伤口评估及-处理课件

伤口定义及分类伤口伤口：正常皮肤组织在外界致伤因子的作用下所致的损害，皮肤完整性遭到破坏，伴有一定量正常组织的丢失；同时，皮肤的正常功能受损。复合伤口复合伤口：皮肤完整性受损，并累及肌肉，骨骼及内部器官的深伤口。伤口定义及分类 皮肤结构皮肤结构2 皮肤结构2 伤口处理一般模式06 August 2024一般伤口家庭或社区内处理复杂伤口较大伤口医院处理难愈性伤口医院-社区-家庭联合 伤口处理一般模式19 Aug 伤口MDT小组（multidisciplinary team）由于慢性伤口发病机制复杂，因而，传统的创面治疗模式已经不能满足治疗需求。为使慢性伤口患者，尤其是疑难、经久难愈的患者得到更专业、更全面的治疗，多数医院设立慢伤MDT（多学科协作诊疗）小组。其核心理念是以人为本，以病人为中心，依托多个学科的团队，充分按照循证医学证据，为患者设计最佳的诊疗方案，确保患者获得个性化、多学科、全方位的“一站式”高质量、高效率治疗，从而促进伤口愈合，改善机体功能，提高病人生存质量。06 August 2024 伤口MDT小组（multidis 伤口伤口MDTMDT小组小组 （多学科协作诊疗）06 August 2024心身科麻醉科创面治疗室营养科内分泌科外科 伤口MDT小 各类伤口06 August 2024 伤口评估的目的06 八月 2024Coloplast Academy-Wound Care7 伤口评估是伤口护理的第一步，也是关键的一步。客观而准确的伤口评估对于伤口护理与伤口愈合至关重要。临床伤口评估的主要目的是收集伤口临床资料、制定伤口护理计划及预计伤口需要的治疗时间和成本。临床统一的伤口评估便于沟通与保持伤口护理的延续性。伤口评估的目的19 八月 2023Coloplast Aca伤口定义及分类伤口伤口：正常皮肤组织在外界致伤因子的作用下所致的损害，皮肤完整性遭到破坏，伴有一定量正常组织的丢失；同时，皮肤的正常功能受损。复合伤口复合伤口：皮肤完整性受损，并累及肌肉，骨骼及内部器官的深伤口伤口定义及分类伤口：正常皮肤组织在外界致伤因子的作用下所致的06 August 202419 August 2023按伤口性质分类时间急性急性慢性慢性解剖深度解剖深度浅浅伤 半半层伤 全全层伤受受伤原因原因机械性或机械性或创伤性性 热损伤 化学化学 性性损伤 溃疡性性 放射性放射性损伤颜色色红 黄黄 黑黑 混合混合按伤口性质分类时间急性慢性解剖深度浅伤 半层伤 根据伤口修复时间分类根据伤口修复时间分类急性伤口性伤口M手术后切口M烧伤M供皮区M皮肤擦伤慢性伤口M压疮M下肢血管性（动脉/静脉/混合性）溃疡M糖尿病足溃疡M其他难以愈合的伤口06 八月 2024Coloplast Academy-Wound Care11根据伤口修复时间分类急性伤口性伤口19 八月 2023Col分类根据伤口的颜色1 1、黑色期、黑色期2 2、黄色期、黄色期3 3、红色期、红色期4 4、粉色期、粉色期06 八月 2024Coloplast Academy-Wound Care12分类根据伤口的颜色1、黑色期19 八月 2023Colopl1306 八月 2024Coloplast Academy-Wound Care黑色伤口黑色伤口缺乏血液供应的坏死组织，软或硬，结痂，渗出液少或无1319 八月 2023Coloplast Academy-1406 八月 2024Coloplast Academy-Wound Care黄色伤口黄色伤口有腐肉、渗出液或感染1419 八月 2023Coloplast Academy-1506 八月 2024Coloplast Academy-Wound Care红色伤口（红色伤口（RedRed）健康血流的肉芽组织，清洁，正在愈合中1519 八月 2023Coloplast Academy-1606 八月 2024Coloplast Academy-Wound Care有粉红色的上皮化组织；新生上皮组织娇嫩，正在爬皮阶段。