全麻并发症课件

全身麻醉期全身麻醉期间严间严重并重并发发症的防治症的防治1.全身麻醉期间严重并发症的防治1.呼吸道梗阻呼吸道梗阻respiratoryobstruction呼吸道梗阻呼吸道梗阻:上梗上梗(upperairwayobstruction)下梗下梗(lowerairwayobstruction)或或 完完全全性性梗梗阻阻(completely obstruction)部部分分性性梗梗阻阻(partiallyobstruction)临临床表床表现现:胸部和腹部呼吸运胸部和腹部呼吸运动动反常，吸气性喘反常，吸气性喘 鸣鸣，呼吸音低或无，呼吸音低或无,三凹征、呼吸困三凹征、呼吸困难难，呼吸呼吸动动作作剧剧烈，但无通气或通气量低。烈，但无通气或通气量低。2.呼吸道梗阻respira舌后舌后坠坠（上梗）（上梗）(Tonguefallingafterward)镇镇静、静、镇镇痛痛药药、全麻、全麻药药及肌松及肌松药药下下颌颌骨及舌肌骨及舌肌 松松驰驰舌舌坠坠向咽部阻塞上呼吸道向咽部阻塞上呼吸道 不完全性不完全性:鼾声鼾声(Snore)舌后舌后坠坠阻塞咽部阻塞咽部(pharynx)完全性完全性:只有呼吸只有呼吸动动作作,无呼吸交无呼吸交换换,SpO,SpO2 2Reducedmuscletonewithappositionofthetongueandpharyngealsofttissueisacommoncause.Thisisusuallyovercomebyjawliftanduseofanoralornasopharygealairway.Thepatientsshouldbeplacedinahead-downposition.二、分泌物、二、分泌物、脓脓痰、血液、异物阻塞气道痰、血液、异物阻塞气道对对气道有刺激性的麻醉气道有刺激性的麻醉药药分泌物分泌物（术术前前 给给足量抗胆碱足量抗胆碱药药）支支扩扩、湿湿肺肺等等大大量量脓脓痰痰、血血液液堵堵塞塞气气道道（双双腔腔插插管管，术术中吸引）中吸引）鼻咽、口腔等手鼻咽、口腔等手术术积积血、敷料阻塞血、敷料阻塞（气管插管）（气管插管）脱落的牙或脱落的牙或义齿义齿阻塞气道阻塞气道（麻醉前拔除或取出）（麻醉前拔除或取出）3.舌后坠（上梗）(Tonguefallingaft反流与反流与误误吸吸(Regurgitationandaspiration)原因（原因（Aetiology）:Regurgitationandpulmonaryaspirationofgastriccontentsaremorelikelytooccurinpatientswithintra-abdominalpathology,delayedgastricemptyingorinadequategastro-oesophagealsphincterfunction.Aspirationismorecommonduringemergency,obeseorobstetricpatients.Mortalityishighaftermajoraspiration.4.反流与误吸4.应应用用吗吗啡啡类类、全全麻麻药药、肌肌松松药药后后贲贲门门括括约约肌肌松松驰驰胃胃内内容容物物反反流流下下呼呼吸吸道道严严重重阻阻塞塞误误吸死亡率吸死亡率50%50%75%75%。误误吸吸胃胃液液突突发发支支气气管管痉痉挛挛、呼呼吸吸急急速速、困困难难、肺内弥漫性湿、肺内弥漫性湿罗罗音，音，严严重缺重缺O O2 2.Bronchospasmisthefirstsign.Ifalargequantityofgastricmaterialisaspirated,respiratoryobstruction,V/Qmismatchandintrapulmolaryshuntingmayproduceseverehypoxaemia,withchemicalpneumonitis.5.应用吗啡类、全麻药、肌松药后贲门括约肌松驰胃内预预防防（prevention)：择择期手期手术术术术前前:6 6月：月：4h 4h禁奶及固体食物，禁奶及固体食物，2h2h禁清亮液体禁清亮液体.6 63636月：月：6h6h禁奶及固体食物，禁奶及固体食物，3h3h禁清亮液体禁清亮液体.3636月：月：8h 8h禁奶及固体食物，禁奶及固体食物，3h3h禁清亮液体禁清亮液体.备备吸引器、鼻胃管减吸引器、鼻胃管减压压.饱饱胃、高位胃、高位肠肠梗阻：宜清醒气管插管梗阻：宜清醒气管插管(awakeintubation).H H2 2-R-R拮抗拮抗剂剂(toreducetheacidityofgastriccontents).处处理理(management):发发生反流生反流误误吸吸时时头头低位低位(head-downposition)、转转向一向一侧侧、吸引、吸引(suction)、支气管解、支气管解痉药痉药（bronchodilator)、必要必要时时支气管支气管镜检镜检（bronchoscopy)四、插管位置异常、管腔堵塞、麻醉机故障四、插管位置异常、管腔堵塞、麻醉机故障Aetiology:导导管扭曲、受管扭曲、受压压、过过深深误误入一入一侧侧支气管支气管过过浅脱出，管腔被粘痰堵塞浅脱出，管腔被粘痰堵塞螺螺纹纹管扭曲，呼吸活瓣启管扭曲，呼吸活瓣启动动失灵失灵SpO2，异常呼吸运，异常呼吸运动动Management:（对对因因处处理）理）五、气管受五、气管受压压颈颈部、部、纵纵隔隔肿块肿块、血、血肿肿、炎性水、炎性水肿肿气管受气管受压压.头颈头颈部位置改部位置改变变呼吸困呼吸困难难加重加重.X线线、CT确确定定受受压压部部位位、气气管管内内径径大大小小选选择择气气管管型型号号、插插管管深度深度应应超超过过最狭窄部位最狭窄部位.气气管管软软化化气气管管塌塌陷陷必必要要时时气气管管切切开开.