甲状腺结节指南课件

甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南1精选ppt甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南1精选ppt甲状腺结节和甲状腺癌是内分泌系统的多发病和常见病。触诊获得的甲状腺结节患病率为3-7%，高分辨率B超检查获得的甲状腺结节的患病率为20-76%。甲状腺结节中的甲状腺癌的患病率为5-15%。近年来我国甲状腺癌的发病率呈现增高的趋势，非必要的甲状腺结节的手术率也显著升高。甲状腺癌的术式、放射性碘治疗、TSH抑制疗法和甲状腺癌复发的监测等方面都缺乏共识和规范。前前 言言2精选ppt甲状腺结节和甲状腺癌是内分泌系统的多发病和常见病。触诊获得的规范我国甲状腺结节和甲状腺癌的诊断和治疗，提高临床治愈率2011年4月，中华医学会内分泌学分会、中华医学会普通外科学分会、中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会、中华医学会核医学分会决定联合编撰我国首部甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南2012年8月8日发布前前 言言3精选ppt规范我国甲状腺结节和甲状腺癌的诊断和治疗，提高临床治愈率前 四个学会共56位专家参加了编写和审阅工作本着“立足国情、循证为本、求新求实、趋同存异”的原则，认真总结了我国甲状腺结节诊断治疗的实践经验充分汲取国际多个指南和国内各个学科现有指南的精华目前四个学科都能够接受和认可的指南前前 言言4精选ppt四个学会共56位专家参加了编写和审阅工作前 言4精选pp指南编写依据以2009年美国甲状腺学会（ATA）的甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南为蓝本参考2010年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）甲状腺癌诊治和随访指南参考2010年美国临床内分泌医师协会（AACE）/意大利临床内分泌医师协会（AME）/欧洲甲状腺学会（ETA）甲状腺结节诊治指南等权威文献采用了采用了这些指南提供的丰富的循些指南提供的丰富的循证医学医学证据，使得本据，使得本指指南南能能够反映本反映本领域的最新域的最新进展和普遍共展和普遍共识5精选ppt指南编写依据以2009年美国甲状腺学会（ATA）的甲状腺结包括甲状腺结节和分化型甲状腺癌两个章节采取问题条款和推荐条款并进的模式，共计54项问题条款，72项推荐条款。推荐条款标示推荐强度。前前 言言6精选ppt包括甲状腺结节和分化型甲状腺癌两个章节前 言6精选ppt推荐分级强度分度分级推荐推荐强度涵度涵义A A强力推荐。力推荐。循循循循证证证证据肯定据肯定据肯定据肯定，能，能够改善健康的改善健康的结局，局，利大利大于弊于弊B B推荐。循推荐。循证证据良好，能据良好，能够改善健康的改善健康的结局，局，利大于弊利大于弊C C推荐。推荐。基于基于专家意家意见D D反反对推荐。推荐。基于基于专家意家意见E E反反对推荐。循推荐。循证证据良好，不能改善健康据良好，不能改善健康结局或局或对于健于健康康结局局弊大于利弊大于利F F强力反力反对推荐。推荐。循循循循证证医学肯定医学肯定医学肯定医学肯定，不能改善健康，不能改善健康结局或局或对于健康于健康结局局弊大于利弊大于利I I不不做做推推荐荐或或者者不不作作为常常规推推荐荐。推推荐荐或或反反对推推荐荐的的循循证证据不足、缺乏或据不足、缺乏或结果矛盾，果矛盾，利弊无法利弊无法评判判7精选ppt推荐分级强度分级推荐强度涵义A强力推荐。循证证据肯定，能够改甲状腺结节的良恶性鉴别、细针穿刺活检（fine needle aspiration biopsy,FNAB）结果判定、甲状腺结节手术治疗的适应证；共16个问题、23条推荐建议分化型甲状腺癌（DTC）甲状腺手术术式的选择和受累淋巴结的处理、TNM分期和复发风险评估、131碘清甲治疗的适应证和具体方法、DTC转移的131碘清灶疗法、DTC的TSH抑制疗法、DTC复发的血清Tg浓度的监测等。