上消化道大出血护理查房课件

上消化道大出血上消化道大出血护理理查房房 田田欢 邰林邰林 黄妍黄妍 方方丽丽 王存娟王存娟 1.上消化道大出血护理查房 1、病例病例简介介2、护理理诊断及断及护理措施理措施3、疾病相关知、疾病相关知识4、护理新理新进展展课程安排程安排2.1、病例简介课程安排2.病史病史简介介 男 61岁 上消化道大出血 2014-02-27 22:20入院，来时T:36.2，P：114次/分，R：26次/分，Bp：103/75mmHg,Sp02：95%,系“突发呕血，便血约一日”急诊入院即刻予吸氧5l/min,心电监护，由外院带入三组静脉通道，分别予5%Gs500ml、5%Gs250ml+多巴胺200mg、5%Gs250ml+垂体后叶素8u静滴 患者于2012年曾发生过消化道出血，在当地医院保守治疗，出血停止后予胃镜检查提示胃粘膜损伤 2013年10月再次出血，在当地医院对症治疗后缓解，复查肝功能基本正常 3.病史简介 男 61岁 上消化道大出血 一天前突发呕血，解黑便伴头晕、心慌，今日再次呕血，量约1000ml。来时患者意识清楚，面色苍白，全身黄染。急查B超示：肝脏符合肝功能受损声像图，胆囊壁增厚。23:05 患者P：118次/分，R：26次/分，Bp：85/54mmHg,Sp02：98%,评估患者病情，联系ICU，于23:07在医护人员陪同下携氧气筒（氧气流量5l/min)、三组静脉通道转入ICU进一步治疗。4.一天前突发呕血，解黑便伴头晕、心慌，今日再次主要主要护护理理诊诊断和断和问题问题 体液不足：与呕血，黑便引起体液体液不足：与呕血，黑便引起体液丢丢失失过过多，液多，液体体摄 入不足有关入不足有关 活活动动无耐力：与无耐力：与失血性周失血性周围循循环衰竭衰竭有关有关 潜在并潜在并发发症：窒息症：窒息 排便异常：与上消化道出血有关排便异常：与上消化道出血有关 焦焦虑：与：与环境陌生，健康受到威境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关，担心疾病后果有关 知知识缺乏缺乏 缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识5.主要护理诊断和问题 体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失 体液不足l迅速建立静脉通路，遵医嘱快速迅速建立静脉通路，遵医嘱快速补补充液体，立即配血，做充液体，立即配血，做好好输输血准血准备备。l体位与保持呼吸道通体位与保持呼吸道通畅：平卧位下肢抬高，呕吐：平卧位下肢抬高，呕吐时头偏向偏向一一侧，给予吸氧予吸氧l饮食食护理：急性出血期理：急性出血期应禁食，待出血停止后禁食，待出血停止后进食食营养丰养丰富易消化的半流富易消化的半流质、软食，少量多餐食，少量多餐l监测监测呼吸、心率、血呼吸、心率、血压压情况。情况。6.体液不足迅速建立静脉通路，遵医嘱快速补充液体，立即配血，做l加加强强观观察察头晕头晕，心悸，四肢厥冷，出汗，心悸，四肢厥冷，出汗，晕晕厥等失血厥等失血性周性周围围循循环环衰竭症状。衰竭症状。l严严密密观观察病人神志察病人神志变变化，皮肤和甲床的色化，皮肤和甲床的色泽泽，肢体是，肢体是否温暖和否温暖和周周围静静脉脉尤其是尤其是颈颈静脉充盈情况。静脉充盈情况。l准确准确记录记录每天出入量和呕血、黑便情况，每天出入量和呕血、黑便情况，估估计计病人出病人出血量血量l观察病人有无活察病人有无活动性出血或再次出血的迹象性出血或再次出血的迹象7.加强观察头晕，心悸，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关l提供安静舒适的提供安静舒适的环环境，注意保暖。境，注意保暖。l协协助病人日常基本生活助病人日常基本生活，如，如进食、口腔清食、口腔清洁、皮肤清、皮肤清洁、排泄等排泄等。l绝对卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。l定定时帮助和督促患者翻身，防止帮助和督促患者翻身，防止压疮的的发生生l出血停止后适当室内活出血停止后适当室内活动动，与患者制定活与患者制定活动计划，循序划，循序渐进8.