尿失禁的诊断与治疗进展课件

尿失禁的尿失禁的诊诊断与治断与治疗进疗进展展北京医院张耀光尿失禁的诊断与治疗进展北京医院张耀光1专专家介家介绍绍北京医院泌尿外科副主任、主任医北京医院泌尿外科副主任、主任医师师中国中国协协和医科大学博士生和医科大学博士生导师导师北京大学医学部副教授北京大学医学部副教授兼任中兼任中华华医学会泌尿外科分会（医学会泌尿外科分会（CUA）青年委）青年委员员会副主任委会副主任委员员、CUA尿控学尿控学组组秘秘书书、CUA女性泌尿外科学女性泌尿外科学组组委委员员、中国医、中国医师师学学会神会神经调经调控委控委员员会委会委员员、北京市尿控学、北京市尿控学组组副副组长组长；中中华华泌尿泌尿外科外科杂杂志、志、现现代泌尿外科代泌尿外科杂杂志、志、泌尿外科泌尿外科杂杂志（志（电电子子版）版）编编委（或通委（或通讯编讯编委）等委）等职务职务。专家介绍北京医院泌尿外科副主任、主任医师兼任中华医学会泌尿外2内容概况内容概况一、女性一、女性压压力性尿失禁的解剖机制和手力性尿失禁的解剖机制和手术术原理原理三、抗三、抗VEGF治治疗疗糖网病糖网病变变二、女性二、女性压压力性尿失禁的治力性尿失禁的治疗发疗发展展历历程和程和进进展展三、女性三、女性压压力性尿失禁手力性尿失禁手术术后复后复发发再手再手术术初步体初步体验验四、急迫性尿失禁四、急迫性尿失禁诊诊治最新治最新进进展展五、男性前列腺五、男性前列腺术术后尿失禁后尿失禁诊诊治治进进展展内容概况一、女性压力性尿失禁的解剖机制和手术原理三、抗VEG3女性女性压压力性尿失禁的解剖机制和手力性尿失禁的解剖机制和手术术原理原理女性压力性尿失禁的解剖机制和手术原理4中国女性尿失禁状况中国女性尿失禁状况中国成年女性中国成年女性SUI、UUI和和MUI患病率患病率分分别别18.9%、2.6%和和9.4中国成年女性中国成年女性SUI、UUI和和MUI构成比构成比是是61、8%、31全国成年女性尿失禁构成61%8%31%SUIUUIMUI中国女性尿失禁状况中国成年女性SUI、UUI和中国成年女5吊床理吊床理论论（DeLancy，1994）正常情况下，随着腹内正常情况下，随着腹内压压的的增高，尿道被增高，尿道被紧压紧压于于“吊床吊床”样样的支撑的支撑结结构以构以对对抗，就像抗，就像支撑底板一支撑底板一样样阻止漏尿。阻止漏尿。当支持当支持结结构作用减弱，腹构作用减弱，腹压压增加增加时时膀胱膀胱颈颈和近端尿道会和近端尿道会旋旋转转下移，如果同下移，如果同时时伴有尿伴有尿道开放，就会道开放，就会发发生生SUI。吊床理论（DeLancy，1994）正常情况下，随着腹内压的6正常女性膀胱尿道解剖正常女性膀胱尿道解剖外括外括约约肌：肌：尿道冠状面，肥厚的含尿道冠状面，肥厚的含有血管的固有有血管的固有层层起封起封闭闭尿道的作用。其外有尿道的作用。其外有纵纵行平滑肌包行平滑肌包绕绕。近端三分之一括近端三分之一括约约肌肌完整包完整包绕绕尿道尿道中部肌中部肌纤维纤维包包绕绕尿道尿道前方并向两前方并向两侧侧延延续续到到阴道壁（尿道逼尿肌）阴道壁（尿道逼尿肌）远远端肌端肌纤维纤维包包绕绕尿道尿道和阴道，被称作尿道和阴道，被称作尿道阴道括阴道括约约肌肌正常女性膀胱尿道解剖外括约肌：尿道冠状面，肥厚的含近端三分之7女性女性压压力性尿失禁的治力性尿失禁的治疗发疗发展展历历程和程和进进展展女性压力性尿失禁的治疗发展历程和进展8Burch手手术术Lapitan（2003）回）回顾顾了包含了包含33个研究个研究2403例病例。例病例。1年的治愈率大年的治愈率大约为约为85-90%在在5年年时时降到降到70%，在，在5年后治愈率可能仍有年后治愈率可能仍有15-20%的下降。的下降。