甲强龙脊髓损伤课件

脊髓损伤病理生理改变示意图神经组织死亡、功能丧失A-A-继发损伤继发损伤的起因；的起因；的起因；的起因；B-B-缺血后早期反缺血后早期反缺血后早期反缺血后早期反应应；C-C-缺血性缺血性缺血性缺血性链锁链锁反反反反应应；SCBF-SCBF-脊髓血流；脊髓血流；脊髓血流；脊髓血流；TXATXA2 2-血栓血栓血栓血栓烷烷A A2 2；PGFPGF2 2a-a-前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素F F2 2a a；FFAs-FFAs-游离脂肪酸游离脂肪酸游离脂肪酸游离脂肪酸S C B FS C B F K K+外外流流外外流流C aC a+内内 流流内内 流流SCBFSCBF 自由基生成自由基生成自由基生成自由基生成脂脂脂脂质过质过氧化反氧化反氧化反氧化反应应膜破坏膜破坏膜破坏膜破坏神神神神经经、轴轴索索索索损伤损伤磷酸磷酸磷酸磷酸酯酶酯酶激活激活激活激活TXATXA2 2/PGF/PGF2a 2a 血管收血管收血管收血管收缩缩 血小板聚集血小板聚集血小板聚集血小板聚集RBCRBC淤淤淤淤积积粘稠性粘稠性粘稠性粘稠性 微血管微血管微血管微血管损伤损伤原原原原发损伤发损伤脊髓、血管脊髓、血管脊髓、血管脊髓、血管损损害害害害SCBFSCBF A AB BC C神经外科学神经外科学，王忠缄，王忠缄 1998 脊髓损伤病理生理改变示意图神经组织死亡、功能丧失A-继发损伤脊髓损作的病理生理变化急性CNS损伤的病理生理变化很快，伴水肿，明显缺血和普通性组织结构改变1因此，没有任何理由设想推迟到伤后12-14小时的药物治疗能逆转这些已经发生的变化，改善预后21.Braughler JM等等,J Neurosurg.1985;62;8062.高立达、陈东国外医学神经病学神经外科学分册高立达、陈东国外医学神经病学神经外科学分册1994;21(2);P88-91脊髓损作的病理生理变化急性CNS损伤的病理生理变化很快，伴水急性脊髓损伤的治疗非手术治疗：如颅骨牵引；颈胸支架；手法整复；姿势复位等药物治疗：如甲基强的松龙；甘露醇；GM-1等高压氧和局部低温疗法手术治疗神经外科学神经外科学，王忠缄，王忠缄 1998 急性脊髓损伤的治疗非手术治疗：神经外科学，王忠缄 199甲泼尼龙的作用机理提高神经元中酶的活性在伤后5分钟内负责神经元兴奋性的酶钠钾ATP酶水平下降伤后1小时内单剂大剂量甲泼尼龙的治疗可提高钠钾ATP酶的活性*Data from PNU file甲泼尼龙的作用机理提高神经元中酶的活性*Data from 甲泼尼龙的作用机理抑制脂质水解作用脊髓损伤后细胞膜的脂质构成会快速发生改变脂质水解引起脂肪酸释放（如花生四烯酸在伤后5分钟的浓度增加20倍）脊髓胆固醇浓度伤后5分钟内减少15%膜结构、流动性和渗透性显著改变导致伤后细胞内钙离子和细胞外钾离子快速增加甲泼尼龙强烈抑制伤后花生四烯酸释放，而且快速输注30MG/KG的甲泼尼龙可完全抑制伤后胆固醇的减少*Data from PNU file甲泼尼龙的作用机理抑制脂质水解作用*Data from PN甲泼尼龙的作用机理抑制钙离子介导的神经元丝的水解损伤的脊髓由于细胞内钙离子增加导致酶降解而使神经元丝含量减少甲泼尼龙估计是通过抑制细胞内钙离子增加而防止神经元丝蛋白质的降解*Data from PNU file甲泼尼龙的作用机理抑制钙离子介导的神经元丝的水解*Data 甲泼尼龙的作用机理甲泼尼龙的电生理作用甲泼尼龙对运动神经元电生理的改变导致对损伤的脊髓产生有益作用(促进神经原兴奋和突触的传递)甲泼尼龙对运动神经元电生理的改变不仅能保护受损的神经元组织，而且能促进其恢复*Data from PNU