活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关提供安静舒适的环境，注潜在并潜在并发症：窒息症：窒息l加加强观察生命体征和呕吐境况。察生命体征和呕吐境况。l持身心两方面的休息，减少交流持身心两方面的休息，减少交流时间。l指指导病人在呕血病人在呕血时，采取，采取侧卧位或仰卧位卧位或仰卧位脸侧向一向一边，使，使呕吐物易于呕出，防止窒息。呕吐物易于呕出，防止窒息。l病人大量出血病人大量出血时，应及及时通知医生。通知医生。l床床边准准备抢救器械，如救器械，如负压吸引，气管切开包等。吸引，气管切开包等。9.潜在并发症：窒息加强观察生命体征和呕吐境况。9.排便异常：与上消化道出血有关。排便异常：与上消化道出血有关。l禁食，无呕吐或无明禁食，无呕吐或无明显活活动性出血性出血时，给予清淡而无刺激予清淡而无刺激性的冷流性的冷流质。出血停止后改半流。出血停止后改半流质，逐，逐渐过渡到正常渡到正常饮食食l协助病人做好肛助病人做好肛门皮肤皮肤护理，保持清理，保持清洁，干燥。，干燥。l指指导家属和病人学会家属和病人学会观察排泄物的性察排泄物的性质、次数。、次数。l密切密切观察察继续出血情况和再出血情况。出血情况和再出血情况。l防止病人出血停止或因数天无排便而防止病人出血停止或因数天无排便而滥用泻用泻药。10.排便异常：与上消化道出血有关。禁食，无呕吐或无明显活动性出血健康指健康指导：l应帮助病人和家属掌握有关疾病的病因、帮助病人和家属掌握有关疾病的病因、诱因、因、预防、治防、治疗和和护理知理知识，以减少再出血的危，以减少再出血的危险。l注意注意饮食食卫生和生和饮食食规律律l生活起居要有生活起居要有规律律l病人及家属病人及家属应学会早期学会早期识别出血征象及出血征象及应急措急措施施11.健康指导：应帮助病人和家属掌握有关疾病的病因、诱因、预防、治 疾病概述疾病概述12.疾病概述12.基本概念基本概念：上消化道出血上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrrhage)是指是指TreitzTreitz韧带韧带以上的消化以上的消化道，包括食管、胃、十道，包括食管、胃、十二指二指肠肠、胰、胆道病、胰、胆道病变变引起的出血，以及胃空引起的出血，以及胃空肠肠吻合吻合术术后的空后的空肠肠病病变变出血亦属于出血亦属于这这一范畴一范畴13.基本概念：上消化道出血(upper gastroint上消化道大量出血上消化道大量出血是指在数小是指在数小时内失血量超出内失血量超出1000ml1000ml或循或循环血容量的血容量的20%20%，其，其临床主要表床主要表现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周起的急性周围循循环衰竭，衰竭，严重者重者导致失血性休致失血性休克而危及病人生命。是常克而危及病人生命。是常见的的临床急症，病死床急症，病死率高达率高达8-13.7%8-13.7%。14.上消化道大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血 病因病因：1 1、胃十二指、胃十二指肠溃疡肠溃疡 2 2、急性糜、急性糜烂烂出血性胃炎出血性胃炎 3 3、门门脉高脉高压压症致食管胃底静脉曲症致食管胃底静脉曲张张破裂破裂 4 4、胃癌、胃癌 5 5、其他原因：胆道出血、其他原因：胆道出血、贲门贲门黏膜撕裂黏膜撕裂综综合征、合征、食管食管肿肿瘤、食管瘤、食管溃疡溃疡、胰腺疾病及全身疾病如、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血，等等。血，等等。15.病因：15.临临床表床表现现：1 1、呕血、黑便呕血、黑便 2 2、失血性周失血性周围围循循环环衰竭衰竭 3 3、氮氮质质血症血症 4 4、发热发热 5 5、血象血象1 1、是上消化道出血的特征性是上消化道出血的特征性表表现2 2、均有黑、均有黑粪，但不一定有呕，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及血。取决于出血部位、量及速度速度3 3、呕血多、呕血多为咖啡色或棕褐色，咖啡色或棕褐色，量大可量大可为鲜红色或伴血凝色或伴血凝块4 4、需与下消化道出血及其他需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相原因引起的黑便相鉴别16.