潜伏期数十秒，脊帽结石无潜伏期时程：管结石短于时程：管结石短于1min1min，脊帽结石长于，脊帽结石长于1min1min强度：管结石渐强强度：管结石渐强-渐弱，脊帽结石持续不衰减渐弱，脊帽结石持续不衰减疲劳性：多见于后半规管疲劳性：多见于后半规管BPPV眼震特征特定体位诱发、特定的眼震方向受累半规管及与之对应位置试验受累半规管及与之对应位置试验受累半规管受累半规管诊断实验诊断实验后半规管后半规管Dix-Hallpike试验试验侧卧实验侧卧实验外半规管外半规管Roll Test试验试验前半规管前半规管Dix-Hallpike试验试验正中深悬头位试验正中深悬头位试验受累半规管及与之对应位置试验受累半规管诊断实验后半规管DixDix-Hallpike试验的连续过程试验的连续过程Dix-Hallpike试验的连续过程Dix-Hallpike 试验的结果判断试验的结果判断 随着头部的后垂和转动随着头部的后垂和转动 45 度，内淋巴液以及其中度，内淋巴液以及其中的耳石离开壶腹运动。的耳石离开壶腹运动。患侧后半规管处于兴奋状态，眼震方向朝向患侧，患侧后半规管处于兴奋状态，眼震方向朝向患侧，持续很短，多为数秒钟。持续很短，多为数秒钟。看到眼震的同时，病人也有头晕的主观感觉看到眼震的同时，病人也有头晕的主观感觉;眼震和头晕感觉持续眼震和头晕感觉持续 15-20 秒后逐渐减弱和消失秒后逐渐减弱和消失Dix-Hallpike 试验的结果判断 随着头部的后垂和转恢复体位后恢复体位后 重新坐起时，会再次发生眩晕重新坐起时，会再次发生眩晕;同样产生短暂的眩晕症状同样产生短暂的眩晕症状;但形成的眼震却是朝向对侧的，但形成的眼震却是朝向对侧的，恢复体位后恢复体位后,眼震朝向对侧耳，眼震方向与眼震朝向对侧耳，眼震方向与前前 述卧位时相反，程度也较轻。反应呈疲劳述卧位时相反，程度也较轻。反应呈疲劳性性 质，在立即反复的试验下，反应会减退质，在立即反复的试验下，反应会减退 恢复体位后 重新坐起时，会再次发生眩晕;后半规管后半规管BPPV眼震特点眼震特点u患耳向地：垂直上跳性眼震（垂直成分向眼球上极，扭转成分向地），回到坐位时眼震方向逆转u管石症：1min右侧后半规管右侧后半规管后半规管BPPV眼震特点患耳向地：垂直上跳性眼震（垂直成分向上半规管上半规管BPPV眼震特点眼震特点u患耳向地：垂直下跳性眼震（垂直成分向眼球下极，扭转成分向地），扭转成分弱，仅为垂直下跳性眼震。回到坐位时眼震方向逆转。u与后半规管相反 管石症：1min右侧上半规管右侧上半规管上半规管BPPV眼震特点患耳向地：垂直下跳性眼震（垂直成分向Dix-Hallpike试验试验Dix-Hallpike试验外半规管型外半规管型 外半规管型外半规管型 BPPV占占10-30%。体位改变使耳石通过后半规管与上半规管体位改变使耳石通过后半规管与上半规管的总脚时的总脚时,很容易造成耳石意外地沉降在外很容易造成耳石意外地沉降在外半规管的单脚，形成外半规管型半规管的单脚，形成外半规管型BPPV。外半规管型 外半规管型 BPPV占10-30%。诱发试验诱发试验 Roll Test随着身体向一侧随着身体向一侧90度倾倒，该侧度倾倒，该侧外半规管弓的外侧处于整个管腔外半规管弓的外侧处于整个管腔的最低部位，耳石颗粒朝下运动的最低部位，耳石颗粒朝下运动除了主观的眩晕外，合并水平性除了主观的眩晕外，合并水平性眼震，方向指向朝下的耳侧。对眼震，方向指向朝下的耳侧。对于这类于这类 BPPV 的诊断主要是分别的诊断主要是分别向两耳方向侧卧位进行激惹诱发向两耳方向侧卧位进行激惹诱发实验。实验。