米卡芬净培训ppt课件

侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染诊断和治疗进展诊断和治疗进展侵袭性真菌感染诊断和治疗进展1真菌1.5百万种 现在认为低估了!真菌索引现在共有435,630个名字.每年描述1200个种属=描述所有种系需要另外的887年?真菌学家乐观的认为5年就可以了?证实的可导致人类感染的 200 个种系真菌1.5百万种 现在认为低估了!2NystatinAmphotericin B(1958)Griseofulvin5-FCMiconazoleKetoconazoleFluconazoleItraconazole L-AmB ABCD ABLCTerbinafineVoriconPosaconXMPSordarinsCaspofunginMicafunRavuconAnidulafungin抗真菌药物的发展抗真菌药物的发展NystatinAmphotericin B(1958)G3抗真菌树抗真菌树AbelcetABCDliposomalNystatinAmBisomeNystatinPolyenesAmphotericin BCaspofunginEchinocandinsAnidulafunginMicafunginKetoconazoleFluconazoleVoriconazolePosaconazoleRavuconazoleItraconazoleAzolesIsavuconazolemonoclonal AB against HSP90(Efungumab)抗真菌树AbelcetABCDliposomalAmBiso4宿主因素宿主因素临床因素临床因素生物学生物学因素因素Invasive Fungal Infections Cooperative GroupMycosesMycosesStudyStudyGroupGroupIFI诊断的三大要素断的三大要素宿主因素临床因素生物学Invasive Fungal Inf5米卡芬净培训ppt课件6抗真菌抗真菌抗真菌抗真菌预预防防防防HSCT中的侵袭性真菌感染的危险因素变迁EngraftmentEngraftmentTransplant Day012345678中性粒中性粒中性粒中性粒细细胞胞胞胞绝对计绝对计数数数数(x 10(x 109 9/L)/L)预处理PBSC Allograft/HGF/NM-HSCTPBSC Allograft/HGF/NM-HSCT侵侵侵侵袭袭性念珠菌性念珠菌性念珠菌性念珠菌感染感染感染感染浅表念珠菌浅表念珠菌浅表念珠菌浅表念珠菌感染感染感染感染不同数量的患者不同数量的患者接受了接受了经验性抗性抗真菌治真菌治疗侵侵侵侵袭袭性曲菌感染性曲菌感染性曲菌感染性曲菌感染侵侵侵侵袭袭性霉菌感染性霉菌感染性霉菌感染性霉菌感染中位中位中位中位 d+100 d+100 至至至至+110+110免疫抑制免疫抑制免疫抑制免疫抑制抗真菌预防HSCT中的侵袭性真菌感染的危险因素变迁Engra7宿主因素宿主因素临床因素临床因素生物学生物学因素因素Invasive Fungal Infections Cooperative GroupMycosesMycosesStudyStudyGroupGroupIFI诊断的三大要素断的三大要素宿主因素临床因素生物学Invasive Fungal Inf8CT 病灶的大小和数量病灶的大小和数量Brodoefel H,et al.AJR 2006;187:404-413CT 病灶的大小和数量Brodoefel H,et al.9CT 和肺部和肺部IA总体结果:不论是否接受抗真菌治疗，起初阶段病灶体积增大随后是平台期，然后影响学上病灶逐渐好转对于出现空洞的患者，影像学完全恢复推迟空洞的出现与患者预后相关Brodoefel H,et al.AJR 2006;187:404-413CT 和肺部IA总体结果:10系系统性性HRCT扫描描对IPA预后的影响后的影响 5 d 5 dCXR浸浸润,n=159F+N+n=754HRCTIPAn=37(4.9%)Systematic CTNon-systematic CTOverall survivalDays after diagnosis of IPA至至IPA的的时间:1.9 1.5 天天至至IPA的的时间:7.0 5.5 天天Caillot D et al.J Clin Oncol 1997;15:139-47系统性HRCT扫描对IPA预后的影响 5 dCXR浸润,11病灶表病灶表现与与疗效关系效关系病灶表现与疗效关系12宿主因素宿主因素临床因素临床因素生物学生物学因素因素Invasive Fungal Infections Cooperative GroupMycosesMycosesStudyStudyGroupGroupIFI诊断的三大要素断的三大要素宿主因素临床因素生物学Invasive Fungal