危重病人的护理课件

危重病人病情观察危重病人病情观察的支持性护理的支持性护理 危重病人病情观察危重病人病情观察的支持性护理的支持性护理 危重病人病情观察危重病人病情观察 的支持性护理的支持性护理 1危重病人病情危重病人病情观观察察的支持性的支持性护护理理危重病人病情危重病人病情观观察察的支持性的支持性护护危重病人病情观察的内容抢救工作的组织管理及抢救设备的管理抢救工作的组织管理及抢救设备的管理抢救中沉着且有条不紊的医护配合抢救中沉着且有条不紊的医护配合危重病人的支持性护理危重病人的支持性护理复习题复习题目目目目录录v危重病人病情危重病人病情观察的内容察的内容v抢救工作的救工作的组织管理及管理及抢救救设备的管的管理理v抢救中沉着且有条不紊的医救中沉着且有条不紊的医护配合配合v危重病人的支持性危重病人的支持性护理理v复复习题2危重病人病情危重病人病情观观察的内容目察的内容目录录危重病人病情危重病人病情观观察的内容察的内容2 危危重重患患者者是是指指那那些些病病情情严重重，随随时可可能能发生生生生命命危危险的的患患者者。这些些患患者者通通常常患患有有多多脏器器功功能能不不全全，病病情情重重而而且且复复杂，病病情情变化化快快，随随时会会有有生生命命危危险，故故而而需需要要严密密的的、连续的的病病情情观察察和和全全面面的的监护与与治治疗。对危危重重患患者者的的抢救救是是医医疗、护理理的的重重要要任任务之之一一，因因此此必必须做做好好全全面面、充充分分的的准准备工工作作，并并且且需需要要常常备不不懈懈，以以在在遇遇有有急急危危重重患患者者时，全全力力以以赴赴，及及时地地进行行抢救救，以以挽挽救救患患者者的的生生命命。抢救救危危重患者的两个主要重患者的两个主要环节是：急症是：急症抢救和重症救和重症监护。3危重患者是指那些病情危重患者是指那些病情严严重，随重，随时时可能可能发发生生命危生生命危险险的患者。的患者。v需要需要护理人理人员给予特别的观察给予特别的观察及时的抢救及时的抢救精心的护理。精心的护理。v病情病情观察察-是是护理危重病人的前提理危重病人的前提,v抢救配合救配合-是是护理危重病人的关理危重病人的关键 v抢救工作的救工作的组织管理管理-是是护理危重病理危重病人的必要保人的必要保证 4需要需要护护理人理人员员4一、危重病人的病情一、危重病人的病情一、危重病人的病情一、危重病人的病情评评估估估估v一般情况的一般情况的观察察v生命体征的生命体征的观察察v意意识状状态的的观察察v瞳孔的瞳孔的观察察v心理状心理状态v治治疗后反后反应的的观察察5一、危重病人的病情一、危重病人的病情评评估估5（一（一（一（一)一般情况的一般情况的一般情况的一般情况的观观察察察察v1 1发育与体形 v2饮食与营养 v3面容与表情 v4体位 v5姿势与步态v6 6睡眠 v7皮肤与粘膜v8呕吐物v9排泄物 6（一（一)一般情况的一般情况的观观察察1发发育与体形育与体形6睡眠睡眠6发发育与体形育与体形育与体形育与体形v发育正常与否通常以年育正常与否通常以年龄、身高、体、身高、体重、智力及第二性征之重、智力及第二性征之间的关系来判的关系来判断。断。7发发育与体形育与体形发发育正常与否通常以年育正常与否通常以年龄龄、身高、体重、智力及第二性征、身高、体重、智力及第二性征饮饮食与食与食与食与营营养养养养v应注意注意观察病人的食欲、食量、察病人的食欲、食量、进食食后反后反应、饮食食习惯，有无特殊嗜好或，有无特殊嗜好或偏食等情况。