诱发试验 Roll Test随着身体向一侧90度倾倒，该侧外外半规管外半规管BPPV眼震特点眼震特点u仰卧向左右侧头均可诱发眼震u向强背弱u管结石：向地水平眼震，以向患侧明显（强度大、持续时间长），1min右水平半规管右水平半规管外半规管BPPV眼震特点仰卧向左右侧头均可诱发眼震右水平半规注注 意意 事事 项项由由于于耳耳石石消消散散和和中中枢枢适适应应的的原原因因，会会出出现现疲疲劳劳性性，所以要避免重复诱发所以要避免重复诱发对对于于疗疗效效，要要考考虑虑疲疲劳劳性性；不不要要误误把把疲疲劳劳性性未未引引出眼震认为治疗好转出眼震认为治疗好转注 意 事 项由于耳石消散和中枢适应的原因，会出现疲劳性，所概概 念念解剖结构解剖结构诊诊 断断治治 疗疗概 念治疗与复位治疗与复位-复位原则复位原则耳石只能从半规管总脚返回椭圆囊耳石只能从半规管总脚返回椭圆囊不能从壶腹嵴直接返回不能从壶腹嵴直接返回治疗与复位-复位原则耳石只能从半规管总脚返回椭圆囊受累半规管及与之对应复位手法受累半规管及与之对应复位手法受累半规管受累半规管诊断实验诊断实验后半规管后半规管Epley法、改良法、改良Epley法、法、Semont法法外半规管外半规管管结石症：管结石症：Barbecue法、法、Gufoni法（向健侧）法（向健侧）嵴帽结石症：嵴帽结石症：Gufoni法（向患法（向患侧）、改良侧）、改良Semont法法前半规管前半规管Yacovino法法受累半规管及与之对应复位手法受累半规管诊断实验后半规管EplEpley 复复 位位Epley 复 位Semont复复 位位Semont复 位受累半规管及与之对应复位手法受累半规管及与之对应复位手法受累半规管受累半规管诊断实验诊断实验后半规管后半规管Epley法、改良法、改良Epley法、法、Semont法法外半规管外半规管管结石症：管结石症：Barbecue法、法、Gufoni法（向健侧）法（向健侧）嵴帽结石症：嵴帽结石症：Gufoni法（向患法（向患侧）、改良侧）、改良Semont法法前半规管前半规管Yacovino法法受累半规管及与之对应复位手法受累半规管诊断实验后半规管EplBarbecue复复 位位Barbecue复 位Gufoni复位：管石复位：管石Gufoni复位：管石Gufoni复位：嵴顶结石复位：嵴顶结石Gufoni复位：嵴顶结石受累半规管及与之对应复位手法受累半规管及与之对应复位手法受累半规管受累半规管诊断实验诊断实验后半规管后半规管Epley法、改良法、改良Epley法、法、Semont法法外半规管外半规管管结石症：管结石症：Barbecue法、法、Gufoni法（向健侧）法（向健侧）嵴帽结石症：嵴帽结石症：Gufoni法（向患法（向患侧）、改良侧）、改良Semont法法前半规管前半规管Yacovino法（不用判断左右侧）法（不用判断左右侧）受累半规管及与之对应复位手法受累半规管诊断实验后半规管EplYacovino复复 位位Yacovino复 位复位后治疗复位后治疗药物药物-改善循环及营养神经改善循环及营养神经 倍他司汀、银杏叶提取物倍他司汀、银杏叶提取物手术治疗手术治疗-一年以上规范复位治疗无效一年以上规范复位治疗无效且活动严重受限，半规管阻塞术且活动严重受限，半规管阻塞术前庭康复训练前庭康复训练复位后治疗药物-改善循环及营养神经 疗效评估疗效评估评估指标评估指标主要评估指标：位置性眩晕主要评估指标：位置性眩晕次要评估指标：位置性眼震次要评估指标：位置性眼震辅助评估指标：生活质量，常用头晕残障问卷辅助评估指标：生活质量，常用头晕残障问卷疗效评估评估指标疗效评估疗效评估评估时机评估时机即时即时评价：初始治疗完成后评价：初始治疗完成后1 天天；目的：目的：评价评价耳石复位的疗效耳石复位的疗效短期短期评价：初始治疗完成后评价：初始治疗完成后1周周；目的：目的：评价评价耳石复位、前庭康复训练或药物的综合疗效耳石复位、前庭康复训练或药物的综合疗效长期长期评价：初始治疗完成后评价：初始治疗完成后1个月个月；目的：目的：评评价综合治疗的疗效，同时验证初步诊断的正确价综合治疗的疗效，同时验证初步诊断的正确性并进行必要的补充诊断或修订诊断性并进行必要的补充诊断或修订诊断 疗效评估评估时机疗效评估疗效评估疗效分级疗效分级治愈：位置性眩晕消失治愈：位置性眩晕消失改善：位置性眩晕和改善：位置性眩晕和/或位置性眼震减轻，或位置性眼震减轻，但未消失但未消失无效：位置性眩晕和无效：位置性眩晕和/或位置性眼震未减轻或位置性眼震未减轻甚至加剧甚至加剧疗效评估疗效分级谢谢谢谢谢谢