前前 言言8精选ppt甲状腺结节的良恶性鉴别、细针穿刺活检（fine needle问题1.甲状腺甲状腺结节的定的定义甲状腺结节是指甲状腺甲状腺细胞在胞在局部异常生局部异常生长所引起的散在病所引起的散在病变虽能触及、但在超声检查中未能证实的“结节”，不能不能诊断断为甲状腺甲状腺结节体检未能触及、而在影像学检查偶然发现的结节称作“甲状甲状腺意外腺意外结节”9精选ppt问题1.甲状腺结节的定义甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常病因及分病因及分类l增生性增生性结节性甲状腺性甲状腺肿l肿瘤性瘤性结节良性良性肿瘤瘤恶性性肿瘤瘤l囊囊肿l炎症性炎症性结节10精选ppt病因及分类增生性结节性甲状腺肿10精选ppt问题2.甲状腺甲状腺结节的患病率的患病率l一般人群中甲状腺一般人群中甲状腺结节的患病率的患病率 触触诊:3%-7%:3%-7%高分辨率高分辨率B B超超:20%-76%:20%-76%尸尸检:约50%50%l女性，老年人，碘缺乏地区和女性，老年人，碘缺乏地区和头颈部放射部放射线检查治治疗史者甲状腺史者甲状腺结节的患病率更高的患病率更高11精选ppt问题2.甲状腺结节的患病率一般人群中甲状腺结节的患病率11问题3.甲状腺甲状腺结节的的评估要点估要点5%-15%的甲状腺结节为恶性，即甲状腺癌良恶性甲状腺结节的临床处理不同对患者生存质量（quality of life,QOL）的影响和涉及的医疗花费也有显著差异。甲状腺结节评估的要点是良恶性鉴别。12精选ppt问题3.甲状腺结节的评估要点5%-15%的甲状腺结节为恶性什么样的结节需要评估一般来说，仅需要对直径1cm 的结节进行评估因为这些结节有较强的恶变潜能。有时当超声结果可疑或伴随淋巴结病变、头颈部放射线照射史，或有甲状腺癌家族史（一级亲属中有一人或一人以上患有甲状腺癌）时，也应对一些直径1cm 的结节进行评估。然而，一些没有这些危险因子的直径1cm 的结节最终仍是发生恶变甚至导致死亡。当然这种情况较少见，如果单纯为阻止这种情况发生而花力气去诊断和治疗所有小甲状腺肿瘤，从花费/获益角度分析，这样做将是弊大于利。13精选ppt什么样的结节需要评估一般来说，仅需要对直径1cm 的结节进推荐推荐1-1：甲状腺甲状腺结节的的评估要点是估要点是 良良恶性性鉴别（推荐（推荐级别A）14精选ppt推荐1-1：甲状腺结节的评估要点是14精选ppt问题4.甲状腺甲状腺结节的的临床表床表现大多数甲状腺结节患者没有临床症状。合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临床表现。部分患者由于结节压迫周围组织，出现压迫症状声音嘶哑、压气感、呼吸/吞咽困难等。15精选ppt问题4.甲状腺结节的临床表现大多数甲状腺结节患者没有临床症下述病史和体格下述病史和体格检查结检查结果是果是甲状腺癌的危险因素童年期童年期头颈部放射部放射线照射史照射史或放射性尘埃接触史；全身放射治放射治疗史史；有分化型甲状腺癌甲状腺癌（DTC）、甲状腺髓样癌（MTC）或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征的既往史或家族史家族史；男性男性；结节生生长迅速迅速；伴持持续性声音嘶性声音嘶哑、发音困音困难，并可排除声带病变；伴吞咽困吞咽困难或呼吸困或呼吸困难；结节形状不形状不规则、与周、与周围组织粘粘连固定固定；伴颈部淋巴部淋巴结病理性病理性肿大大。16精选ppt下述病史和体格检查结果是甲状腺癌的危险因素童年期头颈部放问题5.甲状腺甲状腺结节的的实验室室检查 所有甲状腺结节患者均应检测促甲状腺激素促甲状腺激素（TSH）水平TSH水平低于正常，恶性的比例低于TSH水平正常或升高者。甲状腺球蛋白甲状腺球蛋白（Tg）是甲状腺产生的特异性蛋白。