Burch手术Lapitan（2003）回顾了包含33个研究9经经耻骨后耻骨后悬悬吊方法吊方法常用常用悬悬吊方法有：吊方法有：经经耻骨后耻骨后间间隙隙无无张张力尿道中段力尿道中段悬悬吊吊术术(TVT，SPARC，Uretex，Stratasos TF，Safyre，Remeex sustenasystem，TVT-Exact)经经耻骨后耻骨后间间隙尿道隙尿道-耻骨耻骨悬悬吊吊术术(In-Fast，Vesica)经耻骨后悬吊方法常用悬吊方法有：经耻骨后间隙无张力尿道中段悬10TVT和和TMSPARCTM5 100mm trocarlonger needle(3 220 mm)TVT和TMSPARCTM5 100mm trocarl11In-FastIn-Fast12Uretex和和SafyreTVTUretexSAFYRE slingUretex和SafyreTVTUretexSAFYRE s13Retropubic Slings(“U”shaped)Obturator Slings(Hammock Shaped)“U”Shape vs.Hammock ShapeF1F1F2F2Retropubic SlingsObturator Sli14为为什么什么经闭经闭孔孔?避开耻骨后空避开耻骨后空间间可能可能带带来的好来的好处处 减少膀胱穿孔，尤其减少膀胱穿孔，尤其对对有手有手术术史的病人史的病人 避免耻骨后血避免耻骨后血肿肿 避免避免肠肠穿孔穿孔 减少大血管的减少大血管的损伤损伤悬悬吊吊带带方向的改方向的改变变可能可能带带来的好来的好处处 减少减少术术后尿潴留的后尿潴留的发发生率生率手手术时间术时间更短更短为什么经闭孔?避开耻骨后空间可能带来的好处 减少膀胱15ComplicationVascular injuryUrethral erosionBowel perforationNerve injuryHematoma formationBladder perforationBladder lacerationUS1035217660Ex-US41020219135Total513541925195%0.0060.0040.0050.0010.0030.0020.001为为什么要什么要发发展展经闭经闭孔吊孔吊带术带术Most Significant Reported TVT Complications+Based on over 900,000 patients treated worldwide+As of November 15,2005,ten deaths are associated withGYNECARE TVT.Seven cases were for bowel perforation.ComplicationUSEx-USTotal%16ComplicationVascular injuryUrethral erosionBowel perforationNerve injuryHematoma formationBladder perforationBladder lacerationUS1202010Ex-US1000000Total2202010%0.0020.0020.0000.0020.0000.0010.000经闭经闭孔吊孔吊带术带术的并的并发发症症较经较经耻骨后少耻骨后少Most Significant Reported TVT-O Complications+Based on over 100,000 patients treated worldwide+As of November 15,2005,one deaths are associated withGYNECARE TVT-O.The cause of death is unknown and no furtherinformation would be provieded.ComplicationUSEx-USTotal%经闭17经闭经闭孔孔悬悬吊方法吊方法常用常用悬悬吊方法有：吊方法有：经闭经闭孔孔无无张张力尿道中段力尿道中段悬悬吊吊术术（TVT-O，Monarc，UretexTO，Safyre，TVT-Abbrevo）经闭经闭孔孔单单切口尿道中段切口尿道中段悬悬吊吊术术（TVT-Scure，T-consling，MinArc，TVT-Ajust）经闭孔悬吊方法常用悬吊方法有：经闭孔无张力尿道中段悬吊术（T18经闭经闭孔吊孔吊带带穿刺穿刺组织层组织层次次闭孔膜（15）闭孔内肌（9）闭孔外肌右侧经闭孔吊带穿刺组织层次闭孔膜（15）闭孔内肌（9）右侧19股薄肌（6）经闭经闭孔吊孔吊带带穿刺穿刺组织层组织层次次短内收肌（8）巨内收肌（2）股薄肌（6）经闭孔吊带穿刺组织层次20绕闭绕闭孔孔sling手手术问题术问题在于在于虽虽然然经闭经闭孔路径（包括孔路径（包括Outside-in 