提高透析患者生存质量课件

如何提高透析病人的生存质量1血液透析患者数量巨大部分国家和地区透析患者例数部分国家和地区透析患者例数部分国家和地区透析患者例数部分国家和地区透析患者例数截止截止20132013年年1212月月3131日：日：我国登记在透存活血液净化患者我国登记在透存活血液净化患者330,214330,214例（血透例（血透+腹透）腹透）血液透析患者数量巨大部分国家和地区透析患者例数截止2013年2存活在透的血液透析患者数量存活在透的血液透析患者数量存活在透的腹膜透析患者数量存活在透的腹膜透析患者数量依据全国血液净化病例信息登记系统的数据依据全国血液净化病例信息登记系统的数据1703762438632835810510152025302011年2012年2013年2724537942466330133452011年2012年2013年患者数（万人）患者数（万人）66.4%71.2%血液透析患者增长迅速存活在透的血液透析患者数量存活在透的腹膜透析患者数量依据全国336003600余家余家血液透析室（中心）血液透析室（中心）10001000余家余家腹膜透析室（中心）腹膜透析室（中心）CNRDSCNRDSCNRDSCNRDS数据：截止数据：截止数据：截止数据：截止2013201320132013年底，对中国的统计结果年底，对中国的统计结果年底，对中国的统计结果年底，对中国的统计结果在透血液透析患者在透血液透析患者2828万余万余人人腹膜透析患者腹膜透析患者4.64.6万万人人我国开展血液净化已半个世纪3600余家血液透析室（中心）1000余家腹膜透析室（中心）4CKDCKD分期分期中国中国日本日本1 1年年0.7650.7650.8730.8733 3年年0.4020.4020.7280.7285 5年年0.1830.1830.5960.5961010年年0.030.030.3600.3601515年年0.0070.0070.20.2HDHD患者透析生存率（患者透析生存率（%）20122012年中国年中国HDHD死亡患者透析年限平均死亡患者透析年限平均2.22.2年年血液透析患者生存时间较短CKD分期中国日本1年0.7650.8733年0.4020.5美国美国美国美国1 1 1 1日本日本日本日本2 2 2 2中国中国中国中国3 3 3 3中国中国中国中国4 4 4 4数据截止日期数据截止日期20102010201120112011201120122012年末患者数年末患者数383,992383,992304,592304,592234,632234,632248,016248,016患者平均年龄（岁）患者平均年龄（岁）61.261.266.566.553.153.152.452.4原发病为糖尿病原发病为糖尿病44.1%44.1%36.6%36.6%15.5%15.5%16.5%16.5%透析龄透析龄5年年35.0%35.0%47.8%47.8%14.0%14.0%16.0%16.0%新导入患者数新导入患者数105,923105,92338,89338,89375,41375,41371,00871,008新导入患者平均年龄（岁）新导入患者平均年龄（岁）62.862.867.867.853.053.052.352.3新导入患者原发病为糖尿病新导入患者原发病为糖尿病44.8%44.8%44.2%44.2%18.9%18.9%18.6%18.6%1.1.美国肾脏病数据系统（美国肾脏病数据系统（USRDSUSRDS）20122012年年度报告（年年度报告（）2.2.日本透析协会日本透析协会20112011年透析年度报告（）年透析年度报告（）3.3.中国血液净化病例信息登记系统（中国血液净化病例信息登记系统（CNRDSCNRDS）20112011年数据统计（年数据统计（)4.4.