三级查房制度及规范课件

三级查房制度及规范三级查房制度及规范 三级查房制度及规范三级查房制度及规范 前言前言 为了确保三级医师负责制的认真为了确保三级医师负责制的认真执行，保证各级临床医师履行自己的职责，执行，保证各级临床医师履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，特进行三养良好的医疗行为和医疗习惯，特进行三级医师查房制度的学习。级医师查房制度的学习。前言前言 查房频次及时限查房频次及时限 由科主任、主任医师由科主任、主任医师/副主任医师以上专副主任医师以上专业技术人员主持的本专业查房称三级查房。应有经业技术人员主持的本专业查房称三级查房。应有经治医师、护士长治医师、护士长/责任护士和有关人员参加。责任护士和有关人员参加。1 1、主任、副主任医师查房、主任、副主任医师查房 每周每周至少至少1-21-2次次，应有，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加，住主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加，住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其其入院入院2 2天内天内完成，对危重患者应有完成，对危重患者应有副主任医师副主任医师以以上人员即时查房记录。上人员即时查房记录。查房频次及时限查房频次及时限 由科主任、主任医师由科主任、主任医师/副主任副主任查房频次及时限查房频次及时限2 2、主治医师查房、主治医师查房 对一般病情的新入院患对一般病情的新入院患者的首次查房应在其者的首次查房应在其入院入院4848小时内小时内完成，完成，每天至少每天至少1 1次次，应由住院医师及有关人员参，应由住院医师及有关人员参加，由住院医师负责记录和落实诊疗计划。加，由住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应对危重患者应随时查房随时查房，但至少不少于两，但至少不少于两次。次。查房频次及时限查房频次及时限2、主治医师查房、主治医师查房 对一般病情的新入院患者的首对一般病情的新入院患者的首查房频次及时限查房频次及时限3 3、住院医师、住院医师 对所管患者要全面负责，对对所管患者要全面负责，对一般患者一般患者每日至少查房每日至少查房两次两次，危重患者随时危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。负责检查医嘱出现情况及时报告上级医师。负责检查医嘱执行情况。执行情况。查房频次及时限查房频次及时限3、住院医师、住院医师 对所管患者要全面负责，对一般患对所管患者要全面负责，对一般患查房基本规范查房基本规范1 1、查房前，在、查房前，在交班会交班会上应明确查房的患者上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免顾此失彼。查房时间加以控制，避免顾此失彼。2 2、下级医师及参加查房的护理人员应、下级医师及参加查房的护理人员应做好做好相应准备工作相应准备工作，如病历、影像学资料、，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。化验检查报告、所需检查器材等。查房基本规范查房基本规范1、查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，、查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，查房基本规范查房基本规范3 3、查房应严格掌握医师级别，作到自上而、查房应严格掌握医师级别，作到自上而下逐级严格要求，下逐级严格要求，不能越级不能越级行使权利。行使权利。4 4、查房时做到、查房时做到衣着整洁衣着整洁，站立时应有站立时应有站姿站姿，不得斜倚乱靠不得斜倚乱靠。查房。