慢性肾脏病的钙磷代谢紊乱课件

血液透析中心血液透析中心张家隆家隆CKD的钙磷代谢紊乱CKD的钙磷代谢紊乱1第一篇：正常钙磷代谢第一节：钙的正常生理；第二节：磷的正常生理；第三节：钙磷代谢的生理调节。第一篇：正常钙磷代谢第一节：钙的正常生理；2第一节：钙的正常生理1、钙在人体的分布；2、钙的生理功能；3、钙的代谢；4、钙的调节。第一节：钙的正常生理1、钙在人体的分布；3钙在体内的分布l钙的分布：体重70kg的成人体内约含1300g钙；正常血钙（总钙）浓度：2.05-2.54mmol/L；99%的钙以羟磷酸盐的形式沉积在骨；l血浆中钙的三种存在形式：与蛋白质结合：占47%，其中与白蛋白结合者为37%；与阴离子结合：占10%，与磷酸、硫酸、枸橼酸等结合；离子钙：约占45%，具有重要生理作用。钙在体内的分布钙的分布：4钙的生理功能l骨骼的主要成分；l维持及调节正常的神经肌肉兴奋性；l参与肌肉的收缩耦联；l维持心脏正常的电生理功能；l影响腺体分泌；l激活酶；l激活补体；l参与凝血过程；l作为一些激素的第二信使，参与细胞信号的传递过程。钙的生理功能骨骼的主要成分；5钙的代谢l吸收：人体钙的补充主要来源于食物；平均每日摄入800-1200mg；几乎都在十二指肠、空肠、回肠吸收。l排泄：除与蛋白结合的钙外，血浆中所有的钙都可被肾小球滤过；经PTH和1,25(OH)2D3调节，大部分在肾小管回吸收。钙的代谢吸收：6血清钙的生理调节机制血浆钙离子减少激活钙敏感受体肾钙排出减少PTH释放增加钙从骨骼和软组织动员增加血浆钙离子正常肾脏1羟化酶增加活性维生素D合成增加肠道钙吸收增加血清钙的生理调节机制血浆钙离子减少激活钙敏感受体肾钙排出减少7血清钙的生理调节机制血浆钙离子增加抑制钙敏感受体肾钙排出增加PTH释放减少，降钙素和活性维生素D释放增加钙从骨骼和软组织动员减少血浆钙离子正常肾脏1羟化酶减少活性维生素D合成减少肠道钙吸收减少血清钙的生理调节机制血浆钙离子增加抑制钙敏感受体肾钙排出增加8第二节：磷的正常生理1、磷在人体的分布；2、磷在血浆中的存在形式；3、磷的生理功能；4、磷的代谢。第二节：磷的正常生理1、磷在人体的分布；9磷在体内的分布l磷广泛存在于体内：正常血磷浓度：0.87-1.49mmol/L；骨骼中磷占80-85%；软组织中占15%，细胞外液中仅占1%；l存在形式：骨骼羟磷灰石；软组织磷的有机化合物；细胞外液无机化合物；血清离子：占85%；与蛋白结合：占15%。磷在体内的分布磷广泛存在于体内：10磷的生理功能l参与构成骨骼：85%无定形的磷酸钙和结晶型的羟磷灰石；l构成细胞膜；l参与能量代谢中关键的ATP-ADP转换；l构成细胞并参与细胞代谢：磷脂、磷蛋白、磷糖、核糖核酸、去氧核糖核酸等。磷的生理功能参与构成骨骼：85%无定形的磷酸钙和结晶型的11磷的正常代谢l国人平均每人每天摄入磷1000-1200mg；l净约800mg被吸收到磷交换池；细胞内磷（70%）骨骼矿化前沿（29%）血清磷（1%）l通过骨骼沉积、肾脏排泄和肠道分泌从磷交换池排出。磷的正常代谢国人平均每人每天摄入磷1000-1200mg；12磷的正常平衡血液1%磷池骨形成300mg/d骨吸收300mg/d吸收 950mg/d分泌 150mg/d1200mg/d400mg/d（粪便排出）尿液排泄800mg/d磷的正常平衡血液2.1mmol/L55易出现转移性钙化。高磷对机体的影响增加PTHmRNA的稳定性；54高磷血症的危害l心血管疾病(CVD)是CKD患者的首位死亡原因，约占50%。钙磷代谢紊乱与HD患者CVD的发病率和死亡率独立相关。Block研究发现透析患者血磷及钙磷乘积升高与其死亡率独立相关。在非CKD、非CVD人群，血磷水平升高亦与其患心血管疾病的风险增加相关。血磷正常的心肌梗死后患者，其血磷水平与死亡危险、CVD事件正相关。u上述流行病学资料提示：血磷的增高、甚至仅处于正常范围内的较高水平，均是CVD发病的重要危险因素。