偏食等情况。8饮饮食与食与营营养养应应注意注意观观察病人的食欲、食量、察病人的食欲、食量、进进食后反食后反应应、饮饮食食习惯习惯，面容与表情面容与表情面容与表情面容与表情v如急性病容、慢性病容、病危面容等如急性病容、慢性病容、病危面容等9面容与表情如急性病容、慢性病容、病危面容等面容与表情如急性病容、慢性病容、病危面容等9体位体位体位体位v如昏迷或极度衰竭时呈被动卧位；胆如昏迷或极度衰竭时呈被动卧位；胆石症、肠绞痛、腹痛发作时，常双腿石症、肠绞痛、腹痛发作时，常双腿卷曲、辗转反侧。卷曲、辗转反侧。10体位如昏迷或极度衰竭体位如昏迷或极度衰竭时时呈被呈被动动卧位；胆石症、卧位；胆石症、肠绞肠绞痛、腹痛痛、腹痛发发作作时时姿姿姿姿势势与步与步与步与步态态v如高血压病人突然出现跛行，则提示如高血压病人突然出现跛行，则提示有发生脑血管意外、偏瘫的可能。有发生脑血管意外、偏瘫的可能。11姿姿势势与步与步态态如高血如高血压压病人突然出病人突然出现现跛行，跛行，则则提示有提示有发发生生脑脑血管意外、血管意外、睡眠睡眠睡眠睡眠v注意观察睡眠的深度、时间，有无失注意观察睡眠的深度、时间，有无失眠、多梦和睡眠中易醒等现象。眠、多梦和睡眠中易醒等现象。12睡眠注意睡眠注意观观察睡眠的深度、察睡眠的深度、时间时间，有无失眠、多梦和睡眠中易醒等，有无失眠、多梦和睡眠中易醒等现现皮肤皮肤皮肤皮肤与粘膜与粘膜与粘膜与粘膜v主要应观察其颜色、温度、湿度、弹主要应观察其颜色、温度、湿度、弹性及有无出血、水肿、黄疸和紫绀等性及有无出血、水肿、黄疸和紫绀等情况。情况。13皮肤与粘膜主要皮肤与粘膜主要应观应观察其察其颜颜色、温度、湿度、色、温度、湿度、弹弹性及有无出血、水性及有无出血、水肿肿呕吐物呕吐物呕吐物呕吐物v呕吐呕吐-是许多疾病表现在胃肠系统中的一种常见症状，是许多疾病表现在胃肠系统中的一种常见症状，是胃内容物不自主地经口喷涌而出的现象。是胃内容物不自主地经口喷涌而出的现象。v呕吐前常伴有恶心。呕吐前常伴有恶心。v是一种防御反射。是一种防御反射。但长期频繁呕吐但长期频繁呕吐影响进食和营养物质的吸收，影响进食和营养物质的吸收，引起水、电解质及酸碱平衡的紊乱。引起水、电解质及酸碱平衡的紊乱。剧烈呕吐可引起贲门撕裂剧烈呕吐可引起贲门撕裂v若呕吐物不慎吸入呼吸道，可造成窒息及吸入性肺炎。若呕吐物不慎吸入呼吸道，可造成窒息及吸入性肺炎。v观察：观察：次数、发生时间、方式及呕吐物的性状、量、色、次数、发生时间、方式及呕吐物的性状、量、色、气味及伴随症状等。气味及伴随症状等。14呕吐物呕吐呕吐物呕吐-是是许许多疾病表多疾病表现现在胃在胃肠肠系系统统中的一种常中的一种常见见症状，是症状，是排泄物排泄物排泄物排泄物v包括粪、尿、汗液、痰液等，应注意包括粪、尿、汗液、痰液等，应注意观察其性状、量、色、味、次数等，观察其性状、量、色、味、次数等，详见有关章节。详见有关章节。