查房不得交头接耳不得交头接耳，更更不允许说不适宜的语言不允许说不适宜的语言，以免造成不良影，以免造成不良影响及后果。响及后果。查房基本规范查房基本规范3、查房应严格掌握医师级别，作到自上而下逐级严格、查房应严格掌握医师级别，作到自上而下逐级严格查房基本规范查房基本规范5 5、查房时各级医师、查房时各级医师站位站位应予严格规定。应予严格规定。主任、主任、（副）主任（副）主任医师站立于医师站立于患者右侧患者右侧；汇报住院汇报住院医师站医师站立于患者立于患者左侧左侧，与主任、（副）主任医师相对；，与主任、（副）主任医师相对；主主治治医师、医师、住院住院医师、医师、进修进修医师、医师、实习实习医师、医师、护士长护士长依次站立依次站立于汇报住院医师于汇报住院医师左侧左侧；其余相关人员站于；其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间充分的检查空间 查房基本规范查房基本规范5、查房时各级医师站位应予严格规定。主任、（副）、查房时各级医师站位应予严格规定。主任、（副）查房基本规范查房基本规范6 6、带教学生应在上级医师指导下进行各种、带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须检查与操作，并必须征得患者本人同意征得患者本人同意方方可进行。可进行。查房基本规范查房基本规范6、带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作、带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作查房内容要求查房内容要求 1 1、科主任、主任、副主任医师查房科主任、主任、副主任医师查房 应及时解应及时解决决疑难病例疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当的诊断和治疗，并能体现出当前国内前国内外外最新医疗水平的进展。审查对最新医疗水平的进展。审查对新入院新入院疑难病症疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。审查重大手术的或危重患者的诊断、治疗计划。审查重大手术的适应证及术前准备情况。进行必要的教学工作，适应证及术前准备情况。进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗中未能解决的问题。在诊疗中未能解决的问题。抽查医嘱抽查医嘱和和护理执行护理执行情况情况及及病历书写质量病历书写质量。查房内容要求查房内容要求 1、科主任、主任、副主任医师查房、科主任、主任、副主任医师查房 应及时解应及时解查房内容要求查房内容要求2 2、主治医师查房主治医师查房 要求对新入院、危重、要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行者进行重点检查重点检查，听取医生、护士的反映、，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。对下级医并及时上报上级医师或科主任。对下级医师的师的病历和病程记录病历和病程记录进行检查，及时发现进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导。问题并给予具体帮助和指导。检查医嘱执检查医嘱执行情况行情况。查房内容要求查房内容要求2、主治医师查房、主治医师查房 要求对新入院、危重、诊断未要求对新入院、危重、诊断未查房内容要求查房内容要求 3 3、住院医师查房住院医师查房 要求重点巡视危重、疑难、要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清者及手术患者，同时有计划新入院、诊断不清者及手术患者，同时有计划地巡视一般患者。审查各种检查报告单，分析地巡视一般患者。审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意见。检检查结果，提出进一步检查和治疗的意见。