多种甲状腺疾病均可引起Tg升高，包括DTC（分化型甲状腺癌分化型甲状腺癌）、甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、甲亢等。因此血清Tg不能鉴别甲状腺结节的良恶性。降降钙素素（Ct）由甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）分泌。血清Ct 100pg/mL提示甲状腺髓甲状腺髓样癌癌（MTC）。但是，MTC的发病率低，血清Ct升高但不足100ng/mL时，诊断断MTC的特异性的特异性较低低，因此不建议也不反对应用血清Ct指标筛查MTC。17精选ppt问题5.甲状腺结节的实验室检查 所有甲状腺结节患者均应检测推荐推荐1-2：所有甲状腺：所有甲状腺结节患者均患者均应检测血清血清TSH水平水平（推荐（推荐级别A）推荐推荐1-3：不建：不建议用用血清血清Tg来来评估甲状腺估甲状腺结节的良的良恶性性（推荐（推荐级别F）推荐推荐1-4：不建：不建议也不反也不反对在甲状腺在甲状腺结节的良的良恶性性评估估中使用血清中使用血清Ct检测 （推荐（推荐级别I）18精选ppt推荐1-2：所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平（推荐级问题6.超声超声检查在甲状腺在甲状腺结节评估中的作用估中的作用高分辨率超声高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首首选方法方法对触诊怀疑，或是在X线、CT、磁共振或2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖（18F-FDG）正电子发射断层成像（PET）检查中提示的中提示的“甲状腺甲状腺结节”，均均应行行颈部超声部超声检查超声可证实“甲状腺结节”是否真正存在是否真正存在确定甲状腺结节的大小、数量、位置、大小、数量、位置、质地（地（实性或囊性）、形状、性或囊性）、形状、边界、包膜、界、包膜、钙化、血供和与周化、血供和与周围组织的关系的关系等情况评估颈部区域有无淋巴有无淋巴结和淋巴淋巴结的大小、形的大小、形态和和结构特点构特点19精选ppt问题6.超声检查在甲状腺结节评估中的作用高分辨率超声检查是触触诊与甲状腺超声与甲状腺超声检查比比较l通常可触及的甲状腺结节直径大于1cm；超声检查可发现小至2mm结节l在体检时未触及结节者，50%超声检查可发现结节l体检发现孤立性结节中，50%超声检查为多发性结节20精选ppt触诊与甲状腺超声检查比较通常可触及的甲状腺结节直径大于1cm超声检查在甲状腺结节评估中的作用某些超声征象有助于甲状腺结节的良恶性鉴别通过超声检查鉴别甲状腺结节良恶性的能力与超声医师的临床经验相关弹性超声和甲状腺超声造影技术在评估甲状腺结节中的应用日益增多，其价值有待进一步研究21精选ppt超声检查在甲状腺结节评估中的作用某些超声征象有助于甲状腺结节下述两种超声改变的甲状腺结节几乎全部为良性纯囊性结节；由多个小囊泡占据50%以上结节体积、呈海绵状改变的结节，99.7%为良性。22精选ppt下述两种超声改变的甲状腺结节几乎全部为良性纯囊性结节；22而以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大实性低回声低回声结节；结节内血供丰富血供丰富（TSH正常情况下）；结节形形态和和边缘不不规则、晕圈缺如；微小微小钙化化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；同时伴有颈部淋巴部淋巴结超声影像异常超声影像异常。