中国血液净化病例信息登记系统（中国血液净化病例信息登记系统（CNRDSCNRDS）20122012年数据统计（年数据统计（)美国、日本及中国透析患者基本情况比较美国1日本2中国3中国4数据截止日期2010201120116DOPPSDOPPSDOPPSDOPPS（2009-20112009-20112009-20112009-2011）CNRDSCNRDSCNRDSCNRDS（2011201120112011）美国美国美国美国大洋洲大洋洲大洋洲大洋洲日本日本日本日本中国中国中国中国年龄55岁70%72%80%64%48%透析龄4年37%45%64%45%29%原发病为糖尿病的比例43%33%32%20%16%新导入原发病为糖尿病49%39%45%29%19%心血管并发症发生率72%60%54%69%体重指数（18-24）34%39%71%72%68%DOPPS在中国的初步研究结果DOPPS（2009-2011）CNRDS美国大洋洲日本中国7每周透析每周透析3次的患者特征次的患者特征中国中国(n=346)欧洲欧洲-澳大利亚澳大利亚-新西兰新西兰(n=95)日本日本(n=58)北美北美(n=139)年龄年龄(y)58.768.664.867.1女性比例女性比例(%)52473356透析龄透析龄(y)3.33.23.12.7BMI(kg/m2)21.624.621.227.0透析治疗时间透析治疗时间(min)252.6224.4206.0201.5透析血液流速透析血液流速(ml/min)231.8306.0195.6395.1血清钙血清钙Alb(mg/dl)8.79.28.99.1血清白蛋白血清白蛋白(g/dl)4.03.73.73.9血清血清PTH(pg/ml)388.4287.4147.8295.9血清磷血清磷(mg/dl)6.345.025.274.85血红蛋白血红蛋白(g/dl)10.211.310.111.3ESRD病因是糖尿病的患者病因是糖尿病的患者（%）15204748透析后透析后BUN(mg/dl)16.218.924.415.2DOPPS在中国的初步研究结果每周透析3次的患者特征中国欧洲-澳大利亚-新西兰(n=958每周透析每周透析=3=3次的患者特征次的患者特征中国中国(n=983(n=983)欧洲欧洲-澳大利亚澳大利亚-新西兰新西兰(n=3772)(n=3772)日本日本(n=1491)(n=1491)北美北美(n=4559)(n=4559)年龄年龄(y)59.666.064.762.8女性比例女性比例(%)45413844发病年份发病年份(y)5.14.98.74.1BMI(kg/m2)21.926.021.128.5透析治疗时间透析治疗时间(min)239.6246.1238.4218.1透析血液流速透析血液流速(ml/min)235.1316.8202.1410.3血清钙血清钙Alb(mg/dl)9.29.29.29.2血清白蛋白血清白蛋白(g/dl)3.93.73.73.8血清血清PTH(pg/ml)376.8315.0161.7373.7血清磷血清磷(mg/dl)6.024.965.475.33血红蛋白血红蛋白(g/dl)10.611.510.411.5ESRD病因是糖尿病的患者（病因是糖尿病的患者（%）24313251Kt/V1.2,%*72908193透析后透析后BUN(mg/dl)15.717.221.115.0DOPPS在中国的初步研究结果每周透析=3次的患者特征中国欧洲-澳大利亚-新西兰(n=379影响透析患者生活质量的因素41235残余肾功能残余肾功能透析相关因素透析相关因素饮食与营养饮食与营养综合管理综合管理透析并发症透析并发症影响透析患者生活质量的因素41235残余肾功能透析相关因素饮10残余肾功能存在的意义残余肾功能（RRF）的存在有利于机体排泄和降解某些中、小分子物质维持机体水盐平衡能产生一定量的促红细胞生成素及活性维生素D，促进造血和维持钙、磷平衡，改善患者贫血与营养状态，预防和延缓血管钙化，避免肾性骨病等并发症的提早出现现有研究资料显示，RRF的存在与透析患者的存活率及生活质量密切相关RRF有利于增加透析的充分性ADEMEX研究显示增加腹膜小分子溶质的清除对延长患者生存时间并无影响，而RRF可能更为重要残余肾功能存在的意义残余肾功能（RRF）的存在有利于机体排泄11透析患者RRF丧失的原因高蛋白饮食透析模式炎症基础肾脏病进展透析材料生物相容性ACEI和ARB不恰当应用高血压RRFRRF丧失丧失丧失丧失脂质代谢异常肾毒性药物及造影剂心力