临床表现：1、是上消化道出血的特征性表现16.临临床表床表现现：1 1、呕血、黑便呕血、黑便 2 2、失血性周失血性周围围循循环环衰竭衰竭 3 3、氮氮质质血症血症 4 4、发热发热 5 5、血象血象1 1、是上消化道大出血最重是上消化道大出血最重要的要的临床表床表现2 2、程度随出血量多少而异、程度随出血量多少而异3 3、表、表现：头晕、心悸、乏、心悸、乏力、出汗、口渴、力、出汗、口渴、晕厥、厥、脉搏脉搏细速、血速、血压下降，收下降，收缩压在在80mmHg80mmHg以下，以下，严重重者呈休克状者呈休克状态4 4、老年人死亡率高、老年人死亡率高17.临床表现：1、是上消化道大出血最重要的临床表现17.临临床表床表现现：1 1、呕血、黑便呕血、黑便 2 2、失血性周失血性周围围循循环环衰竭衰竭 3 3、氮氮质质血症血症 4 4、发热发热 5 5、血象血象1 1、可分、可分肠源性、源性、肾前性、前性、肾性氮性氮质血症血症2 2、出血后数小、出血后数小时血尿素氮开血尿素氮开始上升，始上升，24244848小小时达高峰，达高峰，3 34 4天后恢复正常。天后恢复正常。3 3、在、在补足血容量的情况下，足血容量的情况下，如血尿素氮持如血尿素氮持续升高，升高，提示提示有有继续出血或出血未停止。出血或出血未停止。18.临床表现：1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症18.临临床表床表现现：1 1、呕血、黑便呕血、黑便 2 2、失血性周失血性周围围循循环环衰竭衰竭 3 3、氮氮质质血症血症 4 4、发热发热 5 5、血象血象1 1、大量出血后，、大量出血后，2424小小时内常出内常出现低低热，一般不超，一般不超过3838，可持，可持续3 35 5天；天；2 2、机制：循、机制：循环血量减少、血量减少、周周围循循环衰竭，致体温衰竭，致体温调节中枢功能障碍；中枢功能障碍；贫血、血、基基础代代谢增高；增高；3 3、若、若发热超超过3939，持，持续7 7天以上，天以上，应考考虑有并有并发症存在。症存在。19.临床表现：1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过 临临床表床表现现：1 1、呕血、黑便呕血、黑便 2 2、失血性周失血性周围围循循环环衰竭衰竭 3 3、氮氮质质血症血症 4 4、发热发热 5 5、血象血象1 1、失血性、失血性贫血；血；2 2、出血、出血3 34 4小小时以上才出以上才出现贫血；血；3 3、出血、出血2424小小时内网内网织红细胞胞即升高，如持即升高，如持续升高，升高，提示出提示出血未停止；血未停止；4 4、出血后、出血后2 25 5小小时，白，白细胞胞可达可达101020109/L20109/L，血止后，血止后2 23 3天恢复正常；天恢复正常；20.临床表现：1、失血性贫血；20.辅助助检查：1 1、实验室室检查 血象血象变化有助于估化有助于估计出出血量及血量及动态观察有无活察有无活动性出血，判断治性出血，判断治疗效果。效果。2 2、内、内镜检查 是目前上消化道出血病因是目前上消化道出血病因诊断的断的首首选检查方法，方法，应尽早在出血后尽早在出血后24-48h24-48h内内进行急行急诊内内镜检查。3 3、X X线钡剂造影造影检查在出血停止且病情在出血停止且病情基本基本稳定数天后定数天后进行行为宜。宜。21.辅助检查：1、实验室检查 血象变化有助于估计出血量及动l1 1、一般急救措施一般急救措施l2 2、补充血容量充血容量l3 3、止血止血l4 4、治、治疗并并发症症l5 5、治、治疗原原发病病治治疗疗要点要点：22.治疗要点：22.新进展23.新进展23.智能胶囊消化道内智能胶囊消化道内镜系系统 智能胶囊消化道内镜系统又称医用无线内镜。它是受检者通过口服内置摄像与信号传输装置的智能胶囊，借助消化道蠕动使之在消化道内运动并拍摄图像，医生利用体外的图像记录仪和影像工作站，了解受检者的整个消化道情况，从而对其病情做出诊断的方法。它克服了传统的插入式内镜所具有的耐受性差、不适用于年老体弱和病情危重等缺陷，可作为消化道疾病尤其是小肠疾病诊断的首选方法，被医学界称为21世纪内镜发展的革命与方向。