file甲泼尼龙的作用机理甲泼尼龙的电生理作用*Data from 甲泼尼龙的作用机理脊髓微血管渗透性的保护脊髓损伤引起脊髓内血流减少，因此导致脊髓进行性缺血和细胞膜内氧自由基的产生髓鞘和轴索组织的损伤是通过脂质过氧化的直接作用和缺血导致的乳酸中毒的间接作用而产生的伤后若不治疗，这些变化将导致受伤脊髓的病理退变和运动、感觉功能的永久丧失甲泼尼龙的作用机理脊髓微血管渗透性的保护甲泼尼龙的神经保护药理作用Oxyen PedicalOxyen Pedical氧自由基氧自由基氧自由基氧自由基SOLU-MEDROLSOLU-MEDROL甲甲甲甲泼泼尼尼尼尼龙龙PhospholipidPhospholipid磷脂磷脂磷脂磷脂Lipid GilayerLipid Gilayer脂脂脂脂质质双双双双层层CholesterolCholesterol胆固醇胆固醇胆固醇胆固醇Membrane ProteinMembrane Protein膜蛋白膜蛋白膜蛋白膜蛋白甲泼尼龙的神经保护药理作用Oxyen PedicalSOLU甲泼尼龙急性脊髓损伤的临床研究NASCIS IJAMA 1984;251:45-52NASCIS IIThe new England Journel of Medicine 1990;332(20)1405-11NASCIS III JAMA 1997;277(20);1597-1603NASCIS：全美急性脊髓损伤研究组甲泼尼龙急性脊髓损伤的临床研究NASCIS IJAMA 甲泼尼龙急性脊髓损伤的研究运动功能的评估1414块块关关关关键键肌肌肌肌测评测评0=0=无收无收无收无收缩缩作用作用作用作用5=5=功能正常功能正常功能正常功能正常1414块块肌肉肌肉肌肉肌肉5(5(均正常均正常均正常均正常)=70(=70(最大分最大分最大分最大分值值)141413131212111110109 98 87 76 65 54 43 32 21 170706565606055555050454540403535303025252020151510105 50 0甲泼尼龙急性脊髓损伤的研究运动功能的评估14块关键肌测评14甲泼尼龙急性脊髓损作的研究感觉功能的评估2929个皮区关个皮区关个皮区关个皮区关键键点点点点测评测评1=1=无反无反无反无反应应2=2=反反反反应应减弱减弱减弱减弱3=3=感感感感觉觉正常正常正常正常2929个皮区关个皮区关个皮区关个皮区关键键点点点点3(3(均正常均正常均正常均正常)=87(=87(最大分最大分最大分最大分值值)29292727252523232121191917171515131311119 97 75 53 31 187877575636351513939272715153 3甲泼尼龙急性脊髓损作的研究感觉功能的评估29个皮区关键点测评甲泼尼龙急性脊髓损伤的研究神经功能的评估病人随机化后行标准神经功能检查6周和6月随访时行标准神经功能检查甲泼尼龙急性脊髓损伤的研究神经功能的评估NASCIS I 研究目的：比较小剂量(100mg静脉快速推注/天10天)和大剂量(1000mg静脉快速推注/天10天)甲泼尼龙的作用结果：小剂量和大剂量甲泼尼龙之间不仅没有任何差异，并且在其使用6个月或1年后，并不能达到恢复临床功能的预期结果，并且连续10天大剂量应用疗法可增加感染的机率这一点，在我们现在看来，是由经验主义出发而非仔细研究甲泼尼龙的药理作用而得出的，因此是不成熟的观点*Edward D.Hall.J Neurosurg 1992,76;13-22NASCIS I 研究目的：*Edward D.HallNASCIS II 研究对象 487名合格病人分成三组：安慰剂组171名纳络酮组154名甲泼尼龙组162名NASCIS