Inf13Galactomannan(GM)试验试验菌丝生长所释放的多糖细胞壁成分与曲菌感染相关菌丝与真菌的负荷量有关Mennink-Kersten MASH,et al.Lancet Infect Dis 2004;4:349-357Galactomannan(GM)试验菌丝生长所释放的多14抗真菌治疗可降低抗真菌治疗可降低GM的敏感性的敏感性315例患者的3841个血清样本120个标本为确诊IA152个标本为疑似 IA部分患者接受伊曲康唑预防，部分接受经验性抗霉菌的治疗GM试验在没有抗真菌药物应用的时候表现最佳 (敏感性 52%vs.89%)Marr KA,et al.Clin Infect Dis 2005;40:1762-1769抗真菌治疗可降低GM的敏感性315例患者的3841个血清样本15-Glucan 试验试验敏感性不受抗真菌预防的影响敏感性不受抗真菌预防的影响Ostrosky-Zeichner L,et al.Clin Infect Dis 2005;41:654-9.-Glucan 试验敏感性不受抗真菌预防的影响Ostros16-Glucan 试验试验连续2次BG样本 7 pg/ml敏感性 63%特异性 96%PPV 79%NPV 91%BG试验诊断较影响学和EORTC/MSG标准早（4 vs.13 vs.7.5天）单次试验假阳性率高，需要再次检测证实 Senn L,et al.Clin Infect Dis 2008;46:878-85.-Glucan 试验连续2次BG样本 7 pg/ml17NegativeorNot doneNegativeorNot doneProbableProbableProbable=侵袭性真菌感染MSG标准2008PossiblePossiblePossible=Not classifiedNot classifiedNot classified=MycologyClinical featuresHost factors+Clinical features+Host factorsHost factorsClinical features+Host factors+Host factorsMycologynonenonemicroscopy=Proven Proven Proven tissuecultureNegativeorNot doneNegativeNegativeProbable=侵袭性真菌181,6glucans1,3PPL bilayerchitin Polyene antibiotics -Amphotericin B,-Lipid-AMB Azole antifungals -Ketoconazole -Itraconazole -Fluconazole -Voriconazole -Posaconazole Ergosterolmannoproteins*InvestigationalYeastbeta-1,3 glucan synthase Echinocandins -Caspofungin -Micafungin -Anidulafungin DNA Synthesis -Fluctyosine 抗真菌药物的作用机制抗真菌药物的作用机制1,3PPL bilayerchitin Polye19米卡芬净作用时的形态变化米卡芬净作用时的形态变化 ControlMCFG:1ug/ml(3hr)MCFG:1ug/ml(24hr)分裂异常 肿胀进一步肿胀溶菌白色念珠菌-微分干涉显微镜图像出现了肿胀的细胞显示分裂异常进一步肿胀的细胞增加溶菌出现米卡芬净作用时的形态变化 ControlMCFG:1ug/m20米卡芬净作用时的形态变化米卡芬净作用时的形态变化 白色念珠菌-透过型电子显微镜图像ControlMCFG 5ug/ml(3.5h)细胞变大；细胞壁薄层化形成异常隔膜，母细胞分裂受阻，细胞聚集成块米卡芬净作用时的形态变化 白色念珠菌-透过型电子显微镜图像C21米卡芬净作用时的形态变化米卡芬净作用时的形态变化 白色念珠菌（菌丝形）-微分干涉显微镜图像ControlMCFG 1ug/ml(3h)抑制菌丝生长菌丝顶端肿胀/形状异常菌丝基部酵母样细胞肿胀MCFG 1ug/ml(24h)溶菌细胞增加出现溶菌碎片米卡芬净作用时的形态变化 白色念珠菌（菌丝形）-微分干涉显微22米卡芬净作用时的形态变化米卡芬净作用时的形态变化 烟曲霉-微分干涉显微镜图像(Bar:10um)ControlMCFG 0.1ug/ml(5h)MCFG 0.1ug/ml(7h)ControlMCFG 0.03ug/ml(5h)烟曲霉 菌丝顶部破裂抑制菌丝生长，菌丝顶端肿胀，菌丝顶部破裂米卡芬净作用时的形态变化 烟曲霉-微分干涉显微镜图像(Bar23对于念珠菌属的敏感性对于念珠菌属的敏感性(MIC90)Kobayashi et al：Japanese Journal of