如淋巴如淋巴结呈呈圆形形边界不界不规则或模糊或模糊内部回声不均内部回声不均内部出内部出现钙化化皮髓皮髓质分界不清分界不清淋巴淋巴门消失或囊性消失或囊性变23精选ppt而以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大实性低回声结节；23精高清晰甲状腺超声高清晰甲状腺超声检查结节恶性性变的特征：的特征：l微小微小钙化化l结节边缘不不规则l结节内血流信号紊乱内血流信号紊乱 评价：价：三个特征三个特征特异性高特异性高，均达到，均达到80%80%，但，但敏感性敏感性较低低，29%-77.5%29%-77.5%单独一独一项特征不足以特征不足以诊断断恶性病性病变如果同如果同时存在存在2 2种以上特征或种以上特征或低回声低回声结节中出中出现其中一其中一个特征个特征时，诊断断恶性病的敏感性可提高到性病的敏感性可提高到87%-93%87%-93%24精选ppt高清晰甲状腺超声检查结节恶性变的特征：24精选ppt25精选ppt25精选ppt正常甲状腺的超声正常甲状腺的超声峡部水平横切甲状腺：甲状腺被膜为一薄而规整的带状中强回声,实质呈中等回声(明显高于邻近的胸锁乳突肌),光点细而密集,分布均匀26精选ppt正常甲状腺的超声峡部水平横切甲状腺：甲状腺被膜为一薄而规整的27精选ppt27精选ppt28精选ppt28精选ppt结节性甲状腺性甲状腺肿29精选ppt结节性甲状腺肿29精选ppt甲状腺腺瘤30精选ppt甲状腺腺瘤30精选ppt甲状腺混合性肿物31精选ppt甲状腺混合性肿物31精选ppt微小钙化常见于恶性肿瘤，特异性很高(9395%),但敏感性很低(2959)，而后两种钙化常见于良性结节,但也可见于甲状腺癌钙化分化分类微小钙化颗粒状蛋壳样钙化32精选ppt微小钙化常见于恶性肿瘤，特异性很高(9395%),但敏感甲状腺实性占位（粗大钙化）33精选ppt甲状腺实性占位（粗大钙化）33精选ppt甲状腺实性占位（微小钙化）34精选ppt甲状腺实性占位（微小钙化）34精选ppt甲状腺癌的常甲状腺癌的常见超声征象超声征象l实性不均质低回声l边界模糊、形态不规则l微小钙化35精选ppt甲状腺癌的常见超声征象实性不均质低回声35精选ppt推荐推荐1-5：所有甲状腺：所有甲状腺结节患者均患者均应行行颈部超部超声声检查。（推荐。（推荐级别A）推荐推荐1-6：超声：超声检查可可协助助鉴别甲状腺甲状腺结节的的良良恶性，性，鉴别能力与超声医能力与超声医师的的临床床经验相相关。（推荐关。（推荐级别C）36精选ppt推荐1-5：所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。（推荐级别问题7.甲状腺核素甲状腺核素显像在像在甲状腺甲状腺结节评估中的作用估中的作用受显像仪分辨率所限，甲状腺核素显像适用于评估直径直径1cm的甲状腺的甲状腺结节。在单个（或多个）结节伴有血清TSH降低时，甲状腺131I或99mTc（高高锝）核素显像可判断某个结节是否有自主摄取功能（“热结节”）。“热结节”绝大部分为良性，一般不需细针穿刺抽吸活检（FNAB）。热结节10%37精选ppt问题7.甲状腺核素显像在甲状腺结节评估中的作用受显像仪同位素同位素扫描描四种结果；1cm假阴性多，一般不做；囊性可能假阳性，需要超鉴别38精选ppt同位素扫描38精选ppt推荐推荐1-7：直径：直径1cm伴有血清伴有血清TSH降低的甲状降低的甲状腺腺结节，应行甲状腺行甲状腺131I或或99mTc核素核素显像，判像，判断断结节是否有是否有自主自主摄取功能取功能。（推荐。（推荐级别A）39精选ppt推荐1-7：直径1cm伴有血清TSH降低的甲状腺结节，应行问题8.其他影像学手段在其他影像学手段在甲状腺甲状腺结节评估中的作用估中的作用在评估甲状腺结节良恶性方面，CT和和MRI检查不不优于于超声超声。拟行手术治疗的甲状腺结节，术前可行颈部CT或MRI检查显示结节与周围解剖结构的关系，寻找可疑淋巴结，协助制定手术方案。CT检查中应尽量避免使用含碘造影剂。以免影响术后可能进行的131I显像检查和131I治疗40精选ppt问题8.