粉色伤口（粉色伤口（PinkPink）1619 八月 2023Coloplast Academy-伤口伤口愈合过程愈合过程伤口收缩与止血清除坏死组织06 八月 2024Coloplast Academy-Wound Care17炎症期修复期成熟期肉芽组织形成上皮化毛细血管逐渐减少新生纤维组织转型 伤口愈合过程伤口收缩与止血1伤口处理的步骤伤口处理的步骤18伤口评估伤口评估全身性全身性/局部性局部性确定确定伤口需求伤口需求选择选择合适产品和治疗方案合适产品和治疗方案辅助治疗辅助治疗原发病处理原发病处理跟踪与跟踪与继续教育继续教育12345伤口处理的步骤18伤口评估确定选择辅助治疗跟踪与12345第一步：伤口评估全身性评估判断影响伤口愈合的全身因素局部性评估确定伤口分期、特点06 八月 2024Coloplast Academy-Wound Care19第一步：伤口评估全身性评估19 八月 2023Colopla全身性评估全身性评估年龄潜在性疾病M糖尿病M贫血M自身免疫性疾病M恶性疾病血液循环系统功能营养状况肥胖感觉性或者运动性障碍性疾病心理状态全身用药情况06 八月 2024Coloplast Academy-Wound Care20全身性评估年龄19 八月 2023Coloplast Aca局部性评估局部性评估创面的类型以及其所处的愈合阶段创面的大小、深度以及组织丢失量的估计创面局部临床表现L湿润或者干燥脱水L坏死组织量与肉芽组织的生长情况L渗出物的特点与多少L局部温度L异物M环境异物，如灰尘M敷料纤维或手术缝线局部感染体征创面的解剖部位06 八月 2024Coloplast Academy-Wound Care21局部性评估创面的类型以及其所处的愈合阶段19 八月 202306 八月 2024Coloplast Academy-Wound Care2219 八月 2023Coloplast Academy-06 八月 2024Coloplast Academy-Wound Care2319 八月 2023Coloplast Academy-伤口测量06 八月 2024Coloplast Academy-Wound Care24头头脚脚伤口测量19 八月 2023Coloplast Academ使用测量工具或参照物06 八月 2024Coloplast Academy-Wound Care25伤口尺伤口尺 棉签棉签 换药器械换药器械使用测量工具或参照物19 八月 2023Coloplast 06 八月 2024Coloplast Academy-Wound Care26 伤口渗出液伤口渗出液渗出液性状（质）渗出液性状（质）血性、浆液性、脓性血性、浆液性、脓性稀薄：白色、淡黄色稀薄：白色、淡黄色-清亮、淡红色清亮、淡红色粘稠：黑色、红色、白色、黄色、黄绿色、绿色、黄褐色等粘稠：黑色、红色、白色、黄色、黄绿色、绿色、黄褐色等19 八月 2023Coloplast Academy-伤口渗出液06 八月 2024Coloplast Academy-Wound Care27渗出液（量）渗出液（量）少量少量伤口表面湿润，伤口表面湿润，5ml/24h5ml/24h，沾湿敷料，沾湿敷料25%10ml/24h 10ml/24h渗出液，沾湿敷料渗出液，沾湿敷料75%-100%75%-100%伤口渗出液19 八月 2023Coloplast Aca 表格浏览表格浏览 表格浏览表格浏览类别 日期 全身评估体温 脉搏（次/分）血压mmhg 血糖mmol/L 血红蛋白g/L 白蛋白g/L 心理 局部评估伤口大小cm 性质 创面 渗液、气味 潜行 窦道、瘘管 伤口边缘 周围皮肤 疼痛评分 处理局部清创 清洗液 内层敷料 外层敷料 固定 其他 健康教育 签名 表格浏览类别 日期 全身评估体温 第五生命体征疼痛06 August 2024 