Chemotherapy,54(4):308,2006C.glabrata（50）C.albicans（Fluconazole-sensitive)（100）Candida sppMicafunginAmphotericin BFluconazoleItraconazoleVoriconazole C.krusei（50）C.albicans（Fluconazole-resistant）（30）C.tropicalis（50）C.parapsilosis（50）0.015（g/mL）0.060.251416646432820.50.120.03对于念珠菌属的敏感性(MIC90)Kobayashi et24对曲菌属的敏感性对曲菌属的敏感性(MIC90)A.terreus（50）A.fumigatus（100）A.flavus（50）Aspergillus spp0.015（g/mL）0.060.251416646432820.50.120.03A.niger（50）Kobayashi et al：Japanese Journal of Chemotherapy,54(4):308,2006MicafunginAmphotericin BFluconazoleItraconazoleVoriconazole 对曲菌属的敏感性(MIC90)A.terreusA.f25抗真菌药物的抗菌谱抗真菌药物的抗菌谱Adapted from JP Donnelly by Malcolm Richardson.Presented at:New Challenges and New Options in the Treatment of Invasive Fungal Infections in Stem Cell Transplant Patients,a Satellite Symposium at the 20th Annual Meeting of the EBMT;March 24,2002;Montreux,Switzerland.Polyene;AMB=amphotericin B,AmBisome*,Amphotec,AbelcetAzole;FCZ=Fluconazole;ITZ=Itraconazole;VZ=Voriconazole;PS=PosaconazoleEchinocandin;CF=Caspofungin;MF=Micafungin*;AF=Anidulafungin MoldsFungi AMB FCZ ITZ VZ PS CF MF AFCandida albicans*Candida tropicalis*Candida parapsilosis*Candida krusei*Candida glabrata*Cryptococcus neoformans*Aspergillus fumigatus*Zygomycetes Fusarium spp YeastsMoldsPolyene;AMB=amphotericin B,AmBisome*,Amphotec,AbelcetAzole;FCZ=Fluconazole;ITZ=Itraconazole;VZ=Voriconazole;PS=PosaconazoleEchinocandin;CF=Caspofungin;MF=Micafungin*;AF=AnidulafunginPolyene;AMB=amphotericin B,AmBisome*,Amphotec,AbelcetAzole;FCZ=Fluconazole;ITZ=Itraconazole;VZ=Voriconazole;PS=PosaconazoleYeastsMoldsYeasts抗真菌药物的抗菌谱Adapted from JP Donne26治疗治疗治疗治疗t t疾病可能性疾病可能性疾病可能性疾病可能性0 0363637373838393940404141体温体温体温体温(C)C)CultureCulture+TissueTissue+-7-70 07 714142121282835354242494956566363-14-140.10.11 11010粒细胞缺乏天数粒细胞缺乏天数粒细胞缺乏天数粒细胞缺乏天数中性粒细胞计数中性粒细胞计数中性粒细胞计数中性粒细胞计数疑似疑似疑似疑似无无无无确诊确诊确诊确诊拟诊拟诊拟诊拟诊治疗策略治疗策略Courtesy of Ben DePauw,MD,EORTC.Courtesy of Ben DePauw,MD,EORTC.