II 研究对象NASCIS II 研究甲泼尼龙用药方法伤后8hr30mg/kg，15分钟静脉快速注射，暂停45分钟，23小时静脉维持滴注 5.4mg/kg/小时注意点：首剂使用要在心电监护并能提供除颤器的条件下进行，短时间内静脉注射可能引起心律失常，循环性虚脱及心脏停搏持续静脉输注的部位应选择与大剂量注射不同的注射部位安置输液泵NASCIS II 研究甲泼尼龙用药方法NASCIS II 研究作者评论：伤后8小时以后救治的病人其运动功能、针刺觉、触觉甲泼尼龙组和安慰剂组均有改善，但两组间统计学差异。此外，不论是伤后8小时内或8小时外救治的病人纳络酮组疗效均与安慰剂组无统计学差异。神神神神经经功功功功能能能能评评分分分分的的的的变变化化化化伤伤后后后后6 6周周周周时时神神神神经经功能的功能的功能的功能的评评估估估估10.610.67.27.26.36.37.87.82.52.54.84.8P=0.048P=0.048P=0.034P=0.034P=0.061P=0.061NASCIS II 研究作者评论：伤后8小时以后救治的病人NASCIS II 研究作者评论：伤后8小时以后救治的病人其运动功能、针刺觉、触觉甲泼尼龙组和安慰剂组均有改善，但两组间无统计学差异。此外，不论是伤后8小时内或8小时外救治的病人纳络酮组疗效均与安慰剂组无统计学差异。神神神神经经功功功功能能能能评评分分分分的的的的变变化化化化伤伤后后后后6 6月月月月时时的神的神的神的神经经功能的功能的功能的功能的评评估估估估16.016.011.211.28.98.911.411.44.34.36.66.6P=0.033P=0.033P=0.030P=0.030P=0.016P=0.016NASCIS II 研究作者评论：伤后8小时以后救治的病人NASCIS II 研究结论伤后8小时以内治疗可以显著改善完全或不完全损伤病人的神经功能，但伤后8小时以外治疗对神经功能的改善无作用,首剂30mg/kg，15分钟静脉快速注射，盐水维持45分钟，23小时静脉维持滴注 5.4mg/kg/小时NASCIS II 研究结论NASCIS III 研究研究设计随机、双盲北美16家ASCI中心参与499名符合入选的ASCI患者伤后8小时内治疗NASCIS III 研究研究设计NASCIS III 研究研究目的评估甲泼尼龙治疗24小时甲泼尼龙治疗48小时Tirilazad mesylate(TM)治疗48小时的疗效NASCIS III 研究研究目的NASCIS III 研究研究方案所有入选病人均行首剂30mg/kg甲泼尼龙静脉快速注射，随后随机分成三组甲泼尼龙24小时治疗组(以5.4mg/kg/小时维持24小时)甲泼尼龙48小时治疗组(以5.4mg/kg/小时维持48小时)TM48小时治疗组(以2.5mg/kg q6h共48小时)NASCIS III 研究研究方案NASCIS III 研究神经功能评分功能自主测定(FIM)6周、6月、1年时测定测定内容：自理、括约肌控制、移动性(mobility)、运动性(Locomotion)、交流、社会认知FIM评分从18分(各方面均需帮助)到126分(完全自主)评估的内容 根据首根据首根据首根据首剂剂使用使用使用使用时伤时伤后的后的后的后的时间时间分析分析分析分析结结果果果果 33小小时时 根据神根据神根据神根据神经经功能功能功能功能丧丧失的程失的程失的程失的程度来分析度来分析度来分析度来分析结结果果果果 完全完全丧丧失失 不完全不完全丧丧失失NASCIS III 研究评估的内容NASCIS III研究结论伤后3小时内开始甲泼尼龙治疗者/不完全损伤者：30mg/kg,5.4mg/kg/小时维持24小时伤后3-8小时内开始甲泼尼龙治疗者/完全损伤者：30mg/kg,5.4mg/kg/小时维持48小时(只要不存在严重并发症)NASCIS