第五生命体征典型压疮病例典型压疮病例病历资料一般资料患者：李某 性别：女 年龄：57岁身高：165 体重：65 KG BMI：代述：骶尾部溃烂、渗液2月，加重半月余既往史：2016.05脑出血，行伴随症状：意识障碍、瘫痪、失语、大小便失禁社会支持系统：照顾人员少、经济状况差、依从性差已采取措施：鼻饲、留置尿管、伤口换药（家属操作）病历资料一般资料专科资料专科检查：骶尾部压疮（不可分期）Braden评分：8分（极高危）周围皮肤：浸渍、水肿BP145/95mmhg P92次/分 R18次/分 T37.4专科资料专科检查：辅助检查血血常常规规：红红细细胞胞计计数数（R RB BC C）：3 3.7 75 51 10 01 12 2/L L血血红红蛋蛋白白(H HG GB B)：9 90 0g g/L L红红细细胞胞压压积积(H HC CT T)：3 31 1.1 1%血血小小板板计计数数（P PL LT T）：3 32 29 91 10 0 9 9/L L白白细细胞胞计计数数（W WB BC C）：9 9.5 50 01 10 0 9 9/L L中中性性粒粒细细胞胞：(N NE EU UT T)：7 70 0.3 3%辅助检查血常规：治治 疗疗 计计 划划 治疗计划治疗计划l（1 1）：伤口床准备）：伤口床准备l（2 2）：）：清创，经常、持续、循环进行清创，经常、持续、循环进行l（3 3）：加强抗感染治疗，消除再感染隐患）：加强抗感染治疗，消除再感染隐患l（4 4）：管理渗液，维持湿度平衡）：管理渗液，维持湿度平衡l（5 5）：促进、保护肉芽及上皮生长）：促进、保护肉芽及上皮生长局部治疗局部治疗 治 疗 计 划 治 是治是治 疗疗 计计 划划 （1 1）：定时翻身，减少摩擦力及剪切力，防治进一步受压）：定时翻身，减少摩擦力及剪切力，防治进一步受压（2 2）：）：保持敷料妥善固定，防止潮湿，正确更换外层敷料保持敷料妥善固定，防止潮湿，正确更换外层敷料（3 3）：）：营养支持：高蛋白、高维生素饮食营养支持：高蛋白、高维生素饮食（4 4）：指导功能锻炼防止血栓）：指导功能锻炼防止血栓（1 1）家属陪伴，以使获得安全感。）家属陪伴，以使获得安全感。（2 2）对家属进行心理干预，提升其耐受性及依从性。）对家属进行心理干预，提升其耐受性及依从性。（3 3）适时与手术医师、家属沟通，把握最佳手术时机，争取尽快愈合。）适时与手术医师、家属沟通，把握最佳手术时机，争取尽快愈合。健康教育健康教育心理支持心理支持 是治 疗 计 划 健康教育心理支持 u 大小：大小：9.0cm10.0cm9.0cm10.0cm1.0cm1.0cmu 基底：基底：75%75%黑色，黑色，25%25%黄色黄色u 渗液：大量，脓渗液：大量，脓性，粪臭味性，粪臭味u 伤口边缘：坏死组织伤口边缘：坏死组织u 周围皮肤：紫红色深部组织损周围皮肤：紫红色深部组织损伤，部分皮肤缺损，浸渍、水肿、皮伤，部分皮肤缺损，浸渍、水肿、皮温增高温增高 u 疼痛评分：疼痛评分：0 0分（分（FPS-RFPS-R）首次伤口评估 首次伤口评估首首 次次 治治 疗疗 过氧化氢、生理过氧化氢、生理盐水清洗伤口盐水清洗伤口聚维酮碘消毒聚维酮碘消毒外科清创外科清创藻酸银及油纱贴藻酸银及油纱贴敷敷无菌纱布覆盖无菌纱布覆盖 吸收贴外敷吸收贴外敷首 次 治 疗 过氧化氢、生理盐水清满屋的恶臭满屋的恶臭理解了“病魔”之魔的含义理解了“病魔”之魔的含义儿子媳妇回来住了儿子媳妇回来住了负压治疗、尝试PRP 负压治疗、尝试PRP 节约成本 自制负压节约成本 自制负压各阶段治疗措施与病魔作斗争各阶段治疗措施与病魔作斗争一帆风顺 难！一帆风顺 难！