衰竭透析患者RRF丧失的原因高蛋白饮食透析炎症基础肾脏病进12预防透析患者残余肾功能丧失对策原发病的治疗原发病的治疗及时纠正加重肾功能损伤的危险因素及时纠正加重肾功能损伤的危险因素控制血压、保护残肾功能药物的应用控制血压、保护残肾功能药物的应用容量负荷的控制容量负荷的控制保证蛋白质、能量摄入保证蛋白质、能量摄入避免使用肾毒性药物和造影剂避免使用肾毒性药物和造影剂选择合适的透析液和透析剂量选择合适的透析液和透析剂量使用生物相容性更好的透析材料使用生物相容性更好的透析材料预防透析患者残余肾功能丧失对策原发病的治疗13影响透析患者生活质量的因素41235残余肾功能残余肾功能透析相关因素透析相关因素饮食与营养饮食与营养综合管理综合管理透析并发症透析并发症影响透析患者生活质量的因素41235残余肾功能透析相关因素饮14血液透析充分性的定义从最初的维持生命从最初的维持生命最佳透析方案减少短、长期并发症和死亡率易于操作和实施保持病人较高的生活质量血液透析充分性的定义从最初的维持生命最佳透析方案减少短、长期15血液透析充分性的目标0102030405060708溶质清除充分酸中毒纠正营养良好贫血纠正钙磷代谢症状少，并发症少或无周围神经病变少或无透析充分性透析充分性达到干体重、血压控制生活质量社会回归患病率死亡率病人预后病人预后Santoro,KidnyeInt,2000血液透析充分性的目标0102030405060708溶质清除16透析充分性血液透析剂量最低血液透析剂量（最低血液透析剂量（K/DOQI-HD-4 K/DOQI-HD-4 证据）证据）Kt/V1.2；URR65%URR因脱水量不同会有很大的变化血液透析剂量的设定（血液透析剂量的设定（K/DOQI-HD-5K/DOQI-HD-5观点）观点）为了防止血液透析剂量达不到最低推荐剂量，所以设定的参数值是Kt/V1.3；URR70%透析充分性血液透析剂量最低血液透析剂量（K/DOQI-H17透析充分性腹膜透析剂量CAPDCAPD剂量（剂量（K/DOQI-PD-15 K/DOQI-PD-15 证据）证据）Kt/Vurea2.0；Ccr60L/W/1.73m2低转运或低平均转运Ccr50L/W/1.73m2NIPDNIPD和和CCPDCCPD剂量（剂量（K/DOQI-PD-16K/DOQI-PD-16观点）观点）NIPD：Kt/Vurea2.2；Ccr66L/W/1.73m2CCPD：Kt/Vurea2.1；Ccr63L/W/1.73m2透析充分性腹膜透析剂量CAPD剂量（K/DOQI-PD-18 选择DOPPS研究中37414例院内透析的患者，所有患者都为一周透析3次，每次透析时间在120至420分钟，平均随访19个月，回归分析不同透析时间患者生存率。研究结果提示，长时间透析患者存活率高于短时间透析患者，且长时间透析患者血红蛋白、血磷、血白蛋白及透析前血压等指标都优于短时透析患者，提示长时间透析更有益于患者的治疗长时间透析治疗可能改善患者存活率选择DOPPS研究中37414例院内透析的患者，所有19.1.1 对流和高通量透析治疗模式强烈推荐应用对流和高通量透析治疗模式强烈推荐应用超纯透析用水超纯透析用水超纯透析用水超纯透析用水欧洲指南推荐应用超纯透析用水和透析液EuropeanBestPracticeGuidelinesforHemodialysisRef:NDT,17(2002),Suppl72007,GambroLundiaAB.1对流和高通量透析治疗模式强烈推荐应用超纯透析用水欧洲20血液透析应用超纯透析液临床优点降低炎症反应降低炎症反应改善营养状态改善营养状态改善患者对改善患者对EPOEPO的反应的反应降低心血管疾病发病率降低心血管疾病发病率减少减少2 2微球蛋白相关骨病微球蛋白相关骨病保护残余肾功能保护残余肾功能2007,GambroLundiaAB血液透析应用超纯透析液临床优点降低炎症反应2021超纯透析液减少炎症反应Ref:Arizono et al,Blood Purif 2004 