以及以及Inside-Out)的器官穿的器官穿孔孔风险风险降低，但是患者降低，但是患者术术后伴有后伴有腹股沟疼痛腹股沟疼痛 腹股沟、大腿疼痛上腹股沟、大腿疼痛上报报率：率：9.7%(Outside-In Approach)vs.9.0%(Inside-Out Approach)1造成疼痛的原因造成疼痛的原因7:吊吊带带穿穿过过大腿肌肉大腿肌肉层层 吊吊带过带过于靠近于靠近闭闭孔神孔神经丛经丛引起身体引起身体对对异物植入反异物植入反应应 手手术对闭术对闭孔膜以及肌肉造成孔膜以及肌肉造成损伤损伤1Ogah J,Cody JD,Rogerson L.Minimally invasive synthetic suburethral sling operations for stress urinary incontinence in women.CochraneDatabase Syst Rev 2009(4):CD0063756Debodinance P.Trans-obturator urethral sling for surgical correction of female stress urinary incontinence:Outside-in(Monarc)versusinside-out(TVT-O).Are the two ways reassuring?ECOG.2007;133:232-238.7DOF/Mini TVTO Anatomy Report绕闭孔sling手术问题在于虽然经闭孔路径（包括Outsid21经闭经闭孔孔悬悬吊方法并不能取代吊方法并不能取代经经耻骨后方法耻骨后方法经闭孔悬吊方法并不能取代经耻骨后方法22随之而来的是随之而来的是随之而来的是23TVT SECUR System1.聚丙烯网片2.无保护套的插入器3.有保护套的插入器4.指垫5.保护套6.释放导丝TVT SECUR System1.聚丙烯网片2.无保护24MinArc SlingMinArc Sling25效果如何？效果如何？效果如何？26女性女性压压力性尿失禁手力性尿失禁手术术后复后复发发再手再手术术初步体初步体验验女性压力性尿失禁手术后复发再手术初步体验27SUI复复发发患者情况患者情况自自2012年年1月至月至2017年年8月，我科收治来自全国各地女性月，我科收治来自全国各地女性SUI手手术术后尿失禁复后尿失禁复发发患者患者26例。例。年年龄龄5278岁岁，平均，平均(66.511.9)岁岁。第一次手第一次手术术采取采取TOT 10例，例，TVT-O 13例，例，TVT-Secur 3例。例。单纯单纯性性SUI 22例例(84.6)，混合型性尿失禁，混合型性尿失禁4例例(15.4)，并并给给予予M受体阻滞受体阻滞剂剂治治疗疗48周，急迫性尿失禁症状周，急迫性尿失禁症状缓缓解，解，以以压压力性尿失禁症状力性尿失禁症状为为主。主。SUI复发患者情况自2012年1月至2017年8月，我科收28术术前前诊诊断与断与评评估估根据患者主根据患者主诉诉与与临临床症状、床症状、诱发实验诱发实验、指、指压实验压实验及尿及尿动动力学力学诊诊断断证实为压证实为压力性尿失禁。力性尿失禁。术术前前对对患者患者询问询问病史和体格病史和体格检查检查。进进行排尿日行排尿日记记、尿流率、尿流率检查检查、残余尿量、残余尿量测测量，填写国量，填写国际际尿失禁尿失禁咨咨询询委委员员会尿失禁会尿失禁问问卷表卷表简简表表(ICIQSF)、尿失禁生活、尿失禁生活质质量量问问卷卷(I-QOL)。术前诊断与评估根据患者主诉与临床症状、诱发实验、指压实验及29手手术术采用采用TVT手手术术中在尿道中段找到既往手中在尿道中段找到既往手术术吊吊带带23例，有例，有9例吊例吊带带位于阴位于阴道肌道肌层层，有，有3例在尿道中段没有找到既往吊例在尿道中段没有找到既往吊带带。