给治疗师的礼物给治疗师的礼物TIME 原则T(TIME)acronym outlines the framework principles T(TIME)acronym outlines the framework principles 字母缩写理解伤口管理原则的框架：字母缩写理解伤口管理原则的框架：T =Tissue management T =Tissue management 软组织的处理（清创）软组织的处理（清创）I =Infection or inflammation control I =Infection or inflammation control 控制感染或炎症控制感染或炎症M =Moisture Balance M =Moisture Balance 湿润平衡湿润平衡E =Edge of Wound E =Edge of Wound 伤口边缘伤口边缘06 八月 2024Coloplast Academy-Wound Care4711（By 2002 WCET meeting）TIME 原则T(TIME)acronym outlineT=Tissue Management 软组织的处理评估非存活组织和伤口特性评估非存活组织和伤口特性伤口清创是基本的处理原则伤口清创是基本的处理原则06 八月 2024Coloplast Academy-Wound Care48方法方法:外科清创或锐利刀片 保守的外科清创 酶使用酶制剂促进坏死组织、血块和纤维组织溶解 自溶清创使用水合或保湿敷料 机械清创干或湿的敷料，加压冲洗 化学性清创含碘产品 生物/寄生虫清创虫卵治疗T=Tissue Management 软组织的I=Infection or Inflammation Control 感染/炎症的控制伤口内细菌侵害的程度可分为伤口内细菌侵害的程度可分为:06 八月 2024Coloplast Academy-Wound Care49细菌数量的增加细菌数量的增加=临床感染体征的增加临床感染体征的增加细菌数量细菌数量污染污染污染污染/定植定植定植定植严重定植严重定植严重定植严重定植/局部感染局部感染局部感染局部感染感染感染感染感染I=Infection or Inflammation I=Infection or Inflammation Control 感染/炎症的控制伤口内细菌侵害的程度可分为伤口内细菌侵害的程度可分为:污染污染污染污染伤口内存在着非复制的细伤口内存在着非复制的细 菌，但不影响伤口愈菌，但不影响伤口愈合合 定植定植定植定植存在可复制的微生物，但存在可复制的微生物，但 没有引起宿主的反应没有引起宿主的反应 06 八月 2024Coloplast Academy-Wound Care50污染污染污染污染/定植定植定植定植I=Infection or Inflammation 51可编辑51可编辑I=Infection or Inflammation Control 感染/炎症的控制 严重定植严重定植严重定植严重定植伤口内细菌负荷增长，伤口内细菌负荷增长，愈合过愈合过程受影响。程受影响。软组织特性软组织特性:愈合停止渗出增加灰白或深红色肉芽组织肉芽脆弱，接触就会出血肉芽过度增生组织坍塌创缘由锐利变钝06 八月 2024Coloplast Academy-Wound Care52I=Infection or Inflammation 传统伤口处理方法及弊病方法：方法：保持开放伤口，促进伤口结痂伤口干燥弊病：弊病：伤口脱水、结痂，不利于上皮细胞爬行生物活性物质丢失，愈合速度缓慢患者疼痛敷料与创面粘连，更换敷料时再次性机械损伤06 八月 2024Coloplast Academy-Wound Care53M=Moisture Balance M=Moisture Balance 湿润平衡湿润平衡 传统伤口处理方法及弊病方法：19 八月 2023Colopl传统伤口治疗干性愈合环境06 八月 2024Coloplast Academy-Wound Care54传统伤口治疗干性愈合环境19 八月 2023Colopl06 八月 2024Coloplast Academy-Wound Care5519 八月 2023Coloplast Academy-伤口愈合概念伤口愈合概念-湿性愈合湿性愈合 19621962年年WinterWinter在在NatureNature杂志上发表具有突破性的研究成杂志上发表具有突破性的研究成果，他发现皮肤表面的水疱如果不予刺破而保持完整时，将避免结痂果，他发现皮肤表面的水疱如果不予刺破而保持完整时，将避免结痂的形成，且能促进上皮表层细胞的移动，从而利于伤口的愈合。