压力性损伤的分期和处理课件

压力性力性损伤最新分期及最新分期及处理理压力性损伤最新分期及处理学学习目目标了解了解压力性力性损伤的定的定义掌握掌握压力性力性损伤的分期的分期熟悉熟悉压力性力性损伤的的处理理2学习目标了解压力性损伤的定义掌握压力性损伤的分期熟悉压力性损什么是什么是压力性力性损伤？Whatispressureinjury?什么是压力性损伤？What is pressure inj年份年份1998年年2007年年2016年年术语名压疮 压力性溃疡压力性损伤分期（一）淤血红润期 （二）炎性浸润期 （三）浅度溃烂期 （四）坏死溃疡期可疑深部组织损伤 期压疮 期压疮 期压疮 期压疮 不可分期1期：指压不变白红斑，皮肤完整2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露3期：全层皮肤缺失4期：全层皮肤和组织缺失不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色分期数字罗马数字(、)阿拉伯数字（1.2.3.4）更改可疑深部组织损伤深部组织损伤新增医疗设备相关压力损伤粘膜压力性损伤1压疮压疮2压压力性力性溃疡溃疡进化史化史4.年份1998年2007年2016年术语名压疮 压力性溃疡压力压力性力性损伤定定义压力性力性损伤是：是：位于位于骨隆突骨隆突处、医、医疗或其它器械下的皮肤和或其它器械下的皮肤和/或或软组织的局部的局部损伤。损伤可表可表现为完整皮肤或开放性完整皮肤或开放性溃疡，可能会，可能会伴疼痛感。伴疼痛感。这种种损伤是由于是由于强烈和烈和/或或长期存在的期存在的压力或力或压力力联合剪切力合剪切力导致。致。局部局部软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受力和剪切力的耐受性可能会受到微到微环境、境、营养、灌注、合并症以及养、灌注、合并症以及软组织情情况的影响。况的影响。压力性损伤定义压力性损伤是：压力性力性损伤如何分期？如何分期？一共分一共分为6期期14期期压力性力性损伤不明确分期不明确分期深部深部组织压力性力性损伤6.压力性损伤如何分期？一共分为 6 期6.Howcanwedistinguishbetweenstressinjuriesandhowtodealwiththem?遇到遇到压力性力性损伤如何分辨如何分辨？怎么去怎么去处理呢？理呢？7.How can we distinguish between压力性力性损伤易易发人群人群长期卧床肥胖消瘦水肿老年人营养不良大小便失禁高热使用医疗器具多汗糖尿病婴幼儿压力性损伤易发人群长期卧床肥胖消瘦水肿老年人营养不良大小便失好好发部位部位9好发部位9摩擦力摩擦力垂直垂直压压力力剪切剪切力力剪切剪切力力垂直垂直压力力摩擦力摩擦力损伤损伤皮肤表皮皮肤表皮皮肤表皮皮肤表皮损伤损伤深深深深层组织层组织造成皮肤缺血性造成皮肤缺血性造成皮肤缺血性造成皮肤缺血性损损害害害害相互作用相互作用压力性力性损伤的形成的形成10摩擦力垂直压力剪切力剪切力垂直压力摩擦力损伤皮肤表皮损伤深层红斑斑受受压部部位位发红产生生红斑斑压之之有有无无褪色褪色1疼痛疼痛观察患者疼痛情况察患者疼痛情况2皮温皮温感感受受骨骨隆隆突突处皮肤温度皮肤温度是否有是否有发热3硬度硬度观察皮肤是否有硬察皮肤是否有硬结判断受判断受压程度程度4颜色色观察皮肤察皮肤颜色色5皮肤破皮肤破损观察皮肤破察皮肤破损情况情况6评估：估：11.红斑受压部位发红产生红斑压之有无褪色1疼痛观察患者疼痛情况2颜色色变化化不不包括包括紫色紫色或或褐褐红色色变色，若出色，若出现这些些颜色色变化化则表明可能存在深部表明可能存在深部组织损伤。（1期期深部深部组织损伤）1 1期：指期：指压压不不变变白白红红斑，皮肤完整斑，皮肤完整指指压时红斑不会消失，斑不会消失，表皮完整表皮完整，深色皮肤可出，深色皮肤可出现指指压变白或者感白或者感觉、温度和硬度的改、温度和硬度的改变可能会先于可能会先于视觉。