高磷血症的危害心血管疾病(CVD)是CKD患者的首位死亡原因55CKD病人高磷血症流行病学情况lBlock对6407例血液透析(HD)患者的研究发现，超过50的患者血磷高于1.94mmol/L；l王梅研究显示，在维持性血液透析(MHD)患者中80%以上存在高磷血症；l李海坚研究显示，70例患者中48.6%血磷超标，57.1%钙磷乘积超标。CKD病人高磷血症流行病学情况Block对6407例血液透析56我中心病人血磷浓度分布情况4.504.003.503.002.502.001.501.000.501 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718192021222324252627红色基线为1.76mmol/L(mmol/L)血磷浓度我中心病人血磷浓度分布情况红色基线为1.76mmol/L(m57我中心病人血磷浓度分布情况21人,72%8人,28%我科血磷分布情况我科血磷分布情况1.76mmol/L25006%1000-25003%500-100023%300-50013%150-30023%100-15016%10016%单位：位：pg/ml平均PTH：518.2我中心病人iPTH分布情况平均PTH：518.266病变机制病变机制67CKD病程与活性维生素D的关系CKD病程与活性维生素D的关系68sHPT的实验室检查l血清总钙及游离钙通常降低或正常；l血清磷水平升高；l甲状旁腺激素水平升高；l骨特异性碱性磷酸酶水平进行性升高；l骨钙素（Osteocalcin)水平升高。sHPT的实验室检查血清总钙及游离钙通常降低或正常；69第三篇：CKD-MBD第一节：高转化性肾性骨病；第二节：低转化性肾性骨病；第三节：高转化性骨病和低转化性骨病的区别。第三篇：CKD-MBD第一节：高转化性肾性骨病；70第一节：高转化性肾性骨病一、概述；二、发病机制；三、临床表现。第一节：高转化性肾性骨病一、概述；71概述也称甲状旁腺功能亢进性骨病，见于甲旁亢患者；骨形成率明显增高；特征：纤维性骨炎伴骨质疏松和骨硬化；X线：骨膜下吸收、骨硬化；骨活检：破骨和成骨细胞数量增加，骨吸收和生成均活跃，骨小梁出现大小不等的腔隙，骨髓腔纤维组织增生。概述也称甲状旁腺功能亢进性骨病，见于甲旁亢患者；72发病机制l见sHPT发病机制：高磷血症；低钙血症；1,25(OH)2D3合成减少；甲状旁腺组织结构异常；骨骼对PTH抵抗；以上因素共同作用，导致高转化性肾形骨病。发病机制见sHPT发病机制：73骨质正常的手部X线片骨质正常的手部X线片74高转化性骨病手部X线骨质稀疏；骨皮质变薄；骨小梁结构模糊；未见明显骨质破坏。高转化性骨病手部X线骨质稀疏；75sHPT时骨膜下骨吸收/侵蚀sHPT时骨膜下骨吸收/侵蚀76骨骼改变HD25年患者，脊柱明显右侧弯及后侧弯畸形。骨骼改变HD25年患者，脊柱明显右侧弯及后侧弯畸形。77Sagliker SyndromeSagliker Syndrome78Sagliker SyndromeSagliker Syndrome79尿毒症性狮面39岁岁ESRD女性患者，女性患者，HD18年，未服用任何磷年，未服用任何磷结合剂和维生素的结合剂和维生素的D。尿毒症性狮面39岁ESRD女性患者，HD18年，未服用任何磷80第二节：低转化性肾形骨病一、概述；二、发病机制；第二节：低转化性肾形骨病一、概述；81概述l可分为骨软化症和无动力性骨病；l特征：PTH水平稍高于正常或降低，不足以维持正常的骨运转：骨形成和骨矿化率均降低。主要与糖尿病、维生素D3制剂、钙剂应用不当有关。概述可分为骨软化症和无动力性骨病；82发病机制发病机制83发病机制lPTH相对不足；CRF患者需要比正常人更高的PTH水平，才可以维持成骨细胞的活性和骨形成率。目前测定iPTH的方法可能高估了sHPT的程度，导致过度抑制PTH。l骨骼对PTH的抵抗；l酸中毒；l铝中毒：l直接抑制骨矿化；减少成骨细胞数目；抑制PTH分泌。l钙负荷过高：含钙的磷结合剂；高钙透析液；过度应用活性维生素D。