15排泄物包括排泄物包括粪粪、尿、汗液、痰液等，、尿、汗液、痰液等，应应注意注意观观察其性状、量、色、味察其性状、量、色、味生命体征的生命体征的观观察察16生命体征的生命体征的观观察体温察体温体温低于体温低于35以下，多以下，多见见于休克及极度衰于休克及极度衰17脉搏和脉搏和心率大于心率大于140次分或低于次分或低于60次分，次分，1718呼吸主要呼吸主要观观察病人呼吸的察病人呼吸的频频率、率、节节律、深浅度、律、深浅度、1819血血压压血血压压是危重病人重要的病情参数。是危重病人重要的病情参数。19意意识识状状态态 意意识障障碍碍-是是指指个个体体对内内外外环境境刺刺激激缺缺乏乏正正常常反反应的的一一种种精精神神状状态。按按其其程程度度可可分分为嗜睡、意嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷。模糊、昏睡和昏迷。嗜睡嗜睡昏迷昏迷意识意识意识意识模糊模糊模糊模糊昏睡昏睡20意意识识状状态态意意识识障碍障碍-是指个体是指个体对对内外内外环环境刺激缺乏正常反境刺激缺乏正常反21是最是最轻轻的意的意识识障碍。病人障碍。病人处处于持嗜睡于持嗜睡2122意意识识模糊模糊其程度其程度较较嗜睡重。表嗜睡重。表现为现为思思维维、2223病人病人处处于熟睡状于熟睡状态态，不易被，不易被唤唤醒，醒，强强昏睡昏睡2324是最是最严严重的意重的意识识障碍。按其程度又可分障碍。按其程度又可分为为浅昏迷浅昏迷24瞳孔瞳孔形状、大小和对称性对光反应对光反应25瞳孔形状、大小和瞳孔形状、大小和对对称性称性对对光反光反应应2526正常人瞳孔双正常人瞳孔双侧侧等大，呈等大，呈圆圆形居中，形状、大小和形居中，形状、大小和对对称性称性27正常人瞳孔正常人瞳孔对对光反光反应应灵敏，若瞳灵敏，若瞳对对光反光反应应27心理反心理反心理反心理反应应28心理反心理反应应对对病人心理状病人心理状态态的的观观察察应应从病人从病人对对健健28治治疗疗后反后反应应的的观观察察特殊检查或治疗后的观察特殊检查或治疗后的观察药疗后的反应药疗后的反应29治治疗疗后反后反应应的的观观察特殊察特殊检查检查或治或治疗疗后的后的观观察察29抢抢救工作的救工作的组织组织管理管理1、建立责任明确的系统组织结构2、制定抢救方案3、做好核对核对工作4、及时、准确做好各项记录5、安排护士参加医生组织的查房、会诊以病 例讨论6、抢救室内抢救器械和药品管理7、抢救用物的日常维护30抢抢救工作的救工作的组织组织管理管理1、建立、建立责责任明确的系任明确的系统组织结统组织结构构30抢抢救救设备设备的管理的管理v抢救室救室急急诊室和病区均室和病区均应设抢救室救室v抢救床救床最好最好为多功能床多功能床v抢救救车 v急救器械急救器械v氧气筒及氧气筒及给氧装置或中心供氧系氧装置或中心供氧系统、加、加压给氧氧设备、电动吸引器或中心吸引器或中心负压吸引吸引装置、装置、电除除颤仪、心、心电监护仪、简易呼吸易呼吸器、呼吸机、器、呼吸机、电动洗胃机、心洗胃机、心脏起搏器。起搏器。31抢抢救救设备设备的管理的管理抢抢救室救室急急诊诊室和病区均室和病区均应设抢应设抢救室救室31抢抢救中沉着且有条不紊的医救中沉着且有条不紊的医护护配合配合v有有预见性地作好性地作好抢救前的准救前的准备工作；工作；v若条件允若条件允许应将患者将患者转至至抢救房救房间，密切密切观察患者的生命体征以及病情察患者的生命体征以及病情变化；化；v当当发现患者表情以及面色异常、双目患者表情以及面色异常、双目凝凝视甚至是呼之不甚至是呼之不应，应当立即安置当立即安置患者于平卧位，判断患者是否有心跳患者于平卧位，判断患者是否有心跳呼吸。