体温体温体温体温(C)C)中性粒细胞计数中性粒细胞计数中性粒细胞计数中性粒细胞计数体温体温体温体温(C)C)疾病可能性疾病可能性疾病可能性疾病可能性中性粒细胞计数中性粒细胞计数中性粒细胞计数中性粒细胞计数体温体温体温体温(C)C)治疗治疗治疗治疗治疗治疗t tt疾病疾病疾病疾病可能性可能性可能性可能性可能性可能性中性粒细胞计数中性粒细胞计数中性粒细胞计数中性粒细胞计数中性粒细胞计数中性粒细胞计数体温体温体温体温体温体温(C)C)C)治疗t疾病可能性0363738394041体温(C)Cu27Micafungin versus Fluconazole forProphylaxis of Invasive Fungal Infections in Patients undergoingHematopoietic Cell Transplant米卡芬净与氟康唑预防治疗异基因米卡芬净与氟康唑预防治疗异基因造血干细胞患者的侵袭性真菌感染造血干细胞患者的侵袭性真菌感染Micafungin versus Fluconazole 281:1 随机化治疗 在预处理方案开始48小时内开始Micafungin(N=425)Fluconazole(N=457)50 mg(1 mg/kg)400 mg(8 mg/kg)n持续至 中性粒细胞 500 cells/mm3后5天出现真菌感染不可接受的毒性死亡移植后+42天1:1 随机化治疗 在预处理方案开始48小时内开始持续至29 P=0.03 Micafungin compared to Fluconazole结果：研究终点结果：研究终点MicafunginFluconazole治疗成功340/425(80%)336/457(73.5%)治疗差异+6.5%(95%CI,0.9%to 12%)P=0.03 Micafungin compared t30In Favor of Fluconazole-30-25-20-15-10-5051015202530+3.0+9.1+5.3+10.8+15.9+5.4+4.9+27.4Type of TransplantAllogeneicAutologousor SyngeneicPresentAbsent 16 65Treatment difference(FK463-fluconazole)GVHD During Study(graft-versus-host disease)Age 16 65In Favor of Micafungin(FK463)结果：亚组分析结果：亚组分析In Favor of Fluconazole-30-2531经验性治疗经验性治疗Walsh TJ,et al.Clin Infect Dis 2008;46:327-360.经验性治疗Walsh TJ,et al.Clin In32米卡芬净培训ppt课件33DesignDouble-blind,randomised(1:1),non-inferiority study in patients 16 yearsMain inclusion criteriaNon-neutropenic and neutropenic(500 cells/l)patients Clinical and microbiological evidence of IC or candidemia(all Candida species)Kuse et al.,Lancet 2007Micafunginvs.Ambisome 治疗治疗 ICDesignKuse et al.,Lancet 200734Micafunginvs.Ambisome 治疗治疗 ICPatients Patients Randomized 1:1Randomized 1:1Micafungin Micafungin (100 mg/day)i.v.,(100 mg/day)i.v.,N=264N=264AmBisome AmBisome (3 mg/kg/day)i.v.,(3 mg/kg/day)i.v.,N=267N=267EOSPost Treatment12 weeksTreatment 24 weeksEOTDay 1Follow-upFollow-upFollow-upFollow-upDose adjustments permitted under predefined conditionsDose increase to 200 mg/day for micafungin or 5 mg/kg/day for L-AMBDose decrease by 50%due to nephrotoxicity only for L-AMBEOS,end of study.Kuse et al.,Lancet 2007Micafungin vs.Ambisome 治疗 ICP35研究方案研究方案531 adult patients were randomized and received at least 1 dose of study drug(intent-to-treat population,ITT)264 received micafungin(ITT)Safety population267 received L-AMB(ITT)Safety