III研究结论甲泼尼龙剂量的计算和配制首剂剂量：(30mg/kg)(病人体重)50mg/ml维持剂量：(5.4mg/kg)(病人体重)50mg/ml=总总的冲的冲的冲的冲击剂击剂量配制的溶液量量配制的溶液量量配制的溶液量量配制的溶液量(ml)ml)=总总的的的的维维持持持持剂剂量配制的溶液量量配制的溶液量量配制的溶液量量配制的溶液量(ml)ml)甲泼尼龙剂量的计算和配制首剂剂量：=总的冲击剂量配制的溶液量甲泼尼龙脊髓损伤治疗的注意点：在首剂和维持治疗间隙用生理盐水维持静脉通道不论手术何时进行，甲泼尼龙的输注必须持续如果输注中断，则需按照原始时间表重新计算滴注速率以保证药物的治疗效果甲泼尼龙脊髓损伤治疗的注意点：在首剂和维持治疗间隙用生理盐水甲泼尼龙使用前的准备每500mg甲泼尼龙无菌粉用7.8ml稀释液稀释根据计算得到的首剂和维持治疗的剂量，将各包装瓶中配制好的溶液再用无菌水按50mg/ml的最终浓度要求配制到输液瓶中最终的容量包括最终残留在输注装置中的少量甲泼尼龙甲泼尼龙使用前的准备每500mg甲泼尼龙无菌粉用7.8ml稀药物配伍药物配伍包装500mg无菌粉7.8ml稀释液包装500mg无菌粉甲强龙脊髓损伤课件计算60kg体重的病人：24小时治疗：?瓶48小时治疗：?瓶计算60kg体重的病人：治疗费用60kg体重的病人：24小时治疗：172元18.5瓶=3182元(计9252mg)48小时治疗：172元34瓶=5850元(计17028mg)治疗费用60kg体重的病人：甲泼尼龙脊髓损伤治疗的安全性作者作者作者作者评论评论：其他并：其他并：其他并：其他并发发症在症在症在症在6 6周周周周时时3 3组间组间亦相似，无亦相似，无亦相似，无亦相似，无统计统计学差异学差异学差异学差异7.1%7.1%伤伤口感染口感染口感染口感染3.6%3.6%3.3%3.3%4.5%4.5%3.0%3.0%2.0%2.0%消化道出血消化道出血消化道出血消化道出血百百百百分分分分比比比比治治治治疗疗6 6周内并周内并周内并周内并发发症症症症p=0.21p=0.21p=0.44p=0.44NASCIS II甲泼尼龙脊髓损伤治疗的安全性作者评论：其他并发症在6周时3组甲泼尼龙脊髓损伤治疗的安全性p=0.78p=0.78p=0.28p=0.28p0.99p0.99p=0.26p=0.26感染NASCIS III24.424.436.336.338.338.312.312.318.518.513.613.60.60.60.60.60.60.63.93.94.44.47.87.8甲泼尼龙脊髓损伤治疗的安全性p=0.78p=0.28p0.甲泼尼龙脊髓损伤治疗的安全性p=0.37p=0.37消化道出血NASCIS IIIp=0.36p=0.360 01.31.31.31.30 00 00.60.6甲泼尼龙脊髓损伤治疗的安全性p=0.37消化道出血NASC甲泼尼龙脊髓损伤治疗的安全性作者作者作者作者评论评论：除了：除了：除了：除了严严重重重重败败血症血症血症血症(48(48小小小小时时MPMP，2424小小小小时时MPMP，4848小小小小时时TMTM分分分分别为别为2.6%2.6%，0.6%0.6%，0.0%0.0%，P=0.07)P=0.07)和和和和严严重肺炎重肺炎重肺炎重肺炎(5.8%(5.8%，2.6%2.6%，0.6%0.6%，P=0.02)P=0.02)有差异外，其余并有差异外，其余并有差异外，其余并有差异外，其余并发发症三症三症三症三组间组间均无均无均无均无统计统计学差异学差异学差异学差异p=0.07p=0.07p=0.14p=0.14p=0.14p=0.14p=0.26p=0.26p=0.85p=0.85心心心心动过缓动过缓心心心心动过动过速速速速其他并其他并其他并其他并发发症症症症0 