呼吸。32抢抢救中沉着且有条不紊的医救中沉着且有条不紊的医护护配合配合有有预见预见性地作好性地作好抢抢救前的准救前的准备备工工抢抢救中沉着且有条不紊的医救中沉着且有条不紊的医护护配合配合v听到呼救的人：通知医生，迅速推通知医生，迅速推抢救救车、除、除颤仪、吸痰器、心、吸痰器、心电监护仪等等抢救救仪器器设备，联系系ICU进行气管插管等。行气管插管等。v到达的人到达的人员，首先将氧气、呼吸囊，首先将氧气、呼吸囊给患者接上，患者接上，垫好按好按压板，将除板，将除颤仪、吸痰器、心、吸痰器、心电监护仪等等连接并准接并准备好，根据情况好，根据情况进行除行除颤以及吸痰，以及吸痰，还要迅速建立两条以上通要迅速建立两条以上通畅的静脉通道，以及作好的静脉通道，以及作好抢救救记录。v参与参与抢救的人要分工好，一人吸痰、一人救的人要分工好，一人吸痰、一人负责建建立静脉通道以及推立静脉通道以及推药接接输液瓶、一人液瓶、一人负责抽抽药配配药、一人、一人记录、其它人、其它人员（机（机动人人员）：）：负责及及时补充充抢救物品以及救物品以及联系外系外员、疏散家属以及其、疏散家属以及其它它围观者。者。33抢抢救中沉着且有条不紊的医救中沉着且有条不紊的医护护配合配合听到呼救的人：通知医生，迅速听到呼救的人：通知医生，迅速抢抢救中沉着且有条不紊的医救中沉着且有条不紊的医护护配合配合v注：注：抢救救过程中要程中要见机行事，相互之机行事，相互之间配合好，保配合好，保证抢救工作及救工作及时有效有效进行。行。v参与参与抢救的人要分工好，一人吸痰、救的人要分工好，一人吸痰、一人一人负责建立静脉通道以及推建立静脉通道以及推药接接输液瓶、一人液瓶、一人负责抽抽药配配药、一人、一人记录、其它人其它人员（机（机动人人员）：）：负责及及时补充充抢救物品以及救物品以及联系外系外员、疏散家属、疏散家属以及其它以及其它围观者。者。34抢抢救中沉着且有条不紊的医救中沉着且有条不紊的医护护配合配合注：注：抢抢救救过过程中要程中要见见机行事，相机行事，相作好交接班工作作好交接班工作v一定是患者病情相一定是患者病情相对平平稳时进行交接。行交接。v在交接班在交接班时一定要做好危重患者的病一定要做好危重患者的病情、治情、治疗、各通道（包括：气管插管、各通道（包括：气管插管、留置留置导尿、尿、输液通道以及其它管道的液通道以及其它管道的情况）、所用情况）、所用药物、皮肤以及将要物、皮肤以及将要进行的治行的治疗、护理等情况的交接。理等情况的交接。v交班者在下班之前，要交班者在下班之前，要补充好各充好各抢救救物品，并清理物品，并清理抢救垃圾。救垃圾。35作好交接班工作作好交接班工作一定是患者病情相一定是患者病情相对对平平稳时进稳时进行交接。行交接。35危重病人支持性危重病人支持性危重病人支持性危重病人支持性护护理理理理密切观察病情变化 保持呼吸道通畅加强临床护理 补充营养和水分 维持排泄功能 保持各类导管通畅 确保安全 心理护理 36危重病人支持性危重病人支持性护护理理密切密切观观察病情察病情变变化化保持呼吸道通保持呼吸道通密切密切密切密切观观察病情察病情察病情察病情变变化化化化 密切观察危重病人的生命体征和其他密切观察危重病人的生命体征和其他变化，准确记录各项监测指标，及时变化，准确记录各项监测指标，及时发现异常情况，为准确有效的处理提发现异常情况，为准确有效的处理提供重要依据。