其他影像学手段在甲状腺结节评估中的作用在评估甲状18F-FDG（2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖）PET显像18F-FDG PET显像能够反映甲状腺结节摄取和代谢葡萄糖的状态并非所有的甲状腺恶性结节18F-FDG PET都是阳性（敏感性）（敏感性）某些良性结节也会摄取18F-FDG（特异性）（特异性）因此，单纯依靠依靠18F-FDG PET显像不能准确像不能准确鉴别甲状甲状腺腺结节的良的良恶性性41精选ppt18F-FDG（2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖）PET显像推荐推荐1-8：不建不建议将将CT、MRI和和18F-FDG PET作作为评估甲状腺估甲状腺结节的常的常规检查。（推荐（推荐级别E）42精选ppt推荐1-8：不建议将CT、MRI和18F-FDG PET作为问题9.细针穿刺抽吸活穿刺抽吸活检（FNAB）在）在甲状腺甲状腺结节评估中的作用估中的作用FNAB诊断甲状腺癌敏感度敏感度 83%（65-98%）特异度特异度 92%（72-100%）阳性阳性预测率率 75%（50-96%）假阴性率 5%（1-11%）假阳性率 5%（0-7%）FNAB不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤术前FNAB检查有助于减少不必要的甲状腺结节手术，并帮助确定恰当的手术方案43精选ppt问题9.细针穿刺抽吸活检（FNAB）在甲状腺结节评估中的细针穿刺抽吸活穿刺抽吸活检（FNAB）凡直径凡直径1cm的甲状腺的甲状腺结节，均可考，均可考虑FNAB检查但在下述情况下，FNAB不作为常规：核素显像为有自主摄取功能的“热结节”超声提示为纯囊性的囊性的结节超声影像已高度高度怀疑疑为恶性的性的结节44精选ppt细针穿刺抽吸活检（FNAB）凡直径1cm的甲状腺结节，均可细针穿刺抽吸活穿刺抽吸活检（FNAB）直径1cm的甲状腺结节，不推荐常规行FNAB如存在下述情况，可考虑超声引导下FNAB：超声提示结节有有恶性征象性征象；伴颈部淋巴部淋巴结超声影像异常；童年期有颈部放射放射线照射史照射史或辐射污染接触史；有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史病史或家族史；18F-FDG PET显像阳性像阳性；伴血清Ct水平异常升高水平异常升高。45精选ppt细针穿刺抽吸活检（FNAB）直径1cm的甲状腺结节，不推荐细针穿刺抽吸活穿刺抽吸活检（FNAB）与触诊下FNAB相比，超声引导下FNAB的取材成功率和诊断准确率更高。为提高FNAB的准确性，可采取下列方法：在同一结节的多个部位重复穿刺取材；在超声提示可疑征象的部位取材；在囊实性结节的实性部位取材，同时进行囊液细胞学检查。经验丰富的操作者和细胞病理诊断医师也是保证FNAB成功率和诊断准确性的重要环节。46精选ppt细针穿刺抽吸活检（FNAB）与触诊下FNAB相比，超声引导下细针穿刺抽吸活穿刺抽吸活检结果判定果判定FNABFNAB结果果结节为恶性的可性的可能性能性可能的病可能的病变类型型取取材材无无法法诊断断或或不不满意意1-4%1-4%细胞成分太少或胞成分太少或仅为炎性成分炎性成分良性良性0-3%0-3%胶胶质结节、桥本本甲甲状状腺腺炎炎、亚急急性性甲甲状状腺腺炎或囊性病炎或囊性病变等等不确定不确定5-30%5-30%细胞增生胞增生较活活跃或或滤泡性病泡性病变可疑可疑恶性性60-75%60-75%可疑乳可疑乳头状癌、髓状癌、髓样癌、癌、转移癌或淋巴瘤移癌或淋巴瘤恶性性97-99%97-99%乳乳头状癌、髓状癌、髓样癌、癌、转移癌或淋巴瘤移癌或淋巴瘤47精选ppt细针穿刺抽吸活检结果判定FNAB结果结节为恶性的可能性可能的推荐推荐1-9：术前前评估甲状腺估甲状腺结节良良恶性性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法是敏感度和特异度最高的方法。（推荐（推荐级别A）推荐推荐1-10：超声引：超声引导下下FNAB可以提高取材成可以提高取材成功率和功率和诊断准确率。断准确率。