12.颜色变化不包括紫色或褐红色变色，若出现这些颜色变化则表明可能可用泡沫敷料、皮肤保可用泡沫敷料、皮肤保护膜、透明膜、透明贴，粘粘贴在在发红和容易受到摩擦的部位，以减和容易受到摩擦的部位，以减轻摩擦力。摩擦力。1 1期期压力性力性损伤的的处理：理：该期的皮肤期的皮肤组织结构功能构功能尚未受到破坏尚未受到破坏，处于可逆于可逆性改性改变，解除局部受解除局部受压，定，定时翻身，改善局部血翻身，改善局部血运，运，去除危去除危险因素，因素，可以阻止可以阻止压疮进一步一步发展展恶化。化。13.可用泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴，粘贴在发红和容易受到摩擦的部分真皮部分真皮层缺缺损，伤口床基底面呈口床基底面呈粉粉红色或色或红色色、潮、潮湿，可能呈湿，可能呈现完整或破裂的血清性水疱，但不暴露脂完整或破裂的血清性水疱，但不暴露脂肪肪层和更深的和更深的组织，不存在肉芽，不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。、腐肉和焦痂。2 2期：部分皮期：部分皮层缺失伴真皮缺失伴真皮层暴露暴露该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮，比如失禁性皮炎，炎，皱褶褶处皮炎，以及皮炎，以及医医疗黏胶相关性皮肤黏胶相关性皮肤损伤或者或者创伤伤口（皮肤撕脱口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦，擦伤）。）。14.部分真皮层缺损，伤口床基底面呈粉红色或红色、潮湿，可能呈现完2 2期期压力性力性损伤的的处理：理：局部减局部减压，保，保护创面，防止水泡破裂，面，防止水泡破裂，预防感染。防感染。未破的小水疱局部消毒后，用透明膜外未破的小水疱局部消毒后，用透明膜外贴保保护防止破裂防止破裂,促促进水泡自行吸收；水泡自行吸收；大水疱（直径大于大水疱（直径大于5mm）未破）未破溃：局部消毒后，用无菌注射器：局部消毒后，用无菌注射器抽出疱内液体、保留疱皮，再用片状水胶体敷料外抽出疱内液体、保留疱皮，再用片状水胶体敷料外贴保保护。创面渗液少：面渗液少：伤口基底口基底颜色色较红，渗液相，渗液相对较少，肉芽少，肉芽组织开始开始形成形成时可使用水胶体敷料；可使用水胶体敷料；15.2期压力性损伤的处理：局部减压，保护创面，防止水泡破裂，预防创创面渗液多：藻酸面渗液多：藻酸盐盐/护护肤粉肤粉+水胶体敷料水胶体敷料/泡沫敷料外敷。泡沫敷料外敷。创创面无渗液，且基底部呈面无渗液，且基底部呈现红现红色，色，为为表皮生表皮生长过长过程，程，选选用用水凝胶水凝胶类类敷料或者透明敷料或者透明贴贴保保护护。如不及如不及时治治疗与与护理，将快速理，将快速发展展为34期期压疮。2 2期期压力性力性损伤的的处理：理：16.创面渗液多：藻酸盐/护肤粉+水胶体敷料/泡沫敷料外敷。如不及17.17.18.18.19.19.20.20.皮肤全皮肤全层缺缺损，可存在腐肉和（或）焦痂；皮下脂，可存在腐肉和（或）焦痂；皮下脂肪肪较多的部位可呈多的部位可呈现较深的深的创面，无皮下脂肪面，无皮下脂肪组织的部位（如鼻梁、耳廓、枕和踝部）呈的部位（如鼻梁、耳廓、枕和踝部）呈现为表浅的表浅的创面；面；不暴露筋膜、肌肉、肌腱、不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和骨。骨和骨。3 3期：全期：全层皮肤缺失皮肤缺失21.皮肤全层缺损，可存在腐肉和（或）焦痂；皮下脂肪较多的部位可呈全全层皮肤和皮肤和组织的缺失，的缺失，暴露筋膜、肌肉、肌腱、暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨骨或骨溃疡。