如出现呼吸停止、心脏供重要依据。如出现呼吸停止、心脏骤停等异常情况，要立即通知医生，骤停等异常情况，要立即通知医生，积极配合抢救，以免贻误抢救时机。积极配合抢救，以免贻误抢救时机。37密切密切观观察病情察病情变变化化密切密切观观察危重病人的生命体征和其他察危重病人的生命体征和其他变变化，准化，准保持呼吸道通保持呼吸道通保持呼吸道通保持呼吸道通畅畅v应鼓励定时做深呼吸；应鼓励定时做深呼吸；v昏述病人头应偏向一侧，及时吸痰与昏述病人头应偏向一侧，及时吸痰与清理呕吐物。清理呕吐物。v预防分泌物阻塞、坠积性肺炎、肺不预防分泌物阻塞、坠积性肺炎、肺不张等并发症。张等并发症。38保持呼吸道通保持呼吸道通畅应畅应鼓励定鼓励定时时做深呼吸；做深呼吸；38加加加加强临强临床床床床护护理理理理v（1)1)眼睛护理：眼睑不能闭合者，可涂金眼睛护理：眼睑不能闭合者，可涂金霉素眼膏或覆盖凡士林油纱布，以保护角霉素眼膏或覆盖凡士林油纱布，以保护角膜。膜。v（2)2)口腔护理：勤做口腔护理。促进食欲，口腔护理：勤做口腔护理。促进食欲，预防并发症。预防并发症。v（3)3)皮肤护理：维持舒适，预防压疮。皮肤护理：维持舒适，预防压疮。v（4)4)肢体被动运动：肢体被动运动：2 23 3次次/d,/d,尽早协助病尽早协助病人做肢体的被动运动并做按摩，以促进血人做肢体的被动运动并做按摩，以促进血液循环，增强肌肉张力，帮助恢复功能，液循环，增强肌肉张力，帮助恢复功能，预防肌腱、韧带退化、肌肉萎缩、关节僵预防肌腱、韧带退化、肌肉萎缩、关节僵硬、静脉血栓和足下垂的发生。硬、静脉血栓和足下垂的发生。39加加强强临临床床护护理（理（1)眼睛眼睛护护理：眼理：眼睑睑不能不能闭闭合者，可涂金霉素眼膏或合者，可涂金霉素眼膏或补补充充充充营营养和水分养和水分养和水分养和水分v保证有足够的营养和水分，维持体液保证有足够的营养和水分，维持体液平衡。平衡。v对不能进食者，可采用鼻饲或经胃肠对不能进食者，可采用鼻饲或经胃肠外静脉高营养支持。外静脉高营养支持。v对水分损失较多的病人（如大量引流对水分损失较多的病人（如大量引流液或额外体液丧失液或额外体液丧失)，应补充足够水分。，应补充足够水分。40补补充充营营养和水分保养和水分保证证有足有足够够的的营营养和水分，养和水分，维维持体液平衡。持体液平衡。40维维持排泄功能持排泄功能持排泄功能持排泄功能v如发生尿潴留，诱导排尿，必要时导如发生尿潴留，诱导排尿，必要时导尿。尿。v如留置导尿者，防止泌尿系统感染。如留置导尿者，防止泌尿系统感染。v便秘者可给予缓泻药物或灌肠便秘者可给予缓泻药物或灌肠v大小便失禁者应注意预防发生压疮。大小便失禁者应注意预防发生压疮。41维维持排泄功能如持排泄功能如发发生尿潴留，生尿潴留，诱导诱导排尿，必要排尿，必要时导时导尿。尿。41保持各保持各保持各保持各类导类导管通管通管通管通畅畅v危重病人身上有时会有多根引流管或危重病人身上有时会有多根引流管或导管，应注意妥善固定、安全放置，导管，应注意妥善固定、安全放置，定期更换与消毒引流管及引流袋定期更换与消毒引流管及引流袋(瓶瓶)，防止扭曲、受压、堵塞、脱落，保，防止扭曲、受压、堵塞、脱落，保持其通畅，发挥其应有的效能。