检查医嘱执行情况。修改医嘱及开特殊检查医嘱。查医嘱执行情况。修改医嘱及开特殊检查医嘱。听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的批示，并及时向上级医师报真执行上级医师的批示，并及时向上级医师报告。负责书写病历相关内容，要求对危重患者告。负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。随时检查并记录。查房内容要求查房内容要求 3、住院医师查房、住院医师查房 要求重点巡视危重、疑难、新要求重点巡视危重、疑难、新三级查房考核及实施细则三级查房考核及实施细则三级查房考核及实施细则准备工作准备工作行走规范：由科主任或三级医师带领二级医师、行走规范：由科主任或三级医师带领二级医师、一级医师，以及进修实习医师鱼贯而入。一级医师，以及进修实习医师鱼贯而入。站位准确：科主任或三级医师站在病人的右侧站位准确：科主任或三级医师站在病人的右侧，汇报汇报住院医师、主治医师、住院医师、进修、实住院医师、主治医师、住院医师、进修、实习医师、护士长站在病人的左侧。习医师、护士长站在病人的左侧。准备充分：住院医师和进修实习医师携带查房准备充分：住院医师和进修实习医师携带查房所需的资料，包括病历、实验室检查资料、影像资所需的资料，包括病历、实验室检查资料、影像资料和查房必需用品等。料和查房必需用品等。准备工作准备工作行走规范：由科主任或三级医师带领二级医师、行走规范：由科主任或三级医师带领二级医师、注意事项注意事项参加者：主任（副主任）医师、主治医参加者：主任（副主任）医师、主治医师、住院医师、进修医师、实习生、护士师、住院医师、进修医师、实习生、护士长和护理组长（责任护士），事前关闭手长和护理组长（责任护士），事前关闭手机或设置静音状态。机或设置静音状态。间距不要太大、保持均匀、抬头昂扬、间距不要太大、保持均匀、抬头昂扬、面带微笑、严肃认真，保持队伍的连续性面带微笑、严肃认真，保持队伍的连续性。注意相互之间的协调统一。注意相互之间的协调统一。注意事项注意事项参加者：主任（副主任）医师、主治医参加者：主任（副主任）医师、主治医 站位站位 （床头）（床头）检查者检查者主任、主任、(副副)主任医师主任医师 汇报住院医师汇报住院医师 主治医师主治医师 住院医师住院医师 进修医师进修医师 实习医师实习医师 护士长或责任护士护士长或责任护士 考官考官 （床尾）（床尾）站位站位（床头）（床头）注意事项注意事项 事先与被查患者沟通好，医师自带听诊事先与被查患者沟通好，医师自带听诊器、笔记本并带上病历本，器、笔记本并带上病历本，X X线、线、CTCT或或MRIMRI等影像资料，护理推车（包含手消毒等影像资料，护理推车（包含手消毒剂，热水袋，手电筒、血压计、皮尺、检剂，热水袋，手电筒、血压计、皮尺、检查锤和其他必要的专科检查工具），轻轻查锤和其他必要的专科检查工具），轻轻敲门而入。敲门而入。注意事项注意事项 事先与被查患者沟通好，医师自带听诊事先与被查患者沟通好，医师自带听诊住院医师住院医师1.1.详尽汇报病史详尽汇报病史(诊断思路诊断思路治疗方案治疗方案必要的辅必要的辅助检查助检查)。注意：注意：待所有人站好位后开始介绍：首先由主治待所有人站好位后开始介绍：首先由主治医师对患者简单介绍一下本次三级查房的意义，医师对患者简单介绍一下本次三级查房的意义，先与病人寒暄或交流几句后讲：先与病人寒暄或交流几句后讲：“XX“XX你好，今日你好，今日请请主任医师给你查一下房主任医师给你查一下房”，然后讲：，然后讲：“先由先由XXXX住院医师汇报病史住院医师汇报病史”，接着由住院医师汇报病，接着由住院医师汇报病史，要求面朝主任（副主任）医师、背出病史、史，要求面朝主任（副主任）医师、背出病史、使用普通话、声音响亮。使用普通话、声音响亮。住院医师住院医师1.详尽汇报病史详尽汇报病史(诊断思路诊断思路治疗方案治疗方案必要的辅必要的辅19可编辑19可编辑可编辑住院医师住院医师2.2.病史特点，治疗情况分析病史特点，治疗情况分析判断，相关检查结判断，相关检查结果分析果分析判断。