伤口床可口床可见腐肉或焦痂。上腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行，皮内卷，潜行，窦道道经常可常可见。如果腐肉或坏死如果腐肉或坏死组织掩盖了掩盖了组织缺缺损的程度，即出的程度，即出现不明确分期的不明确分期的压力性力性损伤（4期期不明确分不明确分期）期）4 4期：全期：全层皮肤和皮肤和组织缺失缺失22.全层皮肤和组织的缺失，暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃一般一般选用藻酸用藻酸盐类、水凝胶、水凝胶类、泡沫、泡沫类及水胶体及水胶体类敷料敷料进行封行封闭治治疗。联合清合清创是最佳的清是最佳的清创方法，可及方法，可及时清清除坏死除坏死组织，控制感染。，控制感染。3 3、4 4期期压力性力性损伤的的处理：理：清除坏死清除坏死组织，控制感染，促，控制感染，促进肉芽生肉芽生长，保，保护新生新生组织。23.一般选用藻酸盐类、水凝胶类、泡沫类及水胶体类敷料进行封闭治疗24.24.25.25.全全层组织被掩盖和被掩盖和组织缺缺损。表面的腐肉或焦痂掩盖。表面的腐肉或焦痂掩盖了了组织损伤的程度，一旦腐肉和坏死的程度，一旦腐肉和坏死组织去除后，将去除后，将呈呈现3或或4期期压力性力性损伤。（。（不明确分期不明确分期3/4期期）不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖，深度未知该分期不可用于描述血管、分期不可用于描述血管、创伤、神、神经性性伤口或皮肤病。口或皮肤病。26.全层组织被掩盖和组织缺损。表面的腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程不可分期不可分期压压力性力性损伤损伤的的处处理理:1、只有去除足、只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴多的腐肉或焦痂，暴露出露出伤口床底部，才能准确口床底部，才能准确评估估压疮的真正深度，确定分期。的真正深度，确定分期。2、缺血下肢及足跟、缺血下肢及足跟处稳定的焦痂可以定的焦痂可以作作为人体自然的覆盖予保留。人体自然的覆盖予保留。3、清、清创是基本的是基本的处理原理原则。还有减有减压、控制感染。控制感染。27.不可分期压力性损伤的处理:1、只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴皮肤局部出皮肤局部出现持久性非持久性非苍白性白性发红、褐、褐红色或紫色，或表皮色或紫色，或表皮分离后出分离后出现暗暗红色色伤口床或充血性水疱，口床或充血性水疱，颜色色发生改生改变前往前往往会有疼痛和温度往会有疼痛和温度变化。化。伤口可能会迅速口可能会迅速发展，呈展，呈现真正的真正的组织损伤，经过处理后或理后或可能无可能无组织损伤。如果出。如果出现坏死坏死组织、皮下、皮下组织、肉芽、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他潜在筋膜、肌肉或其他潜在结构，表明全构，表明全层组织损伤（不明确分（不明确分期，期，3期或期或4期期压力性力性损伤）。）。深部组织损伤：持续的指压不变白，皮肤颜色为深红色，栗色或紫色28.皮肤局部出现持久性非苍白性发红、褐红色或紫色，或表皮分离后出深部深部组织损伤的的处理：理：谨慎慎处理，不能被表象所迷惑。理，不能被表象所迷惑。这样的的伤口口恶化很快，即使化很快，即使给予予积极的极的处理，病理，病变可迅速可迅速发展，致多展，致多层皮下皮下组织暴露。暴露。避免患者已出避免患者已出现压之不之不变白的白的红斑的骨隆突斑的骨隆突处受受压，不得按，不得按摩骨突摩骨突压红的部位，不得使用的部位，不得使用气圈气圈类的装置，的装置，维持足持足够的水的水分分摄入，避免皮肤干燥。