手术采用TVT手术中在尿道中段找到既往手术吊带23例，有9例30项项目目术术前前术术后后P值值症状症状评评分分8.42.20.51.2P005生活生活质质量量评评分分24.59.293.88.9P005行行为为限制限制评评分分10.33.335925P005心理影响心理影响评评分分9.32.639.74.2P005社会障碍社会障碍评评分分4.52.418.24.5P005手手术疗术疗效效26例中例中22例例(84.6)治愈，治愈，2例例(7.7)改善，改善，2例例术术后仍后仍存在存在轻轻度度SUI。项目术前术后P值症状评分8.42.20.51.2P65 岁岁、最大尿道关、最大尿道关闭压闭压小于小于0.981KPa 或尿道或尿道活活动动度小度小时时，其，其疗疗效效较较差。差。讨论复发的原因看，术前应将单纯性SUI与急迫性尿失禁、充溢34讨讨论论重度重度SUI患者患者TVT 的有效率的有效率约为约为95，而，而TVT-O的有效率的有效率为为66。TOT和和SIMS比比TVT有更高的有更高的SUI复复发风险发风险。本本组组26例例SUI复复发发患者，通患者，通过过尿尿动动力学力学检查发现检查发现有有9例属于例属于型型SUI，分析，分析术术后症状控制不理想或复后症状控制不理想或复发发可能与可能与术术前前对对SUI患者的程度和分型患者的程度和分型评评估不充分，或者是估不充分，或者是术术式式选择选择不当所致。不当所致。讨论重度SUI患者TVT 的有效率约为95，而TVT-O35讨讨论论术术者因者因为为担心担心损伤损伤尿道后壁，阴道切口偏浅，吊尿道后壁，阴道切口偏浅，吊带带安装在阴安装在阴道肌道肌层层。吊吊带带位置太靠膀胱位置太靠膀胱颈颈或尿道外口。或尿道外口。吊吊带带放置放置过过松，松，导导致致疗疗效不佳或效不佳或术术后后SUI 复复发发。患者患者术术后后过过早或早或过过度使用腹度使用腹压压，导导致吊致吊带带移位、松弛，也是移位、松弛，也是SUI 术术后复后复发发的重要原因。的重要原因。讨论术者因为担心损伤尿道后壁，阴道切口偏浅，吊带安装在阴36结结 论论Stav等的研究等的研究结结果果则显则显示示经经耻骨途径手耻骨途径手术对术对于复于复发发SUI效果更效果更具具优势优势。我我们认为对们认为对于治于治疗疗失失败败的的SUI患者，患者，经经准确准确诊诊断和断和评评估后行估后行TVT再次手再次手术术治治疗疗具有良好的有效性和安全性，但尚需要将来具有良好的有效性和安全性，但尚需要将来大量的大量的临临床数据和床数据和长长期随期随访结访结果果进进一步一步验证验证。Stav K,Dwyer PL,Rosamilia A,et al.Repeat synthetic mid urethral sling procedure forwomen with recurrent stress urinary incontinenceJ.J Urol,2010,183:241246.DOI:10.1016/j.juro.2009.08.111.结 论Stav等的研究结果则显示经耻骨途径手术对于复37急迫性尿失禁急迫性尿失禁诊诊治最新治最新进进展展急迫性尿失禁诊治最新进展38膀胱膀胱过过度活度活动动症症(Overactive Bladder，OAB)一种以一种以尿急尿急症状症状为为特特征的征候群，常伴有征的征候群，常伴有尿尿频频和和夜尿夜尿症状，可伴或不伴有症状，可伴或不伴有急迫性尿失禁。急迫性尿失禁。急迫性尿失禁急迫性尿失禁膀胱过度活动症(Overactive Bladder，OAB39膀胱膀胱过过度活度活动动症症发发生率生率20181614121086420OABDepressionAsthmaDiabetesOsteoporosisDementia全球患病人数全球患病人数超超过过1亿亿成人患病率成人患病率为为16.6%随着年随着年龄龄的增的增长长逐步升高逐步升高男女无明男女无明显显差异差异Wein AJ.Urology.2002;60:7-12.Merkelj I.Southern Med J.2001;94:925-957.Wang et al,Neurourology and Urodynamics,2011膀胱过度活动症发生率20OABDepressionAsthm40增加健康事件发生的危险(%)膀胱膀胱过过度活度活动动症危害症危害Kobelt