（推荐（推荐级别B）48精选ppt推荐1-9：术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特问题10.协助助评估良估良恶性的其他方法性的其他方法前瞻性研究证实：经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，对穿刺标本进行某些甲状腺癌的分子分子标记物物检测，例如BRAF突变、Ras突变、RET/PTC重排等，能够提高确诊率。检测术前穿刺标本的BRAF突变状况，还有助于甲状腺乳头状癌（PTC）的诊断和临床预后预测，便于制定个体化的诊治方案。49精选ppt问题10.协助评估良恶性的其他方法前瞻性研究证实：49精选推荐推荐1-11：经FNAB仍不能确定良仍不能确定良恶性的甲性的甲状腺状腺结节，可，可对穿刺穿刺标本本进行甲状腺癌分子行甲状腺癌分子标记物（如物（如BRAF突突变、Ras突突变、RET/PTC重重排等）排等）检测。（推荐（推荐级别C）50精选ppt推荐1-11：经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿判断甲状腺判断甲状腺结节良良恶性性时须注意注意l结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于1.0cm的结节中，恶性并不少见l结节的良、恶性与结节是否可触及无关l结节的良、恶性与结节单发或多发无关l结节的良、恶性与结节是否合并囊性变无关51精选ppt判断甲状腺结节良恶性时须注意结节的良、恶性与结节的大小无关，问题11.甲状腺甲状腺结节的随的随访对甲状腺结节的最佳随最佳随访频度度缺乏有力证据。对多数甲状腺良性结节，可每隔每隔6-12个月个月进行随访。对暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，随访间隔可缩短。每次随访必须进行病史采集和体格检查，并复查颈部超声。部分患者（初次评估中发现甲状腺功能异常者，接受手术、TSH抑制治疗或131I治疗者）还需随访甲状腺功能。52精选ppt问题11.甲状腺结节的随访对甲状腺结节的最佳随访频度缺乏有甲状腺甲状腺结节的随的随访如随访中发现结节明显生长，要特别注意是否伴有提示结节恶变的症状、体征（如声音嘶如声音嘶哑、呼吸、呼吸/吞咽吞咽困困难、结节固定、固定、颈部淋巴部淋巴结肿大等大等）和超声征象。“明显生长”指结节体积增大50%以上，或至少有2条径线增加超过20%（并且超过2mm），这时有FNAB的适应证；对囊实性结节来说，根据实性部分的生长情况决定是否进行FNAB。53精选ppt甲状腺结节的随访如随访中发现结节明显生长，要特别注意是否伴有推荐推荐1-12：多数甲状腺良性：多数甲状腺良性结节的随的随访间隔隔为6-12个月；个月；暂未接受治未接受治疗的可疑的可疑恶性或性或恶性性结节，可以可以缩短随短随访间隔。隔。（推荐（推荐级别C）推荐推荐1-13：体：体积增大超增大超过50%的甲状腺的甲状腺结节，是是FNAB的适的适应证。（推荐（推荐级别B）54精选ppt推荐1-12：多数甲状腺良性结节的随访间隔为6-12个月；暂问题12.良性甲状腺良性甲状腺结节的治的治疗方法方法多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特无需特殊治殊治疗。少数情况下，可选择手术治疗、TSH抑制治疗、放射性碘即131I治疗，或者其他治疗手段。55精选ppt问题12.良性甲状腺结节的治疗方法多数良性甲状腺结节仅需定问题13.良性甲状腺良性甲状腺结节的手的手术治治疗下述情况下，可考虑手术治疗甲状腺结节：出现与结节明显相关的局部压迫症状迫症状；合并甲状腺功能亢甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；肿物位于胸骨后或胸骨后或纵隔内隔内；结节进行性生长，临床考考虑有有恶变倾向向或合并甲状腺癌高危因素。