入，避免皮肤干燥。如果需要坐在床上，避免床如果需要坐在床上，避免床头升起和升起和懒散的姿散的姿势，以免把，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。力和剪切力集中在骶骨和尾骨。29.深部组织损伤的处理：谨慎处理，不能被表象所迷惑。这样的伤口恶医疗设备相关压力损伤该概念描述了概念描述了损伤的原因。医的原因。医疗器械相关性器械相关性压力性力性损伤，是指由于使用用于是指由于使用用于诊断或治断或治疗的医的医疗器械而器械而导致的致的压力性力性损伤，损伤部位形状通常与医部位形状通常与医疗器械形状一致。器械形状一致。这一一类损伤可以根据上述分期系可以根据上述分期系统进行分期。行分期。30医疗设备相关压力损伤该概念描述了损伤的原因。医疗器械相关性压医疗设备相关压力损伤的处理根据患者根据患者选择合适大小的合适大小的医医疗设备；高危区域（如鼻梁高危区域（如鼻梁处）用）用敷料敷料缓冲冲压力并保力并保护皮肤；皮肤；至少每天移除或者移开可至少每天移除或者移开可拆除拆除设备进行皮肤行皮肤评估；估；避免将器械放在原有或避免将器械放在原有或现存存压疮的部位；的部位；教育教育护理人理人员关于器械正关于器械正确使用和皮肤确使用和皮肤损害害预防措防措施；施；意意识到器械下水到器械下水肿及可能及可能的皮肤的皮肤损伤；确确认器械并未直接放置在器械并未直接放置在患者身下。患者身下。31医疗设备相关压力损伤的处理根据患者选择合适大小的医疗设备；3粘膜压力性损伤粘膜粘膜压力性力性损伤：由于使用医：由于使用医疗器械器械导致相致相应部位部位粘膜出粘膜出现的的压力性力性损伤。由于。由于这些些损伤组织的解剖的解剖特点，特点，这一一类损伤无法无法进行分期。行分期。粘膜粘膜组织对医医疗设备如：氧气管、气切管、如：氧气管、气切管、导尿管等，尿管等，对压力的耐受力差，大部分力的耐受力差，大部分损伤为非疤痕性愈合。非疤痕性愈合。32.粘膜压力性损伤粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘1、明确引起、明确引起压力性力性损伤的原因。的原因。2、排除或减少引起、排除或减少引起压力性力性损伤的危的危险因素。因素。3、根据整体病情或、根据整体病情或预后后评估估临床目床目标，确，确定治定治疗方案。方案。压力性损伤的处理原则33.1、明确引起压力性损伤的原因。压力性损伤的处理原则33.压力性力性损伤预防措施防措施2、加、加强营养，改善全身状况。养，改善全身状况。3、局部使用减、局部使用减压贴或或透明透明贴。1、经常常评估患者，向估患者，向患者及家属做健康教育患者及家属做健康教育及心理及心理护理，使其主理，使其主动参与参与护理。理。34.压力性损伤预防措施2、加强营养，改善全身状况。3、局部使用减4、保持皮肤清、保持皮肤清洁、干燥，、干燥，及及时清洗清洗给予予气气垫床、水床、水垫、海海绵垫、软枕枕头、翻身、翻身垫等。等。5、取、取30度低半卧位，定度低半卧位，定时翻身（翻身（2h）间歇解除身体各歇解除身体各部位的部位的压力。力。6、掌握翻身技巧，避免拖、掌握翻身技巧，避免拖、拉、推等拉、推等动作。作。35.4、保持皮肤清洁、干燥，及时清洗给予气垫床、水垫、海绵垫、软记住：皮肤住：皮肤发红是一种警告！是一种警告！Remember:RedSkinisaSin!36记住：皮肤发红是一种警告！36如果如果发现皮肤有皮肤有发红，立刻采取措施。立刻采取措施。Ifyoufindanyredskinactimmediatelyonyourfindings如果发现皮肤有发红，立刻采取措施。勤勤检查皮肤情况，皮肤情况，给压力性力性损伤致命一致命一击！SkinInspection:GiveitashotyourBESTSHOT！勤检查皮肤情况，给压力性损伤致命一击！谢谢！谢谢！Thanks！压力性损伤的分期和处理课件