populationPPS=202Primary efficacy populationPPS=190Primary efficacy populationConfirmed candidemia or ICAssessment for overall treatment success at EOT 5 doses of study drugNo prohibited antifungal medicationKuse et al.,Lancet 2007研究方案531 adult patients were ra36总治疗成功率总治疗成功率(PPS)All181/202 170/190CandidemiaInv.Candidiasis154/170148/16327/3222/27MicafunginL-AMBKuse et al.,Lancet 2007总治疗成功率(PPS)All181/202170/190C37总治疗成功率总治疗成功率(PPS)Kuse et al.,Lancet 2007总治疗成功率(PPS)Kuse et al.,Lance38治疗末真菌清除情况治疗末真菌清除情况(PPS)治疗末真菌清除情况(PPS)39治疗末成功率治疗末成功率(MITT)Kuse et al.,Lancet 200774.1%69.6%59.4%56.0%治疗末成功率(MITT)Kuse et al.,Lanc40不良事件不良事件肾功能肾功能Kuse et al.,Lancet 2007不良事件肾功能Kuse et al.,Lancet 2041念珠菌血症的研究念珠菌血症的研究Investigator-assessed response rate(%)N=370N=531(MITT Population)N=206N=224N=193Fluco vs.cAmB Rex1994Caspo vs.cAmB Mora2002Fluco vs.Itra Tuil2005Vori vs.cAmB/Flu Kullberg 2005Mica vs.L-AmB Kuse2007Fluco vs.Anidula Reboli2007N=246念珠菌血症的研究Investigator-assessed 42Micafunginvs.Caspofungin治疗治疗ICPatients Patients Randomized Randomized 1:1:11:1:1N=595N=595Micafungin Micafungin (100 mg/day)i.v.,(100 mg/day)i.v.,N=191N=191Micafungin Micafungin (150 mg/day)i.v.,(150 mg/day)i.v.,N=199N=199EOSPost Treatmentevaluation2+6 weeksTreatment 24 weeksEOTDay 1Follow-upFollow-upEOS,end of study.Pappas et al.,CID(2007)Pappas et al.,CID(2007)Caspofungin Caspofungin (70/50 mg/day)i.v.,(70/50 mg/day)i.v.,N=188N=188(MITT population)(MITT population)Micafungin vs.Caspofungin 治疗I43Micafunginvs.Caspofungin治疗治疗念珠菌血症念珠菌血症Pappas et al.,CID(2007)Pappas et al.,CID(2007)70,7%72,8%69,8%Micafungin vs.Caspofungin 治疗念44念珠菌感染治疗指南念珠菌感染治疗指南(IDSA)ICAAC 2007-Pappas M-1405 ICAAC 2007-Pappas M-1405念珠菌感染治疗指南(IDSA)ICAAC 2007-45念珠菌感染治疗指南念珠菌感染治疗指南(IDSA)ICAAC 2007-Pappas M-1405念珠菌感染治疗指南(IDSA)ICAAC 2007-46米卡芬净治疗血液系统恶性疾病合并米卡芬净治疗血液系统恶性疾病合并确诊、临床诊断和高危疑似的确诊、临床诊断和高危疑似的侵袭性真菌感染的疗效和安全性分析侵袭性真菌感染的疗效和安全性分析沈杨 韩明哲 黄晓军 陈虎 于力 黄河 王椿 吴德沛 邹萍 刘霆 孟凡义 李娟 杜欣 马军 王爱霞 沈志祥米卡芬净治疗血液系统恶性疾病合并确诊、临床诊断和高危疑似的47研究目的研究目的评估米卡芬净治疗中国侵袭性真菌感染患评估米卡芬净治疗中国侵袭性真菌感染患者（者（IFI）的疗效和安全性。）的疗效和安全性。研究目的评估米卡芬净治疗中国侵袭性真菌感染患者（IFI）的疗48研究设计研究设计开放性、非比较性、多中心临床试验 2007年4月至2007年12月，全国15家中心参加了这项研究。