六六、口口咽咽部部炎炎性性病病变变、喉喉肿肿物及物及过过敏性喉水敏性喉水肿肿扁扁桃桃体体周周围围脓脓肿肿、咽咽后后壁壁脓脓肿肿、喉喉Ca、声声带带息息肉肉、会会厌厌囊囊肿肿、过过敏性喉水敏性喉水肿肿上梗（部分性上梗（部分性):呼吸困呼吸困难难，无法施行口腔插管。，无法施行口腔插管。咽咽喉喉部部极极敏敏感感硫硫喷喷妥妥钠钠可可引引起起严严重重喉喉痉痉挛挛窒窒息息死死亡亡.此此类类病病人人应应先考先考虑虑行气管造口行气管造口术术过过敏敏性性喉喉头头水水肿肿抗抗过过敏敏治治疗疗，加加压压给给O2SpO2仍仍无无改改善善气气管管造口造口6.6.喉喉痉挛痉挛与支气管与支气管痉挛痉挛LaryngospasmandBronchospasm常常见见于哮喘、慢性支气管炎、肺气于哮喘、慢性支气管炎、肺气肿肿、过过敏性鼻炎。敏性鼻炎。喉喉痉挛痉挛(laryngospasm)：Laryngospasmisareflex,prolongedclosureofthevocalcordsinresponsetoatrigger,usuallyairwaystimulationduringlightanesthesia.(呼吸道保呼吸道保护护性反射性反射声声门闭门闭合反射合反射过过度亢度亢进进)7.喉痉挛与支气管痉挛Laryngospasmand临临床表床表现现(clinicalmanifestations)：Laryngospasmcanleadtoinadequateventilationwithhypoxaemiaandhypercapnia.Crowinginspirationnoiseswithsignsofrespiratoryobstructionsuggestpartiallaryngospasm.Completelaryngospasmissilent.吸气性吸气性呼吸困呼吸困难难、高高调调吸气性哮吸气性哮鸣鸣音音.喉喉痉挛痉挛支配咽部的迷走神支配咽部的迷走神经兴奋经兴奋性性咽部咽部应应激性激性声声门门关关闭闭活活动动.发发生于全麻生于全麻期（浅全麻）期（浅全麻）,硫硫喷喷妥妥钠钠易易诱发诱发喉喉痉挛痉挛.8.8.诱发诱发原因原因(aetioloty)：低低O O2 2血血症症(hypoxaemia)、高高COCO2 2血血症症(hypercapnia)、口口咽咽部部分分泌泌物物(secretions of oropharynx)与与反反流流胃胃内内容容物物(regurgitationofgastriccontents)刺激咽喉部。刺激咽喉部。口咽通气道（口咽通气道（oropharynxairway)、喉、喉镜镜(larynxoscopy)、气管插管操作、气管插管操作(trachealintubation)。浅浅麻麻醉醉下下手手术术操操作作(surgerymanipulation underlightanesthesia)：扩扩肛、剥离骨膜、肛、剥离骨膜、牵牵拉拉肠肠系膜及胆囊等。系膜及胆囊等。9.9.处处理理(management):轻轻度：度：吸气吸气时时喉喉鸣鸣：去除局部刺激后可自行：去除局部刺激后可自行缓缓解解.中度：中度：吸气、呼气都出吸气、呼气都出现现喉喉鸣鸣音音:需面罩加需面罩加压给压给O O2.2.重度：重度：声声门紧闭门紧闭,气道完全阻塞，粗气道完全阻塞，粗针环针环甲膜穿刺吸甲膜穿刺吸 O2oriv肌松肌松药药加加压压吸吸O2or 气管插管。气管插管。Iflaryngospasmpersistsandhypoxaemiaensues,musclerelaxantrelaxesthevocalcordsandallowsmanualventilationandoxygenation.预预防防(prevention)：避免浅全麻下行气管插避免浅全麻下行气管插管或手管或手术术操作，防缺操作，防缺O O2 2与与COCO2 2蓄蓄积积。10.处理(management):10.支气管支气管痉挛痉挛(bronchospasm)：诱发诱发因素因素(aetiology)：气管插管气管插管(trachealintubation)、反流、反流误误吸吸(regurgitationandaspiration)、吸痰吸痰(suctionofsecretions).手手术术刺激刺激(surgicalstimulation)反射性反射性痉挛痉挛(reflexspasm).硫硫喷喷妥妥钠钠、吗吗啡啡等等肥大肥大细细胞胞释释放放组组胺胺(histamine)诱发痉挛诱发痉挛.11.11.Patientwithincreasedairwayreactivityfromrecentrespiratoryinfection,asthma,atopyorsmokingaremoresusceptibletobronchospasmduringanesthesia.Bronchospasmmaybeprecipitatedbystimulationofthecarinaorbronchibyatrachealtube.12.Patientwithincreasedairwa表表现现(clinicalmanifestations)：呼气性呼气性呼吸困呼吸困难难、喘喘鸣鸣音音(expiratorywheeze)呼气期延呼气期延长长(aprolongedexpiratoryphase)、费费力、力、缓缓慢、慢、HRHR或或 心律失常心律失常 (arrhythmia).13.表现(clinicalmanifestations)：13处处理理(management)：轻轻度：手控呼吸度：手控呼吸(artificialventilation)即可改善即可改善.严严重重支气管支气管痉挛痉挛：支气管支气管扩张剂扩张剂（bronchodilator)激素激素(steroids).