判断。注意：注意：层次清楚：病史、体检、辅助检查要点、层次清楚：病史、体检、辅助检查要点、病史特点、当前治疗（按照疾病的发展时间过程，病史特点、当前治疗（按照疾病的发展时间过程，要求顺序明确）、治疗分析判断、检查分析判断要求顺序明确）、治疗分析判断、检查分析判断等块与块之间，略有停顿，不要报流水帐（如：等块与块之间，略有停顿，不要报流水帐（如：要点之间无停顿，使人听了之后还不清楚）。病要点之间无停顿，使人听了之后还不清楚）。病史汇报结束后，说一声：史汇报结束后，说一声：“病史汇报完毕，下面病史汇报完毕，下面我做一下体格检查我做一下体格检查”。住院医师住院医师2.病史特点，治疗情况分析病史特点，治疗情况分析判断，相关检查结果分析判断，相关检查结果分析住院医师住院医师3.3.基本技能考核（选择体检内容基本技能考核（选择体检内容考核其步骤考核其步骤手法是否规范手法是否规范正确）。正确）。注意：注意：住院医师请示主考官是全身体检还是重点体检或专科住院医师请示主考官是全身体检还是重点体检或专科体检，然后走到患者右侧，先与患者打招呼，问候一声然后说需体检，然后走到患者右侧，先与患者打招呼，问候一声然后说需要做什么检查，请予配合，天冷时注意手消毒前先用热水袋暖手，要做什么检查，请予配合，天冷时注意手消毒前先用热水袋暖手，完成体检。体检前和后一定要记得用手消剂完成体检。体检前和后一定要记得用手消剂6 6步法手消毒（手消步法手消毒（手消剂轻轻按一下，每一步骤可减少为剂轻轻按一下，每一步骤可减少为3 3次，下同），体检前由护士次，下同），体检前由护士拉好两侧围帘，体检过程中及结束后注意帮助患者盖好被子保暖拉好两侧围帘，体检过程中及结束后注意帮助患者盖好被子保暖等。重点体检范围一般涉及意识、巩膜、面色、心肺腹的望触叩等。重点体检范围一般涉及意识、巩膜、面色、心肺腹的望触叩听，四肢肌力和感觉，巴氏征等基本体检和相关专科重点体检。听，四肢肌力和感觉，巴氏征等基本体检和相关专科重点体检。体检完毕后，住院医师回到对面原来站的位置，先汇报体检结果，体检完毕后，住院医师回到对面原来站的位置，先汇报体检结果，有什么变化，重点是今日体检结果与前一日的差异，要突出重点。有什么变化，重点是今日体检结果与前一日的差异，要突出重点。住院医师住院医师3.基本技能考核（选择体检内容基本技能考核（选择体检内容考核其步骤考核其步骤手法是否手法是否住院医师住院医师4.4.查房前准备充分查房前准备充分正确。整个过程应完整正确。整个过程应完整流畅流畅具有较强的条理性和规范性。具有较强的条理性和规范性。注意：注意：住院医师面略朝主治医师，对主治医师说：住院医师面略朝主治医师，对主治医师说：“体检结果汇报完毕，请体检结果汇报完毕，请XXXX主治医师指导主治医师指导”；然后；然后拿好笔记本全程记好主治医师的分析，等查房结束拿好笔记本全程记好主治医师的分析，等查房结束回到办公室，记录在病历上。回到办公室，记录在病历上。在汇报病史期间，主在汇报病史期间，主任、（副）主任医师边听汇报，边看病历（包括：任、（副）主任医师边听汇报，边看病历（包括：大病史、首程、病程录、化验单、医嘱、护理单等）大病史、首程、病程录、化验单、医嘱、护理单等）。住院医师住院医师4.查房前准备充分查房前准备充分正确。整个过程应完整正确。整个过程应完整流畅流畅具有具有主治医师主治医师1.1.对下级医师汇报的病史进行补充完善并对下级医师汇报的病史进行补充完善并归纳总结。应突出重点，条理清晰。归纳总结。应突出重点，条理清晰。注意：注意：由主治医师向主任或副主任医师补由主治医师向主任或副主任医师补充完善并归纳总结该患者的病史特点、诊充完善并归纳总结该患者的病史特点、诊断要点、诊断病名（注意有无合并症）、断要点、诊断病名（注意有无合并症）、鉴别诊断、治疗方案等，应突出重点，条鉴别诊断、治疗方案等，应突出重点，条理清晰。理清晰。主治医师主治医师1.对下级医师汇报的病史进行补充完善并归纳总结。应突对下级医师汇报的病史进行补充完善并归纳总结。应突主治医师主治医师2.2.