hs-CRP(mg/dl)随访时间随访时间(月月)2M(mg/dl)随访时间随访时间(月月)Pre-5-0mPost1-6mPost7-12mstartstartp=0.02p=0.02*p0.01*p0.05*p10yrsalb4.0g/dlin82%Schiffl01(RCT)4812malb BW PCR musclemass Rahmati04X,AB3423+6malb Arizono04X,AB2312malb Ouseph07obs,prosp10512malb creatgen 超纯透析液改善营养状态SchifflH.48例患者分为常规23超纯透析液增加对EPO的敏感性超纯透析液可以改善铁的利用，增加对超纯透析液可以改善铁的利用，增加对EPOEPO的敏感性。的敏感性。3434例慢性透析患者随例慢性透析患者随机分为两组，一组用常规透析液，另组用超纯透析液，先观察机分为两组，一组用常规透析液，另组用超纯透析液，先观察6 6个月，然后个月，然后交叉再观察交叉再观察6 6个月。结果超纯透析液组，个月。结果超纯透析液组，CRPCRP明显下降，明显下降，EPOEPO剂量减少，铁蛋剂量减少，铁蛋白明显较少；而常规透析组上述参数没有变化白明显较少；而常规透析组上述参数没有变化作者作者研究研究n时间时间有意义的结果有意义的结果Kleophas98obs,retro39910yrsEPOrequiredby39%Sitter00(RCT)3012mEPO Hb=Spittle01obs,prosp50012mEPO Hb=Matsuhashi02X,AB273+5mEPO Hb fe TSAT Rahmati04X,AB3423+6mEPO=Hb Arizono04X,AB2312mEPO=Hb Hsu04RCT,X346+6mEPO Hb=fe TSAT 2007,GambroLundiaAB超纯透析液增加对EPO的敏感性超纯透析液可以改善铁的利用，增24超纯透析液降低心血管病的发病率超纯透析液减少慢性透析患者心血管患病率。超纯透析液减少慢性透析患者心血管患病率。Lederer Lederer SR SR 对对6060例患者进行研究例患者进行研究，3838例例用常规透析液用常规透析液，2222例用超例用超纯透析液纯透析液研究终点为血管造影证实的脑血管病、心血管病或外周血研究终点为血管造影证实的脑血管病、心血管病或外周血管事件，每管事件，每3 3个月检测一次个月检测一次CRPCRP。超纯透析液组，。超纯透析液组，8787CRPCRP水平正常水平正常CRPCRP水平升高者有更多的心血管事件，表明超纯透析液可水平升高者有更多的心血管事件，表明超纯透析液可以减少为炎症，降低心血管事件发生率以减少为炎症，降低心血管事件发生率超纯透析液降低心血管病的发病率超纯透析液减少慢性透析患者心血25减少2-MG相关骨病由于由于2 2-MG-MG沉积滑膜，肌腱，关节周围，长骨的干骺端，和椎间盘，（正常状态下，它被沉积滑膜，肌腱，关节周围，长骨的干骺端，和椎间盘，（正常状态下，它被肾脏降解），导致关节痛，肩周炎，骨囊肿，病理骨折，腕管综合征（肾脏降解），导致关节痛，肩周炎，骨囊肿，病理骨折，腕管综合征（4040岁以上患者多见，岁以上患者多见，透析时间透析时间88年）年）Adapted from Bernland et al,Dialysis fluid and water:their roles in biocompatibilityNephrol Dial Tansplant,1995.减少2-MG相关骨病由于2-MG沉积滑膜，肌腱，关节周围26保护残余肾功能补体活化，产生补体活化，产生C3aC3a、C5aC5a，诱导活化单核细胞，释放细胞，诱导活化单核细胞，释放细胞因子因子IL-1IL-1、IL-6IL-6、TNFTNF和和TGFTGF，刺激系膜细胞增值，基质合，刺激系膜细胞增值，基质合成增多成增多同时促进系膜细胞释放活性氧，弹性蛋白酶，在脂多糖的同时促进系膜细胞释放活性氧，弹性蛋白酶，在脂多糖的介导下，引起损伤肾脏介导下，引起损伤肾脏补体活化，形成膜攻击物（补体活化，形成膜攻击物（C5b-9C5b-9），损伤肾脏），损伤肾脏透析液不纯，激发炎症反应，损伤肾脏透析液不纯，激发炎症反应，损伤肾脏2007,GambroLundiaAB保护残余肾功能补