缺缺O O2 2、COCO2 2蓄蓄积诱发积诱发者者IPPVIPPV浅全麻下手浅全麻下手术术刺激刺激诱发诱发者者加深麻醉加深麻醉（deepenanesthesia)及及肌松肌松药药(musclerelaxant).第二第二节节呼吸抑制呼吸抑制SectiontwoRespiratorydepression指通气不足：呼吸指通气不足：呼吸频频率慢、潮气量低、率慢、潮气量低、PaOPaO2 2、PaCOPaCO2 2一、中枢性呼吸抑制一、中枢性呼吸抑制 镇镇痛痛药药、麻醉、麻醉药药一抑制呼吸中枢一抑制呼吸中枢（减浅麻醉，（减浅麻醉，纳纳洛洛酮对酮对抗）抗）过过度通气度通气COCO2 2排出排出过过多一抑制呼吸中枢多一抑制呼吸中枢（减少通气量）（减少通气量）(过过度膨肺）度膨肺）二、外周性呼吸抑制二、外周性呼吸抑制应应用肌松用肌松药药（常（常见见原因）：原因）：处处理：理：新斯的明拮抗新斯的明拮抗.大量排尿大量排尿血血K K+呼吸肌麻痹：呼吸肌麻痹：处处理；理；补补K K+.+.全麻复合高位硬麻：全麻复合高位硬麻：处处理：理：待阻滞作用消失待阻滞作用消失.三、呼吸抑制三、呼吸抑制时时的呼吸管理的呼吸管理有效人工通气有效人工通气SpOSpO2 2、P PETETCOCO2 2维维持正常持正常.有自主呼吸者：有自主呼吸者：辅辅助呼吸助呼吸.无呼吸者：控制呼吸：无呼吸者：控制呼吸：调调整整RRRR、呼吸比等、呼吸比等.14.处理(management)：轻度：手控呼吸(artif 低血低血压压与高血与高血压压Hypotensionandhypertension 一、低血一、低血压压及其防治及其防治 Thepreventionandtreatmentofhypotension 指血指血压压降低幅度超降低幅度超过过麻醉前麻醉前20%20%或或SBP80mmHgSBP80mmHgHypotensionduringanesthesiamaybedefinedasMAPlessthan60mmHgorSBP25%lessthanthepatient,spreoperativevalve.15.低血压与高血压Hypotens发发生原因生原因(aetiology)：麻醉因素麻醉因素(factorsofanesthesia)：麻醉麻醉药药、麻、麻辅药辅药 抑制心肌抑制心肌(inhibitionofcardium)血管血管扩张扩张(vasodilation)过过度通气度通气低低COCO2 2血症血症(hypocapnia)排尿排尿过过多多低血容量低血容量(hypovolaemia)、低低K K+(hypokalaemia)缺缺O O2 2酸中毒酸中毒(acidosis)低体温低体温(hypothermia)16.发生原因(aetiology)：16.手手术术因素因素(Factorsofsurgicaloperation)：术术中失血多未及中失血多未及时补时补充充(haemorrhage).副交感副交感N N(parasympathetic)分布区手分布区手术术操作操作 迷走反射迷走反射(vagalreflex).手手术术操作操作压压迫心迫心脏脏、大血管、大血管(oppressionoftheheartandmajorvessels).直直视视心心脏脏手手术术(cardiopulmonarybypass).17.17.病人因素病人因素(factorsofpatients)：术术前有明前有明显显低血容量低血容量(hypovolaemia)未予未予纠纠正正.肾肾上腺皮上腺皮质质功能衰竭功能衰竭(failureofadrenalcortex,sfunction).严严重低血糖重低血糖(hypoglycemia).血血浆浆CA CA(catecholamine)(嗜嗜铬铬切除后切除后).).心律失常心律失常(arrhythmia)或心梗或心梗(cardiacinfarction).18.18.预预防防(prevention)：术术前充分前充分补补液，液，纠纠正水、正水、电电失衡失衡.纠纠正正贫贫血血.RHDRHD、严严重重MSMS切忌使用抑制心血管作用的麻醉切忌使用抑制心血管作用的麻醉药药.已有心已有心脏脏缺血的冠心病病人缺血的冠心病病人BPBP维维持正常，防持正常，防ST-TST-T进进一步改一步改变变.心梗心梗者者除非急症除非急症，待，待6 6个月后个月后再行再行择择期手期手术术.心衰心衰者者心衰心衰控制后控制后2W2W再手再手术术.度房室度房室传导传导阻滞阻滞或或病病窦综窦综合征合征起搏器起搏器.低低K K+补补K K+.+.房房颤颤心室率心室率80-12080-120次次/分分.长长期激素治期激素治疗疗者者术术前、前、术术中加大激素用量中加大激素用量.19.预防(prevention)：19.处处理理(management)：减浅麻醉、如减浅麻醉、如CVPCVP不高不高加快加快输输液及胶体，必要液及胶体，必要时时用升用升压药压药(vasoconstrictor).严严重冠心病者，重冠心病者，术术中反复低血中反复低血压压防心梗防心梗发发生，支生，支持心持心泵泵功能功能(dobutamine)。手手术牵术牵拉内拉内脏脏致致BPBP暂暂停手停手术术操作，少量麻黄素操作，少量麻黄素(ephedrine)等等.对肾对肾上腺皮上腺皮质质功能不全者功能不全者大大剂剂量量DXM.DXM.术术中一旦中一旦测测不出不出BPBP立即立即CPR.CPR.20.20.二、高血二、高血压压及其防治及其防治(preventionandtreatmentofhypertension)指指BPBP麻醉前麻醉前20%20%或或BP160/95mmHgBP160/95mmHg（高血（高血压压）.(IntraoperativehypertensionmaybedefinedasSBP25%greaterthanthepatient,spreoperativevalve.)BP BP过过高指高指BPBP麻醉前麻醉前30mmHg.30mmHg.21.