因外因外观或思想或思想顾虑过重影响正常生活而重影响正常生活而强烈要求手烈要求手术者，可作者，可作为手手术的相的相对适适应证。56精选ppt问题13.良性甲状腺结节的手术治疗下述情况下，可考虑手术治推荐推荐1-14：符合手：符合手术适适应证的良性甲状腺的良性甲状腺结节患者可患者可选择手手术治治疗。（推荐。（推荐级别B）推荐推荐1-15：手：手术治治疗良性甲状腺良性甲状腺结节后如后如发生甲减，生甲减，应及及时给予予L-T4替代治替代治疗。（推荐。（推荐级别A）推荐推荐1-16：良性甲状腺：良性甲状腺结节术后，不建后，不建议用用TSH抑制抑制治治疗来来预防防结节再再发。（推荐。（推荐级别E）57精选ppt推荐1-14：符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可选择手术治问题14.良性甲状腺良性甲状腺结节的非手的非手术治治疗TSH抑制治疗：原理是：应用L-T4将血清TSH水平抑制到正常低限甚至低限以下，以求通过抑制TSH对甲状腺细胞的促生长作用，达到缩小甲状腺结节的目的。疗效：在碘缺乏地区，TSH抑制治疗可能有助于缩小结节、预防新结节出现、缩小结节性甲状腺肿的体积；在非缺碘地区，TSH抑制治疗虽也可能缩小结节，但其长期疗效不确切，停药后可能出现结节再生长；58精选ppt问题14.良性甲状腺结节的非手术治疗TSH抑制治疗：58精问题14.良性甲状腺良性甲状腺结节的非手的非手术治治疗TSH抑制治疗：副作用方面：长期抑制TSH可导致亚临床甲亢（TSH降低，FT3和FT4正常），引发不适症状和一些不良反应（如心率增快、心房颤动、左心室增大、心肌收缩性增加、舒张功能受损等），造成绝经后妇女的骨密度（BMD）降低。TSH部分抑制方案（TSH控制于正常范围下限，即0.4-0.6mU/L）与TSH完全抑制方案（TSH控制于 0.1mU/L）相比，减小结节体积的效能相似。59精选ppt问题14.良性甲状腺结节的非手术治疗TSH抑制治疗：59精问题14.良性甲状腺良性甲状腺结节的非手的非手术治治疗TSH抑制治疗：不建议常规使用TSH抑制疗法治疗良性甲状腺结节；可在小结节性甲状腺肿的年轻患者中考虑采用；如要使用，目标为TSH部分抑制（TSH0.4-0.6mU/L）。60精选ppt问题14.良性甲状腺结节的非手术治疗TSH抑制治疗：60精良性甲状腺良性甲状腺结节的非手的非手术治治疗131I治治疗：主要用于治疗有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节出现压迫症状或位于胸骨后的甲状腺结节，不推荐131I治疗处于妊娠期或哺乳期是131I治疗的绝对禁忌证如131I治疗4-6个月后甲亢仍未缓解、结节无缩小，应结合临床表现、实验室检查和甲状腺核素显像复查结果，考虑再次予131I治疗或采取其他治疗方法131I治疗后，约10%的患者于5年内发生甲减，随时间延长甲减发生率逐渐增加61精选ppt良性甲状腺结节的非手术治疗131I治疗：61精选ppt良性甲状腺良性甲状腺结节的非手的非手术治治疗其他治疗良性甲状腺结节的非手术方法包括：超声引导下经皮无水酒精注射（PEI）经皮激光消融术（PLA）经皮射频消融（RFA）PEI对甲状腺良性囊肿和含有大量液体的甲状腺结节有效，不适用于单发实质性结节或多结节性甲状腺肿。采用这些方法治疗前，必须排除恶性结节的可能性。62精选ppt良性甲状腺结节的非手术治疗其他治疗良性甲状腺结节的非手术方法推荐推荐1-17：不建不建议常常规使用非手使用非手术方法治方法治疗良性甲状腺良性甲状腺结节，包括包括TSH抑制治抑制治疗、131I治治疗、PEI、PLA和和RFA。（推荐（推荐级别E）推荐推荐1-18：131I主要用于治主要用于治疗具有自主具有自主摄取功能并伴有甲亢的取功能并伴有甲亢的良性甲状腺良性甲状腺结节。妊娠和哺乳期禁忌。妊娠和哺乳期禁忌131I治治疗。（推荐。（推荐级别A）推荐推荐1-19：如：如131I治治疗4-6个月后甲亢仍未个月后甲亢仍未缓解、解、结节无无缩小，小，应结合合临床表床表现、实验室室检查和甲状腺核素和甲状腺核素显像复像复查情况，情况，考考虑再次再次给予予131I治治疗或采取其他治或采取其他治疗方法。