体活化，产生C3a、C5a，诱导活化单核细胞27影响透析患者生活质量的因素41235残余肾功能残余肾功能透析相关因素透析相关因素饮食与营养饮食与营养综合管理综合管理透析并发症透析并发症影响透析患者生活质量的因素41235残余肾功能透析相关因素饮28心脑血管疾病是中国透析患者死亡的首位原因心血管疾病感染多脏器衰竭恶性肿瘤31.0%31.0%30%9.2%16.1%2005-01-01至2008-12-31期间复旦大学附属中山医院肾内科血液透析和腹膜透析患者死亡原因分析(死亡例数n=87)超过超过50%50%的透析患者死于心脑血管疾病的透析患者死于心脑血管疾病脑血管疾病21.8%21.8%6.9%其他吕文律,等.肾脏病与透析肾移植杂志2010,9(1):36-41.心脑血管疾病是中国透析患者死亡的首位原因心血管疾病感染多脏29透析患者的心血管疾病死亡率是普通人群的10-30倍Daniel E.Weiner.J Manag Care Pharm.2007;13(3)(suppl)S1-S9.透析患者的心血管疾病死亡率是普通人群的10-30倍Dan30CKD-CVD的发病机制RAS氧化应激氧化应激脂代谢异常脂代谢异常尿毒症毒素尿毒症毒素内皮功能障碍内皮功能障碍微炎症微炎症CKD-CVD的发病机制RAS氧化应激脂代谢异常尿毒症毒素内31CKD-CVD的防治措施充分透析充分透析纠正贫血纠正贫血降脂治疗降脂治疗抗氧化抗氧化纠正钙磷代谢紊乱纠正钙磷代谢紊乱血压控制与靶器官保护血压控制与靶器官保护CKD-CVD的防治措施充分透析血压控制与靶器官保护32CKD-CVD的防治措施降压试验协作组：降血压降低到目标降压试验协作组：降血压降低到目标水平可以显著降低心血管并发症的风险水平可以显著降低心血管并发症的风险要求每天要求每天2424小时内血压稳定于目标范小时内血压稳定于目标范围之内，如此可以防止从夜间较低血压围之内，如此可以防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死、卒中或到清晨血压突然升高而致猝死、卒中或心脏病发作心脏病发作高血压指南高血压指南(2013 年欧洲版）年欧洲版）中国高血压防治指南中国高血压防治指南(2010 年修订版年修订版)2005年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南靶器官保护作用靶器官保护作用独立于降压之外的独立于降压之外的优势优势CKD-CVD的防治措施降压试验协作组：降血压降低到目标水平33活性维生素活性维生素D DPTHPTH血磷血磷血钙血钙血管钙化血管钙化软组织钙化软组织钙化骨组织学异常骨组织学异常转换转换矿化矿化容量容量骨骼线性生长或骨强度骨骼线性生长或骨强度的异常的异常 KDIGO.KidneyInt2009;76(Suppl113):S22S49CKD-MBD定义（KDIGO）由于慢性肾脏病导致的矿物质及骨代谢异常综合征，临床上出现以下一项或多项表现：钙、磷、PTH或维生素D代谢异常骨转化、矿化、骨量、骨线性生长或骨强度异常血管或其他软组织钙化慢性肾脏病矿物质骨代谢紊乱（CKD-MBD）活性维生素D血管钙化骨组织学异常KDIGO.Kidney34CKD-MBD诊断和临床症状诊断依据：诊断依据：实验室生化指标：钙、磷、PTH、25(OH)D、碱性磷酸酶骨的评价血管或其他软组织钙化的评估继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)肾性骨营养不良(ROD)Vitamin D 代谢障碍高磷血症低钙/高钙血症血管钙化病理性骨折CKD-MBDCKD-MBD的核心的核心是继发性甲旁亢是继发性甲旁亢临床症状临床症状CKD-MBD诊断和临床症状诊断依据：继发性甲状旁腺功能亢进35治疗目标阶段阶段CKD 5DCKD 5D期期iPTHiPTHKDIGOKDIGO：维持在正常值上限2 9倍范围KDOQIKDOQI：150-300 pg/ml中国指南中国指南：维持在正常值上限2 9倍CaCaKDIGOKDIGO：维持正常范围KDOQIKDOQI：8.4-9.5 mg/dL(2.10-2.37mmol/L)中国指南中国指南：2.1-2.5 mmol/LP PKDIGOKDIGO：尽量接近正常范围KDOQIKDOQI：3.5-5.5 mg/dL(1.13-1.78 mmol/L)中国指南中国指南：1.13-1.78mmol/LKDIGO.KidInt.2009;76(Suppl113):S1-S130；K/DOQI.AmJKidneyDis.2003(suppl3):S1-S170慢性肾脏病-矿物质和骨异常诊治指导.