对病历的分析（诊断对病历的分析（诊断鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗检查及检查及预后）及提出解决主要问题的能力。预后）及提出解决主要问题的能力。鉴别诊断方面要充分、层次清楚。如对高鉴别诊断方面要充分、层次清楚。如对高龄贫血高血压并发心梗患者的鉴别诊断，既要有心龄贫血高血压并发心梗患者的鉴别诊断，既要有心梗方面鉴别，也要有高血压鉴别，也要有贫血原因梗方面鉴别，也要有高血压鉴别，也要有贫血原因鉴别，更要有心梗、高血压、贫血三者间的发生发鉴别，更要有心梗、高血压、贫血三者间的发生发展关系。又如脑梗患者，既要有脑血管意外方面鉴展关系。又如脑梗患者，既要有脑血管意外方面鉴别，也要有高血压、高血脂和高龄等方面鉴别，血别，也要有高血压、高血脂和高龄等方面鉴别，血管性因素往往想到动脉硬化方面、更要有血管内感管性因素往往想到动脉硬化方面、更要有血管内感染（钩端、梅毒、染（钩端、梅毒、SBESBE等）、免疫性因素（血管炎等）、免疫性因素（血管炎等）、肿瘤（癌栓等）和脂肪栓等方面的鉴别，回等）、肿瘤（癌栓等）和脂肪栓等方面的鉴别，回顾前一阶段的诊治情况并提出当前还需要解决的主顾前一阶段的诊治情况并提出当前还需要解决的主要问题，时间控制在要问题，时间控制在1010分钟左右。分钟左右。主治医师主治医师2.对病历的分析（诊断对病历的分析（诊断鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗检查及预后）检查及预后）主治医师主治医师3.3.通过查房反映的承上启下的作用和能力。通过查房反映的承上启下的作用和能力。注意：注意：主治医师要起到住院与主任、（副）主任主治医师要起到住院与主任、（副）主任医师查房交流的桥梁作用，既要对住院医师汇报进医师查房交流的桥梁作用，既要对住院医师汇报进行补充完善、分析、提出自己的思路，又要对主任、行补充完善、分析、提出自己的思路，又要对主任、（副）主任医师提出本次查房需要解决的问题，请（副）主任医师提出本次查房需要解决的问题，请教主任、（副）主任医师针对该患者当前哪些方面教主任、（副）主任医师针对该患者当前哪些方面的主要诊治内容进行指导。同样要求使用普通话、的主要诊治内容进行指导。同样要求使用普通话、声音响亮、层次清楚，在主治医师分析期间，主任、声音响亮、层次清楚，在主治医师分析期间，主任、（副）主任医师可边听分析，边看病历。（副）主任医师可边听分析，边看病历。主治医师主治医师3.通过查房反映的承上启下的作用和能力。通过查房反映的承上启下的作用和能力。主治医师主治医师4.4.基本技能考核（选择相应项目）基本技能考核（选择相应项目）注意：注意：根据主考官要求进行相应的基本技能考根据主考官要求进行相应的基本技能考核，操作前和后一定要记得用手消剂核，操作前和后一定要记得用手消剂6 6步法手消毒步法手消毒（手消剂轻轻按一下）。外科患者要接触伤口时，（手消剂轻轻按一下）。外科患者要接触伤口时，更要强调手消剂更要强调手消剂6 6步法手消毒，并带口罩和手套。步法手消毒，并带口罩和手套。操作完成后，按照要求处理好口罩、手套。主治操作完成后，按照要求处理好口罩、手套。主治医师分析结束后，说一声：医师分析结束后，说一声：“分析病情完毕，下分析病情完毕，下面请面请XXXX主任主任、（副）主任医师指导（副）主任医师指导”。主治医师主治医师4.基本技能考核（选择相应项目）基本技能考核（选择相应项目）主任、（副）主任医师主任、（副）主任医师1.1.对下级医师汇报内容进行归纳对下级医师汇报内容进行归纳评价。评价。是否进行，归纳是否进行，归纳评价的水平和能力。评价的水平和能力。注意：注意：先问候一下患者，稍补充问一下病先问候一下患者，稍补充问一下病史，用手消剂史，用手消剂6 6步法手消毒，由护士拉好两步法手消毒，由护士拉好两侧围帘，简单补充主要专科体检，注意患侧围帘，简单补充主要专科体检，注意患者保暖，体检后手消剂者保暖，体检后手消剂6 6步法手消毒，如有步法手消毒，如有影像资料，分析一下。然后面朝大家，对影像资料，分析一下。