二、高血压及其防治(preventionand影响影响(effects)BPBP过过高高左室射血阻力左室射血阻力左室舒左室舒张张末期末期压压心内膜心内膜下缺血下缺血梗死梗死.(Hypertensionincreasesmyocardialworkbyincreasingafterloadandleftventricularwalltension.)严严重高血重高血压压脑脑卒中（卒中（脑脑出血、出血、脑脑梗塞、高血梗塞、高血压脑压脑病病).).(Hypertensionalsoincreasestheriskofischaemia,haemorrhageandinfarctioninotherorgans,suchasthebrain.)22.22.原因原因(aetiology)：麻醉因素麻醉因素:气管插管操作、气管插管操作、KTMKTM、r-OHr-OH、缺、缺O O2 2、COCO2 2蓄蓄 积积早期早期.手手术术因素因素:颅颅内手内手术牵术牵拉拉额额叶或刺激叶或刺激、脑脑NBP.NBP.脾切脾切挤压挤压循循环环容量容量剧剧增增BP.BP.嗜嗜铬细铬细胞瘤胞瘤术术中探中探查查BP.BP.病情因素病情因素:甲亢、嗜甲亢、嗜铬铬C C瘤瘤麻醉后出麻醉后出现难现难以控制以控制BPBP 急性心衰、肺水急性心衰、肺水肿肿.精神极度精神极度紧张紧张BPBP脑脑出血、心衰出血、心衰.处处理理(treatment)：对对因治因治疗疗.23.23.心肌缺血心肌缺血MyocardialischaemiaMyocardialischaemiaoccurswhenmyocardialoxygendemandexceedssupply.冠脉狭窄或阻塞冠脉狭窄或阻塞冠脉血流不能冠脉血流不能满满足心肌代足心肌代谢谢需需O2心肌缺血。心肌缺血。(Thesubendocardiumisparticularlyvulnerable.)一、有关生理知一、有关生理知识识影响影响心肌耗心肌耗O O2 2量量的三个主要因素：的三个主要因素：心率心率 心肌收心肌收缩缩力力 心室内心室内压压决定决定冠脉血流冠脉血流多少的是：多少的是：灌注灌注压压:冠脉阻力冠脉阻力 灌注灌注压压=主主动动脉脉压压-心肌内心肌内压压 收收缩缩期心室壁内期心室壁内压压冠脉血流受阻冠脉血流受阻左室心肌供血主要在舒左室心肌供血主要在舒张张期期HRHR舒舒张压缩张压缩短短左室心肌供血左室心肌供血右室收右室收缩压缩压和壁内和壁内压较压较小，收小，收缩缩期和舒期和舒张张期心肌供期心肌供血相同。血相同。24.心肌缺血Myocardial一、有关生理知一、有关生理知识识冠脉阻力冠脉阻力由由 冠脉内冠脉内经经及分支内及分支内经经 冠脉冠脉长长度度 决定决定 血液粘稠度血液粘稠度心肌不能耐受心肌不能耐受较长时间较长时间缺缺O O2.2.心肌毛心肌毛细细血管与心肌血管与心肌纤维纤维的数量的数量为为1:1.1:1.心肌肥厚心肌肥厚肌肌纤维纤维，但毛，但毛细细血管数量并不血管数量并不易心易心肌缺血肌缺血.冠脉血管冠脉血管间间的吻合支的吻合支细细小小，血流量极少，血流量极少一旦冠状血一旦冠状血管某一支阻塞管某一支阻塞不能立即建立有效不能立即建立有效侧侧支循支循环环心梗心梗.25.一、有关生理知识冠脉阻力由冠脉内经及分支内经二、心肌缺血的二、心肌缺血的诊诊断方法断方法(diagnoseofmyocardialischaemia)ItisdiagnosedbyECGST-segmentchanges.TheuseofV5electrodeisrecommendedforECGmonitoringinsusceptiblepatients.心肌缺血的心肌缺血的ECGECG表表现现：出出现现Q Q波波，R R波波进进行性行性；STST段段压压低低1mm1mm or or 抬高抬高2mm2mm T T波低平，双向或倒置波低平，双向或倒置 心心传导传导异常；异常；心律失常；心律失常；26.二、心肌缺血的诊断方法(diagno三、麻醉期三、麻醉期间间引起心肌缺血的原因引起心肌缺血的原因冠脉狭窄达冠脉狭窄达515175%75%心肌缺血心肌缺血ECGECG表表现现.Aetiology:精神精神紧张紧张、恐惧、疼痛、恐惧、疼痛CACA释释放放心心脏脏后后负负荷荷(myocardialafterload),HR,HR心肌耗心肌耗O O2 2.BP BP 或或影响心肌供血供氧影响心肌供血供氧.Hypotensioncanreduceoxygensupplybyreducingcoronarybloodflow.Hypertensionincreasesmyocardialafterloadandoxygendemand.27.三、麻醉期间引起心肌缺血的原因27.麻醉麻醉药药 抑制心肌收抑制心肌收缩缩力力C.O.C.O.抑制血管抑制血管回心血量回心血量.缺缺O O2 2或供或供O O2 2不足不足.HRHR或心律失常或心律失常(arrhythmia).Tachycardiaisthemostimportantdeterminantofthemyocardialoxygensupply/demandratio(becausethedurationofdiastoliccoronaryfillingisreducedsimultaneouslywithanincreaseinmyocardialwork.)28.28.四、心肌缺血的防治四、心肌缺血的防治(Preventionandtreatmentofmyocardialischaemia)原原则则：使心肌氧供需平衡，使心肌氧供需平衡，降低降低心肌心肌氧耗氧耗，增加增加心肌心肌供氧供氧.减减轻轻心心脏脏作功（治作功（治疗疗高血高血压压）.消除不良血流消除不良血流动动力学效力学效应应(纠纠正心律失常、避免正心律失常、避免BP).BP).