（推荐方法。（推荐级别B）推荐推荐1-20：131I治治疗良性甲状腺良性甲状腺结节后如后如发生甲减，生甲减，应及及时给予予L-T4替代治替代治疗。（推荐。（推荐级别A）63精选ppt推荐1-17：不建议常规使用非手术方法治疗良性甲状腺结节，包问题15.儿童甲状腺儿童甲状腺结节的的处理理儿童甲状腺结节的患病率低于成人。美国儿童（触诊诊断）甲状腺结节的患病率约为2%，年发病率约7。国内报道儿童（超声诊断）甲状腺结节的患病率为7.04%，多发结节占66.7%，男女比为1:1.4。儿童的甲状腺恶性结节多为DTC（分化型甲状腺癌），另有约5%为MTC（甲状腺髓样癌）。64精选ppt问题15.儿童甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节的患病率低于成儿童甲状腺儿童甲状腺结节的的处理理对儿童甲状腺结节的评估，包括病史采集、体格检查、实验室指标检测、影像学检查和FNAB，均与成年患者基本相同。FNAB诊断儿童甲状腺癌的敏感性为86-100%，特异性为65-90%。对儿童甲状腺结节的治疗，也与成年患者基本相同。手手术是儿童甲状腺是儿童甲状腺恶性性/可疑可疑恶性性结节的主要治的主要治疗手段手段。65精选ppt儿童甲状腺结节的处理对儿童甲状腺结节的评估，包括病史采集、体在下述几个方面与成年患者有所不同：慎行颈部CT检查，因为大剂量的放射线暴露可能增加儿童甲状腺结节的恶变几率。儿童甲状腺儿童甲状腺结节中，中，恶性性结节的比例高于成人的比例高于成人，可高达20%左右，经甲状腺核素显像证实的“热结节”也存在恶性风险。因此，对儿童的“热结节”要进一步评估。儿童的恶性结节通常为多病灶，且伴有淋巴结转移、甚至远处转移的几率更高。因此，较大比例的DTC患儿治疗上宜选择全或近全甲状腺切除术、术后进行131I治疗。66精选ppt在下述几个方面与成年患者有所不同：慎行颈部CT检查，因为在下述几个方面与成年患者有所不同：甲状腺结节患儿如有MTC或MEN2型的家族史，建议进行RET基因突变检测。突变阳性者，MTC发病率显著增高。此类患者应行预防性全甲状腺切除，切除的年龄视MTC发病风险的高低（根据RET基因突变位点评估）而定。儿童恶性甲状腺结节即便伴有转移，仍有较好的预后。DTC的长期生存率超过90%；MTC的5年和15年生存率均超过85%，但30年生存率较低（约15%）。儿童甲状腺癌的复发率约为10-35%。67精选ppt在下述几个方面与成年患者有所不同：甲状腺结节患儿如有MT推荐推荐1-21：对儿童甲状腺儿童甲状腺结节患者的患者的评估和治估和治疗，与成年患，与成年患者基本一致。（推荐者基本一致。（推荐级别A）推荐推荐1-22：儿童甲状腺：儿童甲状腺结节中的中的“热结节”也要也要进一步一步评估。估。（推荐（推荐级别B）推荐推荐1-23：甲状腺：甲状腺结节患儿如有患儿如有MTC或或MEN2型的家族史，建型的家族史，建议进行行RET基因突基因突变检测。（推荐。（推荐级别A）68精选ppt推荐1-21：对儿童甲状腺结节患者的评估和治疗，与成年患者基问题16.妊娠妊娠妇女甲状腺女甲状腺结节的的处理理妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节的处理相同妊娠期间禁止甲状腺核素禁止甲状腺核素显像像检查和碘和碘131治治疗FNAC可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行恶性结节手术时间：在妊娠的3-6个月做手术较为安全。否则，手术则应在选择在产后进行如不怀疑恶性或有明显压迫表现时，如需要手术，应尽量安排在产后进行69精选ppt问题16.妊娠妇女甲状腺结节的处理妊娠期间发现的甲状腺结节成人甲状腺成人甲状腺结节的的临床床评估和估和处理流程理流程70精选ppt成人甲状腺结节的临床评估和处理流程70精选ppt