发病机制PTH相对不足；84第三节：高转化和低转化性骨病的区别第三节：高转化和低转化性骨病的区别85区别对照表现表现高转化性肾形骨病高转化性肾形骨病低转化性肾形骨病低转化性肾形骨病原因长期维持性HD患者高龄、糖尿病、CAPD、过度应用活性维生素D3、铝中毒骨痛较轻严重骨折少见，愈合好常见，愈合差肌无力轻至中度严重关节炎/周围炎常见较少见皮肤瘙痒顽固，较严重较轻自发性肌腱断裂常见较少见骨骼畸形常见较少见骨外钙化常见较少见iPTH水平明显升高降低或轻度升高X线特征骨质减少和区域硬化交替出现，指骨骨膜下侵蚀骨质减少、骨变形、区别对照表现高转化性肾形骨病低转化性肾形骨病原因长期维持性H86第四篇：治疗治疗原则：综合治疗，将钙、磷、PTH等指标均调节至适当水平。第一节：饮食调节；第二节：强化透析；第三节：磷结合剂；第四节：活性维生素D的使用；第五节：钙敏感受体激动剂；第六节：介入治疗；第七节：手术治疗。第四篇：治疗治疗原则：综合治疗，将钙、磷、PTH等指标均调节87治疗目标范围分期分期 PTH目标范目标范围围钙、磷维持水平钙、磷维持水平Ca*P3期期35-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)8.4-9.6mg/dl(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/L)4期期70-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)同同 上上5期期150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-10.2mg/dl*(2.10-2.54mmol/L)3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)*血血钙应以以矫正正钙浓度度为标准准 矫正正钙血清血清总Ca 0.8(4-白蛋白白蛋白浓度度g/dl)*CKD5期患者期患者 血血Ca.P.浓度度应尽量接近目尽量接近目标值的低限的低限为佳。佳。钙磷乘磷乘积：Ca P55mg2/dL2(4.52mmol2/L2)治疗目标范围分期PTH目标范围钙、磷维持水平Ca*P3期3588饮食调节l是控制血磷的基石；lK/DOQI推荐磷摄入量在800-1000mg/日；l元素钙摄入量每日在2g以内，其中来自磷结合剂的钙在1.5g以内l磷在食物中广泛存在实行困难；向患者及家属充分宣教；提供食物成分表；饮食指导；分析每位患者钙磷异常的原因个体化方案。饮食调节是控制血磷的基石；89饮食调节l蛋白质含磷相对较高；低蛋白饮食1g蛋白质10-12mg磷；l合理膳食；忌食&少食贝壳、坚果、虾仁等；食蛋应去黄；肉及鱼类：煮沸去汤后再烹饪；营养不良？反复宣教！饮食调节蛋白质含磷相对较高；低蛋白饮食90强化透析摄入：每日800-1000mg；每周5600-7000mg；清除：每次HD约可清除800mg；每周三次HD，约2400mg；磷正平衡：3200-4600mg强化透析摄入：91增加透析充分性l增加透析膜面积；l增加透析次数；4/w or QDl延长每次透析时间；l增加血液透析滤过（HDF）2次HD+1次HDF。l对于低转运性骨病患者，应使用更低钙浓度的透析液。l透析液钙浓度应为1.25mmol/L：补救 因服用磷结合剂而引起的高钙负荷；应与含钙的磷结合剂联合使用。增加透析充分性增加透析膜面积；92磷结合剂l含钙磷结合剂：每日元素钙总量2.26mmol/L）1-2个胶囊餐中服很少发生高钙血症；低钙磷乘积铝中毒，便秘便宜盐酸斯维拉姆1-3片餐中服血浆胆固醇较低；血钙较低，钙磷乘积较低，冠脉钙化发生低胃肠道副作用昂贵碳酸镧每日750-3000mg分餐中服很少发生高钙血症，低钙磷乘积对骨的长期作用尚不清楚，轻微胃肠不适？费用？磷结合剂剂量优点缺点效果/费用碳酸钙（40%）1-3片纠正低94维持PTH在“适当”水平lPTH水平：100-150pg/ml最佳；至少100pg/ml过高和过低均导致死亡率增加；l活性维生素D小剂量持续疗法；大剂量冲击疗法；l维生素D衍生物：1,25(OH)2D2，19-去甲21,25(OH)2D2 同样可抑制PTH；对胃肠道吸收钙磷的促进作用弱。