提高供氧量（提高供氧量（纠纠正正贫贫血、血、吸入氧吸入氧浓浓度）度）.适当减慢心率适当减慢心率.心梗心梗择择期手期手术术当延当延迟迟至至4 46 6个月后施行，个月后施行，ECGECG、MAPMAP、CVPCVP、COCO、U U等等监测监测。酌情使用短效酌情使用短效-R-R阻滞阻滞剂剂或或钙钙通道阻滞通道阻滞药药.(Ifsignsofmyocardialischaemiapersist,acoronaryvasodilatorsuchasglyceryltrinitratebyintravenousinfusionshouldbeconsidered.)29.四、心肌缺血的防治(Preventionandt体温升高或降低体温升高或降低HyperthermiaandHypothermia 机体机体产热产热和散和散热热:机体散机体散热热方式：方式：辐辐射射(radiation):60%60%；传导传导(conduction):3%3%；对对流流(convection):12%12%；蒸蒸发发(evaporation):25%:25%体温体温调节调节下丘下丘脑脑体温体温调节调节中枢中枢.冷反冷反应阈应阈：36.5.36.5.对对冷反冷反应应：血管收：血管收缩缩(vasoconstriction)热热反反应阈应阈：37.37.对热对热反反应应：出汗：出汗(sweating)人体中心温度（恒定）：人体中心温度（恒定）：3737全麻期全麻期间间：冷反：冷反应阈应阈可降至可降至34.5.34.5.热热反反应阈应阈可升至可升至38.38.婴婴幼儿皮下脂肪少幼儿皮下脂肪少,体表面体表面积积大大,易散易散热热,易出易出现现低体温低体温.30.体温升高或降低Hype低体温低体温(Hypothermia)Hypothermiaduringanesthesiamaybedefinedasacorebodytemperaturelessthan36.0.诱发诱发因素因素(aetiology)：Heatlossexceedsproduction(Manyfactorsincreaseheatloss.)室温低室温低(Theambienttemperatureislessthan24):):TT幅度与手幅度与手术时间长术时间长短短(prolongedsurgery)、病人体表、病人体表面面积积(surfacearea)、体重、体重(weight)有关有关.室温室温24242626，病人能，病人能维维持持T T稳稳定。定。31.低体温(Hypothermia)Hypothermi室内通室内通风风(airflow)：对对流散流散热热(convectiveheatloss).手手术术中中输输入入大量冷液体大量冷液体(intravenousinfusionwithcoldfluids)、冷冷库库血血(coldstockblood)（4),4),输输入入 量量TT越明越明显显，宜加温，宜加温输输入。入。术术中中内内脏脏暴露暴露（openbodycavities)时间长时间长、用、用冷冷 溶液冲洗溶液冲洗体体腔腔 (irrigationofbodycavitieswithcoldfluids)T全麻全麻药药抑制体温抑制体温调节调节中枢及中枢及肌松肌松药药产热产热TT32.32.低体温的影响低体温的影响(Theeffectofhypothermia)：Metabolicrateisreducedbyupto10%forevery1fallinbodytemperature.Thereisanincreaseinhaemoglobinoxygenaffinity.Theseleadtoareductionintissueoxygendelivery.Significanthypothermiaisassociatedwithmetabolicacidosis,alteredplateletandclottingfunction,andreducedhepaticbloodflowwithslowerdrugmetabolism.Musclerelaxantshavealongerdurationofeffect.Postoperativeshiveringincreasesoxygenconsumptionandmyocardialwork.1 1使麻醉使麻醉药药及及辅辅助麻醉助麻醉药药作用作用时间时间延延长长2 2出血出血时间时间延延长长：TT凝血物凝血物质质活性活性、ptpt滞滞留于肝留于肝 3 3血液粘稠度血液粘稠度影响影响组织组织灌注，氧离曲灌注，氧离曲线线左移左移不利于不利于组织组织供供O O2 24 4寒寒战战组织组织耗耗O O2 233.低体温的影响(Theeffectofhypother预预防防(Prevention)：室温室温维维持于持于2424.大量大量输输血血输输液宜加温液宜加温.采用吸入麻醉采用吸入麻醉IPPVIPPV时时，宜用循，宜用循环紧闭环紧闭回路回路.婴婴幼儿：幼儿：变变温毯温毯.34.预防(Prevention)：34.体温升高体温升高(Hyperthermia)Concept:Hyperthermiaisusuallymaybedefinedasacorebodytemperaturegreaterthan37.5.Classification:低低热热：37.537.538(38(口腔温度口腔温度).).高高热热：383841.41.超高超高热热（过过高高热热):):41.41.35.体温升高(Hyperthermia)35.Aetiology:室温室温2828，且湿度，且湿度过过高高.无菌无菌单单覆盖覆盖过过于于严严密，妨碍散密，妨碍散热热.开开颅颅手手术术在下在下视视丘附近操作丘附近操作.Atropine量大，抑制出汗量大，抑制出汗.输输液液输输血反血反应应.