然后面朝大家，对下级医师汇报内容适当表扬，重点是进行下级医师汇报内容适当表扬，重点是进行归纳和评价。归纳和评价。主任、（副）主任医师主任、（副）主任医师1.对下级医师汇报内容进行归纳对下级医师汇报内容进行归纳评价。是评价。是主任、（副）主任医师主任、（副）主任医师2.2.根据查房病历的不同情况有侧重的分析病史，根据查房病历的不同情况有侧重的分析病史，根据需解决的主要问题提出或指导明确诊断的途根据需解决的主要问题提出或指导明确诊断的途径径措施措施治疗和检查的方法，预后判断等能力治疗和检查的方法，预后判断等能力和水平。和水平。注意：注意：根据查房病历的不同情况有侧重的分析根据查房病历的不同情况有侧重的分析病史，根据需解决的主要问题提出或指导明确诊病史，根据需解决的主要问题提出或指导明确诊断的途径断的途径措施措施治疗和检查的方法，预后判断治疗和检查的方法，预后判断等。要求条理清晰，措施得当，办法明确，要发等。要求条理清晰，措施得当，办法明确，要发挥各位主任、（副）主任医师的聪明才智，把这挥各位主任、（副）主任医师的聪明才智，把这部分分析和应用做好。部分分析和应用做好。主任、（副）主任医师主任、（副）主任医师2.根据查房病历的不同情况有侧重的分析病根据查房病历的不同情况有侧重的分析病主任、（副）主任医师主任、（副）主任医师3.3.结合病历，提供和介绍相关的进展情况。结合病历，提供和介绍相关的进展情况。注意：注意：结合该患者病历，提供和介绍相关的国结合该患者病历，提供和介绍相关的国内外的一些诊疗方法的进展的同时，针对该患者内外的一些诊疗方法的进展的同时，针对该患者各种已知诊疗方法的优缺点，最后确定那些是该各种已知诊疗方法的优缺点，最后确定那些是该患者最适用诊疗方法，提出本院能开展的切实可患者最适用诊疗方法，提出本院能开展的切实可行的诊疗方法，请下级医师开医嘱执行，对下级行的诊疗方法，请下级医师开医嘱执行，对下级医师要有明确指令。医师要有明确指令。主任、（副）主任医师主任、（副）主任医师3.结合病历，提供和介绍相关的进展情况。结合病历，提供和介绍相关的进展情况。主任、（副）主任医师主任、（副）主任医师4.4.对下级医师进行提问或考核，及考核的对下级医师进行提问或考核，及考核的能力和水平。能力和水平。注意：注意：结合本病历，对住院和主治医师分结合本病历，对住院和主治医师分别提别提1 1个小的临床问题，主治医师的提问应个小的临床问题，主治医师的提问应比住院医师更深一些，并简要讲评和考核。比住院医师更深一些，并简要讲评和考核。主任、（副）主任医师主任、（副）主任医师4.对下级医师进行提问或考核，及考核的能对下级医师进行提问或考核，及考核的能主任、（副）主任医师主任、（副）主任医师5.5.检查护理质量（病人的舒适度，基础护检查护理质量（病人的舒适度，基础护理质量及专科护理质量）理质量及专科护理质量）注意：注意：对患者手指甲、压疮等基础护理情对患者手指甲、压疮等基础护理情况及专科护理检查一下，并提出相应要求。况及专科护理检查一下，并提出相应要求。主任、（副）主任医师主任、（副）主任医师5.检查护理质量（病人的舒适度，基础护理检查护理质量（病人的舒适度，基础护理主任、（副）主任医师主任、（副）主任医师6.6.检查病历书写质量（各项签字，检查资料完整）检查病历书写质量（各项签字，检查资料完整）注意：注意：指出整份病历（大病史、首程、病程录、指出整份病历（大病史、首程、病程录、化验单、医嘱、护理单等）内化验单、医嘱、护理单等）内1 12 2条有待提高之条有待提高之处，各项签字，检查资料完整，要肯定为主。最处，各项签字，检查资料完整，要肯定为主。最后，高级医师要谢谢患者的查房配合，说几句使后，高级医师要谢谢患者的查房配合，说几句使患者对病情宽慰和各级医师将想方设法使患者早患者对病情宽慰和各级医师将想方设法使患者早日康复的话。主治、住院医师要点头或用语言表日康复的话。主治、住院医师要点头或用语言表示认真执行，离开病房前主治医师也要与患者交示认真执行，离开病房前主治医师也要与患者交流鼓励几句。流鼓励几句。