研究设计开放性、非比较性、多中心临床试验 49主要入选标准主要入选标准确诊确诊IFI 的定义为组织学证实侵袭性真菌感染或无菌部位培养出真菌。临床诊断临床诊断IFI 的定义如下：（1）IFI的高危因素；（2）典型的影像学结果；（3）微生物学因素，2次痰培养或1次支气管肺泡灌洗液（BAL）培养阳性，或血清或BAL至少2次GM或G试验阳性。高危疑似高危疑似IFI的定义如下：（1）IFI的高危因素；（2）IFI的临床表现；（3）影像学出现异常；（4）不具备微生物学因素。主要入选标准确诊IFI 的定义为组织学证实侵袭性真菌感染或无50NegativeorNot doneNegativeorNot doneProbableProbableProbable=侵袭性真菌感染MSG标准2008PossiblePossiblePossible=Not classifiedNot classifiedNot classified=MycologyClinical featuresHost factors+Clinical features+Host factorsHost factorsClinical features+Host factors+Host factorsMycologynonenonemicroscopy=Proven Proven Proven tissuecultureNegativeorNot doneNegativeNegativeProbable=侵袭性真菌51治疗方法治疗方法米卡芬净的剂量为150mg/天，静脉点滴。根据研究者的意愿，可以根据患者的情况进行剂量调整（50-300mg）。治疗不应短于7天，通常治疗持续时间为14天。治疗方法米卡芬净的剂量为150mg/天，静脉点滴。根据研究者52疗效评估疗效评估主要的研究终点是治疗成功，定义为临床和真菌学方面至少获得显效。治疗无效的定义为治疗失败及临床轻度改善。次要疗效终点是真菌清除。疗效评估主要的研究终点是治疗成功，定义为临床和真菌学方面至少53患者的人口学资料患者的人口学资料总疗效人群(n=47)性别男性30(50.0%)女性30(50.0%)年龄平均+标准差41.1+17.5中位39.4既往IFI病史无52(86.7%)有8(13.3%)治疗情况初治29(48.3%)难治*31(51.7%)IFI的诊断确诊4(12.8%)临床诊断43(77.2%)高危疑似13(21.7%)*疾病难治指对一线系统性抗真菌治疗无效患者的人口学资料性别男性30(50.0%)女性30(50.054分离的菌株分离的菌株诊断确诊 IFI临床诊断IFI种属GM+8念珠菌319曲菌 12其他14分离的菌株诊断确诊 IFI临床诊断IFI种属GM+8念珠菌55受累部位受累部位受累部位患者数(%)确诊IFI(n=4)临床诊断IFI(n=43)高危疑似IFI（n=13）肺42(70)13(21.67)血液3(5)窦1(1.67)播散1(1.67)受累部位患者数(%)确诊IFI临床诊断IFI高危疑似IFI肺56治疗疗效治疗疗效反应患者数(%)无反应患者数(%)确诊IFI2(50%)2(50%)临床诊断IFI21(48.8%)22(51.2%)高危疑似IFI9(69.2%)4(30.8%)治疗疗效反应患者数(%)无反应患者数(%)确诊IFI2 57初治和难治患者疗效比较初治和难治患者疗效比较反应患者数(%)无反应患者数(%)初治难治20(69.0%)12(38.7%)9(31.0%)19(61.3%)P=0.006初治和难治患者疗效比较反应患者数(%)无反应患者数(%)初58研究药物相关不良事件研究药物相关不良事件不良事件的类型患者数（%）(n=60)胆红素升高转氨酶升高高血压白细胞减少肾功能衰竭呼吸衰竭腹泻皮疹败血症气胸4(6.7)2(3.3)2(3.3)1(1.7)1(1.7)1(1.7)1(1.7)1(1.7)1(1.7)1(1.7)研究药物相关不良事件不良事件的类型患者数（%）胆红素升高4 59选择策略选择策略如果治疗失败:进一步证实诊断进一步证实诊断?改用其他抗真菌药?联合治疗选择策略如果治疗失败:60米卡芬净挽救性治疗米卡芬净挽救性治疗开放性非对照多中心研究难治 72小时后反应不佳/治疗失败?单用米卡芬净米卡芬净+现用的抗真菌药物(联合治疗)?米卡芬净剂量为 75 mg/d(1.5 mg/kg/d治疗患者 40 kg)允许剂量增加主要研究终点=治疗末的成功率较好反应=完全或部分反应Denning DW,et al.J Infect 2006;53:337-349.米卡芬净挽救性治疗开放性非对照多中心研究61米卡芬净挽救性治疗米卡芬净挽救性治疗 一线治疗一线治疗难治难治/毒性毒性1 总计总计 联合 单药 联合 单药(n=17)(n=12)(n=174)(n=22)(n=225)_CR 2(11.8%)013(7.5%)3(13.6%)18(8.0%)PR 3(17.6%)6(50%)47(27%)6(27.3%)62(27.6%)CR+PR 5(29.4%)6(50%)60(34.5%)9(40.9%)80(35.6%)_Denning DW,et al.J Infect 2006;53:337-349.