循循环紧闭环紧闭法麻醉，法麻醉，钠钠石灰石灰产热产热TT（经经呼吸道呼吸道).).36.36.Theeffectsofhyperthermia:T1BMR10%T1BMR10%oxygenconsumptionHyperthermiamayleadtometabolicacidosis(代代酸酸),hyperkalaemia(高血高血K K+),hyperglycemia(高血糖高血糖).).T T4040seizureofconvultion(惊厥惊厥).).Prevention:Exposureofthebodysurface.Applicationoficepacks.Administrationofintravenouscoldfluids.Strengthenmonitoring.37.Theeffectsofhyperthermia:37术术中知中知哓哓和和苏苏醒延醒延迟迟Intraoperativeawarenessandpostponedresurgence 任何全麻均任何全麻均须须做到：做到：使病人意使病人意识识消失，不知疼痛，消失，不知疼痛，丧丧失回失回忆忆能力能力.消除体消除体动动，提供安静，提供安静术术野野.降低或消除降低或消除应应激反激反应应.一、一、术术中知中知晓晓(intraoperativeawareness)Awarenessduringanesthesiareferstoapatientexperiencinganintraoperativeeventandrecallingtheeventpostoperative.38.术中知哓和苏醒延迟Intraoperative术术中知中知晓晓的原因的原因(aetiology)Awarenessisassociatedwithapooranesthetictechnique,theuseoflowconcentrationofvolatileanestheticagentsandbreathingsystemdisconnec-tionsandleaks.Significantdegreesofintraoperativeawarenessoccuronlyinpatientswhohavereceivedamusclerelaxant.39.术中知晓的原因(aetiology)Awar术术中知中知晓晓的的预预防防(prevention)：Awarenessisatraumaticexperienceforthepatientandmayhavepsychologicalsequelaeincludinginsomnia,depressionandfearofdeath.避免麻醉避免麻醉过过浅浅(avoidingthelightanesthesia)监测脑电图监测脑电图(monitoringelectroencephalogram,EEG)监测脑监测脑干听干听觉诱发电觉诱发电位位变变化化(monitoringthechangesintheauditoryevokedpotential)40.术中知晓的预防(prevention)：Awa二、二、苏苏醒延醒延迟迟(PostponedResurgence)麻醉麻醉苏苏醒期始于停止醒期始于停止给给麻醉麻醉药药，止于病人，止于病人 能能对对外界言外界言语语刺激作出正确反刺激作出正确反应应凡凡术术后后超超过过30min30min呼呼唤唤不能不能睁睁眼和握手、眼和握手、对对 痛痛觉觉刺激无明刺激无明显显反反应应，即，即为为苏苏醒延醒延迟迟41.二、苏醒延迟(PostponedResurge原因原因(aetiology)：麻醉麻醉药药的影响：的影响：术术前用前用药药：安定：安定类药类药吸入全麻吸入全麻药药：极度肥胖者：极度肥胖者长时间长时间吸入吸入麻醉性麻醉性镇镇痛痛药药：肌松肌松药药:呼吸抑制呼吸抑制低低COCO2 2血症：血症：术术中中长长期人工期人工过过度通气度通气COCO2 2排出排出过过多多术术后呼吸中枢后呼吸中枢长时间长时间抑制抑制42.原因(aetiology)：42.高高COCO2 2血症：血症：呼吸管理不当呼吸管理不当.钠钠石灰失效石灰失效.CO CO2 2吸收系吸收系统单统单向气流活瓣失灵向气流活瓣失灵.PaCO PaCO2 2至至90-120mmHgCO90-120mmHgCO2 2麻醉麻醉苏苏醒延醒延迟迟、术术后昏迷后昏迷.（PaCOPaCO2 2脑脑血流血流脑脑水水肿肿抽搐抽搐昏迷）昏迷）.低低K K+血症：血症：血血K K+3mmol/L3mmol/L，酸中毒，酸中毒呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹.输输液逾量：液逾量：大量晶体大量晶体血血浆浆胶渗胶渗压压肺肺间质间质水水肿肿 呼吸功能呼吸功能严严重受重受损损缺缺O O2 2、COCO2 2蓄蓄积积.手手术术并并发发症症:肾肾、肾肾上腺、肝、胸手上腺、肝、胸手术术气胸、肺萎气胸、肺萎 缩缩肺通气功能受肺通气功能受损损.严严重代酸：重代酸：呼吸中枢明呼吸中枢明显显抑制抑制43.高CO2血症：呼吸管理不当.43.术术中中发发生生严严重并重并发发症：症：大量失血大量失血.严严重心律失常重心律失常.急性心梗、急性心梗、长时间长时间低低BP.BP.颅颅内内动动脉瘤破裂、脉瘤破裂、脑脑出血、出血、脑脑栓塞栓塞ICPICP.术术中低体温中低体温术术前有前有脑脑血管疾患血管疾患:脑脑栓塞、栓塞、脑脑出血、出血、COCO中毒中毒 44.44.（二）治（二）治疗疗(Treatment)：首先考首先考虑虑麻醉麻醉药药的作用的作用:对对因因处处理理.根据根据SpO2、PETCO2、血气、血气、电电解解质质及肌松情况及肌松情况 分析原因分析原因:对对因因处处理理.低低O2血症血症改善缺改善缺O O2.2.PETCO2、PaCO2加大通气量加大通气量.PETCO2、PaCO2确保确保SpO2、PaO2正常情况下正常情况下 采取窒息治采取窒息治疗疗。