维持PTH在“适当”水平PTH水平：100-150pg/ml95活性维生素D的应用l原则：以最小剂量实现相关指标达标；l适应症：1.CKD3-5期，iPTH超标者；2.无肾功能迅速恶化者；3.依从性好者；l使用前应纠正钙磷水平异常，使钙磷乘积小于55mg2/dl2；夜间给药。活性维生素D的应用原则：以最小剂量实现相关指标达标；96活性维生素D的应用l每日口服疗法：口服0.25-0.5g，QN：适用于轻度sHPT或重度sHPT维持期iPTH降至正常范围，减少原剂量的25-50%；不断调整，避免过度下降或反跳；若iPTH无明显下降，加量50%；4-8周后仍无下降口服冲击疗法。活性维生素D的应用每日口服疗法：口服0.25-0.5g，Q97活性维生素D的应用l大剂量间歇疗法：l适用于CKD5期，中重度sHPT者；l也可用于小剂量持续给药无效的CKD3、4期病人。iPTH300-500pg/dl：1-2g，2次/周；iPTH500-1000pg/dl：2-4g，2次/周；iPTH1000pg/dl以上：4-6g，2次/周；4-8周后，iPTH无明显下降，每周加25-50%；iPTH降到目标范围，减量25-50%；根据iPTH水平不断调整。活性维生素D的应用大剂量间歇疗法：98不良反应及对策l常见不良反应：血钙、血磷升高、转移性钙化；严密监测血钙磷、iPTH、钙磷乘积；防止甲状旁腺过度抑制导致ABD。l处理：减少或停用含钙的磷结合剂；骨化三醇减量或停用，血钙恢复正常后再重新开始；应使用低钙透析液。不良反应及对策常见不良反应：99效果不佳？l对活性维生素D有反应，通常在用药后的6-8周,iPTH水平下降大约30%-50%。l l无反应？高磷血症；伴有甲状旁腺结节增生的病人，其甲状旁腺上维生素D受体的表达减少。效果不佳？对活性维生素D有反应，通常在用药后的6-8周,i100钙敏感受体激动剂l增强甲状旁腺CaR对细胞外钙的敏感度；l快速降低sHPT患者血iPTH水平；l抑制甲状旁腺细胞增生；l阻断甲状旁腺增生进展；不升高血钙、血磷。Cinacalcet HCL可明显降低iPTH水平，血钙水平也有下降，但没有发生低钙血症。钙敏感受体激动剂增强甲状旁腺CaR对细胞外钙的敏感度；101介入治疗l超声引导经皮甲状旁腺腺体内注射无水乙醇。l指征：尿毒症透析或非透析患者，伴严重的骨痛和（或）瘙痒；钙浓度正常，但iPTH明显升高。影像学检查为孤立的结节性甲状旁腺增生；药物治疗抵抗的高转化性肾形骨病；排除铝中毒。介入治疗超声引导经皮甲状旁腺腺体内注射无水乙醇。102手术治疗规范药物治疗不能控制的sHPT；排除铝中毒，出现以下任意一项：持续进展的高钙血症；重度难治性瘙痒；钙磷乘积大于55mg2/dl2 伴广泛性骨外钙化；进行性骨骼、关节疼痛，骨折或心疼成功肾移植后持续性高钙血症；钙化防御；顽固性高磷血症；影像学检查证实甲状旁腺明显增大。手术治疗规范药物治疗不能控制的sHPT；排除铝中毒，出现以下103甲状旁腺增生右甲状腺右方低回声圆形区域。甲状旁腺增生右甲状腺右方低回声圆形区域。104手术治疗l甲状旁腺次全切术：切除三个甲状旁腺和第四个的一半；l甲状旁腺全切加自体移植术：将甲状旁腺全部摘除，同时取部分腺体移植在自体前臂内；l甲状旁腺完全切除术：永久性甲旁减、低钙血症。手术治疗甲状旁腺次全切术：105我院的sHPT手术治疗术前血iPTH2500pg/ml，术后降低至500pg/ml，骨骼疼痛、牙齿松动等不适感觉明显好转。我院的sHPT手术治疗术前血iPTH2500pg/ml，术106慢性肾脏病的钙磷代谢紊乱课件107术后并发症l低钙血症：最常见的并发症；术后48-72小时内，每4-6小时查血清离子钙；总钙低于1.8mmol/L:1-2mg/（h*kg）静脉注射葡萄糖酸钙；碳酸钙1-2g，3/d；骨化三醇最大2g，QN，剂量适度调整。l其他：喉返神经损伤，切除不完全，移植物成活不理想。术后并发症低钙血症：108慢性肾脏病的钙磷代谢紊乱课件109