同时持其通畅，发挥其应有的效能。同时应注意无菌操作，防止逆行感染。应注意无菌操作，防止逆行感染。42保持各保持各类导类导管通管通畅畅危重病人身上有危重病人身上有时时会有多根引流管或会有多根引流管或导导管，管，应应注意注意确保安全确保安全确保安全确保安全v对意识丧失、谵妄或昏迷的病人应加对意识丧失、谵妄或昏迷的病人应加床挡床挡,必要时可使用保护具。必要时可使用保护具。v牙关紧闭抽搐的病人，可用压舌板裹牙关紧闭抽搐的病人，可用压舌板裹上数层纱布放于上下磨牙之间，也可上数层纱布放于上下磨牙之间，也可用牙垫、开口器，以免因咀嚼肌痉挛用牙垫、开口器，以免因咀嚼肌痉挛而咬伤舌头；而咬伤舌头；v室内光线宜暗，工作人员动作要轻，室内光线宜暗，工作人员动作要轻，治疗、护理工作应集中进行。以免减治疗、护理工作应集中进行。以免减少刺激而引起的抽搐。少刺激而引起的抽搐。43确保安全确保安全对对意意识丧识丧失、失、谵谵妄或昏迷的病人妄或昏迷的病人应应加床加床挡挡,必要必要时时可使用保可使用保心理心理心理心理护护理理理理v（1)1)应密切观察病人的心理变化应密切观察病人的心理变化v (2)(2)安装人工气道或使用呼吸机等语安装人工气道或使用呼吸机等语言沟通障碍者，应注意病人的视线和言沟通障碍者，应注意病人的视线和表情等，或准备纸和笔，让病人写出表情等，或准备纸和笔，让病人写出要表达的意思。要表达的意思。v（3 3）多采用）多采用“治疗性触摸治疗性触摸”.44心理心理护护理（理（1)应应密切密切观观察病人的心理察病人的心理变变化化44小小 结结v危重病人需要护理人员给予特别的观察、及时的危重病人需要护理人员给予特别的观察、及时的抢救与精心的护理。病情观察是前提，抢救配合抢救与精心的护理。病情观察是前提，抢救配合是关键，组织管理是必要保证。这些都对病人预是关键，组织管理是必要保证。这些都对病人预后及转归起着决定性的作用。后及转归起着决定性的作用。v在危重病人护理中，应评估病人生命体征、瞳孔、在危重病人护理中，应评估病人生命体征、瞳孔、意识的变化、排泄物的异常，危重病人的濒死体意识的变化、排泄物的异常，危重病人的濒死体验等，列出护理诊断，采取相关的紧急措施（内验等，列出护理诊断，采取相关的紧急措施（内容见后）和常规的支持性护理。容见后）和常规的支持性护理。v抢救危重病人是医疗、护理工作是一项紧急任务，抢救危重病人是医疗、护理工作是一项紧急任务，必须从组织上、物质上常备不懈。必须从组织上、物质上常备不懈。45小小结结危重病人需要危重病人需要护护理人理人员给员给予特予特别别的的观观察、及察、及时时的的抢抢救与救与目目 标标 检检 测测一、名词解释：一、名词解释：1 1危重病人危重病人 2 2意识障碍意识障碍二、填空题：二、填空题：1 1、观察病情应包括、观察病情应包括 、意识状态、意识状态、。2 2、意识障碍可分为、意识障碍可分为 、。3 3、正常瞳孔在自然光线下直径为、正常瞳孔在自然光线下直径为 mm,mm,小于小于 mmmm为瞳孔为瞳孔缩小，大于缩小，大于 mmmm为瞳孔扩大为瞳孔扩大三、简答题三、简答题 1.1.简答瞳孔的观察？简答瞳孔的观察？2.2.简答意识障碍的观察？简答意识障碍的观察？46目目标标检检测测一、名一、名词词解解释释：4647谢谢谢谢！474848