(窒息治窒息治疗时疗时，PaO2 70mmHg，SpO2 93%)45.（二）治疗(Treatment)：45.严严重低重低K K+：ECGECG及血及血K K+监测监测下尽快下尽快补补K K+（冲冲击击治治疗疗），），当血当血K K+达达3mmol/L3mmol/L减慢减慢补补K K+速度速度.(ECG TECG T波高波高耸耸示血示血K K+达生理最高限度达生理最高限度 （6.5mmol/L）立即停止立即停止补补K K+)严严重代酸：重代酸：纠纠酸：酸：NaHCO3.脑脑水水肿肿、颅颅高高压压呼吸功能不全者：脱水治呼吸功能不全者：脱水治疗疗，降，降ICP.低低T T者者升高升高T.T.术术中中长长期低血期低血压压者者维维持良好持良好BPBP、SpOSpO2 296%,BS4.596%,BS4.5 6.6mmol/L 6.6mmol/L，大量，大量H.H.原来并存原来并存脑脑疾患者：麻醉疾患者：麻醉药药用量用量应应。46.46.咳嗽、呃逆、咳嗽、呃逆、术术后呕吐、后呕吐、术术后肺感染后肺感染 Cough,hiccup,postoperativevomit,postoperativepulmonaryinfection47.47.一、咳一、咳 嗽嗽(cough)程度：程度：轻轻度：度：阵发阵发性腹肌性腹肌紧张紧张和屏气和屏气.中度：中度：阵发阵发性腹肌性腹肌紧张紧张和屏气，和屏气，颈颈后仰，下后仰，下颌颌僵硬，紫僵硬，紫绀绀.重度：重度：腹肌、腹肌、颈颈肌、支气管平滑肌肌、支气管平滑肌阵发阵发性性强强力持力持续痉挛续痉挛:上半身上半身翘翘起，起，长时间长时间屏气，屏气，严严重紫重紫绀绀.不良影响：不良影响：intra-abdominalpressure(IAP):内内脏脏膨出，膨出，伤伤口裂开口裂开.intra-cranialpressure(ICP)：脑脑出血或出血或脑脑疝疝.bloodpressure(BP)：伤伤口渗血口渗血、心衰等、心衰等.48.一、咳嗽(cough)程度：48.诱发诱发原因原因：巴比妥巴比妥类药类药副交感副交感紧张紧张度度诱发诱发咳嗽咳嗽.冷的冷的挥发挥发性麻醉性麻醉药药刺激刺激.浅全麻下插管浅全麻下插管,吸痰吸痰时时刺激气管粘膜刺激气管粘膜.胃内容物胃内容物误误吸吸诱发剧诱发剧咳咳.防治：防治：全麻插管前全麻插管前给给足量肌松足量肌松药药、带带气囊气囊导导管、胃管、胃肠肠减减压压等等.49.49.二、呃二、呃 逆逆(hiccup)膈肌不自主膈肌不自主阵发阵发性收性收缩缩(uncoordinated,spasmodicdiaphragmaticmovements)原因原因(Aetiology):手手术术强强烈烈牵牵拉内拉内脏脏或直接刺激膈肌及膈或直接刺激膈肌及膈N N.全麻全麻诱导时诱导时将大量气体将大量气体压压入胃内入胃内.术术中呃逆中呃逆影响通气及手影响通气及手术术操作操作.术术后呃逆后呃逆影响休息及影响休息及进进食水食水.50.二、呃逆(hiccup)50.防治防治(management)：Anticholinergicpremedicationreducestheincidenceofhiccups.Persistenthiccupsmaybeabolishedbydeepeninganesthesiaoradministeringdroperidol.Profoundmusclerelaxationmaybejustifiedtostopalldiaphragmaticmovementifhiccupsarecausingsurgicaldifficulty.51.防治(management)：Anticholinergi三、三、术术后呕吐后呕吐(postoperativevomit)原因原因(aetiology)：麻醉麻醉药药作用作用:吸入全麻吸入全麻药药：乙：乙醚醚等等.静脉麻醉静脉麻醉药药：均：均见见呕吐呕吐发发生生.手手术术种种类类影响影响:胃胃肠肠道手道手术术：胃：胃肠肠粘膜水粘膜水肿肿、胃、胃肠肠蠕蠕 动动或消失或消失胃潴留胃潴留.病人情况病人情况:术术前前饱饱胃、幽胃、幽门门梗阻或高位梗阻或高位肠肠梗阻、梗阻、外外伤伤焦焦虑虑、胃管等、胃管等.52.三、术后呕吐(postoperativevomit)52.不良影响不良影响(badeffects)：加加剧伤剧伤口痛及使口痛及使缝缝合合伤伤口裂开口裂开.呕吐呕吐误误吸或窒息吸或窒息.水、水、电电、酸碱失衡、酸碱失衡:术术后后频频繁呕吐繁呕吐大量胃大量胃肠肠液液丢丢失失 K K+、HCOHCO3 3丢丢失失.防治防治(preventionandtreatment)：术术前前饱饱胃及幽胃及幽门门梗阻梗阻麻醉前胃排空麻醉前胃排空(胃胃肠肠减减压压管等管等).).适量止呕适量止呕药药.四、四、术术后肺感染后肺感染Postoperativepulmonaryinfection属医院内感染：属医院内感染：肺感染居肺感染居首位首位：23.223.242%42%，死亡率，死亡率50%50%病原菌病原菌:G G菌：菌：68%68%，G G+菌：菌：24%24%，真菌：，真菌：5%5%感染原因：感染原因：雾雾化器化器污污染染:80%:80%雾雾化器有病原菌化器有病原菌污污染染.气管插管、气管切开及气管内麻醉气管插管、气管切开及气管内麻醉时时呼吸道呼吸道净净化功能化功能,应应用呼吸机等用呼吸机等.反流反流误误吸吸:误误吸吸肺肺组织组织防御机制受防御机制受损损.外科手外科手术术:70%:70%院内肺感染院内肺感染为为外科手外科手术术病人，胸腹部病人，胸腹部 术术后病人居多，老年、后病人居多，老年、肥胖、肥胖、COPDCOPD、长长期吸烟期吸烟.用用药药不合理不合理:滥滥用广用广谱谱抗生素及抗生素及较长时间较长时间使用激使用激素素.