24.智能胶囊消化道内镜系统 智能胶囊消化道内镜系 THANK YOU ！25.25.鉴别鉴别要点要点 上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化道出血 既往史既往史 多曾有多曾有溃疡溃疡病病 多有下腹部疼痛多有下腹部疼痛 肝肝,胆疾患病史胆疾患病史 块块及排便异常及排便异常 或有呕血史。或有呕血史。病史或便血史。病史或便血史。出血先兆出血先兆 上腹部上腹部闷胀闷胀,疼疼 中、下腹不适或中、下腹不适或 痛或痛或绞绞痛痛,恶恶心心 下下坠坠,欲排大便欲排大便 出血方式出血方式 呕血伴柏油呕血伴柏油样样便便 便血便血,无呕血无呕血 便血特点便血特点 柏油柏油样样便便,稠或稠或 暗暗红红或或鲜红鲜红,稀稀 成形成形,无血无血块块.多不成形多不成形,大量出大量出 血血时时可有血可有血块块上消化道出血与下消化道出血的上消化道出血与下消化道出血的鉴别：26.上消化道出血与下消化道出血的鉴别：26.失血量的估失血量的估计l大便潜血阳性出血量510mll黑便出血量5070mll呕血胃内积血250300mll出血量低于400ml无全身症状l出血量超过400500ml头晕、心悸、乏力l出血量超过1000ml急性周围循环衰竭表现27.失血量的估计大便潜血阳性出血量510ml27.继续或再次出血的判断或再次出血的判断1、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；2、黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音亢进；3、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善，血压不稳定4、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；5、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；6、门脉高压的病人原有脾肿大，在出血后应暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。28.继续或再次出血的判断1、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红一般急救措施 1 1、休息、休息与体位与体位:平卧位，平卧位，抬高下肢，抬高下肢，头头偏一偏一侧侧 2 2、保持呼吸道通、保持呼吸道通畅畅，吸氧，吸氧，必要必要时吸引器吸引器清除清除 呼吸道分泌物、血液呼吸道分泌物、血液等等。3 3、严严密密监测监测：BpBp、P P、R R、尿量、神志、呕血与、尿量、神志、呕血与黑黑粪粪量、量、HbHb、RBCRBC、BUNBUN等。等。4 4、活、活动性出血性出血应禁食。禁食。5 5、心理、心理29.一般急救措施 1、休息与体位:平卧位，抬高下肢，头偏一侧29补充血容量l立即配血，快速立即配血，快速输输液，液，如平衡液或葡萄糖如平衡液或葡萄糖盐水水等，等，必要必要时紧时紧急急输输血。血。l紧紧急急输输血指征：血指征：（1 1）血容量不足：血容量不足：体位改体位改变变出血出血晕晕厥、厥、Bp Bp下降、下降、心率增快心率增快 （2 2）失血性休克：失血性休克：SBP90 mmHgSBP90 mmHg（或（或较较基基础压础压下下降降25%25%）（3 3）Hb70g/LHb70g/L或血或血细细胞比容低于胞比容低于25%25%。放在一切治放在一切治疗疗措施之首措施之首30.补充血容量立即配血，快速输液，如平衡液或葡萄糖盐水等，必要时止血 l药药物治物治疗疗常常规止血止血药、抑制胃酸分泌、抑制胃酸分泌药、血管加、血管加压素、素、生生长抑素等抑素等l内内镜镜直直视视下治下治疗疗硬化硬化剂注射止血法、食管曲注射止血法、食管曲张静脉套静脉套扎扎术、组织粘合粘合剂注射法注射法l手手术术及介入治及介入治疗疗经颈静脉肝内静脉肝内门体分流体分流术（TIPS)TIPS)l三腔气囊管三腔气囊管压压迫止血迫止血不推荐不推荐为首首选止血方法止血方法31.止血 药物治疗常规止血药、抑制胃酸分泌药、血管加压素、生长