G,et al.BJU int,1999;83:583-590OAB对对生活生活质质量的影响和糖尿病相当量的影响和糖尿病相当706050403020100住院摔倒骨折抑郁增加健康事件发生的危险(%)膀胱过度活动症危害Kobelt41 一一线线治治疗疗 行行为为治治疗疗 可伴随可伴随药药物治物治疗疗膀胱膀胱过过度活度活动动症治症治疗疗 二二线线治治疗疗 口服口服M受体阻断受体阻断剂药剂药物物 -3激激动剂动剂 应优应优先推荐先推荐缓释药缓释药物物 经经皮奥昔布宁皮奥昔布宁 调调整整剂剂量或量或换药换药 三三线线治治疗疗 骶神骶神经调经调控控 经经皮皮胫胫神神经经刺激刺激 肉毒素引肉毒素引发发尿潴留尿潴留发发生率生率为为11-40%肉毒素肉毒素 膀胱膀胱扩扩大或尿道改流大或尿道改流仅仅适用于适用于严严重、重、难难治性的复治性的复杂杂病例病例 Anger J,et al.2009;Dmochowski,et al.2010;Brubaker,et al,.2008;Milhouse and Siegel,AUA 2015行行为为治治疗疗只能是只能是轻轻度患者的度患者的选择选择二二线线治治疗药疗药物具有口干、便秘等副作用物具有口干、便秘等副作用 一线治疗膀胱过度活动症治疗 二线治疗行为治疗只能42膀胱膀胱过过度活度活动动症治症治疗疗 骶神经调节术临床应用专家共识，2014年骶神骶神经调经调控控利用利用介入手段介入手段将低将低频电频电脉冲脉冲连续连续施加于施加于特定特定骶神骶神经经，以此，以此兴奋兴奋或抑制神或抑制神经经通路，通路，调节调节异常的骶神异常的骶神经经反射弧，反射弧，进进而影响并而影响并调节调节膀胱、尿道膀胱、尿道/肛肛门门括括约约肌、盆底肌肌、盆底肌等骶神等骶神经经支配靶器官的支配靶器官的功能功能，从而达到，从而达到治治疗疗效果的一种神效果的一种神经调节经调节技技术术。膀胱过度活动症治疗 骶神经调节术临床应用专家共识，243每24h漏尿量次排尿量尿急程度骶神骶神经调经调控的控的疗疗效：效：116例例OAB患者骶神患者骶神经调节疗经调节疗效：效：每24h 每24h尿失禁 排尿次数次数每24h次排尿急程度骶神经调控的疗效：44一期体一期体验验治治疗疗-术术中定位中定位一期体验治疗-术中定位45二期骶神二期骶神经调节经调节神神经经刺激器置入刺激器置入术术与随与随访访神神经经刺激器置入刺激器置入术术：取出取出临时临时延延长线长线。制作皮下囊袋。制作皮下囊袋。连连接延伸接延伸导线导线，调节调节系系统统置入皮下囊袋中。置入皮下囊袋中。验证连验证连接接畅畅通后（没有短路或断路）。通后（没有短路或断路）。随随访访：严严密随密随访访，必要，必要时调时调整参数，并可整参数，并可辅辅助其他治助其他治疗疗。二期骶神经调节神经刺激器置入术与随访神经刺激器置入术：连46骶神骶神经电调节疗经电调节疗法适法适应证应证 骶神骶神经调节经调节适适应证应证：难难治性急迫性尿失禁、治性急迫性尿失禁、顽顽固性尿固性尿频频-尿急尿急综综合征（合征（难难治性治性OAB）特特发发性尿潴留性尿潴留 排便功能障碍，如大便失禁排便功能障碍，如大便失禁 骶神骶神经经相相对对适适应证应证：间质间质性膀胱炎性膀胱炎 盆底疼痛盆底疼痛综综合征合征 神神经经源性膀胱源性膀胱 慢性便秘慢性便秘骶神经电调节疗法适应证 骶神经调节适应证：难治性急47男性前列腺男性前列腺术术后尿失禁后尿失禁诊诊治治进进展展男性前列腺术后尿失禁诊治进展48男性男性压压力性（真性）尿失禁力性（真性）尿失禁1.Irwin D,Kopp Z,Agatep B,Milson I,Abrams P.Worldwide prevalence estimates of lower urinary tractsymptoms,overactive bladder,urinary incontinence and bladder outlet obstruction.BJU Int.2011;108:1134.2.Anger J,Saigal C,Stothers L,Thom D,Rodriguez L,Litwin M.The prevalence of urinary