水胶的形成，且能促进上皮表层细胞的移动，从而利于伤口的愈合。水胶体敷料正如水疱的完整表面，其能吸收伤口渗出液而形成柔软且潮湿体敷料正如水疱的完整表面，其能吸收伤口渗出液而形成柔软且潮湿的凝胶，故能加速伤口的愈合；的凝胶，故能加速伤口的愈合；1963 1963年年HinmanHinman博士首次在人体伤口处理中得出同样的结论。博士首次在人体伤口处理中得出同样的结论。06 八月 2024Coloplast Academy-Wound Care56伤口愈合概念-湿性愈合 1962年Wi伤伤口口愈愈合合概概念念-湿湿性性愈愈合合 19811981年，美国加州大学旧金山分校外科系的年，美国加州大学旧金山分校外科系的Knighton,Silver,HuntKnighton,Silver,Hunt等等3 3人首次发现伤口的含氧量与血管增生人首次发现伤口的含氧量与血管增生的关系，在无大气氧存在下的血管增生速度为大气氧存在时的的关系，在无大气氧存在下的血管增生速度为大气氧存在时的6 6倍，新血管的增生随伤口大气氧含量的降低而增加倍，新血管的增生随伤口大气氧含量的降低而增加06 八月 2024Coloplast Academy-Wound Care57伤口愈合概念-湿性愈合 1981年，美湿性伤口愈合理论J 有利于坏死组织的溶解 与渗出液水合释放纤维蛋白溶酶 溶解小血管周围的纤维鞘，恢复正常营养交换 免疫细胞趋化因子，加速清创J 维持创面局部微环境的低氧状态J 有利于细胞的增殖分化和移行 维持细胞和酶的活性 细胞的快速移行J 保留渗出液内的生长因子并促进其释放 刺激成纤维细胞增生 巨噬细胞、中性粒细胞的化学趋化剂06 八月 2024Coloplast Academy-Wound Care58湿性伤口愈合理论19 八月 2023Coloplast AcM=Moisture Balance 湿润平衡 慢性伤口的过多渗出液会干扰重要的细胞介质（如生长因子）慢性伤口的过多渗出液会干扰重要的细胞介质（如生长因子）的正常活动；的正常活动；处理的目标在于：促进伤口的湿润平衡，选择处理的目标在于：促进伤口的湿润平衡，选择适合的敷料适合的敷料06 八月 2024Coloplast Academy-Wound Care5916M=Moisture Balance 湿润平衡 慢性吸收饱和或敷料粘性过强停留在伤口上的问吸收饱和或敷料粘性过强停留在伤口上的问题题伤口浸渍伤口浸渍敷料渗漏敷料渗漏损害周围正常皮肤损害周围正常皮肤06 八月 2024Coloplast Academy-Wound Care60吸收饱和或敷料粘性过强停留在伤口上的问题伤口浸渍19 八月 E=Edge of wound 伤口边缘伤口干燥时，伤口边缘的上皮化和再修复就会迟缓，伤口边缘就会出现坏死组伤口干燥时，伤口边缘的上皮化和再修复就会迟缓，伤口边缘就会出现坏死组织和结痂。织和结痂。肉芽过度增生肉芽过度增生也会影响上皮化。需要去除诱发因素（最常见的是菌群失衡也会影响上皮化。需要去除诱发因素（最常见的是菌群失衡或创伤）或创伤）变钝或破坏的创缘可能提示菌群失衡。变钝或破坏的创缘可能提示菌群失衡。