诊诊断断标标准准:术术后后48h48h发发病、出病、出现现咳嗽、咳痰等，并符合下列咳嗽、咳痰等，并符合下列标标准者准者:发热发热、肺部、肺部罗罗音、音、X X线检查线检查呈炎性病呈炎性病变变.经筛选经筛选的痰液的痰液连续连续2 2次分离出相同病原菌次分离出相同病原菌.下呼吸道分泌物中病菌下呼吸道分泌物中病菌浓浓度高度高.治治疗疗：抗生素抗生素:合理合理选选用用:宜早期、宜早期、联联合合应应用、参照用、参照药药敏敏试试 验调验调整用整用药药.免疫治免疫治疗疗:提供特异性抗体提供特异性抗体.支持治支持治疗疗:足足够热够热量、量、AAAA、白蛋白、白蛋白、维维生素生素.53.不良影响(badeffects)：53.恶恶性高性高热热Malignanthyperthermia 即即异常高异常高热热：是指由某些麻醉：是指由某些麻醉药药激激发发的的全身肌肉全身肌肉 强强烈收烈收缩缩,并并发发体温急体温急剧剧及及进进行性循行性循环环衰竭衰竭的的代代谢谢亢亢进进现现象象.发发生率生率1/1.61/1.6万万1010万万,病死率达病死率达73%.73%.发发生机制尚不完全清楚，多有生机制尚不完全清楚，多有恶恶性高性高热热家族史、肌家族史、肌内内细细胞存在胞存在遗传遗传生理缺陷生理缺陷.54.恶性高热Malignanthy诱诱因因(aetiology):halothane,scoline,enflurane,lidocaine,bupivacaine.临临床特征床特征(clinicalfeatures)：术术前前T T正常正常,吸入吸入卤卤族麻醉族麻醉药药或或 ivscoline后后TT (mayreach43),皮肤潮皮肤潮红红(mottledskin)、发热发热 (hyperthermia)，心，心动过动过速速(tachycardia),气促气促(tachypnea).发绀发绀(cyanosis).全身肌肉全身肌肉强强烈收烈收缩缩(musclerigidity),角弓反角弓反张张,肌松肌松药药不能使不能使强强直减直减轻轻，反而使，反而使强强直加重直加重.55.诱因(aetiology):halothane,scoli 急性循急性循环环衰竭衰竭(acutefailureofcirculation)：BP,BP,室性心律失常室性心律失常(ventriculararrhythmia)、肺、肺 水水 肿肿 (pulmonaryedema).CPK,CPK,肌肌红红蛋白尿蛋白尿(myoglobinuria),尿少尿少(oliguria),高高钾钾血症血症(hyperkalaemia).离体肌肉碎片放入离体肌肉碎片放入halothane、scoline、kcl液中，液中，呈收呈收缩缩反反应应.PaCO2,PH,HCO3-:severemetabolicandrespiratoryacidosis.56.56.治治疗疗(treatment)：立即停止麻醉和手立即停止麻醉和手术术，纯纯氧氧过过度通气度通气.Administrationofanesthesiashouldbediscontinuedimmediatelyandthelungshyperventilatedwith100%oxygen,Theoperationmustbeabandonedassoonaspossible.迅速物理降温，直至迅速物理降温，直至T38T38为为止止.Thepatientsshouldbecooledactivelywithicepackstotheaxillaeandgroins.chilledintravenoussalineshouldbeinfused.57.57.给给 NaHCO324mmol/kg纠纠酸及酸及缓缓解高血解高血K K+症症.Theearlyuseofintravenoussodiumbicarbonateshouldbeconsidered,alargeamountsmaybenecessary.立即立即 iv丹曲洛林丹曲洛林(dantrolene)1-2mg/kg，总总量可达量可达10mg/kg,10mg/kg,直至肌肉直至肌肉强强烈收烈收缩缩消失、高消失、高热热下降下降为为止止.Intravenousdantroleneshouldbegivenindosesof1-2mg/kgevery5minuntiltheriseiscontrolled.Themaximumdosesusedare10mg/kg.58.58.10u10u常常规规胰胰岛岛素素+50%GS 50ml+50%GS 50ml静推静推缓缓解高解高K K+血症血症.Hyperkalaemiashouldbetreatedwithintravenousinsulinandglucose.iv甘露醇甘露醇 0.5g/kg或速尿或速尿1mg/kg，使尿量，使尿量2ml/kgh 防肌防肌红红蛋白尿蛋白尿.Aurineoutputgreaterthan2ml/kg/hshouldbeencouragedbyusingintravenousmannitolifnecessary.59.59.iv皮皮质质激素激素(steroid)：缓缓解肌解肌强强直及降低直及降低T.T.ICU监测监测治治疗疗48h.Thepatientmustbemanagedinanintensivecareunit(ICU)foratleast48hoursbecausethesyndromecanrecurduringthistime.思考思考题题：1.如何如何预预防反流与防反流与误误吸，一旦吸，一旦发发生，如何生，如何处处理？理？2.麻醉期麻醉期间间引起心肌缺血的原因有哪些？如何防治？引起心肌缺血的原因有哪些？如何防治？3.苏苏醒延醒延迟迟的原因有哪些？如何防治？的原因有哪些？如何防治？60.iv皮质激素(steroid)：缓解肌强直及降低T.60.