中华肾脏病杂志.2014(Z1):1-69Camg/dl*0.25=mmol/lPmg/dl*0.32=mmol/l治疗目标阶段CKD5D期iPTHKDIGO：维持在正常值上36贫血是CKD及血液透析患者的常见并发症肾性贫血发生率CKD 分期林攀,等,复旦学报(医学版),2009;36(5):562-565.贫血发生率随肾功能受损程度的增加而增加CKD：慢性肾脏病贫血是CKD及血液透析患者的常见并发症肾性贫血发生率CKD37Hb10g/dL的血液透析患者死亡风险显著升高AmaralS,etal.JAmSocNephrol.2006;17(10):2878-2885.不同Hb水平的生存曲线图天数Hb水平越低，死亡风险越高Hb10g/dL的血液透析患者死亡风险显著升高Amara38Molnar对9269例ESA治疗的腹透患者进行了血红蛋白水平的分析，发现降低的(11g/L)而非高的血红蛋白水平与PD患者的死亡率（全因和心血管病）相关低的血红蛋白水平与PD患者死亡相关Molnar对9269例ESA治疗的腹透患者进行了血红蛋白水39评估贫血的频率凡临床症状、体征或其他医学指标提示贫血时应及时测量血红蛋白无贫血病史、未使用促红细胞生成素无贫血病史、未使用促红细胞生成素无贫血病史、未使用促红细胞生成素无贫血病史、未使用促红细胞生成素有贫血病史有贫血病史有贫血病史有贫血病史无论是否使用促红细胞生成素无论是否使用促红细胞生成素无论是否使用促红细胞生成素无论是否使用促红细胞生成素 CKD 13期，至少1次/1年 CKD 35期未接受透析和 CKD 5期接受腹膜透析治疗的患者 至少1次/3月 CKD 45期，至少1次/6月 CKD 5期和透析患者，至少1次/3月 CKD 5期接受血液透析的患者 至少至少1 1次次/月月肾性贫血诊断与治疗中国专家共识2014KDIGO2012评估贫血的频率凡临床症状、体征或其他医学指标提示贫血时应及时40贫血的检测铁铁V VB B1212和叶酸和叶酸CRPCRP血浆/血清CRP-评价炎症Hb浓度-评价贫血的程度RBC指数（MCV和MCH）-评价贫血的类型网织红细胞-评价红细胞生成活性血清/浆铁蛋白-评价铁储存血清/浆转铁蛋白饱和度（TSAT）-反应功能性铁血清维生素B12和叶酸-评价营养状态血常规血常规贫血的检测铁VB12和叶酸CRP血浆/血清CRP-评价炎症H41肾性贫血的常见治疗方案ESA(红细胞生成刺激因子）铁剂治疗（静脉、口服）肾性贫血的常见治疗方案ESA铁剂治疗42影响透析患者生活质量的因素41235残余肾功能残余肾功能透析相关因素透析相关因素饮食与营养饮食与营养综合管理综合管理透析并发症透析并发症影响透析患者生活质量的因素41235残余肾功能透析相关因素饮43透析患者营养不良发生率高达3050%AmJNephrol2005;25(Suppl.1)6-28约约3050%3050%透析患者存在蛋白质透析患者存在蛋白质-能量营养不良能量营养不良尿毒症营养不良与死亡和住院事件风险尿毒症营养不良与死亡和住院事件风险增加密切相关增加密切相关营养状态是慢性血液透析患者临床预后营养状态是慢性血液透析患者临床预后的重要预测因子的重要预测因子透析患者营养不良发生率高达3050%AmJNephro44营养不良加速透析患者动脉粥样硬化营养不良营养不良-炎症炎症-动脉粥样硬化综合征动脉粥样硬化综合征(MIA)(MIA)营养营养营养营养不良不良不良不良心肌细胞体积心肌细胞体积心肌纤维含量心肌纤维含量心肌萎缩或扩张心肌萎缩或扩张精氨酸缺乏精氨酸缺乏NONO合成减少合成减少感染感染低蛋白血症低蛋白血症低氨基酸血症低氨基酸血症载脂蛋白异常载脂蛋白异常血浆纤维蛋白原血浆纤维蛋白原血液粘滞性血液粘滞性炎症反应炎症反应动脉动脉粥样硬化粥样硬化.Zyga S,et al.J Ren Care.2011;37(1):12-5.