incontinenceamong community dwelling men:results from the national health and nutrition examination survey.J Urol.2006;176:2103-2108.3.Tewari A,et al.Anatomic restoration technique of continence mechanism and preservation ofpuboprostatic collar:a novel modification to achieve early urinary continence in men undergoing roboticprostatectomy.Adult Urol.2007;69:726-731.全球有全球有4300万男性罹患尿失禁万男性罹患尿失禁 在美国在美国340万万60岁岁以上男性罹患尿失禁以上男性罹患尿失禁 前列腺手前列腺手术术后患有尿失禁的后患有尿失禁的发发生率生率2.5%-69%男性压力性（真性）尿失禁1.Irwin D,Kopp Z49Diabetes 糖尿病糖尿病Multiple Sclerosis 多多发发硬化硬化Parkinsons Disease 帕金森病帕金森病Stroke 中中风风Pelvic Trauma or Surgery2骨盆外骨盆外伤伤或手或手术术1.National Institute of Health(NIH)website.http:/kidney.niddk.nih.gov/kudiseases/pubs/pdf/uimen.pdf.Accessed 9/24/12.2.Sandhu J.Treatment options for male stress urinary incontinence.Nat Rev Urol.2010;7:223.引起男性尿失禁的其他疾病引起男性尿失禁的其他疾病Diabetes 糖尿病1.National Insti50男性人工括男性人工括约约肌肌 (AUS)Litwiller SE,et al.Post-prostatectomyincontinence and the artificial urinary sphincter;a long-term study of patient satisfaction andcriteria for success.J of Urol 1996;156:1975-1980.Over 100,000 implanted since 1972 The Gold Standard fortreatment of moderate to severeincontinence 60 minute procedure男性人工括约肌 (AUS)Litwiller SE,51AMS 800 Urinary Control SystemFor Classroom Purposes Only|Do Not Distribute|Confidential 2012American Medical Systems,Inc.All rights reserved.Images courtesy of Dr.A.DioknoCystoscopic ImagesAMS 800 Urinary Control Syste52Home Message女性女性压压力性手力性手术术原理建立在新的吊床理原理建立在新的吊床理论论上上手手术术路径有路径有经经耻骨后耻骨后绕闭绕闭孔穿刺的孔穿刺的趋势趋势TVT对对复复发发SUI安全有效安全有效难难治性急迫性尿失禁骶神治性急迫性尿失禁骶神经调经调控控疗疗效确切效确切男性前列腺男性前列腺术术后尿失禁人工括后尿失禁人工括约约肌植入肌植入术术是金是金标标准准建建议议先先进进行行规规范培范培训训再开展手再开展手术术Home Message女性压力性手术原理建立在新的吊床理论53感谢王建业院长、万奔主任、魏东主任、刘明主任、张亚群、王建龙、王鑫、陈鑫、马宏等领导同事的支持与参与！致致 谢谢感谢王建业院长、万奔主任、领导同事的支持与参与！致 谢54谢谢 谢谢谢 谢55