米卡芬净挽救性治疗 一线治疗难治/毒性1 621,6glucans1,3PPL bilayerchitin Polyene antibiotics -Amphotericin B,-Lipid-AMB Azole antifungals -Ketoconazole -Itraconazole -Fluconazole -Voriconazole -Posaconazole Ergosterolmannoproteins*InvestigationalYeastbeta-1,3 glucan synthase Echinocandins -Caspofungin -Micafungin -Anidulafungin DNA Synthesis -Fluctyosine 抗真菌药物的作用机制抗真菌药物的作用机制1,3PPL bilayerchitin Polye63联合治疗联合治疗联合治疗641966-2001 联合治疗回顾联合治疗回顾:6,281 例例研究 协同叠加无差异 对抗体外(n=28)36%24%28%11%体内(n=18)14%20%51%14%常见联合治疗选项:AmB+氟胞嘧啶(49%)AmB+伊曲康唑(16%)AmB+利福平(11%)总的临床反应率为63%Steinbach WJ,et al.Clin Infect Dis 2003;37(suppl 3):S188-2241966-2001 联合治疗回顾:6,281 例研究 65伏立康唑联合卡泊芬净作为侵伏立康唑联合卡泊芬净作为侵袭性曲菌病的挽救治疗袭性曲菌病的挽救治疗历史对照历史对照47例例BMT患者的观察患者的观察确诊确诊确诊确诊/拟诊拟诊拟诊拟诊 侵袭性曲菌病侵袭性曲菌病侵袭性曲菌病侵袭性曲菌病ampho B 1 mg/kgampho B 1 mg/kg 肾功能肾功能肾功能肾功能:lipid 5 mg/kg:lipid 5 mg/kg进展进展进展进展 (time?)(time?)不能耐受不能耐受不能耐受不能耐受肾毒性肾毒性肾毒性肾毒性1997-20011997-20012001-2001-伏立康唑伏立康唑 n=31伏立康唑伏立康唑+卡泊芬净卡泊芬净n=16生存有差异生存有差异诊断后诊断后3个月仍生存个月仍生存Marr et al.Clin Infect Dis 2004;39:797-802伏立康唑联合卡泊芬净作为侵袭性曲菌病的挽救治疗历史对照4766伏立康唑加卡泊芬净治疗伏立康唑加卡泊芬净治疗实体器官移植的曲菌感染实体器官移植的曲菌感染38383434比较比较比较比较 伏立康唑伏立康唑+卡泊芬净卡泊芬净脂质体脂质体AMPHO B历史对照历史对照 2003-20052003-2005 多中心多中心多中心多中心第第90天的死亡率天的死亡率50%26%Singh et al.Transplantation 2006;81:320-325伏立康唑加卡泊芬净治疗实体器官移植的曲菌感染3834比较67单一药物或联合治疗单一药物或联合治疗侵袭性曲菌病侵袭性曲菌病?反应率反应率反应率反应率 24%24%21%21%单一治疗单一治疗n=124 47 AmBisome-33 伏立康唑伏立康唑回顾回顾146例确诊例确诊/拟诊病例拟诊病例卡泊芬净卡泊芬净+伏立康唑伏立康唑n=22 12 12 周死亡率周死亡率周死亡率周死亡率 55%55%46%46%Kubin et al.ICAAC,San Francisco 2006;Abstract M-899Kubin et al.ICAAC,San Francisco 2006;Abstract M-899单一药物或联合治疗侵袭性曲菌病?反应率 68BMT和白血病患者曲菌感染和白血病患者曲菌感染AmBisome/Abelcet AmBisome+Candinn=22 18 14 10 6 268%85%死亡率死亡率死亡率死亡率OConnor et al.ICAAC,Chicago 2003;abstr M-997BMT和白血病患者曲菌感染AmBisome/Abelcet69联合抗真菌治疗：循证医学证据联合抗真菌治疗：循证医学证据 隐球菌球菌脑膜炎膜炎侵侵袭性念珠菌感染性念珠菌感染侵侵袭性曲菌感染性曲菌感染侵侵袭性非曲菌的霉菌感染性非曲菌的霉菌感染A1B1-2C2-3C35FC+AMBorFC+AZOLEFLU+AMB,orFC+AMBVOR+CANDIN,orL-AMB+CANDIN资料不足！内科医师自己决定联合抗真菌治疗：循证医学证据 隐球菌脑膜炎侵袭性念珠菌感染侵70联合抗真菌治疗联合抗真菌治疗获益提高疗效提高疗效降低毒性降低毒性降低耐药风险降低耐药风险不利对抗的风险对抗的风险价格价格联合抗真菌治疗获益71谢谢 谢！谢！谢 谢！72