营养不良加速透析患者动脉粥样硬化营养不良-炎症-动脉粥样硬45营养不良增加透析患者心血管疾病风险营养恶化的腹透患者心血管疾病风险显著增高营养恶化的腹透患者心血管疾病风险显著增高HanQF,etal.ActaNutrimentaSinica.2004;26(5):358-61(n=10)(n=10)(n=12)(n=12)营养状态的好转与恶化按照随访期间综合性主观评估营养状态的好转与恶化按照随访期间综合性主观评估(SGA)(SGA)的动态变化进行划分的动态变化进行划分P P0.050.05伴发心血管病的患者比例（伴发心血管病的患者比例（%）营养不良增加透析患者心血管疾病风险营养恶化的腹透患者心血管46营养不良增加透析患者死亡率营养不良是透析患者重要危险因素EdmundG.Lowrieetal.AM.J.KidneyDis.15,458-482透析患者的血清白蛋白水平与死亡风险呈负相关当血清白蛋白浓度由4.0g/dl降至3.5g/dl时，死亡率增加1倍当其浓度继续降至3.03.5g/dl时，相对死亡风险会增加5倍营养不良增加透析患者死亡率营养不良是透析患者重要危险因素Ed47透析患者营养不良的防治原则0102040503保证透析充分抗炎治疗预防腹膜炎营养治疗营养治疗保护残余肾功能维持性腹膜透析专家协作组.中华肾脏病杂志.2006,22(8):513-6营养治疗营养治疗能有效改善透析能有效改善透析患者营养不良和保护残余患者营养不良和保护残余肾功能肾功能,从而对透析患者从而对透析患者起到多方面保护作用起到多方面保护作用透析患者营养不良的防治原则0102040503保证抗炎治疗预48营养治疗方案的组成慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识 2005营养治疗方案的组成慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识20049NKF-K/DOQI指南推荐的透析患者营养治疗方案 饮食蛋白质饮食蛋白质:1.2:1.21.3g/kg/day1.3g/kg/day 能量摄入能量摄入:35kcal/kg/day:35kcal/kg/day (60(60(60岁岁)其他元素：适量补充维生素、叶酸、铁其他元素：适量补充维生素、叶酸、铁NKF-K/DOQI指南推荐的蛋白入量对所有透析患者都适用吗？指南推荐的蛋白入量对所有透析患者都适用吗？NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南2000NKF-K/DOQI指南推荐的透析患者营养治疗方案50影响透析患者生活质量的因素41235残余肾功能残余肾功能透析相关因素透析相关因素饮食与营养饮食与营养综合管理综合管理透析并发症透析并发症影响透析患者生活质量的因素41235残余肾功能透析相关因素饮51综合管理提高MD病人的生存质量除客观因素外，还存在人为因素，发挥医护人员和患者以及患者家属的主观能动性是改善透析质量不可缺少的因素患者存活时间长短，生存质量高低，治疗费用多少与医护人员及患者所具备的医疗知识密切相关综合管理提高MD病人的生存质量除客观因素外，还存在人为因素，52综合管理对患者的健康教育十分重要从业医护人员对透析知识的掌握以及对提高透析质量重要性的认识认真、仔细、严谨的工作态度完善并切实执行的规章制度综合管理对患者的健康教育十分重要53中医药在提高透析患者生存质量中的意义理念：护肾延衰目标：“三延一高”（延缓进展、延迟透析、延长生命，高质量生活）愿景：“30年不透析，30年能生存”思路：减少急诊透析，强化规则透析，透析结合中药中医治则：温肾健脾，化湿和中，养血和络西医诠释：改善营养最重要，血管保护是关键中医处方：生黄芪 潞党参 炒白术 制苍术 老苏梗 广郁金 炒当归 紫丹参 积雪草 鬼箭羽 干荷叶 晚蚕砂 厚杜仲 菟丝子 仙灵脾 焦六曲 中医药在提高透析患者生存质量中的意义理念：护肾延衰54谢谢聆听！谢谢聆听！55