主任、（副）主任医师主任、（副）主任医师6.检查病历书写质量（各项签字，检查资料检查病历书写质量（各项签字，检查资料 主任主任、（副主任）医师、主治医师、（副主任）医师、主治医师、住院医师、进修医师、实习生、护士长或责任护住院医师、进修医师、实习生、护士长或责任护士鱼贯而出，由最后一位轻轻关上病房的门。如士鱼贯而出，由最后一位轻轻关上病房的门。如有不便在病房分析讨论的话，可回到医师办公室有不便在病房分析讨论的话，可回到医师办公室讨论。另外，整个三级查房过程中，病历本，讨论。另外，整个三级查房过程中，病历本，X X线、线、CTCT或或MRIMRI等影像资料不能放在患者床上，由等影像资料不能放在患者床上，由实习生或住院医师手持。各位医师站姿正，不靠实习生或住院医师手持。各位医师站姿正，不靠任何桌椅或病床，身体不摇摆，双手放置小腹前。任何桌椅或病床，身体不摇摆，双手放置小腹前。住院医师拿本笔记本全程记好上级医师的分析，住院医师拿本笔记本全程记好上级医师的分析，等查房结束回到办公室，记录在病历上，并开好等查房结束回到办公室，记录在病历上，并开好医嘱，落实上级医师的查房内容。医嘱，落实上级医师的查房内容。主任、（副主任）医师、主治医师、住院医主任、（副主任）医师、主治医师、住院医医疗措施落实医疗措施落实1.1.医嘱开具规范，内容清楚、完整。医嘱开具规范，内容清楚、完整。住院医师回到医师办公室后，把刚才上级医住院医师回到医师办公室后，把刚才上级医师的查房医嘱，在电脑里开好，护士执行。师的查房医嘱，在电脑里开好，护士执行。2.2.检查申请单描述清楚，检查目的明确，有具检查申请单描述清楚，检查目的明确，有具体检查时间（包括预约及病房安排），各种检体检查时间（包括预约及病房安排），各种检查申请单符合要求，目的明确，完成预约，收查申请单符合要求，目的明确，完成预约，收费等工作。费等工作。3.3.治疗医嘱执行到位、规范。执行医嘱及时，治疗医嘱执行到位、规范。执行医嘱及时，加强院感、患者隐私和人文关怀。加强院感、患者隐私和人文关怀。医疗措施落实医疗措施落实1.医嘱开具规范，内容清楚、完整。医嘱开具规范，内容清楚、完整。特别注意事项特别注意事项1.1.由考核组抽内由考核组抽内、外科系统各一例现诊病人，内外科系统各一例现诊病人，内科抽查住院科抽查住院5 5天以上的危重病人，外科抽查术后天以上的危重病人，外科抽查术后3 3天的病人。天的病人。2.2.三级查房中要体现主任三级查房中要体现主任、（副）主任医师、主（副）主任医师、主治医师、住院医师这三级之间的互动，体现主治治医师、住院医师这三级之间的互动，体现主治医师在中间的桥梁作用。医师组注意与护理组的医师在中间的桥梁作用。医师组注意与护理组的互动，以及与患者的交流、配合。对本次三级查互动，以及与患者的交流、配合。对本次三级查房要解决的问题要主题突出，措施得当。房要解决的问题要主题突出，措施得当。特别注意事项特别注意事项1.由考核组抽内、外科系统各一例现诊病人，内科抽由考核组抽内、外科系统各一例现诊病人，内科抽特别注意事项特别注意事项3.3.查房中注意细节，特别是天冷要注意病人的保查房中注意细节，特别是天冷要注意病人的保暖，体检过程中注意手卫生与保暖，注意病人衣暖，体检过程中注意手卫生与保暖，注意病人衣被保暖，动作轻柔。被保暖，动作轻柔。4.4.查房过程中要注意整体配合，包括走路协调、查房过程中要注意整体配合，包括走路协调、时间掌握好，过程要规范，包括六步手消毒法、时间掌握好，过程要规范，包括六步手消毒法、体检操作等。体检操作等。5.5.各级医师要将细则中规定自己完成的考点全各级医师要将细则中规定自己完成的考点全部讲到，但不能喧宾夺主，把上级医师的内容提部讲到，但不能喧宾夺主，把上级医师的内容提前讲到。前讲到。6.6.查房后立即将上级医师的医嘱开出，并记好病查房后立即将上级医师的医嘱开出，并记好病程录。程录。特别注意事项特别注意事项3.查房中注意细节，特别是天冷要注意病人的保暖，查房中注意细节，特别是天冷要注意病人的保暖，谢谢 谢！谢！三级查房制度及规范课件三级查房制度及规范课件38可编辑38可编辑可编辑