06 八月 2024Coloplast Academy-Wound Care6117E=Edge of wound 伤口边缘伤口干燥时，伤Wound-bedWound-bed PreparationPreparation 伤口床准备伤口床准备6206 八月 2024Coloplast Academy-Wound Care“伤口伤口床床”准准备备伤口床伤口床准备完成准备完成复杂创面T T“普通”创面“复杂”创面软组织处理软组织处理I I抗感染处理抗感染处理M M渗液的管理渗液的管理E E创缘的处理创缘的处理Wound-bed Preparation 伤口床准备606 August 2024创面负压封闭治疗(NPWT)19 August 2023创面负压封闭治疗(NPWT)06 August 2024富血小板血浆（PRP）19 August 2023富血小板血浆（PRP）第五步：跟踪与教育06 八月 2024Coloplast Academy-Wound Care65伤口评估全身性/局部性确定伤口需求选择合适产品辅助治疗原发病处理跟踪与跟踪与继续教育继续教育12345第五步：跟踪与教育19 八月 2023Coloplast A 让健康教育 了然于心、落到实处 作为宣教者，你，必需专业06 August 2024爱心精心专心 让健康教育 了然于心、落到实处 达成目标有所专长，有自信 ，让更优秀！06 August 2024伤口愈合患者满意A行业领先成为指导者B专科护士自我价值实现C 伤口护士培训计划06 August 2024 伤口基础知识Lorem ipsum dolor 压疮指南解读及社区压疮处理 动静脉溃疡识别、早期处理及宣教 急性伤口处理原则与技巧 糖尿病足早期处理及防范措施宣教伤口护士职业生涯规划 伤口护士培训计划19 A门诊住院衔接配合外院缝合后14天拆线伤口未愈探查开放伤口清创冲洗消毒水凝胶涂抹藻酸银覆盖适度拉合吸水垫外层敷料入院治疗二期缝合门诊拆线门诊住院衔接配合外院缝合后14天拆线伤口未愈开放伤口清创水凝下肢静脉溃疡下肢静脉溃疡下肢静脉曲张合并挫裂伤下肢静脉曲张合并挫裂伤挫伤缝合术后不愈挫伤缝合术后不愈收集病例，引发讨论挫裂伤，缝与不缝利弊如何权衡？如何止血？如何把握疏密？如何沟通能更好让患者及家属理解、配合？如何正确运用TIME原则？收集病例，引发讨论挫裂伤，缝与不缝利弊如何权衡？犬咬伤缝合术后不愈（糖尿病）犬咬伤缝合术后不愈（糖尿病）伤口评估及-处理课件伤口评估及-处理课件伤口评估及-处理课件剖腹产术后伤口不愈剖腹产术后伤口不愈伤口评估及-处理课件伤口评估及-处理课件伤口评估及-处理课件脾切除术后伤口不愈脾切除术后伤口不愈骨折内固定术后骨折内固定术后大腿根部溃疡合并感染（糖尿病）大腿根部溃疡合并感染（糖尿病）伤口评估及-处理课件右足缝合后感染（糖尿病）右足缝合后感染（糖尿病）反复发作的糖尿病溃疡反复发作的糖尿病溃疡伤口拉合技术在门诊的应用 伤口拉合技术在门诊的应用 简易负压在感染伤口的应用简易负压在感染伤口的应用争取最佳愈合效果争取最佳愈合效果 幼儿外踝外伤 幼儿外踝外伤烧伤新旧疗法对比小科研烧伤新旧疗法对比小科研院内会诊院内会诊ZXQ 双下肢暖宝烧伤（糖尿病）ZXQ 双下肢暖宝烧伤（糖尿病）zxx 30年前烤电后损伤目前治疗中zxx 30年前烤电后损伤目前治疗中脑梗、股骨骨折术后卧床目前治疗中脑梗、股骨骨折术后卧床目前治疗中缠绵30年的“伤”缠绵30年的“伤”我我国国创创面面治治疗疗现现状状与与将将来来发发展展预预测测 过去和现状未来发展是一种并发症是一种并发症散在于多个科室散在于多个科室医师为主导医师为主导治疗手段单一治疗手段单一缺乏伤口专科护士缺乏伤口专科护士单一学科单一学科缺乏规范和指南缺乏规范和指南限于医院和门诊治疗限于医院和门诊治疗是一种复杂疾病是一种复杂疾病集中于创面治疗中心集中于创面治疗中心医护一体联合医护一体联合治疗手段多样化治疗手段多样化专业的伤口治疗师专业的伤口治疗师多学科协作多学科协作以规范和指南为指导以规范和指南为指导医院、门诊、社区、家庭医院、门诊、社区、家庭作为一个对症治疗手段是一个大的产业联合体我国创面治疗现状与将来发展预测 过去和现状未来发展是一种伤口治疗近十年发展 伤口治疗近十年发展 创面治疗模式创面治疗模式 谢谢聆听！伤口评估及-处理课件102可编辑102可编辑