00.60.62.62.61.31.32.52.50 00.60.6 0.60.62.62.611.711.715.115.118.218.24.54.55.75.7 5.85.8NASCIS III甲泼尼龙脊髓损伤治疗的安全性作者评论：除了严重败血症(48小 运运运运动动感感感感觉觉组组别别 1 1周周周周6 6周周周周6 6个月个月个月个月1 1年年年年1 1周周周周6 6周周周周6 6个月个月个月个月1 1年年年年MPMP组组完全性脊髓完全性脊髓完全性脊髓完全性脊髓损伤损伤 3.0 5.0 14.0 21.0 3.0 5.0 14.0 21.0 3.6 28.6 30.6 37.4 3.6 28.6 30.6 37.4 不完全性脊髓不完全性脊髓不完全性脊髓不完全性脊髓损伤损伤8.9 16.6 27.8 39.08.9 16.6 27.8 39.0#7.8 36.9 47.2 60.0 7.8 36.9 47.2 60.0#外科减外科减外科减外科减压组压组完全性脊髓完全性脊髓完全性脊髓完全性脊髓损伤损伤4.0 9.0 16.0 25.0 4.0 9.0 16.0 25.0 4.5 27.5 31.5 42.94.5 27.5 31.5 42.9 不完全性脊髓不完全性脊髓不完全性脊髓不完全性脊髓损伤损伤10.5 17.6 23.0 32.8 10.5 17.6 23.0 32.8 6.4 32.5 40.0 48.06.4 32.5 40.0 48.0MP+MP+外科减外科减外科减外科减压组压组完全性脊髓完全性脊髓完全性脊髓完全性脊髓损伤损伤 6.0 13.0*19.0*31.0*6.0 13.0*19.0*31.0*8.9 29.5*39.7*53.5*8.9 29.5*39.7*53.5*不完全性脊髓不完全性脊髓不完全性脊髓不完全性脊髓损伤损伤13.1 23.0*44.5*64.0*13.1 23.0*44.5*64.0*9.9 37.0*54.9*70.2*9.9 37.0*54.9*70.2*甲甲甲甲泼泼尼尼尼尼龙龙(甲甲甲甲强龙强龙)临临床床床床疗疗效效效效 -国内治国内治国内治国内治疗疗急性脊髓急性脊髓急性脊髓急性脊髓损伤损伤的研究的研究的研究的研究三组治疗后不同时期运动和感觉改善率(%)胥少汀等“大剂量甲基强的松龙治疗颈椎无骨折脱位脊髓损伤的临床研究”,中华外科杂志,Vol35(12)1997，P735-737.*:与MP组及外科减压组比较P0.01。#:与外科减压组比较P0.050.05甲泼尼龙(甲强龙)临床治疗的安全性-国内治疗急性NASCIS III 研究运动评分的改善值MP24MP24小小小小时时与与与与MP48MP48小小小小时时相比相比相比相比6 6周周周周时时 P=0.09 P=0.09 6 6月月月月时时 P=0.07P=0.07 1 1年年年年时时 P=0.232P=0.23217.817.815.315.315.415.416.816.811.811.814.414.413.413.410.210.29.09.06 6周周周周6 6月月月月1 1年年年年NASCIS III 研究运动评分的改善值MP24小时17后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用后面内容直接删除就行主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field感谢您的观看和下载The user can demonstr